CHAPITRE II

• RÉTRÉCISSEMENTS. — RÉUNIONS. — ATROPHIES. — ABSENCE d'ORGANES.

CaiL^es. — Les réunions vicieuses sont, le plus souvênt, produites par des états pathologiques survenus pendant la vie intra-utérine; elles sont surtout le résultat de plaies, de brûlures dont la cicatrisation a été mal dirigée. Le rapprochement des parties qui doivent être naturellement à une certaine distance, ou la continuité des parties qui ne devraient être que contiguës, produisent des rétrécissements, nies oblitérations, des ankyloses, et vont jusqu'à l'annulation de cer-tains organes : ainsi , la réunion d'une partie de la lèvre supérieure avec le nez rétrécit plus ou moins les narines ; l'adhésion des deux parois du vagin oblitère ce canal, et la séreuse articulaire partout adhérente annule une articulation.

Les anomalies dont je m'occupe ici , en tant que congéniales, coïncident assez fréquemment avec la division pour qu'on reconnaisse à l'une et à l'autre une même étiologie : ainsi, dans la division de l'urètre qui constitue l'hypospadias, il n'est pas rare d'observer mio atroi)liie du gland et des i)arois de l'urètre là où ce canal n'est pas divisé. Cet état constitue un vrai rétrécissement congénial. D'ailleui-s l'oblitération congéniale du rectum n'est le plus souvent que l'absence d'une partie de cet intestin : en effet, sur un point du canal alimentaire , et le plus souvent à sa tei'minaison , les nerfs et les vaisseaux, la base de toute organisation , n'ont pas poussé; l'organe <pi'iis pré-

'.èdent n'ayant jias été formé , les parties environnantes ont pris sa ialace. Cette tliéorie peut expliquer aussi les rétrécissements congéfiiaux des conduits analogues au rectum , lesquels ne seraient que des itrophies. D'ailleurs ce n'est pas seulement l'atrophie congéniale qui ôeut produire des rétrécissements ; on verra , quand je traiterai des Etrictures de l!urètre , que des atrophies accidentelles ont des résultats analogues: ainsi, rétrécissements, oblitérations, atrophies, absence d'organes , peuvent avoir la même origine ; on est en droit de «es rapporter, quand ils sont congéniaux, à des arrêts de développement , comme certaines divisions que j'ai étudiées.

EfTecs. — Les réunions vicieuses ont pour effets d'altérer la forme it de gêner ou d'empêcher une foule de fonctions. J'ai montré, dans le chapitre I*"", que les divisions vicieuses mettaient certains organes •îontinuellement en rapport avec des modificateurs dont ces organes inissaient par être olîensés, que ces divisions occasioimaient des pertes continuelles capables d'altérer la nutrition. Eh bien , les anonalies qui m'occupent ici , quoique diamétralement opposées au point ]e vue anatomique, ont quelquefois des résultats identiques, physioogiquement parlant: c'est ainsi que l'oblitération des paupières proliuit la cécité, aussi bien que l'ouverture continuelle de ces voiles, qui quelquefois a causé l'opacité de la cornée transparente; c'est ainsi ique l'oblitération de la bouche ou un rétrécissement de l'œsophage empêchent, altèrent la imtrition , laquelle peut subir les mêmes alté- Tations par une anomalie anatomique contraire, par une division d'une partie de la joue donnant lieu à une perte considérable et permanente de la salive , ou par une division du petit intestin qui era- "pêche la digestion de se compléter.

Non seulement les deux ordres d'anomalies qui font partie de ces •premiers chapitres peuvent nuire de la même manière à findividu; mais ils peuvent être également nuisibles à l'espèce : en effet, une •division du vagin qui établit une communication de ce canal avec la ^vessie ou avec le rectum deviendra un obstacle à la fécondation, au même titre qu'un rétrécissement et une oblitération de ce canal rendent le coït impossible ou incomplet. Mais les oblitérations ont, en général, des effets plus promplement, plus directement nuisibles (^ue les divisions : c'est ainsi que les conséquences funestes d'une oblitéiration du rectum, de l'urètre, ne se font pas longtemps attendre, après la naissance , tandis que la division du vagin ne nuit directement qu'à l'espèce. Quand son oblitération est directcim^nt compromettante pour l'individu , c'est h une certaine période de la vie : ainsi, au moment delà puberté, la rétention des menstrues, par l'oblitération du vagin, peut faire périr la ieune fille nui norle c.p.Up min.

J'ai montré précédemment la division naissant avec la réunion. Ces deux anomalies sont alors comme dépendantes de la même cause , qui est ce qu'on appelle un arrêt de développement. 11 est des cas où une de ces anomalies devient la cause de l'autre: ainsi un rétrécissement ou une oblitération de l'urètre détermine, parfois, une ouverture du même canal sur un point plus voisin de la vessie : c'est alors une fistule salutaire. La thérapeutique devra tenir compte de ce nouveau rapport des réunions avec les divisions vicieuses.

Traite m eut. — On a VU, dans l'ordre des divisions anormales, la médecine opératoire tendre à rapprocher les bords de la solution de continuité, et combler certaines lacunes par la prothèse. Dans ces diverses opérations existent des difficultés que j'ai, laissé entrevoir. Ici les difficultés sont encore plus grandes. En effet , en médecine opératoire, il est plus facile de réunir que de désunir : ainsi voyez ce qui a trait aux divisions ou aux rétrécissements de la bouche : il est souvent facile de réunir, dans le premier cas, et de consolider; au contraire, rien de plus difficile, dans le second cas, que de maintenir écartées les deux lèvres de la solution de continuité qu'on vient de produire pour agrandir une bouche trop étroite. Les difficultés sont bien autres si les rétrécissements, les oblitérations , sont dus à une cicatrice inodulaire , conséquence d'un certain degré de la brûlure. La rétractililù de ce nouveau tissu lutte sans cesse et avec un triste avantage contre tous les moyens de désunion. Il faudra donc détruire ou enlever ce tissu, si l'on veut obtenir un succès complet.

Cette tendance au rapprochement des parties que nous avons divisées , et que nous voulons tenir éloignées , n'est pas seulement manifeste à la face et aux ouvertures de cette région , mais partout : ainsi, à l'anus, au rectum, à l'urètre, voyez les difficultés que le praticien rencontre quand il veut créer un anus artificiel et le maintenir dans un état de dilatation en rapport avec ses fonctions! Songez surtout à ce qui se passe à l'urètre , où toutes les cautérisations, toutes les incisions échouent, et où une dilatation pour ainsi dire aussi opiniâtre que la maladie peut seule lutter, et encore avec des avantages qui ne sont pas toujours réels ! Quand l'urètre s'ouvre vers les bourses, au lieu d'avoir son méat au gland , essayez de creuser un canal dans la partie antérieure de la verge pour compléter en avant l'urètre, et vous verrez si, sans compromettre les jours du malade, il vous est possible de lutter contre la tendance que la nature aura à combler le nouveau canal. Ce qui ai-rivo, même ({uand il est question de tenir séparés doux doigts adhérents, doit donner une idée des dinicullcs inséparables de cette partie de la diérèse. Chose remarquable! ces difficultés ne peuvent être lovées que par la synthèse : ainsi , c'est encore par une réunion qu'on guérit la réunion. Je in'expli(iuc : je suppose le débridenieul

Fig. 92.

l'une bouche trop étroite ; eh bien , si vous laissez les deux plaies que > His venez de produire sans les réunir chacune de leur côté , quelle lue soit votre opiniâtreté à maintenir entre les deux lèvres nouvelles les corps intermédiaires , le rétrécissement de la bouche se reprohiira. Mais si vous faites un ourlet à chaque bord de la plaie , en réulissant immédiatement la membrane muqueuse de la bouche avec la loau de la face, la muqueuse se trouve en contact avec la muqueuse; ilors ces deux surfaces n'adhèrent pas , et l'élargissement de la bouche lorsiste. On comprend, par cet exemple, luit le parti qu'on peut tirer de la réunion )Our vaincre la tendance à la réunion. On •ntrevoit nécessairement dans ce procédé m commencement d'autoplastie ; car, pour »ien faire l'ourlet en question, il faut luelquefois détacher la membrane mulucuse afin de la mobiliser et la transporter iu peu au dehors de la bouche.

Outre les difficultés de tenir disjointes

s parties anormalement réunies existent is dangers réels, quand la réunion est K s étendue, et surtout si non seulement 3.S parties molles, mais encore les os, participent à cette synthèse : ainsi la fiin-e 92 représente une réunion des 'calanéums des deux pieds. Chez le fœtus ni présentait cette anomalie, le môme

liument enveloppait les deux membres iférieurs: c'était enfin un cas de syrénie. :ii bien, ici l'opération delà diérèse eût lu de graves dangers. En effet, il eût il lu détacher les membres inférieurs , '■puis le bassin jusqu'au tarse , et là

ii;r sur la jonction des deux calcanéums, qui serait pire qu'une amputation des

•ux pieds jointe à une plaie des plu t' iidues des membres inférieurs.

Prothèse,

A cette .section des anomalies se rapporte une partie de la médeiie opératoire dont ic floi« ^lAntm.. \Ar

peuvent y suppléer ou faciliter l'exercice de celles qui sont mal conformées. On voit que la prothèse, sous cette définition , prend un caractère différent de celui qu'on lui donnait avant les progrès de la chirurgie applicable aux difformités. Il y a donc une prothèse réellement organique qui est l'autoplastie. On ne sera pas étonné de me voir joindre à la prothèse cette partie importante delà chirurgie, puisque F. Blandin a dit avec beaucoup de vérités et d'k-propos: « Véritable prothèse , l'autoplastie a mission de suppléer aux- parties absentes, ou plutôt de les remplacer par des parties nouvelles : c'est une prothèse vivante, dont les moyens, unis intimement au sujet, lui adhèrent, non par des liens artificiels, mais par des tissus organisés »

Je ne puis ici tracer les rè.gles de la prothèse mécanique ; les obturateurs du voile du palais, les bandages herniaires, les yeux et les nez artificiels, les bottines, les jambes mécaniques, tous ces moyens prothétiques seront examinés quand il sera question des maladies des régions sur lesquelles on les applique. Bientôt, quand il sera parlé des déviations , je développerai des principes qui s'appliquent a la prothèse , puisque Boyer faisait entrer dans cette partie de la chirurgie les moyens employés pour ramener l'éjiine à sa rectitude naturelle. Je dois ici poser quelques principes relatifs à l'autoplastie considérée de la manière la plus générale; car en parlant des maladies des régions, surtout en parlant de l'absence du nez, cette partie de la chirurgie sera exposée avec détail.

g — Prothèse organique. — Autoplastie.

Dans la prothèse mécanique , les moyens sont empruntés à la nature morte : ce sont des ressorts , des plaques de métal , des jambes en bois, etc. Dans la prothèse organique, des parties vivantes sont employées au remplacement des parties vivantes. On peut, pour cela, emprunter une portion du corps d'une autre personne ou mettre a contribution la personne elle-même. C'est cette dernière opération qui doit être appelée autoplastie. C'est la seule usitée anjourd'hui, et elle a pris une immense extension. En consultant l'histoire depuis .kîs. , Indiens , on voit que , de tout temps, On a songé à masquer les dilfoi-' j mités , surtout les difformités de la face ; il ne serait donc pas étonnani ' que ràrt de guérir proprement dit eût été devancé par l'art de cori ig»^ les difformités; car la vanité, ou peut-être un sentiment plus nobl«N la crainte de donner l'idée d'une dégradation (luclconque , a totijom^i porté l'homme à invoquer tous les moyens de reprendre les traits qu'l

seml)lei]t lui rappeler sa dignité, qu'il croit avoir perdue. On conçoit idonc que les efforts des cliirurgiens de tous les temps aient été dirigés yevs les moyens de corriger les difformités. Même en négligeant les I données appartenant à une époque qui n'était pas encore scientifique, lOli trouve déjà, dans Celse et Galien, des préceptes d'autoplastie qui i ont plus tard été appliqués et rendus plus précis par Franco , lequel • peut être considéré , à juste titre , comme auteur de la méthode qu'on a appelée plus tard française ou par glissement.

L'autoplastie a été appliquée à presque toutes les parties de la face ( et à toutes les régions du tronc : c'est ainsi qu'après avoir reçu des ap-

< plications qui semblaient ne s'adresser qu'au rétablissement des formes, elle en est venue à remplir des indications plus directement utiles ;

i ainsi certains procédés autoplastiques ont été employés pour le traite-

< ment curatif des fistules urinaires, et , ce qui est plus important, des i fistules aériennes ; on est allé même jusqu'à l'appliquer au traitement i des anus contre nature.

C'est surtout la peau qui fait les frais de la prothèse organique; elle est plus ou moins doublée de tissu cellulaire et quelquefois de i muscles qui lui sont fortement adhérents, comme le sont ceux de la , face.

Variétés. — l" L'emprunt est fait quelquefois sur le lieu même où la réparation doit avoir lieu, la peau est alors seulement détachée

. dans une certaine étendue pour pouvoir être mobilisée et étendue jus-

I qu'à la brèche qui doit être comblée ; c'est ce qu'on a appelé la mé-

li thodc française , la méthode par glissement. Ainsi une partie de la lèvre inférieure absente peut être réparée par le reste de la même lèvre;

I mais après avoir détaché sa partie adhérente , laquelle pourra alors

I se mobiliser et glisser en haut.

2° Ou bien on taille un lambeau dans une région assez voisine pour que le pédicule de ce lambeau touche à la partie qui est en réparation : c'est la méthode indienne; c'est celle qu'on emploie le plus souvent pour opérer ce qu'on appelle la rhinoplastie. En effet, le lambeau

i. est emprunté au front et tient par le pédicule qui correspond à la

% racine du nez.

3« Il y a quelquefois une très grande distance entre la partie à ré- I parer et la partie qui doit fournir les matériaux de réparation : c'est t alors U méthode italienne, celle qui est choisie quand, par exemple, V la face ne pouvant faire les frais de la réparation, on lait l'emprunt au membre supérieur : le bras, l'avant-bras, la main, peuvent, en effet, être utilisés pour combler une lacune du visage.

Ces ti'ois méthodes peuvent être exécutées en un ou en plusieurs temps. Quand ou soumet l'autoolaslie aux rcLdes mu\ V-.ù iu^^no<

thodes, si elles peuvent se corriger, se compléter mutuellement : c'est ainsi qu'une brèche de la joue qui n'aura pu être complètement remplie par le glissement des parties qui composent la joue, pourra être comblée en entier par une portion de peau empruntée à la main. La méthode italienne vient alors en aide à la méthode française, et la complète. Il

est des parties d'ailleurs qu'on Fig. 93. ne peut mobiliser que par degrés

très ménagés; on n'ose pas, du premier coup, leur faire franchir toute la distance voulue. On les amène donc peu à" peu vers la brèche , et alors cette portion du corps rampe pour ainsi dire comme certaines racines ; on la fixe définitivement quand la fin de l'opération est venue : c'est le temps de perfectionnement , comme le dit M. le professeur Sédillot, qui a appliqué si habilement mes principes des opérations en plvsieurs temps à l'autoplastie (1).

Ce qu'il y a de plus spécial dans l'histoire de l'autopiastic ne peut être exposé que quand il s'agira de la réparation des organes en particulier ; ce sera donc quand j'exposerai les opérations appelées rhinoplastie, blépliaroplastie ^ otoplastie, slaphyloplasfie , uranoplastie , hronchoplnslie , oschc'oplastie , urétroplastie , cystoplastic , entéroplastie , etc. On conçoit que, plus profonde et plus complexe sera une partie, plus elle sera diCficilemoiit remplacée : ainsi la ligure 93 représente une main-bot d'un enfant; à cette main, comme on le voit, tout le carpe manque. C'est là un cas d'absence très remarquable et contre lequel l'autopiastic est complètement impuissante.

(1) VoycK Annales de chirurgie. Paris, iSU, l. XII, p. 291.

ET D11'"F0RM1ÏÉS.