PAR ARMES A FEU

49 La contuston simple se présente avec les caractères que nous avons étudiés antérieurement (p. 272). La contusion extrême, celle que détermine le boulet, est caractérisée par une sensation de pesanteur et d’engourdissement du membre lésé. Si elle occupe le tronc, les blessés tombent dans un état de prostration extrême, suivi d’une mort prompte. Si le sujet échappe aux accidents immédiats, les phénomènes réactionnels prennent une telle intensité qu’une terminaison fatale en est également la conséquence.

2 Les plaies par armes à feu présentent quelques caractères qui les diffé rencient des autres genres de plaies. Elles offrent une surface noirâtre, livide, des bords desséchés et une ecchymose des parties voisines; tous ces phénomènes sont la conséquence de la contusion qui les accompagne. En général, l'eschare produite par cette contusion sur le trajet même de la solution de continuité met obstacle à un écoulement sanguin abondant; aussi n’observet-on d'hémorrhagies que dans les régions du corps où des troncs artériels ont été en même temps divisés. La douleur est peu prononcée pour les mêmes raisons, à moins que des troncs nerveux n'aient été dilacérés où mcomplétement divisés. Les malades accusent dans le membre blessé une sensation de pesanteur, une stupeur locale, une insensibité et un refroidissement qui peuvent être suivies d’une gangrène. À ces phénomènes locaux s'ajoutent souvent des phénomènes généraux, tels que des mouvements convulsifs, la syncope, un engourdissement général, une sensation de froid, la pâleur du visage, la faiblesse du pouls, des nausées, le hoquet, des vomissements. Ges derniers symptômes sont occasionnés surtout par les boulets et dépendent probablement du violent ébranlement que le projectile à communiqué jusqu'aux centres nerveux.

Marche et terminaisons, — Les plaies qui ont la forme d’une simple gouttière, celles qui décrivent un trajet sous-cutané superficiel, guérissent rapidement. Celles qui sont plus profondes et plus étendues sont suivies d’un engorgement considérable qui se développe sous l'influence de la sfupeur ou d’un travail de réaction. Dans le premier cas, la partie blessée s’infiltre de liquides et présente une mollesse, une couleur blanche et un empâtement ;

une gangrène suit de près l'apparition de ces phénomènes, Dans le second cas, la partie blessée se tuméfie encore, mais en même temps elle devient rouge, chaude et douloureuse; ici encore la gangrène peut se montrer, et alors elle est due à l’excès de l’inflammation ; ou bien la plaie reste sèche et aride jusqu’à la mort du sujet par suite de la persistance de l’éréthisme et de lirritation ; ou bien, dans les cas les plus heureux, il s'établit un travail de suppuration qui permet au sujet d'entrer dans une nouvelle phase et qui est suivi de résultats divers. Ce qui nous reste à dire à ce sujet se rapporte spécialement aux plaies par armes à feu des membres.

SLaucun 0$, aucun vaisseau volumineux, aucun organe important n’ont été lésés, la suppuration persistera pendant un certain temps, les parties mortifiées seront éliminées et la plaie se cicatrisera, On obtient souvent un

989 PLAIES ' résultat aussi heureux, mais plus tard, dans les plaies qui sont accompagnées d'une simple perforation osseuse, à cause de l'élimination des séquestres ; que si, au contraire, une plaie par arme à feu est accompagnée d’une fracture comminutive, l'inflammation est intense, la suppuration abondante, et si le blessé échappe aux accidents généraux et locaux, il ne guérit qu'après l’éli= mination des parties osseuses primitivement séparées du corps de l’os (es: quilles primitives) ou nécrosées par la destruction des partiés molles voisines (esquilles secondaires). Ajoutez à cela que les deux bouts de l'os fracture sont eux-mêmes quelquefois envahis par la nécrose (esqulles tertiaires), cé qui.retarde encore plus la cicatrisation des parties molles. Enfin, lorsqu'une fracture par arme à feu atteint la portion articulaire d’un os, il se développe bientôt une inflammation de la synoviale suivie d'accidents graves et le plus souvent de la mort. | |

Pendant que les blessés sont exposés aux accidents que nous venons d’énumérer, il se présente des dangers plus pressants encore qui sont la conséquence des hémorrhagies seconduires, auxquels ils sont exposés. C’est du dixième au vingtième jour que se manifestent ces hémorrhagies qui sont dues au détachement de l’eschare produite par le projectile: il peut en résulter une mort immédiate par l’abondance même de la perte de sang ; il se peut aussi qu'un caillot obturateur arrête momentanément l’hémorrhagie jusqu’à ce qu’une nouvelle colonne sanguine fasse issue à l'extérieur.

Complications. — La seule complication qui soit propre aux plaies par armes à feu est la présence de corps étrangers au milieu des parties blessées. Ge sont, la plupart du temps, des balles, parfois des biscaïens, des éclats de bois, des fragments de bombe, et l'on prétend même qu'un boulet de 4 s’est logé dans la fesse d’un soldat ; ce sont encore des portions de vêtement, des morceaux de buflleteries, des boutons, des pièces de monnaie, de la bourre : enfin, il se peut que les corps étrangers soient une partie d’organe que le projectile à séparée, ainsi des esquilles, des lambeaux de peau, d’aponévrose, de muscles, etc.

Les corps étrangers se comportent de diverses manières : les uns sont promptement expulsés par la plaie où ils se sont introduits au milieu de nos üssus ; d’autres, situés plus où moins loin de la plaie, déterminent, au bout d’un certain temps, un travail inflammatoire suivi d’un abcès et sont égale= ment éliminés au dehors. Il en est qui cheminent lentement au milieu des tissus et qui finissent par se frayer un passage au dehors; d’autres encore irritent les organes au milieu desquels ils se trouvent et développent un travail inflammatoire plus ou moins intense : il en est enfin qui s’entourent d'une enveloppe celluleuse, d’une sorte de kyste et qui restent indéfiniment at milieu des parties vivantes, sans occasionner le moindre dérangement.

Diagnostic et Pronostie, — Il n’est pas difficile de reconnaître une plaie par arme à feu; les caractères mêmes que nous avons assignés à ces plaies, les commémoratifs suffisent. Mais il est moins facile d'apprécier

PAR ARMES A FEU. 283 l'étendue des désordres profonds occasionnés par le projectile. Les contusions produites par les boulets pourraient être méconnues si on ne tenait compte que de l’état de la peau, conservant son intégrité, comme nous l'avons dit. On évitera toute méprise, en ayant égard aux troubles locaux et généraux que les blessés accusent.

Les blessures produites par armes de guerre sont graves, mais on pressent combien cette gravité varie, d’après le siége de la blessure, son étendue, le projectile qui l’a faite, etc.

Traitement. — Il est général ou local.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. — On peut remédier aux accidents nerveux qui accompagnent les blessures par de gros projectiles, en réchauffant le malade, en lui administrant des potions cordiales et éthérées, une petite quantité de vin, ou même un lavement excitant. Lorsque la réaction est trop intense, on la combat par les antiphlogistiques; si la suppuration est abondante, on soutient les forces du sujet par une nourriture convenable.

TRAITEMENT LOCAL. — 1° En cas de confusion médiocre produite par une balle à la fin de sa course, les moyens à employer ne diffèrent pas de ceux qui conviennent à la contusion occasionnée par tout autre agent.

2° En cas de confusion excessive d’un membre par un boulet de canon, il faut pratiquer de grandes et profondes incisions. Si les os sont brisés, les

vaisseaux principaux rompus, il n’y a d'autre parti à prendre que de faire

l'amputation immédiate du membre (voy. plus bas).

3° Les plaies par armes à feu ne comportent pas toutes le même traitement. La plupart des chirurgiens conseillent d’en agrandir les ouvertures, c’est-à-dire de les débrider, immédiatement après leur production, espérant de cette manière dégorger les tissus, favoriser la sortie des eschares, du pus et des corps étrangers, etc. Ge précepte est beaucoup trop général et nous ne croyons mieux faire qu’en reproduisant sous ce point de vue les conseils judicieux formulés par MM. A, Bérard et Denonvilliers. D’après ces deux chirurgiens le débridement est inutile : 4° quand une plaie est disposée en

gouttière ; 2° lorsque la balle a parcouru un trajet sous-cutané, il ne faut

inciser la peau qu’autant qu’elle est extrêmement amincie et mcapable de se recoller ; 5° si une balle est enfoncée profondément et que le projectile n'ait fait qu’une seule ouverture, il faut pratiquer des incisions assez étendues pour que la plaie représente un cône dont la base est vers la peau et le sommet vers la partie la plus profonde ; 4° dans les régions pourvues de fortes aponévroses, il convient de faire plusieurs incisions sur la circonférence aponévrotique, pour prévenir l’étranglement ; 5° dans une plaie qui offre deux ouvertures, tout débridement est inutile, si le trajet intermédiaire est court; 6° en cas contraire, on doit inciser le contour des deux plaies pour prévenir des phénomènes d’étranglement ; 7° enfin le débridement est contre-indiqué dans les plaies accompagnées d’un ébranlement considérable et de symptômes de stupeur locale,

28h PLAIES

Le débridement s'exécute avec un bistouri droit ordinaire ou boutonné que l’on conduit sur une sonde cannelée ou sur le doigt introduit au préalable dans la plaie.

Lorsqu'une plaie par arme à feu est accompagnée d’une hémorrhagie, il faut pratiquer la ligature du vaisseau artériel divisé. La contusion des bouts de l'artère est un obstacle à l'application d’une double ligature à l'endroit même de la plaie ; la méthode d’Anel mérite donc la préférence. Dupuytren recommande de porter une ligature au-dessus et une autre au-dessous de la blessure. Avant de chercher à faire l'extraction d’un corps étranger dont on soupçonne la présence, d’après le récit du malade, ou d’après la forme de la plaie, il faut s’assurer de son existence. Quelquefois on le découvre par la palpation seule ou par l'existence d’un relief sur un point du membre situé à une certaine distance de la plaie ; d’autres fois, il est nécessaire d'introduire dans cette dernière des instruments explorateurs tels qu’une sonde de femme, un stylet ou simplement le doigt. Dans tous les cas ces tentatives d’exploration doivent être proscrites pendant la période inflammatoire.

L'extraction du corps étranger est faite par la plaie même qui lui a donné

Fig. 95. Fig. 96. Fig. 97.

passage et au moyen d'instruments divers ; des pinces à pansement ordinaires ou des pinces plus longues (fig. 95) suffisent la plupart du temps. On peut aussi se servir d'une curette avec laquelle on ramasse le corps étranger au milieu des parties molles; ou d’un fère-fond (fig. 96 et 97) que l’on implante dans l'épaisseur de la balle lorsque celle-ci est appuyée contre un plan résistant. Percy avait imaginé un instrument qu'il appelait tribulcon et sur

lequel étaient réunies la curette, les pinces et le tire-fond. Quand la balle. à dépassé le centre du membre et qu'on la sent du côté opposé à son point d'entrée, 1l est préférable d’en faire l'extraction au moyen d’une contre-ouverture pratiquée sur les parties molles qui la recouvrent. La balle peut être enfoncée dans l’épaisseur du tissu osseux ; lorsqu'elle n’a pénétré qu’à une

PAR ARMES A FEU, 285 faible profondeur, on se sert pour la dégager d’une spatule, d'un élévatoire, de fortes pinces, ou d’un tire-fond. Si elle est enfoncée plus profondément, on l’enlève avec la rondelle osseuse qui l’entoure au moyen d’une couronne de trépan ; on conçoit même dans quelques cas la nécessité d’avoir recours à la gouge et au maillet. Les grains de poudre incrustés dans l'épaisseur du derme donnent au tégument une coloration noire qui, au visage surtout, produit un effet fâcheux. On prévient ce résultat, lorsqu'on est appelé au moment ou très peu de temps après l’accident, en ôtant chaque grain de poudre avec la pointe d’une aiguille et en frottant les parties blessées avec un liniment adoucissant. Lorsque l'accident date d’une époque déjà éloignée, Ja coloration de la peau est une difformité incurable.

DU PANSEMENT DES PLAIES PAR ARMES A FEU. — Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur les topiques dont il faut faire usage dans ces cas. Larrev employait un linge troué enduit d’onguent styrax, de la charpie et des linges humectés d’eau camphrée. Boyer se servait de charpie sèche et de compresses trempées dans un liquide résolutif. La plupart des chirurgiens modernes dounent la préférence à un pansement simple analogue à celui des plaies qui doivent suppurer. Mais pour peu que les désordres produits par le projectile soient de nature à faire redouter l'invasion de phénomènes inflammatoires intenses, il faudra pour en prévenir le développement soumettre le membre à une irrigation continue d’eau tiède. J’ai vu d'excellents résultats obtenus par cette pratique en février et en juin 1848, à l'hôpital Saint-Antoine.

Lorsque la plaie ne donne lieu à aucun trouble local intense, on continue le même pansement que celui que nous venons d'indiquer. S'il se développe une tuméfaction inflammatoire, on la combat par des topiques émollients. Si c’est au contraire un gonflement atonique, on applique sur le membre des topiques spiritueux et excitants ; ainsi une décoction de quinquina animée avec de l’eau-de-vie camphrée ou ammoniacée, des cataplasmes de poudre de plantes aromatiques cuites dans du gros vin rouge. Une fois la suppuration bien établie, le traitement est le même que pour les plaies contuses ordinaires. Il est important seulement de se tenir en garde contre l’hémorrhagie occasionnée par la chute des eschares; si on a la moindre raison pour soupconner la possibilité d’un pareil accident, on appliquera un tourniquet sur le trajet de l'artère principale du membre, afin d'arrêter par la compression l'hémorrhagie jusqu’à l’arrivée du chirurgien qui procédera sans retard à Ja ligature de l'artère principale de la région.

TRAITEMENT DES LÉSIONS OSSEUSES. — Ce que nous avons à dire à ce sujet se rapporte spécialement aux plaies par armes à feu des membres. Si l'os n’est pas fracturé, mais simplement contus, il convient, ainsi que le conseille Boyer, de le mettre à découvert, pour mieux surveiller lexfoliation des parties mortifiées. Si l’inflammation se propage jusqu'au canal médullaire et qu'un abcès s’y forme, on applique une couronne de trépan pour donner issue au pus. Si l'os présente une fracture simple, le traitement est le

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même que pour les fractures simples compliquées de plaie. Si los est fracturé comminutivement, il faut enlever les esquilles, faire des contre-ouvertures en nombre suffisant pour prévenir le croupissement du pus, modérer l’abondance de la suppuration, etc. On trouvera dans le paragraphe suivant le complément du traitement qu'il convient de faire dans ce dernier cas.

DES CAS QUI RÉCLAMENT L’'AMPUTATION. — Il est des circonstances dans lesquelles les désordres produits par les projectiles sont tels qu'il serait irrationnel de tenter la conservation du membre. Il est préférable d’en faire le sacrifice, plutôt que d'exposer le malade à périr, soit dans un court délai par la violente réaction qui se manifeste, soit à une époque plus éloignée par l'abondance de la suppuration et par les accidents généraux qui en sont la conséquence, Ajoutez qu'en admettant même que le blessé échappe à ces formidables accidents, il conserverait un membre dont les fonctions seraient en grande partie perdues. Faure (1), Boucher (2),-Percy (3), Larrey (4), Dupuytren (5) ont bien précisé les cas dans lesquels l’amputation doit être faite ; et la plupart des chirurgiens modernes s'accordent à proclamer l'urgence de cette opération dans les circonstances suivantes :

1° Lorsqu'un membre est emporté en totalité par un boulet, un éclat de bombe, ou lorsqu'il ne tient plus que par un petit lambeau de peau.

2° Lorsqu'un biscaïen, un éclat de bombe, d’obus, un boulet, en frappant un membre, ont réduit l'os en fragments, dilacéré les chairs, coupé les vaisseaux et nerfs principaux.

3° Lorsque les parties molles ont été meurtries et contuses dans une srande étendue, que les os sont moulus et fracassés, encore bien que la peau ait conservé son intégrité.

h° Lorsqu'une grande articulation a été fracassée par un projectile ou que des corps étrangers sont enclavés ou perdus entre les surfaces articulaires.

5° Lorsqu'il existe une hémorrhagie considérable causée par l'ouverture d’une artère, et qu'on ne peut l'arrêter par les moyens hémostatiques que nous avons

précédemment exposés. La même détermination doit être prise encore lorsqu'il

y à une section simultanée de lartère et de la veine principales d’un membre.

6° Lorsque l'os ou les os d’un membre sont brisés dans une partie de leur étendue, quelques chirurgiens sont partisans de l’amputation en cas de grands fracas ; ils s’en abstiennent lorsque le désordre est moins grand. M. Malgaigne semble, au contraire, partisan de l’amputation dans tous les cas ; il a annoncé à l’Académie de médecine, en 1848, avoir traité sans amputation vingt-sept blessés atteints de plaies par armes à feu avec fractures,- et avoir obtenu

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