CHAPITRE IL

J'appelle ainsi des corps venus de l'extérieur, qui, appliqués sur nos parties ou les pénétrant, ne peuvent acquérir les droits à la vie commune: ou bien encore des portions ou des produits d'organes qui ne peuvent pas ou cessent de pouvoir faire partie de l'organisme.

Il ne faudrait pas faire un grand abus des mots corps étrangers pour comprendre une grande partie de la chirurgie sous ce titre. Ainsi Delpech, qui a écrit une chirurgie en trois volumes, consacre presque entièrement son

CORPS ÉTRANGERS. 307 second aux corps étrangers, et, de la balle qui pénètre le crâne, il arrive au fœtus et à l'accouchement. Les méthodistes allaient à la vérité plus loin encore, mais ils divisaient : il y avait pour eux des choses éfranges ou étrangéres. Ainsi après les flèches, les épines, qui étaient les choses extérieures, venaient les 2nférieures : celles-ci étaient d’abord les organes déplacés, comme un os luxé, un os fracturé, dont les fragments chevauchaient. Ils rangeaient dans la même catégorie les choses en excès par leur grandeur, leur quantité : ainsi les tumeurs humorales, les excroissances, un doigt surnuméraire. En dernier lieu étaient les choses par défaut, les pertes de substance, les ulcères profonds, le bec-de-lièvre, etc. (4).

J'ai cité Delpech et les méthodistes, pour montrer aux jeunes chirurgiens l'abus qu'on pouvait faire des mots. Ainsi, j'aurais pu, sans trop abuser, placer parmi les corps étrangers la deuxième catégorie de plaies, celles par inoculation : je me suis borné à les rapprocher du présent chapitre. Je serai donc bref ici, car les corps étrangers sont le plus souvent des causes de complication des maladies que j'ai déjà décrites. Ce qui m'oblige à un chapitre à part, c’est que les corps étrangers offrent par eux-mêmes des phénomènes particuliers et des indications spéciales qui se rapportent, en général, à ce que les anciens avaient appelé l’exérése.

Variétés, — Ma définition comporte une principale division des corps étrangers en deux grandes catégories : 4° les corps étrangers venant du dehors; 2° les corps étrangers ayant appartenu à l'organisme. Les uns et les autres peuvent être gazeux, liquides, solides. Ils ont une action purement physique, mécanique, comme la plupart de ceux qui viennent du dehors, le bois, le silex; ou bien une action chimique, comme la chaux et la plupart des caustiques; enfin, une action septique, toxique, comme les venins, les poisons et certaines humeurs morbides. Si donc on voulait classer les corps étrangers d’après leurs effets, on pourrait dire qu'ils sont physiques, chimiques ou toxiques.

Le volume, la quantité des corps étrangers, leur forme, leur situation, sont à considérer. On a constaté qu’un boulet à pu être caché dans l’épaisseur de la cuisse (J.-D. Larrey). On verra dans le grand ouvrage d'anatomie pathologique de M. Cruveilhier, qu’une vieille femme de la Salpêtrière portait dans l’intestin six cents noyaux de cerises (2).

Les formes sont extrêmement variées. Depuis le dard de la guêpe, l'éclat d'un bois ou d’un métal que l'artisan façconne, depuis l’épi le plus hérissé jusqu’à la boule de verre la plus polie, les corps étrangers revêtent toutes le formes. Mais ceux qui sont des produits de l’organisme affectent le plus sou vent la forme globuleuse.

Quant au siége des corps étrangers, on en-a trouvé dans toutes les régions,

(1) Galen. in introd. (Leclerc, Hist. de la méd.), p. 448. (2) Anatomie pathologique, avec planches, t. FE, 26° livraison, pl. vi.

dans tous les organes, dans tous les tissus : ainsi dans la poitrine, l'abdomen, le rachis, les membres; dans l'œil, le nez, l'oreille, la bouche, le pharvnx, l’œsophage, l'estomac, les intestins, surtout le rectum; dans le larynx, les bronches; dans l’appareil urinaire, dans le vagin, dans les vaisseaux, dans les cavités du cœur ou dans les parois de ce viscère, etc. ; le plus souvent dans les organes des sens, et en général dans ceux qui ont un aboutissant sur un point de la peau; car, pour y parvenir, les corps étrangers trouvent une voie ouverte. Il est des organes qui, outre leurs rapports directs avec l'extérieur, ont la faculté d’engendrer des corps étrangers; les organes urinaires sont dans ce cas : ils reçoivent, en effet, une infinité de corps étrangers par l’urèthre, et les dépôts des urines en engendrent encore davantage. On ne s’étonnera donc pas si, dans l’histoire des maladies des voies urinaires, la partie relative aux corps étrangers à une grande étendue et une grande importance.

Effets, accidents des corps étrangers. — Ils sont de deux ordres : 1° physiques; 2° vitaux. Ainsi un corps étranger comprime, obstrue, oblitère, étrangle une partie, selon son poids, son volume, sa forme, son siége, sa direction. Il peut avoir pour effet primitif d’entraver, d'empêcher même d’une manière complète une fonction : c’est surtout ce résultat qui mérite au corps étranger d'être rangé dans la section des lésions physiques. Dans l’effet de compression, le poids du corps étranger doit surtout être considéré : ainsi une balle de plomb pèsera beaucoup plus sur le cerveau qu’un corps étranger de même volume, mais qui sera d’une autre nature. Le plomb de chasse introduit dans l’œil exercera une compression bien supérieure à celle du cristallin abaissé par une opération.

La compression peut avoir un résultat tout à fait semblable à l’oblitération. Au point de vue fonctionnel, le résultat est le même; qu’un corps étranger comprime la rétine ou qu'il oblitère la pupille, c’est la cécité dans les deux cas. La compression circulaire donne lieu à un étranglement : en effet, un anneau dans lequel la verge à été imprudemment passée exerce une compression circulaire qui entrave, arrête même complétement la circulation de cet organe et supprime ses fonctions. C’est ici surtout que l'identité des eflets de la compression et de l’oblitération est manifeste, car une ligature circulaire de la verge arrête l’urine comme un corps étranger qui, parvenu dans ce canal, touche à tous les points de ses paroïs. Un calcul volumineux de la vessie peut produire, à lui seul, un double effet de compression et d'oblitération.

Que la compression s'exerce sur une partie plus où moins étendue d’un organe ou circulairement, elle est d’abord exprimée par un sentiment de pesanteur, de constriction, enfin par des phénomènes, des accidents fonctionnels relatifs aux organes qui ont à souffrir du corps étranger. Le degré d'obstruction sera en raison directe du volume du corps étranger : ainsi Poblitération de Purèthre, du larynx, sera d'autant plus à craindre que le

CORPS ÉTRANGERS. 309 corps étranger sera plus volumineux. Mais les phénomènes sont aussi en rapport avec sa forme, sa direction : ainsi le même corps ayant la même forme, le même volume, pourra produire des effets différents suivant sa direction. Supposez une pièce de monnaie introduite dans les voies aérifères, elle produira des effets différents, selon qu’elle aura une direction horizontale ou verticale, La mobilité de certains de ces corps explique l'intermittence des accidents auxquels ils donnent lieu, car ils peuvent tantôt être en rapport avec une partie plus sensible de cet organe et donner lieu à des symptômes qui décèlent sa présence, où bien toucher à un point de l’organe qui est plus tolérant, et rester longtemps sans manifestations assez prononcées pour accuser leur présence. Ge fait à été remarqué surtout dans l’histoire des corps étrangers de la vessie. On voit, en effet, des calculs assez volumineux rester très longtemps ignorés, et manifester brusquement leur présence à la suite d’un mouvement du corps qui les a déplacés.

Les effets de l’obstruction et même de l’oblitération d’un conduit organique seront différents selon les fonctions dévolues à cet organe. Pour prendre les extrêmes des effets de l’oblitération, je choisirai le corps étranger dans le larynx et dans le vagin. Il est évident que, dans le premier cas, la vie est directement et promptement compromise; tandis que, dans le second, la vie ne peut être atteinte qu'indirectement ou ne pas l'être du tout. Chez une femme qui n’est plus réglée, un corps étranger peut complétement oblitérer le vagin sans aucune espèce d’inconvénient pour la vie : lhis: toire des pessaires le démontre. IL est des oblitérations ct même des degrés d’obstruction qui, quoique moins promptement mortels que les obstructions des voies aérifères, le seraient d’une manière aussi sûre, sans certaines ressources que l'organisme puise dans ses propres forces. Ainsi les oblitérations (je veux dire les rétrécissements très prononcés) de l’urèthre seraient aussi sûrement, aussi souvent mortels que l’oblitération du larynx, s’il n’arrivait pas une ulcération progressive pour creuser un nouveau canal plus ou moins près de celui dont les fonctions viennent d’être abolies. Cette ressource que l'organisme se ménage ici quelquefois ne peut être d'aucune utilité pour les voies aérifères, car le temps nécessaire à l'établissement du nouveau canal aérifère serait plus que suffisant pour une asphyxie complète.

Le premier phénomène, le premier symptôme de toute oblitération d’un organe important est une anxiété inexprimable et pire que la douleur, car il n'est pas de douleur qui puisse être comparée aux transes produites par la suspension d’une fonction très importante. Dans la compression proprement dite, les accidents sont caractérisés surtout par une diminution, une abolition des mouvements, comme le prouve la compression cérébrale. Dans l'oblitération proprement dite, il y a exagération, désordre dans les mouvements : ainsi, observez le soulèvement de l'estomac, du diaphragme, les contractions abdominales, quand il v à des corps étrangers dans les voies

digestives; voyez l'agitation, les efforts de toux de l'enfant dont le larynx est occupé par un haricot, un grain de café.

Dans ce coup d'œil jeté sur les effets physiques des corps étrangers, j'ai pris pour exemples ceux qui sont solides. Les autres peuvent avoir les mêmes effets, mais ils sont moins marqués, ils se confondent davantage avec les effets vitaux.

Je dois ajouter qu’il est des corps étrangers même très volumineux, et en rapport avec des organes importants, dont l'existence, complétement obscure, ne s’est jamais manifestée par aucun symptôme, par aucun accident. L'histoire des calculs vésicaux offre plus d’un exemple de cette espèce de tolérance qu'il ne faut pas seulement rapporter à la vessie, mais au degré de sensibilité générale de l'individu. Ainsi l’autopsie à fait découvrir plus d’une fois des calculs dans la vessie d'individus morts de maladies tout à fait étrangères à l'appareil urinaire, et qui, pendant la vie, n'avaient accusé ni symptômes, ni accidents qu’on püût attribuer à une affection calculeuse, Ce ne sont pas seulement les corps étrangers produits par l'organisme qui fournissent des exemples de cette tolérance : on en voit qui, venus de dehors, offrent cependant ce phénomène ici beaucoup plus singulier ; car on conçoit, à la rigueur, que l'organisme s’habitue en quelque sorte à un de ses produits ; mais les véritables corps étrangers, ceux qui sont mis subitement en rapport avec nos organes, ceux qui pénètrent dans nos tissus, il semble que ceux-là devraient toujours susciter une réaction au moins locale. Eh bien, il n’en est pas toujours ainsi, surtout pour les corps étrangers métalliques et quelquefois le verre. On à vu de ces corps étrangers être violemment introduits dans nos tissus après division de ceux-ci, ne pas susciter même une simple inflammation. La plaie se referme, et le corps étranger reste dans un état d’innocuité absolue, quelquefois un temps plus ou moins long, et même toujours. Mais je touche ici aux effets de réaction, aux effets vitaux suscités par les corps étrangers : or cette partie de leur histoire est plus particulièrement du domaine des causes des maladies, de l’étiologie en général, elle se rapporte aussi à l'élimination dont je vais parler.

Sort des corps étrangers. — Les corps étrangers sont enkystés, absorbés ou éliminés.

1° Ænkystement. — Un véritable corps étranger, c’est-à-dire un corps

venu du dehors et sans aucune espèce de disposition à se laisser assimiler, peut rester enseveli dans les organes sans subir la moindre altération et sans imprimer la moindre modification pathologique aux tissus qui l'entourent. Ainsi il est des grains de gros plomb de chasse, il est même des fragments de verre qui ont pénétré au sein des parties vivantes, se sont constitué une loge sans avoir provoqué la moindre réaction inflammatoire. Le sort de ces corps étrangers est de rester à jamais immobiles et tout à fait innocents. Le kyste qui les renfernie est protecteur et du corps étranger et des tissus qui l’entourent.

30 Absorption. — Les corps d'une extrême divisibilité sont ceux qui provoquent lé moins là réaction morbide. Aïnsi l'air, qu’on accuse si souvent de provoquer l’inflammation, disparaît sous l’action absorbante, souvent même sans provoquer la moindre action morbide; mais il faut, pour cela, que ce gaz ne soit pas renouvelé. Je le dis de nouveau, et je le répéterai souvent, il y à une grande différence entre l’action d’une couche d'air qui est toujours la même, et l’action de l'air qui peut se renouveler. Dans les discussions sur le degré d’innocuité des plaies sous-cutanées, on n’a pas assez tenu compte de cette circonstance : on aurait dû distinguer la plaie en rapport avec une portion de l'atmosphère, de la plaie en rapport avec toute l'atmosphère. L'eau est à peu près dans le même cas que l'air. On sait avec quelle promptitude une injection d’eau dans le péritome d’un chien est résorbée, et cela sans provoquer la moindre inflammation : 1} n’en est plus de même si l’on renouvelle ce liquide.

En parlant des contusions, nous avons indiqué les modes de terminaison divers du sang extravasé ou épanché à la suite de ces solutions de continuité que j’appellerais volontiers #nternes. J'ai dit le départ qui s’opérait de cette humeur, la résorption de la partie liquide, celle de la matière colorante, la persistance de la fibrine qui cependant pourrait aussi disparaître ou se prêter à une organisation qui ne serait pas toujours régulière; enfin j'ai indiqué les phénomènes inflammatoires suscités par le sang qui subissait alors une élimination analogue à ces corps étrangers que je montrerai bientôt provoquant la suppuration, l'ulcération, et marchant vers une surface tégumentaire qui ellemême subit une solution de continuité. L’absorption peut s'exercer même sur des corps étrangers solides. On comprend qu'ici elle doit être bien moins prompte, car elle à pour ainsi dire deux fonctions à remplir : séparer d’abord les molécules des corps solides, puis les importer dans le torrent circulatoire. L'histoire de la nécrose et les expériences sur la formation du cal fournissent de nombreuses preuves à l’appui de ce que j'avance. L’os mort, ce qu'on appelle le séquestre, à subi un détail nécessité par les divers procédés d'élimination : c’est ainsi que le plus menu de ses parties est résorbé, tandis que le reste progresse vers l'extérieur, en suivant la voie que l’ulcération lui trace. M. Flourens (1), dans ses expériences sur le renouvellement des o$, à introduit dans le canal médullaire de certains animaux des portions d'os qui leur étaient étrangers; ces corps ont cependant subi des pertes évidentes. On sait que certains calculs sont soumis dans la vessie à une espèce de dissolution qui favorise singulièrement leur sortie par l’urèthre, et cela sans l'intervention d'aucune eau, d'aucune injection pouvant être considérées comme lithontriptiques. Ces calculs, qui subissent une désagrégation spontanée, appartiennent à la catégorie de ceux qu’on appelle

(1) Annales de chirurgie, t. HU, p. 257; t. XII, p.170, — Théorie de la formation des os, Paris, 4847, in-8, fig.

se CORPS ÉTRANGERS.

friables. Delpech possédait « un calcul dur, dont la surface était burinée et comme vermoulue », ce qui, selon ce chirurgien, ne pouvait être attribué qu’à l’action des vaisseaux lymphatiques.

Mais il est des corps étrangers, comme je l’ai dit en commençant ce paragraphe, qui ne sont nullement atteints par les forces de l’organisme : leurs molécules restent dans leurs rapports et leur nombre ne diminue pas ; il en est même qui subissent un accroissement par leur séjour dans l'organisme : ainsi rien de plus commun que les dépôts calcaires formés sur des corps étrangers introduits par accident dans la vessie. Les calculs eux-mêmes, comme on le pense bien, n’ont pas, à leur origine, le volume que nous leur trouvons quand, par la taille, nous allons les saisir dans la vessie. On n’a qu'à scier un de ces corps étrangers, pour constater les diverses couches dont il est formé. Cette circonstance, l'accroissement de certains corps étrangers, est très importante pour décider la question de savoir à quelle époque l'ex traction doit être faite. Il est des corps étrangers qui augmentent de volume en se pénétrant des humeurs qui les entourent : ainsi les haricots, les pois, se gonflent et deviennent de jour en jour plus dangereux, surtout quand ils sont introduits dans un organe aussi important que le larynx. H en est, au contraire, qui deviennent moins compromettants quand ils se pénètrent d'une humeur quelconque : ainsi un morceau de sucre, en absorbant l'humidité des organes, se fond. Les liquides qui entourent certains Corps étrangers, quand ils ne sont pas de nature à favoriser leur dissolution, sont plus nuisibles qu’utiles à leur absorption : c’est ainsi qu'il v aurait beaucoup plus de calculs attaqués par l'absorption, si l'urine ne les éloignait pas, en partie, des tissus vivants. Il y a des séquestres qui s’éternisent parce qu'ils sont séparés des tissus par une couche plus où moins considérable de pus. |

3 £limination. — M arrive plus souvent que les corps étrangers, au lieu de subir une division de Ja part de l'organisme, divisent eux-mêmes les tissus en provoquantuneulcération, En parlant des plaies d’armes à feu, quand j'en ai été au sort que subissent quelquefois les balles, j'ai décrit la voie qu’elles suivaient pour parvenir à l'extérieur, et indiqué la force qui poussait ces projectiles dans cette voie (voy. p. 282). Quand je traiterai de l’ulcération en général, je compléterai les idées que l’on doit se faire de l'élimination prise dans son sense plus philosophique. L'élimination est arrêtée et quelquefois seulement retardée par l'organisation d’une poche qui entoure le corps étranger, qui le protége et garantit en même temps les parties environnantes : cette poche empêche la migration de certains corps étrangers qui ont une grande tendance au déplacement. Parmi ceux qui voyagent dans l'économie, les plus remarquables sont les aiguilles, qui peuvent parcourir, en très peu de temps, un long trajet : ainsi elles vont très rapidement des parois pectorales dans l'abdomen, pour en sortir ensuite, parcourir les parois de cette dernière cavité, et aller traverser la peau de la partie supérieure d’un membre inférieur, Le trajet

CORPS ÉTRANGERS. 345 des aiguilles n'est pas toujours tracé par l’inflammation ulcérative. Le corps étranger, aidé des contractions musculaires, s’insinue dans les tissus, en écarte les fibres, et parcourt des distances vraiment surprenantes. Ce sont surtout les corps étrangers contenus dans les organes creux et les conduits excréteurs qui subissent de fréquentes migrations. Ges déplacements s’opèrent en deux sens; ils sont excentriques ou concentriques, c’est-à-dire que le corps étranger marche vers l'extérieur ou se dirige vers la profondeur de nos organes. En général, il est préférable que la première direction soit suivie, que le corps étranger marche vers l'extérieur, car l’économie peut ainsi s'en débarrasser tout à fait : ainsi il vaut mieux qu'un corps étranger de l'urèthre se dirige vers le méat urinaire que vers la vessie. Il est surtout préférable qu’un calcul des uretères tombe dans la vessie plutôt qu’il ne reste dans le conduit excréteur du rein. Mais cette marche excentrique n’a pas les mêmes avantages dans tous les appareils : ainsi il est certains corps étrangers de l’æsophage dont les dangers sont plus pressants et les accidents plus réels s'ils remontent vers la bouche que s'ils se précipitent dans l’estomac. S’ils tombent dans cet organe, ils peuvent non-seulement y rester longtemps dans un état de tolérance, mais même y être digérés, ce qui arrive le plus souvent, car les corps étrangers de l’œsophage sont en général des aliments, des corps par conséquent qui peuvent être soumis avec avantage aux forces digestives. Ge sont des considérations de cette nature qui ont fait proposer ce qu'on appelle la propulsion, c’est-à-dire l'opération qui consiste à pousser le corps étranger de l’œsophage dans l'estomac; c'est donc le procédé opposé à celui qui consiste à provoquer le vomissement pour faire passer le corps étranger de l’œsophage dans la bouche.

Pour terminer ce que j'ai à dire sur ce que j'appelle le sort des corps étrangers, je prendrai pour exemple encore ceux de l’œsophage, parce qu’ils présentent les terminaisons, je dirai aussi les accidents les plus variés. Abandonnés aux seuls efforts de la nature, voici ce qu’ils deviennent : 1° Ils sont rejetés par le vomissement. 2° Complétement avalés, ils parviennent à l’estomac, et cela de deux manières : peu de temps après leur introduction, par les efforts de déglutition, ou bien après la chute de linflammation, quand le gonflement à cessé et que la suppuration ou une sécrétion abondante de la muqueuse œsophagienne ont favorisé le glissement, la chute du corps dans estomac. 3° Le corps étranger se fraye une nouvelle voie par l’inflammation ulcérative; il va dans le tissu cellulaire former un abcès, qui s'ouvre sur un point de la peau plus ou moins éloigné de l'œæsophage, et avec le pus le Corps étranger est éliminé. 4° Au lieu de suivre cette voie, il peut passer de Pœsophage dans un autre conduit; des voies digestives, il arrivera, par exemple, dans les voies de la respiration ou de la circulation. Ainsi Dupuytren à vu un corps étranger de l’œsophage passer dans la trachée ; M. Bernest a observé la perforation de lartère pulmonaire; MM. Laurencin et Léger parlent du même accident arrivé à l'aorte, 5° Les corps étrangers volumineux

34/ CORPS ÉTRANGERS. | produisent une prompte suffocation quand ils sont à l'embouchure de l’æso= | phage, car alors ils compriment l'entrée du larynx. La suflocation est moins

prompte, mais non moins sûre, quand un corps étranger volumineux, déjà

engagé dans l’œsophage, comprime fortement le conduit aérifère. 6° On

n'oubliera pas que l’inflammation du tissu cellulaire profond du cou, déter

minée par le corps étranger, peut à elle seule tuer le malade, et qu'il n’est

pas sans exemple que des congestions cérébrales aient été produites par un

corps étranger très volumineux, comprimant les vaisseaux du cou. Les parti-

sans de la temporisation, ceux surtout qui s'opposent à l'æsophagotomie,

puisent leurs arguments dans les trois premières éventualités. Les chirur=

giens qui préfèrent une pratique plus active opposent les deux dernières, qui

sont des accidents. Le praticien de notre époque qui s’est le plus occupé de

cette question est partisan de l’œsophagotomie. L.-J. Bégin (1), auteur d’un

travail important sur cette opération, « sans faire de grands frais d’érudition;

a rassemblé plus de vingt cas de mort récemment observés dans l’armée sans

qu’un seul exemple de guérison établisse là moindre compensation en faveur

de l’inaction. »

Indications et contre-indications de l’exérèse, — On $e rappelle une de mes distinctions entre les corps étrangers qui viennent du dehors et ceux qui sont le produit d’un acte morbide ou de la désorganisation d’une partie de l'organisme. L’indication de la première classe de corps étrangers est précise, parfaitement simple, c'est l’extraction : on lève l’étranglement, on désobstrue le canal ou le réservoir, on simplifie la plaie dans laquelle le corps était resté. Après avoir rempli cette indication, il peut cependant s’en présenter une autre qui sera fournie par les désordres dus à la présence où à l'introduction des corps étrangers.

Pour les corps formés dans l’organisme, il est rare que l'indication soit simple. Le plus souvent l'extraction ne suffit pas; ïl faut agir sur les causes qui ont produit les corps étrangers, lesquels se renouvellent sans cesse, si l'on ne parvient à remplir cette seconde indication qui est des plus impor= tantes. Ainsi les fausses membranes du croup sont de véritables corps étran= gers : la trachéotomie, qui est ici quelquefois indiquée, ne réussira pas si la modification pathologique qui produit les fausses membranes n’est pas enrayée. D'ailleurs, dans le croup, l'obstacle à l'introduction de lai dans les poumons ne vient pas toujours de la présence seule des fausses meme branes ; il y a quelquefois un état de spasme qui est pour beaucoup dans la suffocation. On le voit, les indications médicales se présentent ici avec les indications chirurgicales, et montrent combien il est nécessaire au chirurgien de voir autre chose dans les maladies que leur aspect matériel. Par la taille,

(4) Journal universel hebdomadaire de médecine. Paris, 1833, t. XI, p. 93, 104;

CORPS ÉTRANGERS. 315 on extrait bien les calculs contenus dans la vessie ; mais cette opération ne peut rien contre l'affection calculeuse, contre la diathèse, qui présente des indications particulières ; il faut s'adresser aux reins, où même à tout l’orgauisme, pour tarir la source des calculs. Avouons qu’il est souvent beaucoup plus facile de saisir que de satisfaire de pareilles indications.

La nature, la forme, le volume des corps étrangers, leur siége, modifient les indications et peuvent faire naître des contre-indications. Ainsi les grains de plomb de chasse peuvent rester tout à fait innocents pendant longtemps et même toujours, dans les muscles des membres, dans les parois du crâne. Il est des balles fichées dans nos tissus qui y sont restées à jamais innocentes. Les corps étrangers n’ont pas la même innocuité quand ils sont volumineux, en grand nombre, et quand surtout ils sont en rapport avec des organes qui jouent les principaux rôles dans l’économie : ainsi les corps étrangers qui pèsent sur le cerveau, ceux des voies aériennes, ceux de l’œsophage. L’indication est ici pressante, cependant à des degrés différents, selon la nature du corps étranger : ainsi le sang épanché entre la dure-mère et le crâne compromet moins le cerveau qu'une esquille dirigée sur cet organe. Ce sont deux cas de trépan ; le second est plus positif, plus urgent : non-seulement la compression de l’esquille est plus dangereuse, mais elle ne peut être enlevée que par une opération ; tandis qu’on peut concevoir la possibilité de l’absorption du sang épanché par les efforts seuls de la nature ou avec laide des moyens médicaux.

Dans le plus grand nombre des cas, mieux vaut faire sortir le corps étranger par la voie qu’il a suivie en entrant, ou par la voie naturelle d'expulsion : ainsi 1l est plus rationnel d'extraire les corps étrangers de l’œsophage par la bouche, et ceux de la vessie par l’urèthre. Mais il y a quelquefois impossibilité d'agir de cette manière; 1l faudrait qu’un calcul fût bien petit pour que la voie offerte par l'urèthre pût suffire à son élimination. Alors se présentent deux autres indications : diviser les tissus ou diviser le calcul. Sur ces deux données reposent deux méthodes rivales, la taille et la lithotritie. Quelquefois on est obligé de remplir en même temps ces deux indications : par exemple, dans les cas de calculs très volumineux, après avoir fait la taille, on à voulu diviser le calcul pour faciliter son extraction. Dans les cas de séquestre volumineux, après avoir incisé les tissus qui le recouvrent, Dupuytren divisa la portion d'os devenue corps étranger avec un instrument analogue à ceux des ithrotriteurs, et en fit l'extraction partielle, ce qui nécessita de moins grandes incisions et causa moins de désordres.

Quelquefois, au lieu d'extraire un corps étranger, il se présente une autre indication, c'est celle de le faire changer de place pour le mettre dans des circonstances favorables à une espèce de digestion : ainsi il est quelquefois indiqué de déplacer le corps étranger de l’œsophage pour le faire tomber dans l'estomac, afin de le soumettre à l’action de cet organe qui le fera souvent disparaître en le digérant, Comme on le pense bien, il serait dangereux de

déplacer de cette manière tous les corps étrangers; on peut bien le faire pour des matières alimentaires, qui, par leur forme, leur souplesse et leur digestibilité, favorisent et rendent rationnelle la propulsion; mais quand il s’agit d’un corps étranger métallique ou d’un os, l'extraction vaut mieux. Le cristallin opaque, qui à la rigueur pourrait être considéré commie un corps étranger, offre aussi cette double indication : on l'extrait, ou bien on le déplace, pour lui faire subir une espèce de digestion. Quelquefois même cette espèce de corps étranger est broyé, et sans être déplacé, il est dépouillé des éléments qui le font vivre; il est donc neutralisé sur place. Au lieu d'extraire d’un seul coup le corps étranger, on l’arrête à moitié chemin ; on lui fait subir d’abord une espèce de demi-déportation ; après un certain temps, on l’éliminme complétement : c’est alors une opération en deux temps. Cette méthode à été appliquée par M. Goyrand à l'extraction des corps étrangers des articulations (1).

Il est des contre-indications à l'extraction qui sont fournies par le siége, par la nature, la gravité des désordres produits par la présence des corps étrangers dans nos tissus :’ il serait plus prudent, par exemple, de laisser un corps étranger dans la profondeur de la masse encéphalique que d'aller à sà recherche par des manœuvres fort dangereuses, qui ne donneraient pas même la certitude de la découverte du corps étranger, encore moins celle d’une guérison. Il serait parfaitement inutile et dangereux d'aller à la recherche d’un plomb de chasse introduit dans le fond du globe oculaire, d’abord parce que cet organe est alors déjà perdu, ensuite parce que, s’il ne l’est pas encore, l'opération nécessaire à l'extraction du plomb troublerait les milieux de l'œil au point de rendre la vision impossible. Parmi les corps étrangers qui viennent du dehors, il n°y à que ceux qui offrentune prise hors la coque oculaire et ceux de la chambre antérieure qui doivent être extraits.

Pour ce qui est des désordres occasionnés par la présence des corps étrangers, on en a des exemples frappants dans l’histoire des calculs urinaires. Par leur séjour très longtemps continué, leur nombre, leur volume, ils peuvent amener de telles détériorations de l'appareil urinaire, que, même après l'extraction la plus complète, la continuation de la vie devient impossible. D’ailleurs, il n’est pas rare de trouver des calculs dans les reins quand il y en à dans la vessie, car trop souvent la source, la carrière, est dans ces glandes. Quels résultats satisfaisants peuvent avoir alors la taille ou lalithotritie?

Des moyens de l'exérèse. — Pour extraire un corps étranger, il faut quelquefois agrandir une ouverture déjà existante, naturelle ou accidentelle, qui peut lui servir d’issue, ou bien on pratique une issue artificielle. Cette opération préliminaire se fait par incision ou par dilatation. Les moyens d’extraction diffèrent suivant les cas ; quelques-uns, simplement destinés à favoriser les efforts de la nature pour la dissolution, l'expulsion d’un corps

(1) Annales de la chirurgie. Paris, 4841, t. 1, p. 63.

ce

ol] contenu dans une cavité naturelle, ne sont pas des opérations : tels sont l’eau, l'huile, certains réactifs, ou bien ceux qui provoquent l’éternument, le vomissement, dans quelques cas de corps étrangers des cavités nasales ou du pharynx ; d’autres sont destinés à opérer l'extraction proprement dite. Il est des circonstances dans lesquelles deux ou plusieurs doigts d’une main ou la main en totalité conviennent parfaitement. Mais plus souvent il faut mettre en usage des instruments assez différents : le tire-fond, que j'ai déjà fait représenter quand il à été question des plaies par armes à feu (voy. p. 284), peut aussi être employé pour enlever la pièce d'os déjà détachée par une opération préalable, par un accident ou par la nécrose; des curettes et des élévatoires de différentes grandeurs, des crochets d’une grosseur plus ou moins considérable, des pinces ordinaires, telles que les pinces à anneaux qui servent aux pansements ou les pinces destinées à la ligature des vaisseaux (voy. fig. 18, p. 105) ; enfin des pinces plus fortes ou d’une construction particulière et accommodées au volume, à la nature de certains COTPS étrangers, ou à la disposition des lieux qu'ils occupent, comme plusieurs des instruments imaginés pour l'extraction des balles dans les plaies par armes à feu, la pince à gaîne de Hunter, les divers instruments de lithotritie, les tenettes, le forceps. Voilà les principaux instruments ou moyens artificiels entre lesquels on fait choix pour l'extraction des corps étrangers. Ces moyens sont presque tous applicables, chacun en particulier, dans plusieurs circonstances à peu près analogues. Cependant je ne puis donner sur leur emploi aucune règle commune ni tracer aucun précepte général; l’énumération que je viens d’en faire suffit en ce moment.

SECTION TROISIEIMIE.

La précédente section renferme un ordre de faits appartenant en entier au domaine chirurgical, car l'organisme était atteint dans son matériel ; c’étaient des dérangements physiques dont la réparation exigeait des moyens physiques. Nous étions alors en pleine chirurgie. Cependant, dans la dernière catégorie des solutions de continuité, quand sont arrivées les plaies par inoculation, on a vu s’amoindrir l'importance de l’état physique, et l'influence vitale s’agrandir, Puis sont venus les corps étrangers, et l’on à constaté, dans leurs effets et dans la part que prend l'organisme à leur expulsion, que les phénomènes vitaux étaient fortement en jeu. Par transition j'arrive à cette troisième section qui sera consacrée à des maladies qui semblent laisser d'abord le matériel intact, et qui, comme on le dit dans les écoles, altèrent surtout es propriétés vitales. Les névroses sont les types de ces lésions, elles les domi-

318 DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL. | , à nent, comme les solutions de continuité, les déplacements, dominent la section précédente. Or les névroses sont tout à fait du ressort de la méde= cine, et quand la chirurgie s’en occupe, c’est en les rattachant à des lésions qui peuvent nécessiter des opérations, ce qui ést rare. Mais il est d’autres lésions vitales que le chirurgien doit étudier : ce sont les inflammations ét leurs conséquences, les gangrènes, les ulcérations ; car ici les lésions cessent bientôt d’être tout à fait vitales, le matériel de l'organisme subit des altéra: tions que le chirurgien est appelé à traiter comme le médecin. Ni l’un mi l’autre n’oublieront l’origine de pareilles lésions; ils auront donc continuellement en vue l’état général et les représentants les plus directs de la vitalité, le sang et les nerfs.

Dans le premier chapitre, linflammation sera étudiée au point de vue le plus général. Dans le second, je traiterai de la brûlure, qui a servi de type à l’inflammation, comme ce mot l’indique et le mot pAlogose qui lui est quelquefois substitué : après avoir ainsi montré les eflets de la chaleur à ses divers degrés, je traiterai de la congélation, c’est-à-dire des effets du froid. Trois conséquences se rattachent ordinairement à ces premiers états pathologiques. Ge sont : la suppuration, la gangrène et l’ulcération. J'en composerai autant de chapitres, lesquels suivront immédiatement ceux de l’inflammation, de la brûlure, de la congélation, pour montrer la grande affinité de ces lésions avec les conséquences indiquées. Mais je les séparerai cependant en chapitres, afin d’indiquer qu’elles peuvent aussi en être indépendantes. En effet, selon moi, il peut y avoir suppuration, ou mieux formation de pus, gangrène, ulcération, sans phlogose préalable.