DES PLAIES PAR ARRACHEMENT

[Les plaies par arrachement sont des solutions de continuité qui succèdent à l'avulsion d’une partie du corps, sur laquelle s'exerce un effort de traction àssez puissant pour surmonter et rompre ses adhérences naturelles. Les conditions nécessaires à leur production sont : l'intervention d’une force considérable employée pour produire l’arrachement; l’action continue de cette force, et enfin son application sur une partie du corps plus ou moins distante du point où s'opère la déchirure des tissus.

C'est presque exclusivement aux membres qu’on observe ces sortes de plaies; il existe dans les annales de l’art des exemples de séparation d’un ou plusieurs doigts, d’un ou plusieurs orteils, d’un avant-bras, d’un bras, d’un pied, d’une jambe (1).

Ces plaies offrent des caractères communs qui sont la conséquence de leur mode de production et de l’inégale résistance des divers tissus aux efforts de traction. En général le membre est arraché au niveau d’une articulation, parce que les os résistent plus fortement que les ligaments articulaires ; les différents organes ou parties constituantes des membres, possédant une exten- Sibilité variable, ne se déchirent pas à la même hauteur, d’où l'apparence irrégulière de la surface de la plaie et l'aspect particulier qu’elle présente. Ainsi, les muscles séparés dans leur portion charnue plutôt que dans leur portion tendineuse se rétractent dans leur gaîne, d’où la formation de plusieurs conduits étroits et allongés dans le moignon ; les tuniques artérielles se rompent à des hauteurs différentes, de telle façon que l’externe dépasse les deux internes, et comme elle se termine par un bout effilé, il ne se fait

(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, édit. in-4, t. Il,

278 PLAIES pas d'hémorrhagie. Enfin la douleur est peu vive, eu égard aux désordres étendus que l’on observe.

Les suites de ces plaies sont généralement peu graves; les phénomènes in flammatoires en sont peu marqués et le seul inconvénient qu’on ait à res douter, c’est la lenteur de la cicatrisation et l’irrégularité de la cicatrice.

I faut donc autant que possible régulariser le fond et les bords de la plaie, retrancher quelquefois une portion d’os proéminente et rapprocher les bords de la solution de continuité pour en hâter la guérison. ]

S 4. — Plaies par armes à feu.

[On comprend sous ce titre toutes les blessures produites par des projectiles mus par la poudre à canon, ou par ladéflagrationseulede cettedernière substance:

Les projectiles dont on se sert pour les armes à feu portatives sont dés balles de plomb, de marbre, de pierre ou de verre ; des clous, des boutons, des morceaux de fer de forme variée, du plomb de chasse ; ceux que l'on introduit dans les bouches à feu sont des boulets de fer ou de fonte; des biscaïens où petits boulets, des bombes ou globes de fer creux percés d'un trou propre à introduire la poudre et bouché avec une fusée d'artifice qui communique le feu au contenu du projectile ; des obus où bombes dépourvues d’anses ; des grenades ou petites bombes destinées à être lancées à là main; de la mitraille, c’est-à-dire des morceaux de fer de toute espèce (4).

EFFETS PRODUITS PAR LA DÉFLAGRATION DE LA POUDRE A CANON. — Lorsque la quantité de poudre enflammée est peu considérable, il n’en rés sulte quelquefois qu’une brûlure des parties du corps qui se trouvent en contact avec la flamme produite au moment de la détonation, et l’incrustation de grains de poudre dans l'épaisseur du derme: mais si la quantité de poudre est considérable, et si cette substance prend feu dans un milieu circonscrit, la raréfaction subite de l'air atmosphérique communique aux personnes rapprochées du foyer une violente impulsion qui les lance parfois à de grandes hauteurs, contre des corps résistants et occasionne des désordres effroyables, On peut lire dans les mémoires de chirurgie militaire de Larrey (2) le récit des mutilations produites dans ces cas.

EFFETS PRODUITS PAR LES PROJECTILES LANCÉS PAR ARMES DE GUERRE — Ces eflets varient suivant la nature du projectile, la force d’impulsion dont il est animé au moment où il rencontre une partie du corps et sa direction par rapport à la partie frappée. Dans tous les cas, il y a tantôt une contusion plus ou moins forte sans solution de continuité de la peau, d’autres fois une plaie plus ou moins étendue.

1° Contusion. — Lorsqu'une balle à la fin de sa course, c’est-à-dire une balle morte, rencontre une partie du corps où la peau recouvre immé-

(1) Pour plus de détails, consultez Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. V, p. 31 et suiv.

(2) Loc, cit., t. I, p, 91,

PAR ARMES A PEU. 1.27 diaternent un o$, il en résulte une ecchymose où une eschare de la peau; si au contraire des parties molles plus ou moins épaisses sont interposées à la peau et à l'os, le tégument externe, en raison de son élasticité, peut rester intact et les désordres être bornés aux couches organiques subjacentes. Si un boulet animé d’une grande vitesse, c’est-à-dire au milieu de sa course, rencontre une partie du corps sous un certain angle, il se peut encore que la peau restant intacte, toutes les parties situées au-dessous soient complétement désorganisées ; les vaisseaux et les nerfs rompus, les aponévroses et les tendons déchirés, les muscles écrasés, les os brisés et fracassés. Le membre atteint par le projectile est alors converti en un véritable sac cutané rempli de détritus organiques. S'il paraît difficile au premier abord de se rendre compte dans ces circonstances de l'intégrité de la peau, on l'explique cependant d’une manière suffisante par l'élasticité de cette membrane qui lui permet de résister à l'impulsion qu’elle reçoit sans se rompre; il est inutile de réfuter les vieilles théories du vent du boulet ou d'une décharge électrique produite par le frottement du boulet dans sa course.

2° Plaies. — Nous distinguerons celles qui sont produites par les balles de celles qui sont occasionnées par d’autres projectiles.

A. Plates par balles. — T1 en est qui se terminent par un cul de sac et qui, en conséquence, n’ont qu'une seule ouverture ; d’autres présentent deux ouvertures plus où moins distantes l’une de l’autre avec un trajet intermédiaire situé plus ou moins profondément sous la peau ; il y a des plaies qui ont la forme d’une gouttière occupant la surface du corps ; enfin une même balle peut produire plusieurs plaies sur différents points du corps plus ou moins rapprochés. À mesure que la balle s'enfonce dans l'épaisseur des parties molles, elle se fraye une voie de plus en plus large, et d’après Dupuytren, l'ouverture d'entrée est plus étroite que l'ouverture de sortie; Blandin à soutenu l'opinion contraire. L'ouverture d'entrée présente des bords arrondis, réguliers, taillés à l’emporte-pièce, enfoncés du côté de la plaie ; Ja seconde est irrégulière, déchirée, à bords renversés, saillants et frangés. Le trajet parcouru par une balle n’est pas toujours direct; on voit parfois ce projectile contourner un membre ou les parois d’une cavité viscérale, telle que le crâne ou l'abdomen, sans y pénétrer. On se rend facilement compte de cette particularité, en se rappelant que la balle trouve sur son passage des plans plus où moins résistants qui en changent la direction primitive. C’est surtout quand la balle rencontre des portions osseuses qu’on observe les eflets les plus variés ; quelquefois la balle s’aplatit en frappant un os sans rompre celui-ci ; d’autres fois elle est réfléchie par le plan osseux, et ne produit pas plus de désordres que dans le cas précédent; ailleurs, si elle rencontre le bord tranchant d’un os, elle peut être divisée en deux fragments qui restent à l'endroit où la division s’est opérée ou qui continuent à progresser séparément au milieu des parties molles; d’autres fois, lorsque la balle frappe la diaphyse d’un os long, elle produit le plus souvent une frac-

ture avec éclats où avec des fentes qui s'étendent jusqu'aux articulations. Il est extrêmement rare que la fracture soit simple, et l’on cite dans tous les ouvrages le cas exceptionnel du général Rapp, qui, au rapport de Boyer, eut une fracture simple de lhumérus. Si la balle atteint la partie spongieuse d’un os, elle y pénètre plus ou moins profondément et s’y creuse un canal pourvu d'une ouverture d'entrée seulement ou à la fois d’une ouverture d’entrée et de sortie. Dans le premier cas, le projectile peut demeurer dans l'intérieur du tissu osseux. La balle rencontre-t-elle un os plat, elle produit un trou semblable à celui d’un emporte-pièce, et reste tantôt enclavée dans ce trou, tantôt poursuit son chemin et s'engage dans les parties molles voi: sines. Enfin on à vu quelquefois une balle tomber dans le canal médullaire d'un os long, après avoir traversé une partie de l'épaisseur de la diaphyse.

Les désordres produits par les balles sur les vaisseaux sanguins présentent aussi des variétés; lorsque ces projectiles sont animés d’une grande vitesse, ils déterminent une section nette du vaisseau accompagnée d’une perte de substance. De là des hémorrhagies suivies d’une mort prompte lorsque l’artère est volumineuse ; quelquefois la formation d’un anévrysme diffus. Lorsquele projectile est animé d’une vitesse moindre, le vaisseau artériel est en= core divisé, mais d’une manière moins brusque, de telle façon que les tuniques allongées avant la rupture cèdent d’une manière inégale, et que l’externe, plus allongée et plus effilée que les deux autres, s'oppose momentanément à l'hémorrhagie, en favorisant la formation d’un caillot obturateur. Dans quelques cas les parois d’une artère sont comprises dans une eschare qui se détachera plus tard pour donner lieu à des hémorrhagies où à la formation d’un anévrysme. Enfin il peut y avoir une simple contusion du vaisseau avec rupture des deux tuniques internes, de à formation ultérieure d’un anévrvsme où oblitération de lartère.

B. Plaies par d'autres projectiles, — Les boulets donnent lieu à des plaies très étendues; tantôt ils enlèvent un membre, tantôt ils l'échancrent profondément en ne laissant subsister qu'une portion de sa circonférence. S'ils rencontrent d'autres parties du corps, le visage, le thorax, l'abdomen, ils produisent des mutilations telles que la mort suit de près de pareilles lésions.

G. Plaies par plomb de chasse. — Ces plaies diffèrent suivant la distance à laquelle le coup de feu a été tiré; si c’est de très près, les désordres sont absolument les mêmes que ceux qui sont occasionnés par une balle, si ce n'est que les grains de plomb restent en partie égarés dans les tissus ; si, au contraire, le coup de feu à été tiré de loin, les grains de plomb pénètrent séparément et non plus en masse dans les parties molles, d’où la production d'un grand nombre de plaies plus où moins profondes et larges, d’après le calibre des grains de plomb et leur force d’impulsion, au moment où ils arrivent à la surface du corps,

Symptômes, — Ils sont subordonnés aux effets produits par les projec= tiles, Suivant qu'il n'existe qu’une contusion ou une plaie,