DE CONTINUITÉ ET DE CONTIGUITÉ

Certaines conditions qui se lient à l’état de la peau, au siége de la lésion, au repos, à la position de la partie lésée, peuvent favoriser la réparation physiologique et sans participation d'aucun état morbide, pas même de la plus légère inflammation. La plus importante de ces conditions, c'est l'intégrité du tégument; c’est celle que je vais examiner.

Si la peau est complétement intacte, si, comme le disait Hunter, la lésion n'est pas exposée, vous avez beaucoup de chances pour que tout se passe physiologiquement. Une fracture, une luxation, une rupture musculaire, sans division de la peau, peuvent être réparées par le procédé physiolopique, c'est-à-dire sans la participation d'aucun acte pathologique. L'observation journalière prouve ce que j'avance ici. Mais il est des faits qu'on ne doit pas négliger, et qui établissent que les lésions les plus compromettantes pour la vie ont existé, précisément avec l'intégrité parfaite de la peau : ainsi un membre dont la peau est restée intacte a pu être broyé au point de tomber entièrement en gangrène. Il n’est pas rare d'observer des contusions, avec des suppurations profondes, et l’histoire des lésions physiques du squelette, même à l’état de simplicité et sans division tégumentaire, est là pour nous apprendre à ne pas être trop absolu touchant l’innocuité des lésions sous-cutanées. On à vu la luxation de la tête de lhumérus, en apparence la plus simple, provoquer une arthrite suppurative mortelle. I est évident que, la peau restant intacte, il n’y à pas, à proprement parler, solution complète dans la continuité organique; car les tissus qui reviennent les uns sur les autres et le sang épanché comblent les vides. L’intégrité de la peau conserve une température constamment égale; elle est encore un moyen de plus pour que la circulation et l’innervation ne soient pas interrompues entre les deux points de la partie divisée (1). Enfin l'air, ne se mettant pas en rapport avec les parties lésées, ne peut ainsi ni les séparer ni les irriter. Cependant l'air n’est pas aussi nuisible qu'on la avancé dans ces derniers temps. Les observations d’emphysème rapportées par M. Ollivier (d'Angers), et les expériences de M. Malgaigne prouvent ce que j’avance. Il reste établi, cependant, que son absence vaut mieux que sa présence, car il n’en est pas Moins un corps étranger, à la vérité le plus doux. Pour expliquer les différentes opinions sur les effets de l’air dans le traumatisme, il faut distinguer Vair qui n’est pas renouvelé et celui qui est renouvelé. En eflet, une couche d'air sur une solution de continuité ne peut nullement l'irriter, car les tissus sont facilement habitués à son contact ; mais si ce modificateur se renouvelle trop souvent, il finit par prendre le caractère de tout corps étranger. Le jeune praticien imitera mes réserves sur ce qu’on a dit de l’innocuité des lésions Sous-cutanées, non-seulement pour ne pas tomber dans des erreurs de prohostic qui pourraient singulièrement nuire à sa réputation, mais pour ne pas

(4) Voyez l'important travail du professeur Sédillot sur l’innocuité de la ténotomie (Annales de la chirurgie, t. VIX, p. 278).

250 PLAIES | | être trop audacieux dans les applications de ces principes à la médecine opératoire. Je reviendrai sur ces questions quand j'en serai aux plaies souscutanées, surtout à celles des tendons et des muscles, soit accidentelles, soit |

produites dans des vues curatives. |

Des plaies,

Les plaies appartiennent à la grande classe des lésions physiques et à l’ordre des solutions de continuité; elles sont produites par des instruments tran- | chants, piquants, contondants, ou par des corps plus ou moins analogues. La |

différence de ces corps et leur mode d'application peuvent faire varier beau: | coup les caractères des solutions de continuité que je vais étudier sous les | chefs principaux que voici : 1° plaies par instruments tranchants ; 2 plaies | par piqüre où perforation; 3° plaies par rupture; L° plaies par écrasement ; |

5° plaies avec inoculation.

$ 1. — Plaies par instruments tranchants.

Ici l'instrument agit en pressant et en sciant, il fait une inçsion. Comme |

cette solution de continuité a des caractères nettement accusés, c’est par elle que je commencera ; elle servira de type, auquel je rapporterai les autres

plaies dont je ferai ressortir les différences. On verra comment les circom |

stances alors déja connues se modifient et se compliquent, Différences. — [Il n’est aucune partie du corps qui ne puisse être le siége

d’une plaie. La solution de continuité présente une direction verticale, trans ! versale ou oblique, soit par rapport à l'axe du corps, soit par rapport à l’axe ! du membre. Elle à une éfendue qui est comprise entre 4 millimètre et pl |

sieurs décimètres. Le nombre des plaies varie; il peut y en avoir une seule ou plusieurs, et Dupuytren nous à transihis l’histoire d’un cordonnier qui, en voulant se suicider, se fit trois cent soixante blessures au moyen d'un tranchet. |

Phénomènes primitifs. — [Il en est trois de constants]: la douleur, l’écartement des bords, l'effusion du sang.

1° Douleur. — Le degré de la douleur est en rapport avec la sensibilité |

de la partie lésée et avec celle du blessé : ainsi les plaies de la peau sont très douloureuses ; il y à une grande différence entre le blessé du Midi et celui du Nord pour les souffrances qu’ils accusent. La douleur est modifiée aussi par les circonstances dans lesquelles le blessé se trouve. Pendant l’ardeur du

combat, on pourra ne pas percevoir la douleur, tandis qu’en général elle sera ! vive si l’on voit approcher l'instrument vulnérant, et si l’on n’est pas sous R l'influence d’une grande préoccupation. Après six ou huit heures, quelque | fois plus tôt, la douleur fait place à un engourdissement accompagné d’un |

sentiment de chaleur qui annonce le début de linflammation. 2° Ecartement des bords de la plaie. — [N est causé par plusieurs Cir-

PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. 251 constances : par l'épaisseur même de l'instrument vulnérant ; par l’élasticité de la peau qui est attirée de chaque côté vers les parties voisines ; par la tonicité des muscles divisés, dont les bouts s’éloignent l’un de l’autre. Si une plaie intéresse un tendon, la portion qui fait suite aux fibres musculaires est entraînée par le corps du muscle qui se raccourcit; si c’est un organe formé de tissu jaune élastique, la rétractilité inhérente à ce tissu produit quelquefois un écartement considérable : c’est ce que l’on voit dans les plaies de la trachée-artère. Enfin, l'attitude du malade au moment de la blessure contri: bue aussi à exagérer le degré d’écartement des lèvres de la plaie, lorsque la partie blessée était fortement tendue.

Lous les tissus n'étant pas doués d’un degré égal de rétractilité, on conçoit que dans les plaies qui intéressent à la fois plusieurs espèces de tissus, l’écartement étant inégal pour les diverses couches, la plaie elle-même offre un aspect très irrégulier |.

3° Æffusion du sang. — Elle est plus ou moins considérable, selon que la plaie arrive jusqu’à des vaisseaux importants, ou qu’elle n’atteint que des divisions très secondaires. J’ai opéré avec succès à l'hôpital Necker, dans le service de M. Bricheteau, une femme qui avait le choléra et une hernie étranolée ; toute l'opération se passa presque à sec. A. Bérard cite un fait analogue. Je viens d’exciser une amygdale à un malade de mon service, sans aucune effusion de sang.

Phénomènes consécutifs. Modes de guérison. — [Les plaies guérissent de diverses manières, désignées sous les noms de réunion par première intention, réunion par seconde intention, réunion par cicatrisation. | A. RÉUNION PAR PREMIÈRE INTENTION. — [Lorsque les bords d’une plaie sont exactement affrontés, l'écoulement de sang et la douleur cessent bientôt. Les lèvres de la solution de continuité s’enflamment à un degré modéré, et fournissent, à la faveur d’une sécrétion dont le mécanisme sera étudié plus tard (voy. lymphe plastique), un liquide visqueux qui les colle ensemble, Gette lymphe plastique s'organise au bout de quelques jours; c’est-à-dire qu'il s’y développe un certain nombre de vaisseaux qui se continuent avec ceux des bords de la plaie. Un tissu de nouvelle formation naît au milieu de la lymphe vascularisée ; il revêt tantôt les caractères du tissu fibreux, tantôt ceux des tissus qu'il est destiné à réunir solidement. Il se présente sous la forme d'une ligne rouge qui conserve pendant quelque temps cette couleur, et qui plus tard se transforme en une ligne blanche persistant toute la vie sous cette apparence. |

P. SUPPURATION DE LA PLAIE. — REUNION PAR SECONDE INTENTION. —- RÉUNION PAR CICATRICE. — | Lorsque les lèvres d’une plaie restent écartées lune de l’autre, ou bien encore lorsque quelque circonstance empêche l'accomplissement régulier du travail que nous venons de décrire sous le nom de réunion par première intention, les phénomènes de guérison de la plaie sont essentiellement différents ;

La douleur persiste plus longtemps ; il en est de même de l’hémorrhagie, : dont la cessation est due à la rétraction des vaisseaux irrités par le contact de l'air et à la coagulation du sang formant une sorte de couvercle à la surface de la plaie. Kaltenbrunner a inféré de ses expériences microscopiques que le sang cesse d’être versé au dehors, parce que ce liquide prend une autre direction, en s’insinuant dans des vaisseaux qui n’ont pas été intéressés. Le sang est bientôt remplacé par une humeur séro-sanguinolente, puis par une humeur séreuse, et finalement la plaie est sèche au bout de quarante-huit à soixante heures. Alors commence un travail inflammatoire à la surface et dans les bords de la solution de continuité ; ces derniers se tuméfient, deviennent durs et douloureux ; la surface de la plaie est humectée par une sérosité sanieuse, puis elle se recouvre d’une matière couenneuse d’un blanc sale ; cette couche devient rouge et saignante, elle se vascularise, augmente de consistance et donne lieu à la formation d’une membrane étalée à la surface de la plaie : c’est la membrane granuleuse ou membrane des bourgeons charnus, ainsi nommée parce qu'elle est couverte de nombreuses saillies rougeâtres, granulations où bourgeons charnus.

Les bourgeons charnus sont constitués par un réseau vasculaire et une sub: stance intervasculaire. Les vaisseaux ont de 0,02 à 0,025 de diamètre, sont. très-tortueux et forment des anses. La substance intervasculaire est jaunâtre, demi-transparente, et présente une stratification d'apparence fibrineuse au milieu de laquelle on trouve des globules de pus déformés et allongés. Plus tard, le nombre des arcs vasculaires et des globules du pus diminue ; ces globules se décomposent en granules moléculaires ; on voit apparaître de véritables fibres, fines, à contours bien nets, qui se transforment en tissu fibreux.

Enfin la plaie se recouvre de pellicules de moins en moins rouges, formées de cellules épidermiques.

Les bourgeons charnus ne se présentent pas toujours-avec les mêmes appaz rences : tantôt ils sont très petits, coniques, à pointe aiguë, fermes et de cou: leur vermeille; d’autres fois, ils sont mollasses, volumineux, livides, jau= nâtres, pâles, blafards, gonflés de sang noir.

La membrane granuleuse fournit une quantité plus ou moins considérable de pus sécrété aux dépens des éléments du sang ; elle possède un pouvoir ab= sorbant très énergique : les substances inises en contact avec elle disparais= sent pour rentrer dans le torrent circulatoire. Les bourgeons qui la couvrent ont une force plastique qui leur permet d’adhérer les uns aux autres. Et enfin, la membrane granuleuse est douée d’une propriété rétractile très prononcée, propriété en vertu de laquelle les bords d’une plaie sont incessamment attirés de la périphérie vers le centre.

Les phénomènes qui viennent d’être exposés nous permettront à présent de nous rendre compte du mécanisme de la guérison d’une plaie qui suppure. La plaie, en effet, se recouvre de bourgeons charnus, et, sous l'influence de la rétractilité de la membrane granuleuse, elle diminue tous les jours d’éten:

PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. 253 due. Si, à cette époque de l’évolution de la plaie, on met en contact les parois opposées de la membrane granuleuse, il peut se faire que ces parois adhèrent l'une à l’autre, en raison de cette force plastique dont les bourgeons charnus sont doués, et qui les fait coller les uns aux autres. La plaie se réunit alors par un mécanisme qui a été désigné sous le nom de réunion par seconde intention. Si, au contraire, cet affrontement n’est pas effectué et que la plaie continue à suppurer, la membrane des bourgeons charnus se transforme, après un temps plus où moins long, en une pellicule couenneuse, blanche, apparaissant généralement à la circonférence pour s'étendre vers le centre de la plaie, se montrant aussi parfois sous la forme d’ilots qui se réunissent entre eux. Gette pellicule est la cicatrice, et l’on dit par cette raison que la plaie s’est guérie par cicatrisation. |

Phénomènes généraux des plaies. — | Lorsque la plaie est petite et que les phénomènes inflammatoires n’ont qu’une médiocre intensité, il n’en résulte pas une Influence marquée sur les grandes fonctions de l’économie. Il en est autrement lorsque la plaie est étendue ; le travail local dont la solution de continuité est le siége réagit sur l'organisme et produit une fièvre plus ou moins forte avec chaleur de la peau, diminution ou perte de l'appétit, enduit blanc jaunâtre de la langue, soif, constipation, figure animée, joues rouges, veux brillants, céphalalgie, respiration accélérée, urines rares et chargées, etc. Cette fièvre à été désignée sous le nom de fièvre traumatique. ]

Biagnostice. — | Il n’est pas difficile de reconnaître une plaie superficielle ; les plaies profondes pratiquées par des instruments tranchants, dans lesquelles le chirurgien peut s'assurer par le sens de la vue et par le sens du toucher de étendue des désordres, ne sont pas non plus d’un diagnostic difficile. F1 n’en est pas de même dans les plaies par instruments piquants (voy. $ 2) ; le diagnostic est alors fondé, non-seulement sur les signes apparents de la bléssure, mais sur des signes rationnels résultant des troubles fonctionnels qui surviennent dans les organes lésés. Ainsi, dans les plaies de l’estomac, on observe des vomissements de matières sanguinolentes ; dans les plaies du poumon, le crachement du sang ; dans les plaies de la moelle épinière, une paralysie du Sentiment et du mouvement de divers organes ; dans les plaies des reins, un pissement de sang, etc. |

Pronostie. — | Le degré de gravité d’une plaie est subordonné à son étendue, à sa profondeur, à son siége, à la nature des organes intéressés par l’in- Strument vulnérant, à l’état général du sujet et aux conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvera pendant le cours du travail de la guérison. ]

Traitement. — [On guérit une plaie par des moyens généraux et par des moyens locaux.

Lorsqu'une plaie est étendue en surface et en profondeur, comme l'est celle qui succède, soit à une amputation de membre, soit à une autre Opération sanglante, il est indispensable de ne pas négliger les moyens généraux que nous signalerons brièvement. é

4° Il faut recommander au blessé le repos le plus absolu dans les premiers jours, lui interdire tout travail physique et intellectuel, éviter les émotions morales ; le placer dans une atmosphère aussi pure que possible; le garantir contre l'impression du froid, précaution indispensable surtout au moment où on le découvre pour changer les pièces de pansement. Le régime alimentaire varie en raison de l'état général; quelques chirurgiens sont partisans d’une abstinence absolue, pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent la plaie ; d’autres au contraire donnent dès le premier jour des bouillons; dès le second, des potages, etc.: cette dernière pratique nous semble devoir mériter la préférence. Si la fièvre traumatique prenait une trop grande intensité, on redoublerait de sévérité dans le régime; sinon on continuerait à augmenter graduellement la quantité de nourriture. |

IL n’est pas nécessaire d'administrer de substances médicamenteuses, à moins d'indications spéciales fournies par les complications ; il est très utile de maintenir le ventre libre par des lavements ou des purgatifs légers ; nous n'avons rien à dire sur lusage si répandu de certaines préparations, le vulnéraire suisse, l’arnica, si ce n’est que nous n’y voyons aucun incons vénient.

2° Toute plaie comporte à titre de traitement local deux indications : en réunir les lèvres et maintenir cette réunion jusqu’à la cicatrisation. Toutes les fois que rien ne s’y oppose, on tente la réunion de la plaie par première intention. Alors même qu'une portion d'organe est complétement séparée du corps, on doit pour éviter une mutilation en faire le rapprochement. Les expériences sur les animaux vivants et les observations sur l’homme ont en effet démontré la possibilité d’une réunion parfaite dans les cas de ce genre: Il existe des faits nombreux de bouts de doigts, de bouts de nez, de fragments d'oreilles entièrement séparés et qui se sont complétement réunis, lorsqu'on les a appliqués promptement sur les surfaces sanglantes, après les avoir dé= barrassés des souillures qui les couvrent quelquefois.

Les moyens de réunion d'une plaie sont nombreux, mais ils n’ont pas tous un degré égal d'importance. Déjà la position seule suffit souvent pour obtenir un rapprochement des lèvres de la solution de continuité ; on donnera done à la partie blessée une situation favorable ; des bandages serviront à maintenir cette situation ; il en est de différents ordres, et il est impossible de les décrire ici (voy. p. 135 et suiv.). Mais l'affrontement est bien mieux assuré, soit par quelques fils simples cirés que l’on passe à travers les deux lèvres de la plaie, en se servant d’une aiguille pour les conduire, c’est-à-dire par une suture à points séparés (voy. les diverses espèces de sutures, p. 168 et suiv. } soit encore au moyen de bandelettes de sparadrap, de diachylon gommé dont on couvre les bords de la plaie mis en contact immédiat : ces bandelettes doivent avoir de 30 à 50 centimètres de longueur et de 4 à 3 centimètres de largeur. Pour les plaies superficielles, on possède, depuis quelques années, une substance appelée co//odion, découverte par un étudiant de Boston, qui