CHAPITRE II

LÉSIONS VITALES DU ClUNE.

Déjà, dans le premier chapitre, il a été question des lésions vitales du crâne comme accidents des plaies de tète : ainsi la commotion , l'inflammation. Maintenant je n'ai cà faire connaître que des lésions vitales qui sont, pour ainsi dire, à leur dernier terme, ou des produits de ces lésions : ainsi l'hydropisie du cerveau , les exostoses, les caries et les nécroses du crâne.

Hydrocéphalie,

Causes. — 1» Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, une cause quelconque arrête le développement du cerveau ou détruit ce qui était déjà formé ; à la place de la pulpe nerveuse est un liquide, c'est l'hydrocéphalie la plus grave. L'enfant pourra vivre tant qu'il sera adhérent à la mère ; mais autrement la viabilité ne peut lui être promise. 2° Dans un autre cas, l'hydropisie est formée par une exagération, dans la quantité du liquide que contiennent naturellement les cavités ventriculaires ; cet état appartient à une époque plus avancée, mais non achevée, de l'évolution organique; il ne peut permettre la viabilité. 3" Toutes les parties de l'encéphale existent , mais elles ne sont pas entièrement développées. L'existence des éléments qui composent l'encéphale, une certaine lenteur dans l'accumulation du liquide, peuvent permettre d'assez longues années. Cependant si l'hydropisie est rapide, le sujet pourra bien dépasser la première enfance, mais il ne franchira pas la seconde, li" Si le liquide est répandu sur la surface cérébrale, entre les feuillets et l'arachnoïde, l'hydrocéphalie peut être due aux causes ordinaires des hydropisies, par exemple à une inflammation lente subaiguë , et ne se manifester que plus ou moins tard après la naissance : c'est l'hydropisie la moins grave.

S:^-niIitomes. — Voici les symptômes do l'hydrocéphalie : lecrâne est plus volumineux que dans l'état normal ; la face, ne suivant pas ce développement, semble repoussée en arrière , et paraît très petite. C'est ce défaut de proportion entre ces deux parties de la tète qui fait distinguer la tête d'un hydrocéphale de celle d'un géant. On voit, dans tous les musées anatomiques des crânes d'un volume prodigieux, sur-

llYDUOCÈl'UALlli. 807

'.Hit quand le sujet a pu vivre longtemps. Monro a observé un enfant jui a atteint sa neuvième année, et qui avait un crâne do ti'entc-six ')oaces de circonférence. F. de Hilden fait mention de la tète d'un \cu\\e homme de dix-huit ans qui avait deux pieds deux pouces de circonférence : l'hydrocéphalie avait succédé à une maladie qui eut lieu à l'âge de trois ans. Le volume de la tête n'augmenta qu'à dater de celte époque : tout le crâne était osseux, c'est-à-dire que les fontanelles n'existaient plus,, et que les sutures ne laissaient entre elles laucun espace membraneux. Ce sont les diamètres latéraux et antéropostérieurs qui sont ordinairement augmentés ; les os qui concourent à l'exagération des diamètres du crâne sont ceux qui forment la voûte : : ainsi le frontal, les pariétaux, la partie supérieure de l'occipital, et en partie la portion écailleuse du temporal devenant plus larges, ces os >s'amincissent et sont comme membraneux. Quelquefois, au lieu de ïs'amincir, ils deviennent plus épais; ils sont alors le siège d'une vérritable hypertrophie. L'augmentation de volume du crâne est surtout iremarquable en avant. Comme le front fait partie de la physionomie, ( celle-ci est singulièrement altérée par les changements qui s'opèirent dans la direction des deux portions qui forment le coronal ; la portion supérieure qui proémine fortement en avant abrite tellement :1a face, qu'elle semble raccourcie, rapetissée, projetée et perdue dans l'ombre. La portion orbitaire du coronal ne forme presque plus d'angle ;avec la portion supérieure; donc;, la voûte de l'orbite s'abaisse, l'œil • est porté en bas et poussé contre la paupière inférieure qui semble : alors remonter, car son bord libre est au niveau du centre de la pu- ;pille. Camper prétendait que cette disposition seule de l'œil suffirait au diagnostic de l'hydrocéphalie, quand tout le reste de la tète serait couvert.

• Les fontanelles et l'intervalle des sutures sont recouverts par une membrane mince, à travers laquelle on sent la fluctuation. Quand

. l'écartement des sutures est considérable , ce qui arrive surtout au

' verlex , et quand il y a une grande quantité de sérosité, il y a formation d'une tumeur longitudinale; sur les points osseux on sent de la résistance. Chez les très jeunes sujets , et quand l'hydropisie est considérable, la tête paraît transparente à la lumière naturelle; elle l'est

■ encore plus quand on l'examine à la lumière artificielle par le procédé indiqué dans mes Prolégomènes (t. 1"). On distingue parfaitement les

1 plans osseux des plans membraneux , les ramifications vasculaires de la tempe, et surtout le sinus longitudinal.

Je dois dire ici que le volume de la tête n'est pas toujours augmenté

1 dans l'hydrocéphalie ; il est, au contraire, quelquefois diminué : ses diamètres latéraux et anléro-postérieurs ne sont pas toujours augmentés aussi, puisque la tête peut être conique. Mais cette forme d'hydrocé-

MALADIES DU CIlANIi.

phalie ne doit pus nous occuper ici , car la chirurgie ne peut tenter de la combattre.

Puisque le liquide contenu dans le cràiie exerce une telle influons ■ sur les os, il doit modifier les fonctions cérébrales. En elïét, on observe des symptômes de compression , lesquels sont développés ou exagérés par la position verticale. Ainsi, dans le commencement de l'hydropisie, si l'enfant garde la position horizontale, il ne paraît pas souffrir ; mais si on le lève , si on le met debout , il s'impatiente, il a des angoisses, et même des convulsions : on le calme en le couchant.

Les progrès de l'hydropisie amènent des changements dans l'organisme qui accusentun défaut d'innervation. Ainsi , les sensdevienneiit obtus, l'ouïe et la vue surtout; par exception , on a vu des enfants être douloureusement affectés par une vive douleur et des sons aigus. La pupille est dilatée, les mouvements de l'iris s'opèrent avec lenteur; l'intelligence est ordinairement affaiblie, rarement elle estparfaitement conservée : on l'a constaté cependant dans des cas d'hydrocéphalie considérable. Plusieurs auteurs, Vésale, Monro, entre autres, ont observé cette particularité ; on sait d'ailleurs qu'il n'est pas extrêmement rare d'observer un développement très précoce des facultés intellectuelles, avec un léger degré d'hydrocéphalie. Les rachitiques offrent surtout ce phénomène.

Voici les phénomènes qui se passent du côté de la locomotion : d'abord, l'accroissement se ralentit par les progrès de la maladie, les mem-1 bres s'amincissent et deviennent flasques, ils sont affaiblis ; la marchel est alors difficile, chancelante , les chutes sont fréquentes; quelquefoij même il y a paralysie des membres inférieurs , très rarement les supa rieurs sont paralysés. 11 semble que le malade ne puisse plus porter si tête : elle s'incline, elle tombe en avant ou sur les épaules ; il survicBi des incurvations du rachis. Au dernier temps de la maladie, les yeua semblent vouloir sortir de l'orbite; il y a larmoiement continuel; il bouche se remplit de salive; les pieds s'œdématient ; le pouls prend de la fréquence, il est petit, irrégulier; il survient des accès d'épilepsie ou de coma ; le plus souvent le malade succombe à des convulsions.

i>ia$;-it(>stic. — L'état du cràne.et.les phénomènes cérébraux que je viens de décrire ne peuvent faire méconnaître l'hydrocéphalie; on pourrait seulement confondre cette hydropisie avec une autre affection du crâne, quand l'hydrocéphalie se présente sous forme d'une tumeur saillante sur un point limité du crâne , et ayant une baserétrécie. Mnis il s'agit le plus souvent alors d'une hydro-encéphalocèle : c'est un épancliemcnt de sérosité des ventricules, avec issue d'une partie de l'encéphale. Il en a déjà été question. Cette lésion est la plus interne

UYDUOCÉl'HAUJi. 809

et une des plus graves, parce qu'elle coexiste avec un dérange nient dans la disposition anatomiquedu cerveau.

Pronostic. — Il y a à espérer , quand l'épanchement est extérieur au cerveau, qu'il est dans le grand sac des méninges : cependant cette hydropisie même est presque toujours mortelle quand elle est congénitale. On conçoit que l'hydrocéplialie qui promet le plus de chances de guérison est celle qui est peu considérable, peu ancienne, et formée après la naissance.

Xei'minaiiso»». — Il est beaucoup d'hydrocéphales qui meurent dans le sein maternel; ceux qui naissent achèvent rarement leur première année; les exceptions à cette loi sont extrêmement rares. Je viens de dire que l'hydrocéphalie qui survient après la naissance est moins grave. En eftel, les enfants vivent ordinairement plusieurs années, il en est même qui atteignent le terme ordinaire de la vie; chez ceux-là, on voit les sutures se rapprocher et le crâne se souder entjè- ; rement. C'est le mode de guérison de l'hydrocéphalie indiqué par . Andral neveu , dans un des derniers numéros du Journal hebdomadaire. Il y a alors hypertrophie des os du crâne ; ils deviennent beaucoup plus épais , et l'espace laissé par la sérosité résorbée est occupé ipar la matière calcaire qui se dépose à la face in terne des os , affectés .alors d'une hypertrophie concentrique; on voit des, os du crâne qui ont une épaisseur considérable et qui ressemblent à la première en- ' veloppe du coco.

L'ouverture spontanée du crâne n'est pas une terminaison aussi fa- 'Yorable; on a vu quelquefois la voûte orbitaire s'ouvrir, du liquide -sortir du crâne , et cependant le malade succomber , ce qui doit être ' dû au défaut de rapport entre le contenu qui est le cerveau, et le contenant qui est le crâne, et au défaut de compression de la pulpe nerveuse. Dans la guérison par hypertrophie des os, la sérosité est très lentement résorbée; à mesure qu'elle diminue, l'épaisseur des os augmente; les parois du crâne vont pour ainsi dire à la l'encontre du ceriveau pour lui offrir le point d'appui ou la compression nécessaire à U'accomplissement de ses fonctions. Ici, à mesure que le contenu diimhnie, le contenant augmente; il y a donc compensation.

Trait eiiient. — Faire disparaître le liquide, voilà la seule indi- I cation qu'il soit au porvoir du praticien de remplir dans cette grave maladie. Or, pour une guérison complète, d'autres indications se pré- ^sentent; car, primitivement ou consécutivement à l'hydropisie, le 'Cerveau et môme les os du crâne ayant subi de graves altérations, il ^faudrait diriger contre elles des modificateurs,; or, voilà la difficulté, \c\ je répéterai coque j'ai dit à l'article l'iai'm du crâne, ([uaiid il a été ({uestion du trépan : s'il n'y avait qu'un liquide à évacuer, un corps à élijuiner, l'ouverture du crâne serait souvent suivie de succès ; mais

«5^" MALADIES IJII CHANK.

restent toujours, ou presque toujours, soit du côté du cerveau, so dans ses enveloppes protectrices, des altérations qu'on ne peut com battre par des moyens directs.

Pour faire disparaître le .liquide contenu dans le crâne, on a dû procéder directement (par une opération) , ou indirectement (par les agents thérapeutiques ordinaires, lesquels avaient pour but de favoriser la résorption du liquide épanché).

C'est la ponction qu'on a pratiquée, soit avec une aiguille à cataracte, soit avec un trocart très fin. Cette opération est généralement blâmée : elle est peu rationnelle dans la grande majorité des cas, d'après ce que j'ai dit des complications. Il faudrait, pour espérer le succès, qu'elle fût employée dans les cas simples, c'est-à-dire dans des cas d'hydrocéphalies externes peu considérables, autant que possible, survenues après la naissance; or, ces cas sont extrêmement rares , et leur diagnostic est difficile : d'ailleurs , peut-être vaudrait-il mieux alors attendre, et se confier aux efforts de la nature, que l'on seconderait par un bon régime et des dérivatifs, soit sur la peau, soit sur le tube intestinal. Cependant quelques succès \ont été obtenus par les ponctions répétées; on cite celui de M. Russel. Il tira trois onces de liquide la première fois ; cinq onces et demie un mois après ; onze jours après, une once, et vingt jours après, neuf onces et demie. La circonférence de la tête diminua de quatre pouces. On remarquera que le sujet n'avait que huit mois, et que les os n'étaient point réunis; d'ailleurs, c'est une circonstance sans laquelle il n'est pas permis de tenter l'opération. M. Bedor rappelle aussi, dans le journal V Expérience^ un succès qu'il aurait obtenu par la ponction.

Au fond, la ponction n'est pas une opération des plus dangereuses ; mais elle n'est pas complètement rationnelle, car elle ne remédie qu'à un mal qui se reproduit par la persistance de la cause. En supposant qu'après une simple ponction il se fasse une inflammation douce qui empêche, comme dans certains kystes, la reproduction de la sérosité, reste , dans le plus grand nombre des cas des altérations des os , un agrandissement du crâne qui ne permettra jamais une cure radicale. Ce qui a trompé les chirurgiens, c'est la comparaison qu'ils ont faite ici entre le crâne, la poitrine et l'abdomen.

On a employé la compression , soit avec des bandeleltes agglutinatives, soit avec le bandage qu'on appelle capeline et que j'ai déjà représenté. Bernard cite des cas de succès par les bandelettes. On a di aussi que la compression a réussi dans des cas d'hydrorachis ; on peu donc la tenter. Mais on comprend qu'elle n'est applicable, ni dans le cas d'hydropisie considérable, ni quand l'épanchement est léger; dans les cas moyens, il faut de plus qu'il n'y ait pas rapprochement des sutures. On devra, dans tous les cas, la faire progressive et observe

EXOSTOSES DU CllANli. 811

Hcs pliénomcnes qui se présenteront ; car il serait possible que la comfpression développât des symptômes cérébraux analogues à ceux qui rrévèlent une action mécanique sur le cerveau. Le docteur Engelmann rrapporte (1) à l'appui de la compression par les bandelettes dix obsservations qui, si elles étaient complètes, recommanderaient fortement tce moyen de traitement dans l'hydrocéphale chronique. Il a été suivi id'une entière guérison dans un cas où le développement du mal sem- Iblait la rendre impossible. Les bandelettes avaient été changées et rresserrées quatre fois en deux mois. A.Bérard a essayé la compresssion, qui n'a jamais pu être supportée par l'enfant.

J'ai fait mention des guérisons spontanées. Quoique rares, elles ssont encore plus nombreuses que celles dont notre art peut revendifquer l'honneur. Aussi, conseillerai-je aux jeunes praticiens d'avoir le iplusgrand égard pour les moyens hygiéniques, et assez d'éloignement ipour tout ce qui est opération.

Sxostoses du crâne.

J'ai déjà attribué , d'après Andral neveu, la guérison de quelques Ihydropisies du crâne à l'hypertrophie des os qui forment cette cavité. I Quand, au lieu d'épaissir régulièrement, les os se gonflent de manière à «constituer une vraie hypertrophie concentrique, l'exagération de l'acte 1 nutritif ne porte que sur des points plus ou moins étendus, il se forme des (exubérances osseuses appelées exostoses. Elles peuvent s'élever sur la I face externe des os, ou proéminer dans le crâne, ce qui constitue une

Fig. 138.

grande difl'érence. Les exostoses que j'appellerai externes sont nécessairement moins graves que celles qu'on peut appeler internes, les- ([uelles proéminent dans l'intérieur du crâne. Je représente ici deux , beaux cas d'exostoses : la figure 1 38 montre des exostoses sur le même crâne, lesquelles sont en même temps internes et externes : a, exostose i! du coronal ; b, exostose de la partie postérieure dos pariétaux. La

[i] Mcd'cinische Ànnalcn , t. IV.

MALADIES DU CUANE.

figure 139 montre des exostoses seulement internes ; la pièce a appartenu à M. Maijoliu. Le virus syphilitique joue encore ici un grand rôle. En effet, on voit souvent des sujets en proie à une vérole constitutionnelle avoii' le crâne hérissé en dehors de plusieurs mamelons osseux, et cependant aucun symptôme grave n'apparaît. Mais quand l'exostose est interne, comme celle de la face cérébrale du coronal de

la figure 139, elle irrite, elle ^'S- "^39. comprime l'encéphale; de la

les accidents nerveux déjcà plusieurs Ibis décrits. Ces accidents sont précédés, ordinairement, par des céphalalgies opiniâtres. Quand cette céphalalgie a été bien observée, bien localisée par le chirurgien , que l'existence d'une vérole constitutionnelle est constatée par d'autres symptômes vénériens, passés ou existant encore, après avoir employé le mercure sous plusieurs formes , surtout après avoir administré l'iodure de potassium depuis 2 grammes jusqu'à 6 grammes par jour, et pendant au moins deux mois ; alors on se demande si le trépan pourrait être appliqué. Pour prendre une pareille détermination, sans aucun indice physique de l'exostose, il faudrait que les symptômes de compression fussent bien évidents et bien graves. On devra, de plus, se méfier ici de ces symptômes , qui pourraient être confondus avec les paralysies survenant dans certaines véroles constitutionnelles, et qui ne sont nullement dépendantes d'une exostose. Elles tiennent souvent cà une affection de la moelle épiuière, on a dit aussi à l'abus du mercure ou à une mauvaise administration de ce métal. Ainsi, tout bien considéré, il vaut mieux :S',abstejîir du trépan quand rien n'apparaît à l'extérieur. Ce moyen serait plus ratioimel, si avec les symptômes de compression existait une saillie extérieure, car elle indiquerait, avec ces symptômes, que towte l'épaisseur de l'os participe à l'exostose. Mais supposons le cas ifiâ^né par la pièce de M. Marjolin ; voyez quelle couronne de trépan il eût fallu appliquer et à quelle profondeur on aurait dû pénétrer, même si on était tombé sur l'exostose! '

ARTICLE liï.

Nécroses des os du crâae.

Cniises. — Je dois d'abord noter la liaison de cette morlification avec la carie. Je dois l'aire mention ici des dispositions peu favorables de la nature pour réparer les elfels destructeurs de cette maladie. I-'f carie est peut-être pour quelque chose dans l'absence ou le ])eu d'étcn-

NÉCROSE DD CBANE. 813

lue (l'une ossilicatioii nouvelle ; car la carie est deslrudive de l'élément organique, elle doit empêcher son développement. On voit, en .'ffot, qu'en général les nécroses du crâne ne sont suivies ni précédées du même travail réparateur observé sur les autres points du squelette. î)t cependant rien, dans l'organisation de la dure-mère, ne semble ;ontraire à l'ossitication ; les productions calcaires sont, aU contraire, tréquentes sur cette membrane , même dans des cas où rien ne pouri'ait les faire supposer. On pouri ait dire qu'elles sont aloi'S spontanées. L'encéphale reste donc moins protégé sur le point frappé de nécrose, surtout si celle-ci est étendue. Et cependant les deux périostes du crâne mU éminemment vasculaires, les téguments de cette région sont 3xtrèmement pourvus de tous les éléments qui conservent et communiquent la vie! D'où vient donc cette difficulté pour la création d'un nouvel os? J'ai déjà dit que la présence de la carie pourrait y être oour quelque chose. Il faut ajouter à cela l'espèce de liaison plus particulière, plus intime , qui existe entre la dure-mère et les os; leur fie , leur mort , sont souvent inséparables : après la nécrose , il 7 a extinction ou diminution de la vitalité de la dure-mère ; elle ne peut donc servir de base à une ossification nouvelle, il faulirait pour cela que le contraire eût lieu. 11 n'en est pas ainsi du pé- •ioste interne des autres os ; en effet, la membrane médullaire rompt es connexions qui le lient avec l'os, dès qu'il est menacé de perdre la vie; selon la plupart des chirurgiens , elle se constitue os elle-même , fit procède en môme temps au remplacement et à l'expuMon du t;é(iuestre.

D'ailleurs, l'ossification de la dure-mère n'aurait pas tous les avan- . âges qu'on peut d'abord supposer; elle protégerait, il est vrai, le cerveau contre les agents extérieurs et empêcherait les hernies ; mais, îOîTime dans tous les cas d'ossification accidentelle, l'os nouveau est •oujours plus ou moins difforme, plus ou moins irrégulier; il pourrait ilonc agir douloureusement sur le cerveau, produire des céphalalgies i)piniàtres, des affections cérébrales, telles que l'épilepsie, la folie, etc. ^Viiisi, tout bien considéré, mieux vaut que l'encéphale soit en rapport avec des parties molles qu'avec des os irréguliers et dont le contact serait dangereux.

Si les deux tables sont frappées de mort, comme on le voit à la ligure ïhO de ce volume, le Cas est très grave et la réparation complète ;st impossible. Si une seule table de l'os est mortifiée, celle qui resic î luflit à la réparation ; c'est ordinairement la table externe qui meurt *ittUj. Alors s'opèrent les exfoliutiofrs scimbks ou insensibles dont j'ai oarlé quand j'ai traité de la nécrose en général.

Une nécrose du crâne entretient touj(jurs plus ou moins d'irritation ilans le voisinage d,u cerveau. Tant (jue le sujet est bien disposé, cette

irritation se bowie au foyer de la mortification ; mais une indisposition, même légère, peut augmenter cette irritation, l'étendre et donner lieu à une encéphalite. J'ai vu succomber une femme qui portait depuis longtemps une nécrose du frontal : on attendait la chute naturelle du séquestre, il était même déjà mobile ; cependant on ne fit rien pour l'extraire. Celte femme se donna une indigestion pendant laquelle les membranes du cerveau furent prises d'une inflammation mortelle.

La trépanation est ici indiquée; on la pratiquera quand l'ancienneté de l'alfection et l'administration d'un traitement général feront raisonnablement supposer que la maladie est complètement localisée.

Ainsi, que la confiance aux forces de l'organisme n'aille pas trop loin, et sachons distinguer les cas, les lieux, où il faut lui abandonner toute la cure, des circonstances où il convient de l'aide. Dans beaucoup de cas de nécrose des os des membres, on ne doit pas trépaner; s'ensuit-il de là qu'il doive en être de même pour le crâne? Non , certes. Au membre, on ne craint guère que l'épuisement, résultat d'une trop longue suppuration ; tandis qu'au crâne , le malade est continuellement sous le coup d'une encéphalite qui peut s'allumer , comme je l'ai dit, par la moindre indisposition. Il est mort à l'hôpital de Lourcine (septembre I8/1O) une femme qui avait une nécrose occupant tout le coronal, une partie des pariétaux : cependant cette femme ne souffrait nullement; mais sous l'influence d'une épidémie elle a été prise d'un érysipèle qui l'a tuée. Son crâne est très curieux (fig. ihO);

Fig. 140.