CHAPITRE IV
DÉVIATIOiSS.
Causes. — Pour tout chirurgien instruit, la cause des déviations ne peut être unique. Cet ordre d'anomalies reconnaît l'étiologie que nous avons établie en commençant cette section : ainsi il est indubitable qu'un accident de nature à entraver le développement du fœtus a la plus grande iniluence sur les formes qu'il doit revêtir. Une maladie, une mauvaise position , pendant la vie intra-utérine, peuvent causer des déviations, comme pendant la viê extra-utérine. Quand on voudra étudier toutes les causes des déviations, il faudra surtout prendre en considération la débilité, la paralysie de certaines parties, les attitudes vicieuses, les maladies telles que le rhumatisme, le rachitisme, la vérole , l'état tuberculeux.
C'est principalement la part qu'on doit faire aux organes actifs du mouvement dans l'étiologie des déviations qui a fait naître, dans ces derniers temps, de si vives discussions. Il faut donc, au moment du calme , rétablir les faits dans ce qu'ils ont d'important pour la science et d'instructif pour les élèves.
Deux noms illustres se rattachent aux deux opinions les plus absolues sur la cause des déviations.
1" Duverney plaçait cette cause dans les agents actifs des mouvements de la partie déviée ;
2" Scarpa accusait les os d'abord et ne faisait intervenir les muscles qu'après la déviation (1).
Duverney a toujours eu des partisans; mais le talent de Scarpa les a souvent éclipsés. Cependant, si l'on va à leur recherche, on trouve que non seulement on a toujours attribué un rôle important aux muscles dans la déviation des difformités, mais qu'on est remonté de la partie animée à la partie qui anime, c'est-à-dire aux grands foyers vitaux, comme le disait Delpecli : c'est ainsi que de la portion périphérique on s'est élevé à la portion centrale du système nerveux pour trouver la raison première des dillbi-mités. Voici d'ailleurs des preuves qui ne seront récusées par personne; je citerai pres(|ue toujours, et j'iii(li(iuerai le& sources. Méry, un des plus grands partisans de Duverney , dit : « De ce" que les vertèbres ont un peu plus d'épaisseur du côté où l'épine est convexe que de son côté concave , il semble d'abord qu'il n'est rien de si aisé que d'expliquer sa courbure i)ar le plus ou
(1) En plaçant en lôtc de ces opinions les noms de Duverney cl de Scarpa, je ne veux i)as faire entendre qu'ils ont ctc les premiers à les professer; moi. mlenlion est sculenicnl de signaler des chefs assex illnslres pour a(;ir plus vivemcnl
ET Dd^-'ORMITÉS. 223 i< moins (l'épaisseur. Cependant, si l'on (ait rctlexionque cette épais- M'ur n'est point nne cause efficiente, on concevra sans peine que I ('piric n'a pu, par son moyen, se contourner sur les côtes en sens
nt^aires: ainsi l'on reconnaîtra qu'il est impossible de rendre raison le ces différents contours par ce plus ou ce moins d'épaisseur des ver- ' bres , et qu'il faut avoir recours à La seule contraction des muscles rac- "l'cis de l'épine pour expliquer sa différente courbure, parce que le i làcliement de ces muscles allongés et le plus ou le moins d'épaisseur les vertèbres ne peuvent être que des effets de ses muscles raccour-
■'s » Ailleurs, Méry dit.encore très explicitement : « La confraction
rmcmente et involontaire de ces muscles est donc l'unique cause effiicnte de la courbure extraordinaire de Vépine (1). A mesure que la luctrine de Duverney se développe, on voit l'étiologie s'élever des (iiuscles aux nerfs, et de ceux-ci aux centres nerveux : ainsi M. Jaade-Lafond, qui a écrit un ouvrage sur les difformités , dans lequel a doctrine de Duverney, de Méry, est reproduite, dit très positive- ■nent, en parlant du pied-bot, que la difformité tient à une inégalité lans la force des muscles , et il ajoute que des faits le portent à croire ine les convulsions éprouvées par le fœtus dans l'utérus peuvent donner 'PU à la disposition congéniole du pied-bot (2). Cette idée de la cause les difformités a tellement été généralisée, qu'elle est passée même lans les masses; elleest devenue une notion populaire : ainsi, dès 1839, ai imprimé dans ma première édition que les bonnes femmes , dans •Ttames parties du Midi , présageaient la naissance d'un enfant es^roquand d s'agitait dans le sein de sa mère au point de faire croire t des convulsions. Dans le travail de M. Held , Duvernev est cité et doctrme est reproduite. Mais pour trouver la formule étiologique -rnpiete il faut an-iver à Delpech ; il cite des faits de pieds-bots sur- -iius a la suite de lésions chirurgicales des nerfs, et ajoute ces ré- ■•■x.ons: « Cette observation montre que lorsqu'un nerf ouses prini|>ales. branches viennent à être soumis à une action irritative Hs
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•n point que ces derniers organes se livrent à un effort permanent d^
::::^:::T^?'f'^^^^ profondément les formes en cl.an- . lapportdmclmaison mutuelle des os (3). ,> Delpech ne jette
1 ■ n 1^^^^^ TTV- par distraction ;
K yse 1 seflets des lésions nerveuses, qui peuvc^it produire a ons de deux manières : 1" en paralysant les muscles .l'un cHé, qui livre les os a la force des antagonistes, laquelle, n'étant d'abord ' J Méry, Mémoires de l'Académie des sciences, 1706
p^aGO.^'"""*'^'' '"^ P"'"''^"''"' difformités du corps humain. Paris,
22k ANOMALIES
qu'équilibrante, peut porter alors très loin la déviation ; 2" l'irritation d'une branche nerveuse se communique aux rameaux, aux muscles mêmes , qui se rétractent, se raccourcissent, et dévient les os de leur côté(l).
Ainsi voilà la déviation des os en rapport avec le raccourcissement musculaire , lequel est lié à la lésion nerveuse. Mais les lésions nerveuses ne sont pas toujours idiopathiques , comme le disent les classiques ; elles peuvent avoir un point de départ plus çlevé. Le point de départ, la première origine de la difformité peut être le cerveau ou la moelle épinière. On comprend que ce dernier terme du problème n'a pu être convenablement saisi qu'à une époque avancée de l'anatomie pathologique. Béclard , qui a assisté aux progrès de cette science , laquelle lui doit des lumières , s'attache à prouver dans un mémoire développé que les monstruosités , les difformités (le pied-bot compris),
tiennent à des destructions du système cérébro-spinal « Je conclus,
dit-il en terminant, de toutes les observations rapportées dans la première partie de ce mémoire, de leur comparaison et des réflexions qu'elles suggèrent, que les acéphales ont éprouvé au commencement de la vie intra-utérine une maladie accidentelle qui a produit l'atrophie ou la destruction de la moelle épinière, et que toutes les irrégularités apparentes qu'ils présentent sont la conséquence naturelle et plus ou moins directe de cet accident (2). Or, je le répète, parmi ces irrégularités , Béclard comprenait le pied-bot.
Delpech , après avoir fait l'histoire d'un double pied-bot de naissance, dit qu'une influence anormale exercée à la fois sur la totalité des deux membres ne peut venir que de quelqu'un des grands foyers vitaux, et il nous est impossible, ajoute-t-il, de ne pas tourner les regards vers la moelle épinière (3). Delpech se livre ensuite à des considérations d'anatomie pathologique comparée qui prouvent sa connaissance du problème dans tous ces termes et de la question dans sa plus grande généralité. Le chirurgien de Montpellier, revenant sur l'étiologie des déviations du rachis, parle d'une femme qui eut une rétraction des doigts et des orteils à la suite d'une maladie de la moelle épinière à la région lombaire. 11 fait alors remarquer que si la lésion delà moelle , au lieu d'être à la région lombaire, était à la ro- "ion dorsale, de 'manière à exercer son influence sur les nniscles des gouttières vertébrales comme sur ceux des membres, ces muscles, mr leur contracture, auraient dévié l'épine. Enfin, Delpech dit encore en terminant son chapitre : « Il nous semble dilTicde de separci l'idée de ces difformités de celle d'un état anormal antérieur de 1 un
(l) De l'orlltonwrphie, t. 1, p. 83.
(2j Voyez liullelin de la Faculté de médecine de Paris, t. > .
Un Vn^ll.nmnriiliio. I. I. I). 170.
ET D1F1-"011MITÉS. 225
les grands foyers vitaux, de la moelle épinièrc, par exemple. Voyez, Tailleurs, Orthomorphie , tome I , page 99, ouvrage oi^i se trouvent, Dmme le dit M. Bonnet, de Lyon , tant d'idées précieuses que les tra- •iiux modernes n'ont fait que confirmer ou développer (1). » Il y a un livre qu'on n'a pas cité dans toutes les discussions sur étiologie des difformités, et qui contient cependant la formule la plus lette sur le rôle du système nerveux dans la production des difformités t sur les rapports du pied-bot avec les autres déviations. M. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire est tellement persuadé du rapport de l'état mormal des centres nerveux avec les déviations du pied, qu'il dit rès expressément : « Il est même quelques monstruosités, l'acéphalie, ) par exemple, avec lesquelles le pied-bot se reproduit d'une manière ) si constante, qu'elle en semble une complication nécessaire (2). » Voilà donc la doctrine au point de vue de l'étiologie, même avec son ■xagéralion.
Ainsi, quand on voudra étudier cette partie de l'étiologie des déviaions des membres et du rachis, il ne faudra pas placer seulement le joint de départ dans les os , on devra surtout prendre en grande conidération les autres organes de la locomotion , les muscles et leur endon , les nerfs et les centres nerveux. En un mort , on devra bien se persuader que la source du mal peut être dans la partie passive de la ocomolion comme dans la partie active , et au point de départ de oute action, aux foyers vitaux (Delpech). Mais si l'idée d'attribuer lux muscles et aux parties qui les animent la cause des difformités l'est pas de nos jours, c'est de nos jours que les rapports avec la méli'cine opératoire ont été établis. Quand deux sciences sont en pré- "uce, il y a échange de lumières, et, par conséquent , progrès des ii;ux côtés: ainsi l'anatomie pathologique a fourni des éléments de ucccs à la thérapeutique, qui, elle, a fourni des éléments de progrès i l'anatomie pathologique et à la physiologie. Cette dernière proposilon sera surtout appuyée par les considérations que je présenterai luand il sera question de la ténotomie. Les modernes qui ont les H-emiers fait de la thérapeutique des difformités une conclusion 1.; l'étiologie de ces difformités sont Delpech, MM. Stromever , leld, Dieffenbach, MM. Guérin, Bouvier et V. Duval. Il est'im- 'ossible de lire le livre de Delpech sur l'orthomorphie sans lui acorder la première et la plus grande part de la gloire qui peut <3venir à ceux qui ont établi scientifiquement la part que prennent
(1) Traité des seclions tendineuses cl musculaires. Paris, 4841, iii-8, p. xvr.— "yez aussi les discours de MM. Velpeau cl Gcrdy dans' le Bulklinde l'Acac'Wfe denic</cc/ne. Paris. -l«/<3 I VIII iris
les organes actifs de la locomolioii à la production des dilTormités.
Tout ce que je viens de dire sur les théories des déviations n'implique pas une opinion absolument favorable à l'une plutôt qu'à l'autre : cependant je ne puis m'empèclier d'incliner vers l'opinion qui fait jouer un grand rôle aux organes actifs du mouvement, tout en faisant mes réserves, surtout pour ce qui a trait aux déviations du racliis.
On a voulu dernièrement assimiler au pied-bot toutes les déviations. La priorité de cette exagération doit être rapportée à qui de droit ; elle appartient à M. Isidore Geoffroy Saiut-Hilaire. Cet auteur, après avoir comparé la torsion de la main à la torsion du pied , dit en propres termes « qu'on doit encore en rapprocher les déviations congéniales » assez variées qui résultent du renversement , de la torsion , ou d'une » manière plus générale de la direction vicieuse des doigts , des orteils, » des jambes , du rachis (notez bien ce qui va suivre) , ou de toute outre >■} région du corps. « M. Isidore Geoffroy Saiut-Hilaire ajoute : u L'ana- » logie, quoique devenant ici beaucoup moins marquée, est encore » très réelle, et tellement, que je ne pourrais exposer d'une manière » générale la nature , les conditions essentielles et les causes de ces » diverses déviations , sans reproduire sous une autre forme ce que je » viens de dire sur le pied-bot (1). » Ainsi la nature, les causes, les conditions essentielles des déviations du rachis ou de toute autre région du corps sont les mêmes que la nature, les causes, les conditions essentielles du pied-bot. Voilà donc M. Isidore Geoffroy-Saint- Hilaire qui assimile complètement les déviations du rachis au piedbot, et il ajoute : celles de toutes autres parties du corps, pour anticiper sur l'avenir, afin de pouvoir rallier au pied-bot les autres difformités, comme, i)ar exemple, les luxations spontanées du fémur, le strabisme.
Variétés. — On peut observer des déviations de la tète, du tronc, du bassin, des membres supérieurs et inférieurs, des doigts, des yeux, des paupières, des poils, enfin de presque toutes les parties du corps. Les déviations sont plus ou moins prononcées ; elles sont simples, uniques, multiples ou compliquées. On voit dans la figure Ofi de la page suivante une déviation légère de la colonne vertébrale, avec des déviations secondaires. Mais bientôt la figure 95 delà même page montre une déviation plus prononcée, et avec elle d'autres déviations consécutives très fortes aussi. La figure 90 de la page 228 montre une courbure de l'épine des plus prononcées : on peut constater (pie la partie supérieure du rachis tend à prendre une direction compléieinont opposée à la direction normale, au point de rencontrer la ligne médiane
presque à angle droit. Quand cette déviation est pks proiioncco , les deux parties principales du rachis forment un 7 do cliiiïro.
Fig. 94. Fig. 95.
Ces deux rachis et celui de la page suivaiile apparlicnncnl à des adultes, et lonl parlie de la collection de M. le docteur JJouvier, qui a eu l'obligeance de me lournir les inodèl
Trois courbures très légères. La principale s'élend de la qualrième dorsale à la neuvième; la supérieure, de la première à la quatrième; l'inférieure, de la neuvième dorsale à la qualrième lombaire. Dans chaque courbure, on trouve
Fig. 96.
plusieurs vertèbres déprimées de haut en bas du côté de la concavité. La torsion de la colonne, peu apparente dans la courbure inférieure, est un peu plus marquée dans la supérieure, et plus encore dans la moyenne, où l'amincissement du côté concave est aussi plus prononcé. Cette dernière courbure parait la primitive. Cette fig. 92 est importante, comme établissant le fait de la déformation et de la torsion dans les plus faibles degrés de déviation. Les ligaments intervertébraux participent à l'atfaiblissement des vertèbres.
Fig. 95, pag. 227. Déviation triple.
Première courbure, de la septième cervicale à la septième dorsale; deuxième courbure, de la septième dorsale à la douzième; troisième courbure, de la douzième dorsale à la cinquième lombaire. Affaissement très prononcé des vertèbres et des ligaments intervertébraux du côté concave, au milieu de chaque courbure. Foric torsion dans le même point. La cinquième vertèbre lombaire inclinée sur le sacrum et affaissée à gauche. La courbure primitive est la courbure moyenne, à convexité droite. Les côtes sont rctrécies, amincies et rapprochées du côté concave de la courbure. Fip-. 96. Déviation énorme.
Première courbure, de la cinquième cervicale à la troisième dorsale ; deuxième courbure de la troisième à la première lombaire ; troisième courbure, de la première lombaire îi la cinquième. Affaissement des ligamenls intcrverlébranx du côté de chaque concavité. Affaissement et torsion des vertèbres qui correspondent à la partie moyenne des trois courbures. La courbure principale et p. umlive est la courbure moyenne à convexité droite. L'affaissement des vertèbres e de leurs lira.nents est porté très loin. La torsion est telle que les vcricl.res moyennes sont placées e^aclement en travers ; la colonne est tellement raccourcie par sa déviation, que sa hauteur verticale est réduite à 29 centimètres, tandis que
ET UIFFOIIMITÉS. • 229
Les déviations des membres, comme celles du rachis, peuvent s'opérer dans tous les sens : ainsi, sur les deux côtés, dans le sens de la flexion , dans celui de l'extension. Il peut même s'opérer une torsion, une espèce d'enroulement des parties. Les trois figures des pages précédentes montrent la torsion à trois degrés. Dans certains cas de pied-équin , avec rétraction de l'aponévrose et des muscles plantaires , l'enroulement est tel que le dos du pied devient la plante, c'est-à-dire la partie avec laquelle le malade foule le sol.
Au premier abord , il semble que la déviation d'un membre ou de la colonne vertébrale devrait être un diagnostic facile. Eh bien, il n'en est pas toujours ainsi. Le diagnostic offre souvent des difficultés quand la déviation est peu marquée et si l'erreur doit servir un intérêt quelconque. Certains individus possèdent un admirable talent de simulation. Il y a un modèle d'atelier qui a la faculté de se donner , pendant quelque temps , presque toutes le courbures du rachis. J'ai connu un jeune homme qui , pendant toute une contredanse, pouvait figurer et simuler une déviation du rachis , laquelle surbaissait énormément sa taille, et lui donnait une bosse qui le rendait méconnaissable. J'ai fait une promenade d'une demi-heure , dans la campagne , avec un jeune homme qui simulait un varus des plus prononcés, il a constamment marché sur le bord externe du pied droit, la pointe fortement tournée en dedans.
ElTetis des déviations. — Un effet bien sensible est celui que produit sur l'œil la déviation des cils appelée trichiasis. J'ai dit que l'irritation continuelle du globe oculaire qui en était la conséquence pouvait donner lieu à des phlegmasies fort compromettantes. Personne ne peut méconnaître les effets funestes des déviations du bassin sur le développement du fœtus, et surtout les dangers pour la mère et pour l'enfant au moment de la parturition. Il est incontestable aussi que plus d'une maladie chronique de la poitrine, et même des maladies aiguës des organes thoraciques, ont pu être attribuées h des déviations du rachis : ainsi on a noté des affections du cœur des phthisies dont le développement a été favorisé par ces déformations. Delpech a signalé aussi une pneumonie grave ; le même auteur attribue a cette cause certaines affections de l'abdomen , et même une fièvre intermittente. On trouvera une bien plus longue série de maux attribues aux déformations du rachis dans les productions de quelques hommes qui se sont spécialement occupés des difformités dont il s'agit. Sans tomber dans leurs exagérations , on les notera , no serait-ce que pour être extrêmement circonspect quand il sera question de diriger l'éducation physi(iue des enfants; car, malheureusement, on le sait
moyens préventifs, c'est-à-dire de l'iiygicne. 11 est bien entendu que ce jugement sur l'impuissance presque absolue de l'art n'est applicable, en entier, qu'aux déviations du racliis; car je prouverai qu'il est d'autres déviations, celles des membres, par exemple, qui, quoique très prononcées, peuvent être complètement guéries.
Après avoir déjà reconnu l'influence fâcheuse de certaines dilformités sur des fonctions importantes , je dois ajouter qu'il est des déviations très prononcées et portant môme sur le rachis , avec déformation des cavités voisines, qui n'ont cependant aucune influence fâcheuse sur les foncti(ms des organes contenus dans ces mômes cavités. On sait aussi qu'il existe des déviations de l'œil qui n'altèrent en rien la vision ; de sorte qu'il se rencontre des cas où l'art n'est appelé qu'à rétablir la forme. Il doit donc alors être très réservé, car rien de plus dangereux et surtout de plus incertain que les traitements énergiques appliques à certaines diftbrmités. On pourrait obtenir un résultat complètement opposé à celui qu'on désire, et, par l'opération , faire naître des accidents ou créer des infirmités qui n'existaient pas avant. C'est ainsi que des pressions exercées sur le bassin des sujets rachitiques ont pu y développer des vices de conformation ; c'est ainsi que plus d'une fois on a substitué à une déviation moindre une déviation plus grande; on a même déterminé des accidents d'une nature tout à fait grave, soit par exagération dans le degré d'intensité , soit par V inopportunité de leur emploi (1).
Traitemeitt. — Ce que j'ai dit des causes des difformités en général, et des déviations en particulier, prouve suffisamment que la thérapeutique doit puiser à plusieurs sources , si elle veut être rationnelle. Delpech dit avec beaucoup de raison : « Il faudrait renoncer à toutes les notions de la saine médecine pour penser qu'un traitement uniforme peut être capable d'efl'acer les difformités soit de l'épine, soit des membres (2). » Or il est évident qu'une hygiène bien dirigée, qui surtout admet la gymnastique, peut avoir les plus heureux résultats. En effet, la faiblesse relative des muscles peut, connne je l'ai déjà indi(iué, rompre l'équilibre et faire prédominer un mouvement dans un sens qui deviendra habituel et constituera bientôt une difformité. Tous les muscles qui consolident ou meuvent une partie quelconqucpeuvent être trop faibles dans leur ensemble , et laisser peser sur les ligaments des leviers ([ui alors prennent des directions vicieuses. On a^dans un temps, beaucoup exagéré ces premières causes de diflbrm'ités, et les exagérations do cette partie de l'étiologie, passant dans
(1) ChassaisîMac, Ihésc de concours sur l'apprécialion des appareils orlhopcdi(pi(>s. l'aris, 18) I, in-8.
Eï DIFFORMITÉS. 231
la thérapeutique, l'avaient entraînée à des abus de la médication tonique, lien est de même du rachitisme , qui, figurant trop souvent dans l'étiologie des difformités de l'épine, avait conduit à des indications empreintes d'une exagération qui avait été nuisible à beaucoup do malades. Ainsi, craignant de confier le poids du corps à des os sans résistance, trop souvent le repos avait été rigoureusement prescrit ; de là des inconvénients qui portaient en particulier sur la nutrition, laquelle alors péchait par défaut d'exercice. Comme si dans cette partie de la thérapeutique on ne dt3vait procéder que par exagération, quelques praticiens en sont venus à ne voir que les agents actifs de la locomotion , les muscles et leurs dépendances comme jouant un rôle dans les difformités dont il s'agit, dans les déviations. C'est donc sur eux qu'on a dirigé les moyens de traitement. Mais si les muscles ou les tendons, si le système fibro-musculaire enfin était toujours la cause et la cause unique des difformités, les puissances orthopédiques, seules ou jointes à la médecine opératoire, en auraient raison dans la généralité des cas. La guérison, au lieu d'être l'exception, serait la règle. Malheureusement il n'en est pas ainsi, et plus malheureusement encore, dans les déviations, surtout dans les déviations anciennes, les causes sont multiples. En effet , non seulement on doit compter parmi elles les influences premières qui ont provoqué l'action déformatrice, mais les effets qui eux-mêmes sont devenus des causes. Ainsi, supposez que les os, par un vice da conformation, par un manque de solidité, laissent la colonne qu'ils constituent s'incliner à un degré et dans un sens contre nature, les attaches des muscles de cette colonne changeront , et il n'y aura plus entre elles la même distance : ces muscles auront donc une autre manière d'agir, un autre mode de vitalité; leur organisation changera nécessairement, ils deviendi'ont, par conséquent, une nouvelle cause de difformités, ils formeront un nouvel obstacle au redressement. Ce que je viens de dire dos muscles, quand les os sont primitivement affectés , je pourrais le répéter pour les os, les ligaments, quand les muscles sont le point de départ de la diftbrmité. Ces effets, qui deviennent causes, apportent des difficultés thérapeutiques qu'il faut reconnaître , mais qu'on ne devra pas exagérer; car, on ne l'ignore pas, des travaux récents ont démontré qu'il faut quelquefois un assez long temps pour que les modiiications consécutives des os et des muscles apportent un obstacle invincible au redressement de ces mêmes diiformités. Ce que j'avance ici est prouvé par des faits d'anatomie pathologique qui montrent des synoviales parfaitement conservées dans des articulations alfectées depuis longtemps d'une ankylose extra-articulaire, c'est-à-dire d'une immo-
obstacles extérieurs à l'articulation. Si ce sont les muscles qui forment complication , on peut dire qu'avec nos moyens de vaincre leur résistance ou de la briser, nous devons encore moins désespérer de la guérison. Les complications qui établissent d'une manière absolue l'incurabilité viennent surtout des lésions vitales profondes des os et de leurs dégénérescences. Ainsi, un rachitisme très avancé, la tuberculisation osseuse, des caries, des soudures dans de fausses directions, certains reliquats du rhumatisme, de la vérole; tous ces états pathologiques doivent nous rendre très circonspects, car ce sont presque tout autant de contre-indications aux tentatives de l'orthopédie et de la médecine opératoire. Ce qui doit surtout être noté , c'est qu'il est des cas d'affections profondes des os , par exemple des cas d'excavations tuberculeuses , dont la guérison ne peut être achetée qu'au prix d'une difformité : or, vouloir dans ces cas redresser la difformité, ce serait vouloir lutter témérairement contre les bienfaits les plus réels de ce qu'on a appelé la force médicatrice.
Pour trouver la formule la plus simple de l'agent orthopédique, et sa représentation graphique , il convient d'établir d'abord la forme la plus générale, le type de la difformité. Eh bien , en présence de toutes les déviations , soit de la colonne vertébrale , soit des membres , une" forme tend toujours à se reproduire : c'est l'arc avec ou sans brisure. L'arc est surtout parfaitement indiqué à la colonne vertébrale quand elle s'infléchit au degré que j'ai représenté dans la figure 95, page 227. La figure 96 de la page 228 représente l'arc qui tend à se briser et à représenter un coude comme dans les difformités les plus ordinaires | des membres. Comme l'arc est la représentation mathématique des i courbures les plus ordinaires du rachis, le compas ligure assez bien | les difformités des membres. Eh bien , pour ouvrir un arc ou un com- 1 pas, on exerce des tractions sur les branches: c'est alors le système i par Iraction ou par élong.ation des orthopédistes. On peut agir sur une seule branche, l'autre restant fixe, ou sur les deux branches qui se mobilisent à la fois. Quel que soit le procédé, on arrive finalement au même résultat, c'est-à-dire à former une seule tige. Ces tractions, qui portent ordinairement sur une branche du compas ou sur une extrémité de l'arc , peuvent être exercées par le poids du corps ou par d'autres poids, par des forces élastiques, par des forces infiexibles. Au | lieu d'agir sur une branche du compas ouvert ou sur une extrémité de l'arc, on peut porter les forces sur le coude lui-même , sur la convexité de l'arc, alors on agit par y;msjo?i. C'est le redressement par ' renversement ; les forces agissent alors perpendiciilairoment à la corde (le l'arc et dans la direction de la llèclic. On opère ainsi une espèce i de coaplnlion, un aplatissement; on tend alors à placer la concavité I
KT DIFI-OUMITÉS. 233
également llexibles, et c'est précisément sur ce point, c'est-à dire sur lia convexité de ce même arc , qu'on rencontre quelquefois des résisitances invincibles. Le rappel de la ligne courbe, qui représente Vanonmlie, à la ligne droite, à la corde de l'arc, qui représente la norme , 'l'établissement de ce parallélisme est l'idéal vers lequel doit tendi'e l'action orthopédique. Ainsi , tantôt des tractions, tantôt des pressions ; le plus souvent direction des forces dans deux sens à la fois.
J'ai dessiné la figure 97, qui complétera peut-être ma pensée, et monitrera, je l'espère, aux élèves, l'idée mécanique dans sa simplicité. « représente l'arc , lequel est le typé de toute difformité ; la corde b est la ligne droite à laquelle on veut ramener la courbe. Sur l'arc sont appliquées
Fig. 97.
ies forces qui tendent toutes à ce but ; elles ont deux directions : celles îui sont appliquées aux deux extrémités c et agissent selon une ligne :iui prolongerait eu haut et en bas la corde 0; la force qui est appliluoe sur la convexité c agit dans la direction de la flèche. Les deux oremieres forces font partie du système des tractions: c'est, en haut
du corps. La troisième puissance est la force à tension fixe : c'est la vis dépression; elle est représentée ici par une machine analogue au compresseur des artères e. Un seul coup d'œil sur cette ligure peut donc donner l'idée orthopédique dans ce qu'elle a de plus synthétique. Bien plus, si l'on admet que c'est la corde qui en se raccourcissant courbe la tige, ou bien que c'est elle qui empêche son redressement, la médecine opératoire intervient sous la forme d'un ténotorae, f. La section de la corde, d'ailleurs, facilite souvent l'action des autres forces, et peut assurer le succès. Mais il y a une réflexion qui reviendra souvent, et que je dois faire en présence de -cette figure, afin d'avertir les jeunes praticiens : si l'on coupe la corde, plus le redressement sera considérable, plus l'espace qui existera entre les deux bouts de cette corde sera étendu ; car la courbe tendant au parallélisme s'allonge nécessairement. 11 y aura donc un intervalle considérable entre les deux bouts de la corde, intervalle qui sera rempli par un tissu qui n'aura jamais les propriétés du tissu représenté par la corde , c'est-àdire le tissu musculaire ou tendineux; de là des inconvénients que je ferai ressortir ailleurs, mais que je devais noter ici. Ainsi donc cette figure représente dans son ensemble l'idée synthétique de la déviation et l'idée orthopédique avec trois applications de ses puissances , enfin l'idée chirurgicale.
On n'oubliera pas, ici surtout, ce que j'ai dit en combattant lecathétérisme forcé : il ne doit rien y avoir de forcé en chirurgie. Les forces doivent donc être très ménagées. Toutes les foisqu'on le pourra, au lieu de forces fixes et progressivement croissantes , on emploiera les forces élastiques. Jamais on ne donnera aux forces, quelle que soit leur direction , une intensité , une brusquerie capables de rompre ou de briser les tissus. La durée dans l'action des puissances est une des meilleures conditions d'un succès durable. Je connais des faits qui prouvent que des forces d'une prodigieuse intensité, et appliquées très brus(piement, ont détruit pour toujours, et sans danger, quelques difformités. Mais, d'abord, jamais une pareille orthopédie ne pourra être appliquée au rachis , canal qui contient un des centres de la vie; et même quand il s'agira des membres, les chirurgiens sages auront à examine)- si ces quelques cas heureux auxquels j'ai fait allusion sont de nature à établir une juste compensation aux faits malheureux , lesquels sont en nombre plus considérable , et dont quelques uns ont été mortels. D'ailleurs , parmi les faits qui prouvent que l'application brutale des forces orthopédiques n'a pas été toujours nuisible à la vie, il en est ([ui attestent que des difformités pires (|ue colles (lu'on av ait à redresser ont été la conséquence de ces manœuvres que je signale ici pour les condamner. Ces manœuvres tendent a briser les
aires, et quelquefois par la fracture de quelques extrémités osseuses. •<i (les solutions de continuité sont absolument nécessaires ; si , au lieu l'j faire céder les obstacles, il est indiqué de les briser, ne vaut-il VIS mieux avoir recours à la ténotomie, à une résection , enfin à une )})ération régulière? On voit que la question de médecine opératoire >e présente ici d'elle-même, et je devrais peut-être saisir cette occanon de comparer l'ortliopédie à la ténotomie. Mais d'abord, les préeptes de cette opération ne sont pas encore connus des élèves; or, )our comprendre une comparaison , il faut posséder les deux termes, pe qui a trait à la ténotomie sera plus convenablement exposé quand 'en serai aux rétractions musculaires et à celles des tissus albuginés. Cependant je puis déjà me prononcer , en partie , sur la question de avoir si l'une ou l'autre de ces manœuvres est préférable. La ténotoiiie a deux immenses avantages, c'est sa rapidité, et en général son miocuité. L'orthopédie, qui est tout aussi souvent peu comprometante, a une durée d'action réelle, mais aussi ses résultats sont-ils ^i néralement plus complets. D'ailleurs , presque toujours, l'orthopélic complète la ténotomie : nouvelle raison pour étudier avec soin ces u;ux branches importantes de la thérapeutique.
