CHAPITRE PREMIER

Dans l'impuissance de donner une définition logique de l’inflammation ( 1% les pathologistes disent qu'elle existe quand apparaissent sur un point de l'organisme les phénomènes suivants : douleur, tuméfaction, avec rougeur et chaleur insolites, avec modification dans l’acte nutritif et le plus souvent sé-

(1) On a tant abusé du mot inflammation, qu'il se trouve, pour ainsi dire, démonétisé. M. Andral préfère comprendre sous la dénomination générale d’hypérémie les diverses congestions sanguines. Ce professeur a fait ensuite : 1° une hypérémie active ou sthénique ; 2° une passive ou asthénique ; 3° une par obstacle à la circulation veineuse où mécanique; 4° enfin une hypérémie qui ne s’efféctue qu'après la mort, et qu'il appelle cadavérique. — Comparez le chapitre consacré, par M. le docteur H. Lebert, à l'HyPÉRÉMIE et à l’INFLAMMATION, dans son important ouvrage : Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale (Paris, 1857, t. I, p.238 à 56, et pl..1;, 2,844),

DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL. 349 crétion anormale. La coexistence de ces phénomènes étant le fait le plus général de la pathologie, il n'est pas surprenant qu'il ait occupé le génie de J. Hunter pendant plus de trente ans et dominé tout un système médical. En effet, l’inflammation se manifeste après presque toutes les blessures; elle figure dans la majorité des maladies locales, soit comme circonstance concomitante, soit comme cause, comme symptôme, comime conséquence, soit enfin comme moyen curatif.

Causes. — L'étude en est importante en chirurgie comme en médecine. Il est évident que l’étiologie fixe souvent le diagnostic et quelquefois le traitement de la maladie chirurgicale. En effet, rien n’est plus différent, à ce point de vue, que l’angine simple et celle qui est sous l'influence du vice vénérien.

Les causes de l’inflammation sont prédisposantes ou occasionnelles. Les premières, qui sont très peu connues quand on considère l’inflammation en général, sont au contraire faciles à apprécier, si l'on n’a égard qu'à certaines classes de phlegmasies. Ainsi, ce qu'on à dit de la prédisposition produite par l’âge, par la pléthore, le tempérament sanguin, est fort douteux; mais on sait, à n’en pouvoir douter, que l’enfance, la constitution scrofuleuse, même celle qui est très lymphatique, prédisposent à certaines inflammations des veux; on sait que l'existence antérieure de certaines phlegmasies, de celle du poumon, par exemple, prédispose à de nouvelles phlegmasies analogues. L'hérédité devra être prise en considération. On à vu des familles entières qui avaient une singulière prédisposition pour les angines, les bronchites. J'ai surtout observé l’érysipèle héréditaire. IL est des conditions atmosphériques mal connues qui ont aussi une influence évidente sur le développement de quelques inflammations, en particulier des érysipèles qui compliquent les inflammations. Certains tissus sont beaucoup plus disposés que d’autres à l’inflammation, et ce ne sont pas toujours, malgré ce qu'on en a dit, les plus riches en vaisseaux sanguins. C'est ainsi que les inflammations du foie sont beaucoup plus rares que celles de l'utérus ou du cerveau. Enfin, il faut bien l'avouer, de toutes les causes prédisposantes, les plus nombreuses sont encore celles qu'il ne nous est pas donné d'apprécier : la raison qui fait que telle opération est suivie d’une phlegmasie mortelle, tandis qu'une autre, plus grave d’abord, n’est suivie d’aucun accident, nous échappe presque toujours.

[La syphilis constitutionnelle peut être considérée comme prenant une large part au développement de certaines phlegmasies. L'influence de la déclivité de certaines parties du corps à été mise hors de doute par les travaux de Gerdy. On ne saurait se refuser à admettre que les organes fréquemment en relation avec les objets extérieurs y soient le plus exposés : la peau et les membranes muqueuses. |

Les causes occasionnelles ont été divisées en externes et en internes, ou bien encore en directes et indirectes, ce qui cependant n’est pas toujours la même chose. Les causes externes ou directes les plus fréquentes en chirurgie

sont celles qui agissent sur les points mêmes où l’inflammation se développe. Ce sont les lésions de toute espèce produites par des instruments tranchants, piquants ou contondants, par des agents physiques ou chimiques, tels que la chaleur et divers caustiques, ou enfin certaines substances dont la manière d'agir est encore mal déterminée, telles que les cantharides, le garou. Jai démontré que les corps étrangers, soit qu'ils viennent de l'extérieur, comme des projectiles, des aiguilles, etc., soit qu'ils se forment au sein de l’orga= nisme, comme les calculs, occasionnent souvent l’inflammation des tissus qui sont en rapport avec eux. On verra que les dégénérescences, par exemple les cancers, sont aussi causes de certaines inflammations. J'ai dit que les causes internes ou indirectes n'étaient pas toujours semblables. En effet, entre un refroidissement des pieds qui détermine un corvyza, et la cause inconnue qui produit un furoncle ou un phlegmon, la différence est évidente. Dans le premier cas, c’est, en quelque sorte, une cause externe qui agit médiatement sur la pituitaire; dans le second, c’est, à ce que l’on croit du moins, une cause qui à son origine dans l'organisme même, et qui se fixe sur la peau ou le tissu cellulaire. Cette dernière cause restant toujours inappréciable, on à donné aux inflammations qui en sont le résultat le nom de spontanées, dénomination très impropre, puisqu'elle semble indiquer que la maladie est un effet sans cause. C'est dans la catégorie des causes indirectes que l’on doit placer les inflammations produites par l'absorption des différents agents nuisibles, tels que les virus, certaines substances alimentaires comme les moules; certains fruits, et quelques médicaments, comme le mercure : ces inflammations apparaissent plus ou moins loin du lieu où ces agents ont été appliqués. La question de savoir s'ils agissent réellement d’une manière indirecte, où bien s'ils agissent directement sur la partie affectée après avoir traversé le système absorbant, serait du plus grand intérêt à débattre en pathologie générale ; je dois me borner à la poser et à dire mon Opinion à ce sujet. Je pense, par exemple, que c’est à la suite de son absorption et par son action directe sur la muqueuse buccale que le mercure produit la stomatite. Or, par analogie, je suis porté à croire que la plupart des causes dites indirectes ont la même manière d'agir.

Siége. — Tous les tissus vivants peuvent être le siége de l'inflammation. On à dit que ceux qui étaient le plus riches en vaisseaux et en nerfs s’enflammaient plus souvent; mais le foie et la rate sont très vasculaires et s’enflamment rarement. Ge que l'observation prouve, c'est que ce sont les parties des organes qui ont des rapports directs avec l'air et les autres agents extérieurs qui s’enflamment le plus souvent. Ainsi rien de plus fréquent que les inflammations de la peau et des muqueuses qui sont le plus rapprochées de la peau. Puis vient dans l’ordre de susceptibilité, le tissu cellulaire, les sé2 reuses, le parenchyme pulmonaire. Le chirurgien ne devra pas oublier que les os s'euflamment souvent, le périoste aussi. Puis viennent les ligaments, le cerveau, la rate, les reins, le foie, les muscles.

Symptômes et phénomènes. — Les phénomènes pathologiques qui constituent l’inflammation appartiennent à deux ordres différents : les uns sont bornés à la partie même qui est enflammée, ce sont les phénomènes locaux ; les autres troublent les fonctions des Organes plus ou moins éloignés du siége du mal, ce sont les phénomènes généraux ou sympathiques.

1° Symptômes et phénomènes locaux. — Douleur. — La douleur, sym ptôme le. plus constant dans les maladies en général, manque rarement dans Pinflammation; elle varie depuis l'accroissement le plus léger de la sensibilité jusqu'aux plus violentes souffrances ; elle est, en général, d'autant plus intense que la phlegmasie est plus grave. Mais il y à de nombreuses exceptions à cette règle. La douleur varie beaucoup, suivant les différents organes, sans suivre exactement en cela la loi qu'avait indiquée Bichat : elle est pongitive et violente dans les inflammations des séreuses : gravative et obtuse dans celles des parenchymes, etc. La douleur varie au moins autant suivant la nature de linflammation : c’est ainsi qu’elle est à peu près nulle dans certaines pustules d’acné, tandis qu’elle est brûlante dans la pustule maligne. Les douleurs de l’inflammation sont ordinairement continues. Mais elles présentent des exacerbations qui n'ont rien de régulier dans leur apparition. Dans certaines espèces d’inflammations, la douleur est franchement intermittente. On a cherché à expliquer la douleur par la distension, la compression des nerfs, par le gonflement des parties. Tout en reconnaissant que cette explication est en partie fondée, je dois dire qu'elle est insuffisante, et que la douleur dépend surtout d’un état particulier encore ignoré, survenu dans les organes sensitifs : dans un furoncle, c’est surtout au moment Où la tuméfaction commence que la douleur est moindre, et c’est probablement pour cette raison que Vicq d’Azyr, Pinel, considèrent l’inflammation comme une affection nerveuse. Les battements ou douleurs pulsatives que les malades éprouvent dans les inflammations tiennent moins encore à l’augmentation de l'énergie des pulsations du cœur ou de la réaction du tissu artériel, qu'à l’exaltation de sensibilité de l’organe malade.

Rougeur. — La rougeur, qui, ainsi que je le démontrerai plus tard, dépend de l’afflux plus ou moins considérable du sang dans la partie affectée, est un des phénomènes les plus caractéristiques de l’inflammation, et, même pour la plupart des auteurs, il n’y à pas d’inflammation Rà où il n’y a pas de rougeur, Cette coloration varie depuis le rose tendre jusqu’au rouge-brun obscur, et se trouve habituellément en rapport avec l'intensité de la maladie, au moins lorsqu'on la considère dans le même organe ; car, à intensité égale, la rougeur diffère toujours plus ou moins dans des organes différents ; elle varie peut-être plus encore suivant la nature des causes productrices : on voit, en effet, que, dans les expériences sur les animaux, l'application de l'alcool produit une couleur rose, et celle du sublimé une couleur brune, et, qu'en clinique, on observe une couleur rouge vif dans l’érysipèle, rouge sombre dans l’anthrax. L'état d’acuité ou de chronicité de la maladie influe VIDAL, T. 1 — 5° ÉDIT. 21

322 DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL. 4 aussi sur la nuance de la coloration, qui est toujours, toutes choses égales d'ailleurs, plus foncée dans le dernier état que dans le premier. La rougeur est presque toujours plus foncée au centre du foyer inflammatoire, et diminue insensiblement vers la circonférence. Ce n’est que dans des cas très rares qu'elle offre une teinte uniforme et brusquement interrompue, comme cela s’observe, le plus souvent, dans les hypérémies passives. La rougeur peut disparaître après la mort, ainsi qu’on l’a observé dans certaines angines et certains érysipèles. Mais cette disparition s'effectue très difficilement dans les organes qui se trouvent principalement sous l'influence du système nerveux ganglionnaire, où l’on n’en à même pas d'exemple bien constaté, et où, dans tous les cas, elle ne pourrait avoir lieu que dans des inflammations très légères. Quelquefois la rougeur diminue après la mort. Ce qu’on pourrait appeler la forme de la rougeur est variable : c’est tantôt une large plaque, tantôt un pointillé plus ou moins fin, tantôt une disposition ramiforme plus ou moins multipliée. C'est le plus souvent la nature des organes, et plus rarement celle des causes, qui déterminent la forme de l'injection.

Chaleur, — L'augmentation du calorique, extrêmement marquée pour le malade, l’est beaucoup moins pour la main du médecin, et moins encore pour le thermomètre, qui n’a jamais accusé une température supérieure à celle du sang, ainsi que l'ont établi les expériences de J. Hunter, confirmées par plusieurs autres expérimentateurs, et tout récemment par MM, Andral et Gavarret. Du reste, on n’a pas assez remarqué que cette sensation de chaleur était loin d’être un phénemène général, même pour le malade. En effet, dans la plupart des inflammations des organes qui appartiennent aux cavités splanchniques, il n’y à aucune sensation semblable. Ce qui, dans l’inflammation, est encore beaucoup plus remarquable que l'augmentation de la température sensible, c’est la calorification, ou la résistance au refroidissement. Tout le monde sait avec quelle rapidité et quelle opiniâtreté les parties enflammées échauffent les corps solides ou liquides dont on les environne. Du reste, l'augmentation de la température, de même que la puissance de calorification, n'existe guère que dans les inflammations aiguës ; dans la plupart des inflammations chroniques, ces deux phénomènes manquent complétement. Comme la douleur et la rougeur, l'augmentation de chaleur est en rapport avec l'intensité de la phlegmasie, et, ainsi que ces premiers phénomènes, elle varie avec la nature des causes d’inflammation : tandis que la chaleur est douce dans le phlegmon, elle est âcre et mordicante dans l’érysipèle, etc. On a attribué à l’augmentation de la quantité du sang qui traverse une partie enflammée l'accroissement de chaleur qui s’y manifeste. Mais cette théorie est tout aussi peu satisfaisante que celles qui ont été proposées pour expliquer la production de à chaleur physiologique : on voit souvent la chaleur cesser au moment Où le pous à acquis son maximum de force et de fréquence sans que la partie enflammee diminue de volume, sans que, par conséquent, la quantité de sang qui la traverse soit moindre. D'ailleurs, les expériences

DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL, 323 imieroscopiques tendent à prouver que toute circulation est interrompue, ou à peu près, dans les points phlogosés, bien avant que la chaleur soit revenue à son degré normal, et de plus, l’abaissement de la chaleur ne s'arrête pas quand la circulation reprend son cours.

[M. H. Roger (1) s’estassuré, au moyen d'expériences délicates, que chez les enfants atteints de stomatite, la température de la bouche dépasse la température de l’aisselle de quelque fraction de degré centigrade. Chez un enfant atteint d’une attaque de goutte du gros orteil, le thermomètre accusa sur la face dorsale du pied malade un degré de plus que sur la face dorsale du pied sain. ]

Tuméfaction. — Ge phénomène trouve une raison suffisante dans l’afflux des liquides, et spécialement du sang, dans les parties enflammées. Plus tard, l'accumulation de certains produits de linflammation, tels que la lymphe plastique, les pseudo-membranes, etc., contribue à sa production, et plus tard encore, une véritable hypertrophie du tissu de l'organe dans une certaine proportion. Cependant, dans la plupart des cas, le gonflement est d'autant plus prononcé, toutes choses égales d’ailleurs, que la maladie est plus grave. C'est surtout la nature des tissus qui influe sur le degré du gonflement : très considérable dans les organes où le tissu cellulaire est lâche et abondant, comme dans les bourses, il est à peine marqué dans ceux où il est rare et serré, comme le cerveau, les tissus fibreux et tendineux, etc. Selon beaucoup d'auteurs, les membranes séreuses n’éprouvent aucun épaississement pendant leur inflammation ; mais cette opinion est aujourd’hui contestée par la majorité des micrographes. La tuméfaction affecte, dans certaines phlegmasies, une forme spéciale qu'il est important de connaître, mais qui ne se prêterait ici à aucune considération générale.

| Troubles dans les sécrétions. — Lorsque linflammation se développe dans des organes qui sont chargés d'accomplir une sécrétion, à l'état physiologique, le travail sécrétoire se trouve, ou bien complétement suspendu dans la première période, ou bien notablement modifié dans la seconde. C'est ainsi qu’au début de l’uréthrite les lèvres du méat urinaire sont collées l'une à l’autre; les lacunes de Morgagni cessent de fournir le mucus qui lubrifie habituellement le canal. Dans les orchites, le sperme se trouve quelquefois mélangé avec ue certaine quantité de sang. Dans certaines kératites, les larmes sont sécrétées en grande abondance et produisent par leur âcreté une excoriation des joues, sur lesquelles elles s’écoulent.

Produits de l'inflammation. — Is sont au nombre de deux, la lymnphe plastique et le pus. Quelques pathologistes admettent aussi qu'il peut se développer des gaz au milieu des parties phlogosées. On trouve en effet quelquefois, dans les abcès qui sont au voisinage de cavités muqueuses, telles que la bouche, la trachée, le rectum, une certaine quantité de gaz très fétides. Dance etM. Velpeau ont surtout insisté sur les caractères que présentent

(1) H. Roger, De la lempérature chez les enfants(Arch.méd., 4844, t. HE, p. 148-150).

32h DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL. .

ces sortes de collections purulentes. On a cru devoir expliquer la présence de ces gaz par leur passage à travers quelque perforation étroite permettant à l’abcès de communiquer avec la cavité muqueuse, et cette explication est parfaitement applicable à certains dépôts de la marge de l’anus. Toutefois il en est d’autres où pareille communication ne saurait être invoquée, car elle n'existe pas. Est-ce à dire qu'il faille alors admettre que ces gaz sont sécrétés par les parois des vaisseaux sanguins, aux dépens des éléments du sang, comme le sont la lymphe plastique et le pus? Nous ne le croyons pas ; il est plus rationnel de les regarder comme le résultat de phénomènes d'endosmose et d’exosmose qui se passent entre les éléments du pus et les fluides de la cavité muqueuse séparés par la membrane qui limite la collection purulente, Il nous restera donc à étudier les deux seuls produits de linflammation que nous considérons comme appartenant en propre à ce travail : la lymphe plastique et le pus. (Vov. plus loin pages 335 et 349.)]

L'inflammation active labsorption de certains éléments organiques, et particulièrement de la graisse : des organes ont pu disparaître presque entièrement sous l'influence de cette action morbide. D’autres fois on observe un accroissement de la force formatrice qui, nous l’avons déjà fait observer, produit Phypertrophie des organes.

20 Symptômes ef phénomènes généraux. — 11 n’y à pas d'autre altération générale physique bien constatée que l’altération du sang. Elle se traduit par la formation d’une couenne jaunâtre plus ou moins épaisse à la surface du cruor ; ce dernier est plus résistant et moins dense que dans l’état physiologique, nage à la surface du sérum, et se rétracte de manière à former une face inférieure convexe et une face supérieure concave. La nature de la couenne à été différemment appréciée par les observateurs ; les analyses les plus exactes démontrent qu'elle est formée en grande partie de fibrine et d'une petite quantité d’albumine. Une foule de circonstances, telles que la forme et la température du vase dans lequel le sang est reçu, les dimensions de l'ouverture de la veine, l’état de repos ou d’agitation du sang après son extraction, ont une si grande influence sur la production de la couenne, que plusieurs auteurs l'avaient attribuée plutôt à ces circonstances qu’à la maladie. Mais dans les nombreuses recherches auxquelles M. Gendrin s’est livré, il a trouvé un rapport si constant entre cette couche fibrineuse et l’intensité de la phlegmasie, qu’il a cru devoir admettre une couenne inflammatoire, une couenne trés inflammatoire et une couenne subinflammatoire. Il ne l’a jamais rencontrée que dans le cours d’une phlegmasie, ou bien chez des individus pléthoriques avec disposition prochaine à une affection de ce genre. MM. Andral et Gavarret, au contraire, n’ont pas trouvé la couenne dans l’état pléthorique, mais l'ont rencontrée plusieurs fois dans l’anémie et la chlorose, ce qu'ils attribuent, dans ces cas, à la diminution des globules pendant que la fibrine se conserve dans son état normal. Selon ces professeurs, en effet, la couenne dépend toujours d’une augmentation absolue où

DE L'INFLAMMATION EN GÉNÉRAL. 325 relative de la fibrine par rapport aux autres éléments solides du sang. Examinons maintenant les phénomènes généraux fonctionnels. L'inflammation ne se borne pas à altérer les fonctions des organes qui en sont le siége ; pour peu qu'elle soit intense, elle réagit sur le système général et porte le désordre dans toute l’économie : des organes éloignés sont sympathiquement affectés, un mouvement de fièvre se manifeste. Cette fièvre varie ordinairement d'intensité avec l’intensité de la phlegmasie. Mais outre les variations dans sa force, elle varie aussi dans sa physionomie; en sorte que, suivant la judicieuse remarque de Thomson, elle ne présente pas seulement des différences en plus ou en moins. Les rapports de la phlegmasie ct de la fièvre se prêteraient à des considérations du premier ordre. Mais en m'y livrant, j'entrerais trop dans le domaine de la pathologie médicale. J’en ai dit assez pour avertir le chirurgien de ne pas s’en tenir à l’examen de l’état local et de sonder profondément l’état général avant de porter un pronostic, de commencer un traitement, d'exécuter une opération, [Lorsqu'un organe est enflammé, les fonctions qu'il remplit à l’état physiologique sont affaiblies ou diminuées, parfois suspendues, quelquefois perverties. L'inflammation de l'oreille diminue la finesse de l’ouïe; celle de la cornée rend l'impression de la lumière sur la rétine très pénible; celle de la muqueuse des fosses nasales enlève l’odorat; celle du larynx modifie le timbre de la voix ; celle du pharynx rend la déglutition pénible; celle du canal de l’urèthre rend lexcrétion et l'émission des urines très douloureuses, etc. ] Altérations des tissus. — Â{at du sang. — Pendant que s’accomplissent les quatre phénomènes que je viens de décrire, des changements plus ou moins prononcés ont lieu dans les tissus qui en sont le siége. Dans l'inflammation aiguë, les tissus deviennent plus friables, soit que la consistance soit augmentée, comme dans le poumon, soit qu'elle soit diminuée, comme dans les muqueuses, les ganglions lymphatiques, etc. Dans les inflammations chroniques, il y a tantôt augmentation, tantôt, et plus souvent, diminution de friabilité : il y a de plus, dans cette dernière forme, si elle persiste longtemps, accroissement des éléments anatomiques ou hypertrophie de l’organe. On a avancé, et je crois, sans preuves suffisantes, que la densité ou pesanteur spécifique des parties augmentait dans l’inflammation : il est vrai que cette densité augmente dans les poumons par une raison que tout le monde devine; mais en est-il de même pour les reins, le foie, les muscles, etc.? C’est ce qui reste à démontrer par des recherches positives. Dans les tissus transparents, comme la cornée et les milieux de l'œil, l’inflammation détruit ou diminue la transparence qui leur est naturelle. J'ai déjà dit que, selon MM. Andral et Gavarret, la proportion de fibrine était augmentée dans le sang quand il y a inflammation. Cette augmentation est absolue ou relative par rapport aux autres éléments du sang. Il y à, sous le rapport de l'augmentation de la fibrine, de grandes différences selon les diverses espèces de phlegmasies. D’après MM. Becquerel et Rodier, la propor-

tion d'albumine diminuerait à mesure que le chiffre de la fibrine s'élève. Expériences microseopiques. — [Pour se rendre compte de la nature de l’inflammation, on a recherché les phénomènes intimes qui se passent au sein des parties enflammées et l’on a soumis ces dernières à l’investigation microscopique. Ces expériences ont été faites par Wilson Philips, Thomson, C. Hastings, Gruithuisen, Kaltenbrunner, et elles ont été répétées de notre époque par M. Lebert (4), au moyen de la membrane interdigitale de la patte d'une grenouille, ou de la queue des crapauds ou des salamandres, parties qui, en raison de la transparence, se prêtent à ce genre de recherches. En disposant l'un ou l’autre de ces organes au foyer d’un microscope, on assiste tout d’abord au spectacle de la circulation du sang, dans les vaisseaux capillaires ; puis, en irritant ces mêmes parties, soit avec des liquides de nature variée (eau chaude, alcool, ammoniaque, etc. ), soit au moyen d’une aiguille chauffée à blanc, on détermine une inflammation artificielle, et l’on découvre ainsi

les phénomènes qui se passent au milieu des tissus enflammés. Tous les observateurs s'accordent à reconnaître que, dans les premiers instants, la Circulation s'accélère, qu’ensuite elle se ralentit de plus en plus, et | que finalement le sang s’accumule dans les Fig. 100 (2). vaisseaux capillaires de la partie enflammée. Ces vaisseaux, après s'être un peu rétrécis, finissent par se dilater ; et M. Lebert a trouvé, dans ses expériences, une augmentation dé près d’un tiers dans leur calibre. Avant que le sang soit complétement arrêté, il subit

NIE: encore quelques oscillations. Les globules,

IG 4. ne qui d’abord traversaient les capillaires de

En y A CA profil et en nageant sur leurs bords, s’accu-