I. — Manuel opéiutoire

Pour exercer la compression, on se servait autrefois d'une ligature en drap rouge qui effrayait les malades ; il vaut mieux un drap.brun qui n'a pas cet inconvénienl , et sur lequel les taclies de sang sont moins apparentes ; il est bien préférable encore de n'employer qu'une bande de toile, qui cède moins facilement que les ligatures en drap.

On a préparé un vase pour recevoir le sang, une ou deux bougies, si la lumière naturelle ne suffit pas, une compresse, une bande roulée, de l'eau fraîche, du vinaigre et quelques sels. Le malade est assis sur une chaise, sur un fauteuil , sur son lit, ou bien couché: cette dernière position est préférable quand on craint la syncope. On saigne le bras droit avec la main droite, et le gauche avec la main gauche. L'avant-bras du malade est retenu entre le bras et la poitrine du chirurgien , de manière que celui-ci se trouve toujours en dedans du membre à opérer. Quand on n'est pas ambidextre, et qu'on a à saigner le bras gauche , on peut se placer en dehors du membre pour se servir de la main droite ; mais c'est une manœuvre qu'il faut éviter autant que possible. Il est toujours utile , et pour la sûreté du malade et pour la réputation du chirurgien , de bien fixer le bras, afin d'éviter un mouvement inopportun. Cette précaution est indispensable envers toutes les personnes craintives. On explore le pli du bras, on constate la présence et la profondeur du tendon du biceps, de l'artère brachiale: on s'assure si, par anomalie, d'autres artères ne se trouveraient pas à la place des veines que l'on pique ordinairement. La bande qui sert de ligature est tenue entre le pouce et l'index de chaque main , le plein est appliqué sur la partie antérieure du bras , à trois ou quatre pouces au-dessus du pli ; les chefs sont croisés à la partie postérieure , et après un second tour, on les arrête en dehors par une simple rosette , dont l'anse est tournée en haut ; on serre peu à peu , assez pour arrêter le sang veineux , pas assez pour intercepter le cours du sang artériel [voy. la fig. 86).

Pendant qu'on choisit et qu'on ouvre la lancette, le malade tient l'avant-bras fléchi et agite les doigts pour faire saillir les veines. Il ne faut point s'attendre à ce que ce gonflement devienne très prononcé chez tous les sujets : dan^ un bon nombre de cas, on n'a pour se guider que la sensation fournie par le toucher d'un cordon arrondi, rénitent, et quelquefois aussi une teinte bleuâtre suivant le trajet de ce cordon.

Le bras du malade est placé comme je l'ai indiqué pour l'application de la ligature ; l'opérateur explore de nouveau le pli du bi-as , fait le (îhoix de la veine, la fixe avec le pouce de la main gauche {voy. iig. 86 ) , tandis que les autres doigts embrassent le coude. La lancette.

PETITE CHIRURGIE. 473 dont la lame décrit avec la ch;\sse un angle droit ou obtus , est saisie vers son talon par le pouce et l'indicateur de la main droite ; le médius et l'annulaire prennent un point d'appui sur l'avant-bras ; le petit doigt est relevé ( fig. 87 ). On divise d'abord la veine par un mouvement de ponction, en étendant les doigts qui tiennent la lancette, et qui étaient préalablement flécbis. Quand on croit que l'ouverture n'est pas assez grande, on relève la main et on agrandit cette ouverture avec le bord tranchant de la lancette qui correspond Fig. 87.

au côté externedu bras. Quand on n'a pas à craindre la lésion de l'artère , il vaut mieux enfoncer davantage la lancette, pour avoir, par la seule ponction, une ouverture aussi large que celle qui a nécessité l'élévation de la main.

Si l'on a lieu de craindre la lésion de l'artère, il vaut mieux abaisser le poignet que de l'élever; de cette manière, la pointe de la lancette, au lieu de traverser la paroi postérieure de la veine, va piquer sa paroi externe, et évite ainsi l'artère.

Au lieu de faire toujours l'incision légèrement oblique à l'axe de la veine , on a proposé de la faire en long pour les grosses veines et les veines roulantes sous la peau , en travers pour les petites, ce qui n'a nul avantage bien reconnu. Certains médecins ne font jamais qu'une ponction ; ils tiennent la lame de la lancette entre le pouce et l'indicateur, et n'én laissent passer qu'une petite portion , qu'ils plongent iM'usquement jusqu'à ce que les doigts , toujours maintenus dans la même position, rencontrent la peau ; alors ils retirent aussitôt lalan- ( fitte. Ce procédé est moins sûr que le précédent.

Après l'ouverture , le sang sort en arcade ; la colonne est en spirale, fluand l'ouverture de la peau et celle de la veine sont dans des rapports convenables; quand, au contraire, la piqûre de la veine l't la division de la peau ne sont pas suffisantes ou qu'elles ne sont [jas parallèles , le sang sort en nappe ou en bavant ; quelquefois c'est parce que la constriction de la ligature est trop forte. Pour faciliter l'issue du sang, on portera l'avant-bras un peu plus dans la pronation ou la supination , on tirera la peau en dedans ou en dehors; enlin on cherchera à établir le parallélisme. On mettra le lancetier ou tout autre objet dans la main du malade, pour qu'il le roule dans ses ses doigts; on lui fera ainsi contracter les muscles de l'avant-bras, pour faire passer le sang des veines profondes dans les superficielles. On relâchera aussi la ligature , si l'on soupçonne que l'artère est com-

primée par elle. Les manches des vêtements, surtout chez les femmes, sont souvent très étroites, en sorte que si l'on se contente de les relever , elles font l'office d'une seconde ligature , plus serrée parfois que celle qui est appliquée par le chirurgien : aussi faut-il toujours faire déshabiller les malades , ou au moins découdre les manches trop étroites.

La quantité de sang désirée étant sortie, on délie la ligature. On a tort de recommander de placer toujours le pouce sur la blessure ou de tirer la peau en dehors. Si les vêtements ne compriment pas les veines au-dessus du pli du bras , si le malade respire bien , le sang ne coulera plus. On essuie les parties souillées avec de l'eau, on va jusqu'aux bords de la plaie sans passer sur elle. On ne devra appliquer sur cette plaie qu'une compresse double d'une toile bien blanche et demi-usée : je la trempe toujours dans de l'eau fraîche. Cette compresse est fixée avçc une bande en 8 de chiff're. On exécute ce bandage avec une bande longue de 2 mètres environ. On saisit le bras du malade avec la main gauche qui embrasse le coude avec tous les doigts, excepté le pouce, qui est destiné à fixer la petite compresse double sur la plaie, l'avant-

où se trouve le chef initial . On fixe alors le bandage avec une épingle; le plus souvent on noue le chef terminal avec le chef initial dont on a laissé pendre 2 décimètres du côté externe du bras. On recom-

Fig. 88.

bras du malade est fléchi au quart environ : sa main est sous l'aisselle du chirurgien. Celui-ci saisit la bande de la main droite , la place au côté externe de l'avant-bras, où son chef initial pend ; de là la bande est conduite en avant de l'articulation sur la petite compresse, où elle se trouve fixée par le pouce de la main gauche ; elle est conduite alors au-dessus de l'épi trochlée, passe derrière le bras, contourne ï'épicondyle pour passer aussi sur la compresse et gagner le bord interne et supérieur de l'avant-bras, passer derrière lui et aller trouver le chef initial ; alors le 8 de chiffre est complet (fig. 88). On peut doubler les tours, c'est-à-dire faire suivre encore une fois le même trajet à la bande pour arriver de nouveau au côté externe de l'avant-bras

mandera expressément au malade la flexion de l'avant-bras, et le repos de tout le membre pendant vingt-quatre heures. La figure qui représente ici le 8 de chiffre montre des circulaires correspondant à l'anneau supérieur et à l'anneau inférieur du 8 : de cette manière le bandage est très solide.

Si l'on pense que plusieurs saignées peuvent être nécessaires en un court espace de temps , on pratique une ouverture plus large de la veine etl'on enduit la compresse du pansement avec une légère couche de cérat , pour empêcher la réunion des lèvres de la plaie. Pour répéter la saignée, on réapplique la ligature; les veines étant gonflées, on tape avec le doigt sur la veine , ou l'on frictionne la partie antérieure de l'avant-bras pour faire remonter le sang, pendant qu'avec le pouce on ferme la plaie, puis on la découvre tout d'un coup. Il est même des praticiens qui décollent les lèvres de la plaie avec un stylet ou la tète d'une épingle. Toutes ces manœuvres peuvent favoriser le développement de la phlébite ; or, comme c'est là un terrible accident, il est plus sage d'ouvrir une autre veine , surtout si celle qui a déjà été piquée ne donne pas après l'application de la ligature et un léger coup donné sur le pli du bras piqué.

Difficultés de la saignée. — La saignée peut être une opération très simple et très facile ; elle peut présenter aussi de grandes difficultés. La première de ces difficultés, c'est l'absence de toute ligne bleuâtre, de toute saillie formée par les veines. C'est ce qui arrive, surtout aux femmes qui ont beaucoup d'embonpoint et qui ne se sont pas livrées à des travaux manuels, à celles qui, comme on le dit, ont le bras rond. Quelquefois c'est l'étroitesse du calibre des veines qui cause à elle seule la difficulté. On conseille alors l'immersion du bras dans l'eau chaude; mais la peau rougit, le tissu cellulaire se gonfle, et les recherches deviennent plus difficiles. Il vaut mieux serrer davantage la ligature et la laisser une demi-heure ou plus. Après, on explore le pli du bras avec l'index. Il est rare qu'a la suite de pressions un peu fortes , ce doigt ne sente pas, au milieu des graisses , un cordon plus ou moins épais. Mais est ce bien là une veine? Pour s'en assurer, on commande à un aide de desserrer peu à peu la ligature. Si l'opérateur, dont l'index n'a pas quitte le pli du bras, sent qu'à mesure qu'on diminue la compression , le cordon cède et disparaît; si, pendant qu'on resserre la ligature, il constate que ce cordon se reproduit , plus de doute, c'est une veine ; alors , avec l'ongle de l'index explorateur, on fait une marque à la peau , et c'est là qu'on pique.

Quand, après une compression longtemps continuée du bras, il ne paraît aucune veine , il est rare qu'on n'en aperçoive pas à l'avant-bras et sur la' main, où l'on pourrait pratiquer la saignée. Si déjà la personne a été saignée, les cicatrices peuvent servir de guide; mais

comme déjà aussi des saignées blanclies ont pu être faites , on peut être trompé. Quelquefois le malade vous éclairera sur ce point et vous indiquera les cicatrices appartenant h la saignée qui a réussi. Boyer a dit, sans trop de preuves, et on l'a répété dans les éditions de la Médecine opératoire de Sabatier, que le point de la veine qui correspondait à la cicatrice était rétréci, et qu'il fallait saigner au-dessous de cette cicatrice. Je crois qu'il vaut mieux saigner immédiatement sur elle, surtout si l'on n'a que ce guide pour parvenir à la veine.

La mobilité des veines chez certains sujets maigres peut rendre difficile leur ouverture : elles semblent glisser sous la lancette. Il est des praticiens qui conseillent alors de les ouvrir en long. Il vaut mieux, je crois, piquer le vaisseau très près du pouce de l'opérateur, qui le fixe solidement. Quelquefois, la veine étant bien ouverte, la sortie du sang est cependant empêchée : cela peut tenir, comme je le disais tout-cvl'heure, soit à une trop grande constriction exercée par la ligature qui empêche l'abord du sang artériel , soit à une contre-ligature exercée parles vêtements. D'autres fois, enfin, la ligature est trop lâchement appliquée; il faut la resserrer aussitôt, mais avec précaution, sans tirailler la peau , de manière à ne point détruire le parallélisme entre l'ouverture de la veine et l'ouverture des téguments.

Souvent viennent se placer à l'ouverture de petits flocons graisseux qui gênent la sortie du sang ; on les repoussera avec la tête d'un stylet, ou mieux on les excisera avec des ciseaux courbes. Il est bon de noter que la position des veines rend compte de ce petit accident. En effet, les veines du pli du bras ne sont pas précisément sous-cutanées; elles sont séparées de la peau par le fascia super fici alis , dans lequel elles rampent, et par la couche graisseuse immédiatement souscutanée. La veine médiane basilique seule est plus superficielle que les autres; elle est très souvent immédiatement accolée à la peau: aussi voit-on rarement, lors de la piqûre de cette veine, un flocon graisseuît venir en intercepter l'ouverture.