VI, — DE L'INFECTION PURULENTE

[ L'infection purulente est caractérisée par un état général grave de l’économie, avec tendance à la production du pus dans divers organes.

Cette complication des plaies à aussi été désignée sous le nom de résorption purulente, de diathèse jyurulente, de pyohémie.

Symptômes, — L'infection purulente débute généralement du huitième au quinzième jour après la production d'une plaie, quelquefois avant, rarement après cette époque. On observe dans quelques cas que les plaies deviennent pâles, sèches ou que le pus cesse de présenter des qualités de bonne nature. Parfois apparaît autour de la plaie un érysipèle, une angioleucite, un phlegmon diffus ou une phlébite. Constamment l'invasion de la maladie est annoncée par un frisson plus où moins violent suivi de sueurs abondantes. Ces frissons se répètent les jours suivants et sont suivis d’une fièvre continue. Le malade tombe dans l'abattement; le corps se couvre de sueur ; la peau prend un aspect terne ou une couleur jaune ictérique. Souvent il existe un

assoupissement plus ou moins marqué, accompagné d’un délire vague, irrégulier. La respiration est pénible, accélérée, anxieuse. La langue se sèche, le ventre se météorise ; il y à une constipation très marquée ou de la diarrhée ; la respiration devient difficile, la parole confuse, le pouls filiforme ; on con- State des soubresauts de tendons, et le malade succombe plus ou moins rapidement, après avoir présenté une série de phénomènes généraux qui ont tantôt la forme ataxique, tantôt la forme adynamique. |

Pendant cette période, on voit souvent apparaître des collections purtulentes, que l’on désigne sous le nom d’abcès métastaliques.

Des abcès métastatiques. — [ls ont un volume qui varie depuis celui d'une tête d’épingle jusqu’à celui d’une noix. Le nombre en est très variable et en raison inverse du volume. On les trouve dans les divers points de l’éconoie, plus spécialement dans les organes parenchymateux et vasculaires, tels que le poumon, le foie, la rate, les reins. On les observe aussi dans les muscles, les articulations, le tissu cellulaire sous-cutané, le cœur, le cerveau, etc. Is ont une forme globuleuse lorsqu'ils occupent la profondeur des organes, une forme aplatie lorsqu'ils se trouvent à la surface. L'examen de ces collections purulentes démontre qu’elles passent généralement par deux périodes : la période de crudié, pendant laquelle elles se composent d’une petite masse ferme ressemblant à une ecchymose ou à un épanchement sanguin ; la période de ramollissement, caractérisée par l'existence d’une certaine quantité de pus circonscrit de toutes parts par une membrane pyogénique. Lorsque ces collections se rapprochent de la surface des organes, le travail phlegmasique qu’elles déterminent autour d’elles se communique quelquefois à la membrane séreuse, d’où résultent des adhérences entre les deux feuillets ou un épanchement plus ou moins considérable de sérosité ou de pus dans leur intervalle,

Les abcès métastatiques qui se développent dans le tissu cellulaire, dans les articulations, dans les gaînes tendineuses, dans les muscles superficiels, peuvent être reconnus facilement. Ceux qui sont situés dans l'épaisseur des poumons se révèlent quelquefois par de la toux, une expectoration sanglante, de la matité. Mais ceux qui occupent le foie, la rate, les reins, le cerveau, ne sont reconnus qu'après la mort.

Marche et terminaisons. — L'infection purulente a généralement une marche rapide; quelquefois le malade succombe après quelques jours ; le plus souvent la mort arrive du huitième au douzième Jour, à partir de la manifestation des premiers symptômes.

Anatomie pathologique. — Nous ne reviendrons pas sur les collections purulentes, c’est-à-dire sur les abcès métastatiques que l’on rencontre chez la plupart des sujets qui ont succombé à l'infection purulente. Tous les chirurgiens ont été frappés de la putréfaction rapide du cadavre. On trouve souvent des infiltrations sanguines dans le tissu de la peau, un ramollissement de la muqueuse gastro-intestinale, En disséquant avec soin les parties qui

avoisinent la plaie, on découvre des veines et des vaisseaux Iymphatiques enflammés à différents degrés. Ces vaisseaux renferment du pus, soit à l’état libre, soit au centre d’un caillot qui isole la matière purulente et s'oppose à ce qu’elle soit portée dans le torrent circulatoire. Une altération non moins remarquable est celle que présente le sang ; ce liquide est évidemment plus fluide ; il forme dans la palette qui a servi à la saignée, ou dans les gros vaisseaux veineux, des caillots mollasses qui renferment souvent dans leur partie centrale des globules de pus très apparents au microscope.

Circonstances dans lesquelles se développe l'infection purulente. — C’est particulièrement après les grandes opérations qu’on l'observe; les amputés des hôpitaux de Paris succombent en grande partie à cette redoutable maladie. Elle se manifeste également après l'opération de la taille, après des extirpations de tumeurs volumineuses, dans les fractures communicatives des membres ou dans les fractures des os du crâne, à la suite de brûlures étendues ; quelquefois après une contusion ou une plaie superficielle; après l'opération de la saignée, etc. Il est une circonstance qui semble jouer un très orand rôle dans le développement de la pyohémie, c’est l'accumulation d’un très grand nombre de blessés dans un même lieu ; il est incontestable que cette affection se montre beaucoup plus fréquemment dans les hôpitaux que dans la pratique civile. Ce fait a vivement impressionné M. Tessier, et nous verrons les conséquences qu'il en a tirées.

Causes ou théories de l'infection purulente,— 1° Les anciens chirurgiens, frappés de la coïncidence qui existe entre le desséchement de la surface d’une plaie et l'apparition brusque de collections purulentes dans les régions éloignées du siége de la plaie, se rendaient compte de la nature des accidents, en admettant que le pus est pris en nature à la surface de la plaie, que ce liquide absorbé circulait avec le sang et était déposé dans divers organes. Cette doctrine, connue sous le nom ce éhéorie de la métastase, n’est plus admise aujourd’hui par aucun chirurgien tant soit peu familiarisé avec l'étude des lois de l'absorption. On ne saurait en effet comprendre, ainsi que M. Bérard aîné l’a parfaitement observé, que les globules du pus soient absorbés en nature; les pores de nos tissus n’ayant pas les dimensions nécessaires pour permettre ce passage. Gette considération seule suffisait donc pour réfuter une pareille doctrine, mais dans le but de mieux encore en démontrer l’inanité, nous avons entrepris nous-mêmes (1) quelques expériences conçues de la manière suivante : Nous avons introduit dans un endosmomètre, formé d’un tube bouché à une extrémité par une membrane animale, une certaine quantité de pus, et nous avons plongé l'instrument dans un réservoir renfermant du sérum du sang. Nous avons examiné au microscope, heure par heure, la composition de ce liquide et n'avons pu y découvrir de globules de pus. Or cette expérience réalise en tous points la disposition d’une

(1) Fano, Note sur l’absorption du pus (Union méd., du 14 septembre 1855).

plaie suppurante : la membrane animale représente la membrane pyogénique, le sérum représente le sang qui circule dans les vaisseaux de cette mem= brane ; le pus renfermé dans le tube est identique avec celui qui se trouve à la surface des plaies. 11 est donc démontré expérimentalement qu'il ne peut y avoir endosmose des globules du pus vers le sérum du sang, et la doctrine de l'absorption du pus en nature se trouve complétement ruinée par sa base.

2° IT y a quelques années, quand on s’occupa de l'étude de la phlébite qui avait été longtemps négligée, on crut avoir trouvé la véritable explica= tion de l'infection purulente dans linflammation des veines. On avait découvert bien souvent, chez les amputés qui succombent à l'infection purulente, les veines du moignon remplies de pus. On en avait également trouvé dans le tissu spongieux des os. On en inférait que le pus sécrété par les parois des vaisseaux enflammés passait en nature dans le sang et qu'il cireulait avec ce liquide. Les lymphatiques, enflammés et remplis de pus, pouvaient aussi être considérés, dans quelques cas, comme le point de départ de l'infection purulente. Cette doctrine de la phlébite, soutenue par des hommes d'une grande autorité, par MM: Velpeau, Blandin, Maréchal, Cru: veilhier, Legallois, Dance, Bérard, etc., est passible cependant d’objections graves. M. 3. P. Tessier, qui s’en est surtout déclaré l'adversaire, a fait voir que dans bon nombre de cas, «lors même qu'on trouve les veines du moignof enflammées, le pus est séquestré par des caillots sanguins qui forment une barrière infranchissable: À cette objection les partisans de la phlébite ont répondu que si on trouvait le pus isolé du reste du calibre de la veine, il avait été libre dans la cavité du vaisseau, à une certaine époque du déve- Joppement de la maladie. Mais comment interpréter les faits dans lesquels l'examen le plus attentif et le plus minutieux n'a pas permis de découvrit nulle part la moindre trace de phlébite ? Comment des esprits aussi droits que Blandin et Bérard aîné, ont-ils pu dire que dans les cas de ce genre, la phlébite est confinée dans les radicules les plus déliées et se dérobe à nos moyens d'in: vestigation? M. Sédillot (1), partisan de la phlébite, admiet que, dans quélques cas, la pyohémie a été le résultat de l'érosion ulcéreuse des veines. Cette expli: cation est plus satisfaisante, encore exigerait-elle pour être acceptée qu’on en domiât la démonstration anatomique. D'ailleurs, Ph. Bérard a fait remarquer avec raison que les veines ne sauraient exercer sur le pus une aspiration, pour peu qu’elles soient éloignées de la poitrine, et si elles étaient rapprochées de cette cavité, elles attireraient l’air et causeraient une mort très prompte.

3° Pour M. Tessier, l’adultération du sang, dans la pyohémie, n’est pas la conséquence de son mélange avec le pus fourni soit par la plaie, soit par les veines ou les Iymphatiques enflammés. Elle résulte d’une infection primitive du sang, en vertu de laquelle ce liquide a de la tendance à se transformer en pus. Quant aux circonstances qui donnent lieu à l’altération du sang, l’autéur,

(1) De l'infection purulente ow pyohémie. Paris, 1849, in-8.

DES PLAÏES. 267 sans sé prononcer sur leur nature, attribue une grande influence à l’entassement des blessés. |

h° I] reste encore à se rendre compte de la relation qui existe entre l’altération du sang et le développement des abcès métastatiques; Morgagni, Dance, Blandin, lexpliquaient par l'augmentation de la fluidité du sang occasionnée par son mélange avec le pus; de à une tendance à l’extravasation de ce liquide et un travail inflammatoire autour du petit épanchement sanguin, puis formation de pus. J.-L. Petit, Maréchal, M. Velpeau admettent la déposition du pus en nature dans les organes ; enfin Legallois fils et M. Cruveilhier, tout en se rattachant à cette dernière opinion, croient qu’il suffit de l'arrêt d’une très petite fraction de pus dans le parenchyme des organes pour développer une phlébite capillaire qui se termine par suppuration. Le moment n’est pas venu de juger d’une manière définitive la valeur de ces diverses théories. Dans l’état actuel de la science, il nous semble seulement permis Ge conclure que la théorie de la métastase est inadmissible, que celle de la phlébite, vraie dans bon nombre de cas, ne saurait cependant constituer une doctrine générale.

Pronostié. — Il est extrêmement grave ; pour notre part, nous n'avons Jamais vu guérir un blessé atteint d'infection purulente, et si quelques chi: Turgiens ont été témoins d’une terminaison moins fâcheuse, il faut du moins convenir que cela est extrêmement rare.

Œraitement, — Des médications de nature diverse ont été proposées pour combattre ou guérir l'infection purulente. On à conseillé d'agir directement sur la masse du sang par des émissions sanguines ; nous ne balançons pas à rejeter complétement ce moyen. Nous ne voyons pas non plus les avantages qu'on peut retirer de l’emploi des purgatifs, à moins d'indication spéciale. M. Piorry à conseillé administration des boissons à haute dose. Sanson à essayé l'émétique à dose rasorienne (40 à 50 centigrammes par jour). D'autres praticiens ont essayé les sudorifiques et les diurétiques. On a expérimenté avec aussi peu de succès les révulsifs de tous genres : ventouses sèches, sinapismes, vésicatoires, cauférisation ponctuée sur les environs de là plaie. On à administré le quinquina dans la forme adynamique ; le camphre et d’autres antispasmodiques dans la forme ataxique de la maladie. Les seules préparations qui paraissent avoir donné quelques avantages réels sont le sulfâte de quinine à très haute dose, 4, 2, 3 et 4 grammes par jour, et l’alcoolature d’aconit préconisé surtout dans ces derniers temps par M. Tessier. L’alcoolature d’aconit se donne à la dose de 6 à 8 grammes par jour dans un julep gommeux,. ]