CHAPITRE IE

RÊTRÉCISSEMENTS. — RÉUNIONS. — ATROPHIES. — ABSENCE D'ORGANES.

Causes. — Les réunions vicieuses sont, le plus souvent, produites par des états pathologiques survenus pendant la vie intra-utérine ; elles sont surtout le résultat de plaies, de brûlures dont la cicatrisation a été mal dirigée. Le rapprochement des parties qui doivent être naturellement à une certaine distance, ou la continuité de parties qui ne devraient être que contiguës, produisent des rétrécissements, des oblitérations, des ankyloses, et vont jusqu’à Pannulation de certains organes. Ainsi, la réunion d’une partie de la lèvre supérieure avec le nez rétrécit plus ou moins les narines; l'adhésion des deux parois du vagin oblitère ce canal, et la séreuse articulaire partout adhérente annule une articulation.

Les anomalies dont je m'occupe ici, en tant que congénitales, coïncident assez fréquemment avec la division pour qu’on reconnaisse à l’une et à l’autre

une même étiologie. Dans la division de Purèthre qui constitue l'hypospadias, il n’est pas rare d'observer une atrophie du gland et des parois de l'urêthre à où ce canal n’est pas divisé. Cet état constitue un vrai rétrécissement congénital. D'ailleurs, l’oblitération congénitale du rectum n’est, le plus souvent, que l'absence d’une partie de cet intestin : en effet, sur un point du canal alimentaire, et le plus souvent à sa terminaison, les nerfs et les vaisseaux, base de toute organisation, n’ont pas poussé ; l’organe qu'ils précèdent h’ayant pas été formé, les parties environnantes ont pris sa place. Gette théorie peut expliquer aussi les rétrécissements congénitaux des conduits analogues au rectum, lesquels ne seraient que des atrophies. D'ailleurs ce n’est pas seulement l’atrophie congénitale qui peut produire des rétrécissements ; On verra, quand je traiterai des strictures de l’urèthre, que des atrophies accidentelles ont des résultats analogues. Les rétrécissements, oblitérations, atrophies, absences d'organes, peuvent donc avoir la même origine ; on est

en droit de les rapporter, quand ils sont congénitaux, à des arrêts de développement, comme certaines divisions que j'ai étudiées.

Effets, — Les réunions vicieuses ont pour effet d’altérer Ja forme et de gêner ou d'empêcher une foule de fonctions. J'ai montré, dans le chapitre I", que les divisions vicieuses mettaient certains organes continuellement en rapport avec des modificateurs dont ces organes finissaient par être offensés, qu'elles occasionnaient des pertes continuelles capables d’altérer la nutrition. Eh bien, les anomalies qui m'occupent ici, quoigne diamétralement opposées au point de vue anatomique, ont quelquefois des résultats identiques, physiologiquement parlant : c’est ainsi que l’oblitération des paupières produit la cécité, aussi bien que l'ouverture continuelle de ces voiles, qui quelquefois a causé l'opacité de la cornée transparente ; c’est ainsi que l'oblitération de la bouche ou un rétrécissement de l'œsophage empêchent, altèrent la nutrition, laquelle peut subir les mêmes altérations par une anomalie anatomique contraire, par une division d’une partie de la joue donnant lieu à une perte considérable et permanente de la salive, où par une division du petit intestin qui empêche la digestion de se compléter.

Non-seulement les deux ordres d'anomalies qui font partie de ces premiers chapitres peuvent nuire de la même manière à l'individu ; mais ils peuvent être également nuisibles à l'espèce : en effet, une division du vagin qui établit une Communication de ce canal avec Ja vessie ou avec le rectum deviendra un obstacle à la fécondation, au même titre qu'un rétrécissement et une oblitération de ce canal rendent le coït impossible ou incomplet. Mais les oblitérations ont, en général, des effets plus promptement, plus directement nuisibles que les divisions : c'est ainsi que les conséquences funestes d'une oblitération du rectum, de l’urèthre, ne se font pas longtemps attendre, après la naissance, tandis que la division du vagin ne nuit directement qu’à l'espèce. Quand l’oblitération de ce canal est directement compromettante pour l’individu, c’est à une certaine période de la vie : au moment de la puberté, la rétention des menstrues par l'oblitération du vagin peut faire périr la jeune fille qui présente cette anomalie.

J'ai montré précédemment la division naissant avec la réunion, Ces deux anomalies sont alors comme dépendantes de la même cause, qui est ce qu’on appelle un arrêt de développement. Il est des cas où une de ces anomalies devient la cause de l’autre : ainsi un rétrécissement ou une oblitération de l’'urèthre détermine parfois une ouverture du même canal sur un point plus voisin de la vessie : c’est alors une fistule. La thérapeutique devra tenir compte de ce nouveau rapport des réunions avec les divisions vicieuses,

Traitement, — On a vu, dans l’ordre des divisions anormales, la médecine opératoire tendre à rapprocher les bords de la solution de continuité, et combler certaines lacunes par la prothèse. Dans ces diverses Opérations existent des difficultés que j'ai laissé entrevoir. Ici les difficultés sont encore plus grandes. En effet, en médecine opératoire, il est plus facile de réunir que de

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désunir. Voyez ce qui à trait aux divisions et aux rétrécissements de la bouche : il est souvent facile de réunir, dans le premier cas, et de consolider ; au contraire, rien de plus difficile, dans le second cas, que de maintenir écartées les deux lèvres de la solution de continuité qu’on vient de produire pour agrandir une bouche trop étroite. Les difficultés sont bien autres si les rétrécissements, les oblitérations, sont dus à une cicatrice inodulaire, conséquence d’un certain degré de brûlure. La rétractilité de ce nouveau tissu lutte sans cesse et avec un triste avantage contre tous les movens de désunion. 11 faudra donc détruire ou enlever ce tissu, si l’on veut obtenir un succès complet.

Cette tendance au rapprochement des parties que nous avons divisées, et

que nous voulons tenir éloignées, n’est pas seulement manifeste à la face et aux ouvertures de cette région, mais partout. À l’anus, au rectum, à l’urèthre, voyez les difficultés que le praticien rencontre quand il veut créer un anus artificiel et le maintenir dans un état de dilatation en rapport avec ses fonctions ! Songez surtout à ce qui se passe à l’urèthre, où toutes les cautérisations, toutes les incisions échouent, et où une dilatation pour ainsi dire aussi opiniâtre que la maladie peut seule lutter, et encore avec des avantages qui ne sont pas toujours réels! Quand l’urèthre s'ouvre vers les bourses, au lieu d’avoir son méat au gland, essayez de creuser un canal dans la partie antérieure de la verge pour compléter en avant l’urèthre, et vous verrez si, sans compromettre les jours du malade, il vous est possible de lutter contre la tendance que la nature aura à combler le nouveau canal. Ce qui arrive, même quand il est question de tenir séparer deux doigts adhérents, doit donner une idée des difficultés de cette partie de la diérèse. Chose remarquable ! ces difficultés ne peuvent être levées que pour la synthèse : ainsi, c'est encore par une réunion.qu'on guérit la réunion. Je m'explique.

Je suppose le débridement d’une bouche trop étroite ; eh bien, si vous laissez les deux plaies que vous venez de produire sans les réunir chacune de leur côté, quelle que soit votre Opiniâtreté à maintenir entre les deux lèvres nouvelles des corps intermédiaires, le rétrécissement de la bouche se reproduira. Mais si vous faites un ourlet à chaque bord de la plaie, en réunissant immédiate-

ment la membrane muqueuse de la bouche avec la peau de la face, la muqueuse se trouve en contact avec la muqueuse ; alors ces deux surfaces n’adhèrent pas, et l'élargissement de la bouche persiste. On comprend, par cet exemple, tout le parti qu’on peut tirer de la réunion pour vaincre la tendance à la réunion. Il est facile d’entrevoir dans ce procédé un commencement d’autoplastie ; car, pour bien faire l’ourlet en question, il faut quelquefois détacher la membrane muqueuse afin de la mobiliser et la transporter un peu au dehors de la bouche. 14 Outre les difficultés de tenir disjointes des parties anormalement réunies, existent des dangers réels, quand la réunion est très étendue, et surtout si non-seulement les parties molles, mais encore les os, participent à cette synthèse : ainsi la figure 85 représente une réunion des calcanéums des deux pieds. Chez le fœtus qui offre cette anomalie, le même tégument enveloppait les deux membres inférieurs : c'était un cas de sirénie. Eh bien, ici l’opération de la diérèse eût eu de graves dangers. En effet, il eut fallu détacher les membres inférieurs, depuis le bassin Jusqu'au tarse, et scier sur la jonction des deux calcanéums, ce qui serait pire qu’une amputation des deux pieds jointe à une plaie des plus étendues des membres inférieurs.

Prothèse,

À cette section des anomalies se rapporte une partie de la médecine opératoire dont je dois donner une idée dès à présent : c’est la prothèse, l’art d'ajouter au corps des parties absentes, des moyens qui peuvent y suppléer ou faciliter l'exercice de celles qui sont mal conformées. On voit que la prothèse; sous cette définition, prend un caractère différent de celui qu'on lui donnait avant les progrès de la chirurgie applicable aux difformités. 11 y à donc une prothèse réellement organique, qui est l’autoplastie. On ne sera pas étonné de me voir joindre à la prothèse cette partie importante de la chirurgie, puisque Blandin à dit avec beaucoup de vérité et d'à-propos :, « Véritable prothèse, l'autoplastie a mission de suppléer aux parties absentes, ou plutôt de les remplacer par des parties nouvelles : c’est une prothèse vivante, dont les moyens, unis intimement au sujet, lui adhèrent, non par des liens artificiels, mais par des tissus organisés (1). »

Je ne puis ici tracer les règles de la prothèse mécanique ; les obturateurs du voile du palais, les bandages herniaires, les yeux et les nez artificiels, les bottines, les jambes mécaniques, tous ces moyens prothétiques seront examinés quand il sera question des maladies des régions sur lesquelles on les applique. Bientôt, quand il sera parlé des déviations, je développerai des principes qui s'appliquent à la prothèse, puisque Boyer faisait entrer dans cette partie de la chirurgie les moyens employés pour ramener l'épine à sa

(1) F. Blandin, De l’autoplastie. Paris, 1836, p. 5.

RÉTRÉCISSEMENTS. — RÉUNIONS. — ATROPHIES. 293 rectitude naturelle. 3e dois ici poser quelques principes relatifs à l’autoplastie considérée de la manière la plus générale ; car en parlant des maladies des régions, de l'absence du nez en particulier, cette partie de la chirurgie sera exposée avec détail.

Prothèse organique. — Autoplastie.

Dans la prothèse mécanique, les moyens sont empruntés à la nature morte : ce sont des ressorts, des plaques de métal, des jambes de bois, etc. Dans la prothèse organique, des parties vivantes sont employées au remplacement de parties vivantes. On peut, pour cela, emprunter une portion du corps d’une autre personne ou mettre à contribution la personne elle-même, C'est cette dernière opération qui doit être appelée autoplastie. C’est la seule usitée aujourd’hui ; elle a pris une immense extension. En consultant l’histoire depuis les Indiens, on voit que, de tout temps, on a songé à masquer les difformités, surtout les difformités de la face. Il ne serait donc pas étonnant que l'art de guérir proprement dit eût été devancé par l’art de corriger les difformités ; car la vanité, ou peut-être un sentiment plus noble, la crainte de donner l’idée d’une dégradation quelconque, à toujours porté l’homme à invoquer tous les moyens de reprendre les traits qui semblent lui rappeler sa dignité, qu'il croit avoir perdue. On conçoit donc que les efforts des chirurgiens de tous les temps aient été dirigés vers les moyens de corriger les difformités. Même en négligeant les données appartenant à une époque qui n'était pas encore scientifique, on trouve déjà, dans Gelse et Galien, des préceptes d’autoplastie, plus tard appliqués et rendus plus précis par Franco, qui peut être considéré, à juste titre, comme auteur de la méthode qu'on à appelée française ou par glissement.

L'autoplastie a été appliquée à presque toutes les parties de la face et à toutes les régions du tronc : c’est ainsi qu'après avoir reçu des applications qui semblaient ne s'adresser. qu’au rétablissement des formes, elle en est venue à remplir des indications plus directement utiles. Certains procédés autoplastiques ont été employés pour le traitement curatif des fistules urinaires, et, ce qui est le plus important, des fistules aériennes. On est allé même jusqu'à l'appliquer au traitement des anus contre nature,

C’est surtout la peau qui fait les frais de la prothèse organique ; elle est plus ou moins doublée de tissu cellulaire et quelquefois de muscles qui lui sont fortement adhérents, comme le sont ceux de la face.

Méthodes. — 1° L'emprunt est fait quelquefois sur le lieu même où la réparation doit avoir lieu ; la peau est alors seulement détachée dans une certaine étendue pour pouvoir être mobilisée et entraînée jusqu’à la brèche qui doit être comblée: c’est ce qu'on à appelé la méthode francaise, la méthode par glissement. Ainsi une partie de la lèvre inférieure absente peut être réparée par le reste de la même lèvre ; mais après avoir détaché la partie adhérente qui pourra alors se mobiliser et glisser en haut.

2° Ou bien on taille un lambeau dans une région assez voisine pour que le pédicule de ce lambeau touche à la partie qui est en réparation : c’est la méthode indienne ; c’est celle qu’on emploie le plus souvent pour opérer ce qu'on appelle la rhinoplastie. En effet, le lambeau est emprunté au front ét tient par le pédicule qui correspond à la racine du nez.

3° Il y a quelquefois une très grande distance entre la partie à réparer et la partie qui doit fournir les matériaux de réparation ; on applique la méthode ualienne, celle qui est choisie quand, par exemple, la face ne pouvant suffire aux frais de la réparation, on fait l'emprunt au membre supérieur : le bras, l’avant-bras, la main, peuvent en effet être utilisés pour combler une lacune du visage.

Ces trois méthodes peuvent être exécutées en un ou en plusieurs temps. Quand on soumet l’autoplastie aux règles que j'ai posées pour les opérations en plusieurs temps, on combine quelquefois plusieurs méthodes, si elles

peuvent se corriger, se compléter mutuel:

Fig. 86. lement : c’est ainsi qu’une brèche de la FS joue qui n’a pas été complétement rem ca 1È plie par le glissement des parties com: ? 17 posant cette région pourra être comblée # en entier par une portion de peau em= / ) pruntée à là main. La méthode italienne ) vient alors en aide à la méthode française, J et la complète. IL est des parties d’ailleurs | qu'on ne peut mobiliser que par degrés | très ménagés : on n'ose pas, du premier coup, leur faire franchir toute la distance voulue. On les amène donc peu à peu vers la brèche, et alors cette portion du COrps rampe pour ainsi dire comme certaines racines ; on la fixe définitivement quand la fin de l'opération est venue :

c’estle tempsdeperfectionnement, comme le dit M. le professeur Sédillot, qui a appliqué si habilement mes principes des 2 opérations en plusieurs temps à l'auto- & plastie (1). | Ce qu'il y a de plus spécial dans l’his- À toire de l’autoplastie ne peut être exposé \ que quand il s'agira de la réparation des organes en particulier ; ce sera donc quand j'exposerai les opérations appelées rkinoplastie, blépharoplastie, otoplastie,

(1) Voyez Annales de chirurgie. Paris, 1844, L. XIX, p. 294.

HYPERTROPHIES. — PROLONGEMENTS ANORMAUX. 225 staphyloplastie, uranoplastie, bronchoplastie, oschéoplastie, uréthroplastie cystoplastie, entéroplastie, etc. On conçoit que plus profonde et plus com plexe sera une partie, plus elle sera difficilement remplacée. Ainsi la figure 86 représente une main bot d’un enfant ; à cette main, comme on le voit, tout le carpe manque. C'est là un cas d'absence très remarquable et contre lequel l'autoplastie est complétement impuissante,