PAR PIQURE, PAR PERFORATION

est moins considérable que dans les plaies par instrument tranchant, surtout quand l'instrument a agi dans plusieurs directions , et que la plaie est sinueuse.

Uiajçnostic. — Le diagnostic d'une piqûre est difficile, quand on l'exige complet; car il est quelquefois impossible de déterminerai profondeur de la solution de continuité, sa direction, et cela même en possédant l'instrument, et en ayant recours aux divers instruments exploratem-s. Le gonflement des tissus, les changements de rapports qui s'opèrent par les mouvements du malade rendent très difficiles et très infidèles ces moyens d'exploration , qui peuvent , de plus, être dangereux dans les cas de plaies des cavités. Les difficultés du diagnostic des plaies par piqûre se font surtout remarquer quand I elles pénètrent dans les cavités splanchniques ; le plus souvent alors on ne peut interroger que les symptômes produits par les lésions de fonction.

Pronostic. — Le danger des plaies par perforation avait certai- ■ nement été exagéré par nos devanciers , et leur pronostic était surtout empreint de la physiologie du temps qui faisait jouer un rôle desen- > sibilité aux tissus blancs dont ils ont été dépossédés. Mais, en revoyant 1 les laits anciennement publiés, les cas, par exemple, de blessures par : l'épée , pansées au secret^ il est évident que la guérison n'était pas due à ces momeries , mais le plus souvent au peu de gravité des plaies. De nos jours, par une exagération opposée, quelques chirurgiens ont doté ' les piqûres d'une innocuité qu'elles sont loin de toujours avoir. Il est ^ vrai que les tissus revenant facilement sur eux-mêmes , et parvenus t bientôt au contact, il y a, pour ainsi dire, toujours réunion immédiate ; car si ces plaies par piqûre sont, en même temps, avec un vi'ai foyei" Iraumatique profond, celui-ci est bientôt rempli par du sang, qui est un intermédiaire bénin, en comparaison de l'air ou des autres corps qui irritent plus ou moins les tissus divisés. Et d'ailleurs, comme je l'ai dit en parlant des solutions de continuité et de contiguïté en général, la peau, qui n'est presque pas entamée ici, sert d'intermédiaire entre'les parties divisées et écartées profondément, ce qui favorise beaucoup lu réparation immédiate. Tout cela est vrai, et parle en laveur de l'innocuité de CCS sortes de plaies. Mais le fait seul de la disposition de ces plaies ne peut assurer, dans tous les cas, leur innocuité, et il est évident qu'un instrument des plus aigus, qui peut ne laisser sur la peau aucune marque de sa pénétration, peut cependant causer une mort immédiate s'il atteint la moelle allongée. .-Vinsi, quand on vous dira qu'on a pratiqué l'acupuncture delà moelle épinière, doutez toujours: d'abord parce (ju'il n'est pas facile d'aller jusqu'à la moelle, surtout dans les fogioiis sur les(iuelles on dit avoir opéré; cnsuil(! parce (pic l'acupuncture de la moelli! serait funeste nécessairement. M. Cruvcilhier a' fait une expérience qui prouve ce danger. Qui n'a vu des piqûres" des

paupières , simples d'abord , et suivies ensuite de la mort par lésion du cerveau?

Traiteiuei^t. — La première indication veut qu'on procède immédiatement à la reclierche des corps étrangers, et à leur extraction si on les a constatés. Il est difficile de remplir cette indication, quand ces corps étrangers sont à de grandes profondeurs, quand ils sont petits ou fortement implantés dans un os (1). Quelquefois même cette pratique est dangereuse, et mieux vaut attendre la suppuration qui donnera plus de liberté aux corps étrangers. Ce n'est pas ici le lieu de parler des divers instruments nécessaires à leur extraction. Mais il faut bien être persuadé que tant que l'épine restera dans nos tissus, l'inflammation aura de la tendance à persister.

Après l'élimination naturelle ou artificielle du corps étranger, le pansement le plus simple est aussi le plus convenable. A quoi bon débrider toujours ces plaies? pourquoi vouloir les dilater ou les comprimer, quand nul accident ne vous y oblige? S'il survient une indication majeure, vous la saisissez : ce sera une inflammation intense, rarement une douleur très vive, avec des spasmes qui préludent à des convulsions, ou bien un gonilement avec tension considérable : alors . le débridement est indiqué. Mais, en général, les réfrigérants longtemps continués, l'eau blanche dans les premiers moments, puis les topiques émollients, voilà les seuls moyens que vous devez mettre en usage. Cependant surveillez de près ces plaies ; car, s'il est vrai que leur danger ait été exagéré, il est exact de dire aussi que quelquefois celle qui se présente d'abord sous une forme bénigne est suivie d'accidents graves. Aussi ne vous hâtez pas de prononcer sur l'issue d'une perforation.

Un moyen thérapeutique qui peut-être mériterait d'être réhabilite, c'est la succion, non la succion avec ses prestiges et ses anciennes momeries; mais faite dans l'intention de débarrasser la plaie d'une trop grande quantité de sang. Car, s'il est admis qu'une couche de sang mince peut favoriser la réunion, il est reconnu aussi que trop de sang nuit à la réunion et devient étranger. Au lieu de sucer, on appliquerait des ventouses, on ne panserait plus au secret, connue le disaient les anciens, mais on ferait un pansement méthodique. On sait que La Motte a préconisé ce moyen, et John Bell s'en montre trè^ partisan ; de pareilles autorités sont d'un très grand poids. Quel avan-

(i) Témoin le cas de cel officier de la g'^ïÙc nationale qui dans une peùle puerre a eu la poilriue Iraver.sée par une baRuelle laissée imprudemment dans un lu.il. Le malade clail dans le service de M. > el,,eau : la ba,vuetle enloncee dans le corps d'une verlél)re, n'a pu cire extraite qu après la morl du malheureux ollicicr. C'est iVL Cliarriére qui y est parvenu avec un instrument lort ingcnicux qu'il a improvisé pour la circonstance.

l'AR CONTUSION. ^ 259

tage n'y troiiverail-on pas, ([uand il s'agirait d'une plaie profonde et sinueuse, de celle qui est précisément dans les conditions les plus favorables pour la stagnation du sang? Je pense qu'on ne me prête pas la pensée de conseiller ce moyen pour le traitement des plaies qui ont intéressé des vaisseaux importants; alors c'est la stagnation du sang qu'il faut souhaiter, c'est le caillot salutaire qu'on attend, et la succion empêcherait sa formation.

§ 3. — Plaies par rupture.

Ces plaies s6n,t produites par des percussions, des tractions, des distensions, des dilatations forcées. Les tissus sont portés au "delà de leur extensibilité naturelle; et comme il est des tissus qui ont une force de résistance et une extensibilité supérieures à d'autres , la rupture est inégalement répartie : la peau , par exemple , restant souvent intacte quand les parties qu'elle recouvre sont divisées, il y a une distinction importante à établir ici entre les plaies par rupture souscutanée et les plaies par rupture non sous-cutanée. '

Plaies par rupture sous-cutanée. — Contusions.

Les solutions de continuité déjà étudiées sont toutes avec division de la peau. Elles étaient produites par des corps qui présentent un tranchant, une pointe, c'est-à-dire qui agissent sur des points extrêmement limités sur lesquels toute la force est concentrée. Il est des corps à surfaces plus ou moins étendues , qui agissent par une infinité de points à la fois, et de telle manière que certains tissus cèdent, tandis que d'autres résistent. La peau est dans ce dernier cas ; par son extensibilité, il lui arrive de résister à des chocs assez considérables pour écraser tous les tissus sous-jacents , les os eux-mêmes. Cette circonstance , c'est-à-dire la division des tissus sous-cutanés , tandis que la peau n'offre aucune solution de continuité, place cette lésion dans les conditions d'une plaie sous-cutanée; aussi, depuis longtemps, Richerand l'avait-il appelée ainsi (1). Mais on verra bientôt qu'il y a loin,pour l'innocuité, entre une plaie sous-cutanée produite par un accident et celle queie chirurgien ellèctue quand, par exemple, il désire opérer la section d'un tendon.

Causes et mécanisme. — Les causes agissent par percussion, par pression violente. Le bâton , les pavés, la crosse du fusil, voilà le commencement d'une série de corps contondants qui est presque sans fin, puisque l'expansion subite de la vapeur, de certains gaz, le choc même de l'eau, peuvent confondre nos tissus; aussi rien de plus

(1) RiclicraïKl appt-init déjà la couliisioii i)lDip soii.s-culaiico. {Table analytique, \. 1.)

commun que les contusions. Nos organes mêmes déterminent quelquefois ces lésions; ainsi, dans certains mouvements des cuisses, le scrotum et les testicules peuvent être froissés jusqu'à la contusion : ce sont là les contusions directes. Une lourde chute sur les pieds a souvent donné lieu à la contusion des articulations du genou et de la cuisse : ce sont alors les extrémités osseuses qui se choquent mutuellement ; les contusions qui ont lieu ainsi peuvent être appelées indirectes ou ■par contre-coup. C'est ainsi que le cerveau peut être contus par un coup porté sur la tête sans solution de continuité du crâne, par un coup sur une partie plus ou moins éloignée de cette cavité. Cette contusion a beaucoup de rapport avec la commotion. Sans qu'il y ait choc, une pression forte et continue peut produire les effets de la contusion.

Pour se rendre compte des résultats physiques de la contusion , il faut distinguer la puissance, la résistance et le point d'appui. Dans l'écrasement d'un membre par une roue de voiture, celle-ci est la puissance, le membre la résistance, le sol le point d'appui. Si un coup de bâton est porté sur un membre, c'est l'os qui est le point d'appui, on bien ce sont les tissus fibreux. Quelquefois les tissus se trouvent entre deux puissances qui se servent mutuellement de point d'appui, par exemple quand la main se trouve prise entre les deux roues d'une mécanique : c'est là un vi'ai broiement.

Caractères ft-ésiéraux. — Degrés. — L'écartement des tissus divisés ne peut être complètement constaté, car la peau cache la plaie; le sang, au lieu d'être versé au dehors, se répand dans nos tissus, il sert d'intermédiaire entre les lèvres de la division sous-cutanée. La présence du sang dans le foyer traumatique donne lieu à un gonflement et à des phénomènes qui seront bientôt appréciés. La douleur est vive quand le point d'appui est voisin de la peau : aussi les coups sur la surface interne du tibia, sur la tête, sur la rotule, causent-ils de vives douleurs ; mais s'ils portent sur des régions où les os sont profonds, c'està-dire quand la contusion ne porte pas sur la peau , la douleur est sourde; quelquefois même elle est nulle, et il s'ensuit un état d'insensibilité. Il y a souvent des tissus mortifiés ou qui subiront un degré de mortilication.

Dupuytien a tenté d'établir les degrés de la contusion, comme il l'avait fait pour la brûlure. Les voici : 1" degré, légère déchirure des tissus, simple ecchymose déterminée par une très petite quantité de sang qui n'est qu'infiltré; 2" degré, vaisseaux d'un certain calibre rompus, sang infiltré combiné avec les tissus ou formant collection ; 3" c/er/rc , les tissus sont mortifiés; li' degré , (issus écrasés, mêlés aux liquides, de telle manière qu'il en résulte une sorte de bouillie. On pense bien (lu'avec le dernier degré les autres existent, et du'il n'y u qui; le premier (ju'on observe seul. Je n'ignore pas tout