SUPPURATION ET ABCÈS

Je traite de la suppuration immédiatement après les inflammations, parce que c’est une conséquence des plus importantes de ces états morbides. J’en fais un chapitre à part, parce que cette conséquence intéresse au plus haut point le chirurgien.

Suppuration.

Dans cet article, j'étudierai : 1° les caractères du produit morbide appelé pus ; 2° son mode de formation , c'est-à-dire la pyogénie; 3° l'influence de la suppuration sur l'organisme. Dans un second article, il sera question du pus à l’état de collection, des abcès.

$ 4. — Du pus.

CARACTÈRES PHYSIQUES. — Ceux que je vais décrire se rapportent surtout à la variété la plus ordinaire de pus, à celle que l’on à qualifiée de pus louable ou de bonne nature. J'indiquerai ensuite les principales différences de ce produit.

Le pus est un liquide épais, crémeux , d’un blanc jaunâtre ou verdâtre, d’une odeur fade, d’une saveur douceûtre; il est homogène, onctueux, mais non visqueux au toucher. Sa pesanteur spécifique serait, d’après Pearson, de 1030 ou 1033. Sa densité, ainsi que je l’ai indiqué, est celle d’une crème un peu fluide ; mais elle varie notablement sans que le pus cesse d’être de bonne nature. L'odeur du pus contenu dans des cavités closes est fade et très faible; mais lorsque les surfaces qui le sécrètent sont en contact avec l'air, il devient souvent très fétide. Doit-on considérer, comme on l’a fait, cette modification d’odeur comme une altération dans la constitution du liquide? D'une manière générale, je ne le pense pas. Toutes les plaies d’une certaine étendue, en contact avec l’air, sécrètent un pus qui possède cette odeur, sans que leur aspect prenne aucun mauvais caractère, sans que les autres propriétés du pus lui-même soient en rien modifiées : c’est donc là une modification, mais non une altération qui impliquerait l’idée que sa na-

ture est devenue mauvaise. L'opinion qui a attribué cette modification par contact de l'air sur le pus est peu fondée, car cette action ne produit rien de semblable sur du pus ordinaire exposé à l'air libre. Je suis plus porté à croire que l'air agit sur la surface sécrétante , et non sur le produit de la sécrétion pour produire la modification dont il s’agit.

La couleur du pus, je le répète, varie du blanc jaunâtre ou verdâtre, ou même au vert caractérisé ; quelquefois même il peut prendre une couleur bien plus anormale sans cesser d’être de bonne nature, au moins en apparence. Il sera question de cette modification à propos des variétés du pus.

La saveur du pus est douceâtre, fade ; dans quelques cas elle est salée ou légèrement sucrée; et enfin, dans d’autres circonstances, elle est extrêmement fétide , si l’on en croit quelques malades affectés de dilatation des bronches ou de quelque autre suppuration thoracique. Mais il est fort difficile de faire, dans ces cas, la part du dégoût produit par l’odeur, qui est toujours altérée.

GARACTÈRES MICROSCOPIQUES. — | Lorsqu'on laisse reposer le pus, celui-ci se sépare en deux portions, l’une qui forme la couche supérieure est le sérum, l'autre qui occupe le fond est l'élément globulaire. Le sérum est limpide, d’une teinte un peu plus foncée que le pus proprement dit; sa quantité proportionnelle aux globules est variable.

Les globules du pus (fig. 402) sont des corpuscules microscopiques, de forme sphérique, à contour irrégulier, comme crénelé, ponctué où ridé, ce qui à fait comparer leur aspect à celui d’une mûre ; cette forme des globules résulte de ce que leur membrane d’enveloppe est recouverte par places de granules moléculaires qui y sont fortement attachés, Leur couleur est d’un jaune clair; leur contenu est un liquide de consistance gélatineuse renfermant de un à CIN »0yaux, dont on rend l'existence beaucoup plus apparente par l’action de l'acide acétique; dans l'intérieur du noyau se rencontre parfois un nucléole où des granules. Les globules du pus ont des dimensions supérieures à celles des globules du sang ; généralement leur diamètre est de 0%,0075 à 0"»,0125: celui du noyau de 0®,0028 à 0,005.

Indépendamment des globules qui viennent d’être décrits, on trouve dans le pus des corpuscules qui ont beaucoup d’analogie avec les précédents, et que M. Lebert à désignés sous le nom de globules pyoides (fig. 103). Ce sont des corpuscules qui pré- | sentent le même volume que les globules du pus, de forme sphérique, composés à l’intérieur d’une substance transparente au

Fig. 102 (1).

Fig. 103.

(1) Figure 102. — à, globule peu transparent. — b, globules traités par l'acide acétique, ayec les noyaux apparents, — c, nucléoles des noyaux,

“ SUPPURATION. 391 milieu de laquelle se trouvent de quatre à dix granules moléculaires. L'absence de noyau suffit pour les distinguer des globules blancs du sang.

Les substances grasses que renferme le pus se présentent, au microscope, soit sous forme de granules moléculaires , soit sous celle de vésicules graisseuses , soit sous celle de feuillets rhomboïdaux de cholestérine. Quelques observateurs ont reconnu dans le pus l’existence d'animaux infusoires.

L'acide acétique rend d’abord plus transparente et finit par dissoudre la membrane d’enveloppe des globules de pus. L'eau n’a aucune influence ni sur les noyaux, ni sur les globules eux-mêmes ; lammoniaque transforme ces derniers en une masse visqueuse. L’eau iodée les colore en jaune. Ils se conservent longtemps intacts au contact de l’air et dans les liquides animaux, tels que le sang, la sérosité, l'urine. |

CARACTÈRES CHIMIQUES. — Le pus de bonne nature renfermé dans des cavités closes est neutre au moment où on lui donne issue. Celui qui est sécrété à la surface des plaies simples est neutre encore dans la plupart des cas; mais il peut être acide, ce qui serait dû, suivant Nasse, au développement , sous l'influence de l'air, d’une certaine quantité d'acide lactique ou acétique. Enfin, lorsque le pus séjourne dans des foyers profonds exposés au contact de l’air, il devient alcalin par le dégagement d’une certaine quantité d’ammoniaque que l’on peut constater à la surface des plaies en exposant à la vapeur qui s’en élève une tige de verre trempée dans Facide nitrique. Le pus se décompose beaucoup plus lentement au contact de l'air que tous les autres liquides animaux. L'action de l'acide acétique, de lammoniaque et de l’eau iodée, est la même que celle que j'ai mdiquée à propos des globules ; l’éther sépare du pus une certaine quantité de matière grasse.

Les différentes analysés du pus ont permis de constater : 4° de l’albumine dissoute presque en totalité dans la partie himpide ou sérum du pus; 2° une matière grasse dans laquelle Valentin dit avoir reconnu la cholestérine, l'oléine, l'acide oléique et la stéarime : ce produit s'obtient par l'action à chaud de l'alcool, qu'on laisse ensuite refroidir; 3° de la fibrine, qui, selon M. Mandl, constituerait presque en totalité le globule purulent; 4° des substances encore mal caractérisées, et connues sous le nom d'extrait de viande. On a encore cru reconnaître dans le pus une substance particulière signalée par Pearson, désignée sous le nom de pyine par Gueterbock, et regardée par M. Dumas comme du caséum. On trouverait aussi, d’après quelques auteurs, les acides acétique et lactique dans le pus; mais il est probable que quand ils y existent, ils sont dus aux réactions produites par le contact de l'air. Enfin le pus renferme des sels inorganiques qui paraissent être, à quelques légères différences près, tous ceux que l’on rencontre dans le sang.

VARIÉTÉS. — Si le globule constituait le pus et tout le pus, il n’y aurait pas de variétés, car le globule est à peu près le même partout. Bien que les caractères déjà indiqués se rencontrent dans toutes les espèces où variétés de pus, c’est cependant à la variété qualifiée de pus louable qu’ils s'appliquent

d’une manière spéciale, ‘Fous les pus qui s’éloignent plus ou moins de ce type sont modifiés dans un ou plusieurs de ces caractères; de là plusieurs variétés de pus. Dans une certaine catégorie de ces variétés, la partie liquide l'emporte de beaucoup sur la partie solide : c’est alors le pus séreux. Dans une autre, la partie solide n’offre pas l’homogénéité habituelle ; elle renferme des grumeaux d’albumine, des débris de tissu mêlés aux globules. Dans d’autres cas, c’est la couleur ou l’odeur qui sont fortement altérées : c’est ainsi que l’on trouve des pus rougeûtres ou noïrâtres, nuances qui sont toujours dues à un mélange de pus et de sang plus ou moins altéré; c’est ainsi que l'on rencontre des pus bleus, comme l’a fait remarquer M. Pétrequin, ou d’un vert bleuâtre, couleurs qu'on a attribuées à une combinaison ferrique ou cuivreuse, mais qui, dans la plupart des cas au moins, dépendent de la présence dans le pus d’une matière colorante organique. Enfin, dans quelques cas, le pus renferme une proportion considérable de matières grasses, ce qui lui donne un aspect presque huileux.

Si l’on cherche à apprécier l'importance des modifications précédentes, sur lesquelles j'aurais pu insister plus longtemps sans profit pour le lecteur, deux remarques se présentent à l'esprit : la première, c’est que ces modifications, quelquefois considérables sous le rapport physico-chimique, sont d’une valeur nulle ou presque nulle en pathologie. En effet, une plaie avant une excellente tendance peut fournir un pus qui s'éloigne beaucoup, sous plusieurs rapports, du pus louable ; la seconde, c’est que des pus très différents en pathologie, des pus qui ne forment plus des variétés, mais de véri-

tables espèces, tels que le pus de la morve, de la variole, etc., peuvent revêtir

tous les caractères du pus louable. Ces faits, sans arrêter les investigations physico-chimiques, doivent néanmoins rendre circonspect dans l'application de ces investigations à la pathologie. D’après quelques rares micrographes modernes, on pourrait cependant saisir quelques différences entre certains pus spécifiques et le pus louable. Mais, il faut le dire, ce ne sont encore là que des espérances.

[ Lorsque le pus est fourni par certains organes, ce liquide renferme, indépendamment des éléments microscopiques dont nous avons fait mention, d’autres éléments provenant de ces organes mêmes. C’est ainsi que dans les abcès parenchymateux de la mamelle, on trouve le pus mélangé avec des globules du lait; dans les ulcères cancéreux, les cellules du cancer sont disséminées au milieu des globules du pus; dans les abcès par congestion, le microscope permet parfois de découvrir au milieu du liquide purulent des parcelles osseuses, etc. ]

Diagnostic. — Le pus doit être distingué du mucus, du sang, du lait, de la matière cancéreuse et tuberculeuse.

La distinction du mucus et du pus a longtemps occupé les pathologistes, et dans les traités les plus récents on trouve des traces de louables efforts tentés dans ce but. Peut-être ces efforts sont-ils complétement vains. Le

SUPPURATION. : 354 mucus sain est un fluide visqueux, parfaitement transparent, et qui ne renferme aucun globule; celui qui n’est pas transparent et qui renferme des globules provient d’une muqueuse plus ou moins enflammée, c’est-à-dire que ces globules sont des globules purulents. Dans un cas, la distinction est on ne peut plus facile; dans l’autre, elle est un contre-sens. Gest à cette opinion que se sont rangés deux micrographes, MM. Lebert et Donné, et c'est elle qui se concilie le mieux avec les lois de la physiologie et de a pathologie.

Rien n’est plus facile que de distinguer le pus du lait. Si les deux liquides étaient mélangés, il serait encore très facile de retrouver les globules du pus au milieu des globules dulait, qui sont moins volumineux (4 à; de millim.), ont un contour très uni, parfaitement arrêté, et offrent un point blanc au centre (fig. 104); c’est le contraire pour les globules du pus, comme on peut le voir (fig. 102, p. 350).

La distinction entre les globules du pus et ceux du sang est facile. Les figures 105 et 106 représentent les globules du sang, lesquels ont un contour égal parfaitement régulier, tandis que les globules du pus sent, ainsi qu’on

178 Fig. 105. Fir:106 (A) à Ego © je 2739 , °a CRC D.

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l'a vu, comme festonnés. Il est encore facile de distinguer le sang d'avec Le pus, lorsque les deux liquides sont isolés ou même mélangés de telle façon que celui qui est en moindre quantité soit encore assez abondant relativement à l’autre ; mais c’est là une condition qu’on ne rencontre presque jamais. Dans les cas où le pus se mêle au sang, en quantité extrêmement faible relativement à la masse de ce dernier liquide, 1! est masqué au point que les plus habiles micrographes déclarent eux-mêmes limpossibihté d'y constater indubitablement la présence des globules. Cependant M. Andral dit les avoir vus très distinctement. Les difficultés viennent de ce que le sang, outre les globules rouges, renferme des globules blancs et des corpuscules que Fon a considérés comme des fragments de fibrine, et qui peuvent simuler les globules puralents, d'autant plus que ces derniers sont toujours plus ou moins altérés quand on les rencontre dans le sang. L'analyse chimique semble devoir fournir des caractères plus délicats que la microscopie pour arriver à la distinction dont il s’agit ici : cependant les recherches que lon à tentées dans ce but sont encore trop incertaines pour que je croie devoir es rapporter.

Le globule du tubercule est plus petit que celui du pus; il est irrégulier, anguleux, à angles arrondis, contient des granules, des noyaux, et les acides affaiblis n’ont pas sur lui l’action qu'ils ont sur le globule du

pus, lequel est dissous par ces agents. Il faut, pour cela, que ceux-ci soient concentrés.

Je ne dirai rien du diagnostic différentiel du pus et des tissus cancéreux, dont je parlerai en traitant de ces productions morbides.

$S 2. — Formation du pus: pyogénie.

La pyogénie a été expliquée de bien des manières différentes. Aux vagues idées exprimées par les anciens, Bocrhaave substitua des explications plus claires, mais qui n'avaient pas le mérite d’une grande exactitude. Selon lui et beaucoup d’autres qui l'ont suivi, le pus proviendrait des liquides extravasés hors des vaisseaux qui ont été déchirés par le fait de l’inflammation et de la dissolution des parties solides enflammées. D’autres auteurs, moins illustres que Boerhaave et son commentateur, ont exposé des théories différentes qui ont eu moins de retentissement. C’est ainsi que J. Grashuys considère le pus comme un suc graisseux mal élaboré, à cause de linflam mation qui rompt ou distend considérablement les cellules adipeuses; que Jacob Blair avait vu dans le pus le résultat de là saponification de la graisse par les produits acides de: l’inflammation ; que Pringle, et après lui Gaber, virent dans la suppuration la putréfaction pure et simple de la sérosité. . Le dernier de ces auteurs prétendait produire du pus en laissant de la sérosité se putréfier à une chaleur douce. Il n’est pas besoin aujourd’hui de dire que ces prétentions ne sont nullement fondées. La théorie de de Haen s'éloigne des idées précédentes : selon lui, le pus serait formé dans le sang en circulation par le fait d’une maladie générale, et s’épancherait dans les parties qui offrent le moins de résistance. Quesnay admettait que le pus se forme dans le sang, mais seulement dans les vaisseaux appartenant à la sphère malade, Ainsi, pour de Haen, il était le résultat d’une espèce de fièvre générale, et, pour Quesnay, d’une fièvre locale.

Enfin, une théorie qui se distingue de toutes les précédentes par son apparence de fondement, est celle qui assimile la pyogénie à une sécrétion, D'après cette manière de voir que Morgan à sinon imaginée, au moins mise le premicr en faveur, le pus est sécrété par la partie enflammée, comme la bile par le foie, l'urine par le rein, le mucus par les téguments internes. Hunter adopta la théorie de Morgan, et lui donna un éclat qui séduisit tous ou presque tous les pathologistes. Mais, même en acceptant cette opinion dans ce qu'elle à de général, quelques auteurs ont voulu pousser plus loin leurs investigations, et découvrir le mécanisme intime de la formation du

pus. Nous allons voir le profit scientifique que lon peut tirer de leurs recherches.

La plupart des auteurs qui ont constaté l’analogie des globules sanguins et des globules purulents ont été portés à voir dans ces derniers une transformation morbide des premiers, M. Gendrin à même décrit toutes les phases de la transformation du globule sanguin en purulent. Mais, outre que, d'après ces expériences, le globule de sang, après s'être débarrassé de sa membrane externe et s'être rapetissé, se trouverait tout à coup plus gros qu'il n'avait jamais été, il faut remarquer que la plupart de ces détails ont été observés sur des animaux à sang froid, qui, d’après des recherches plus récentes, ne suppurent malheureusement pas!

Le pus ne pourrait-il pas se former par la transformation du sang épanché ? C'est l'opinion de quelques chirurgiens, car on à admis des abcès sanquins, Mais les preuves directes, microscopiques et chimiques manquent à la démonstration de ce fait.

L'opinion de J. Grashuys, qui attribue le pus à une altération de la sécrétion adipeuse, ne résiste pas à cette considération, que les surfaces tégumentaires séreuses, etc., suppurent parfaitement, bien qu’elles n'aient aucune sécrétion graisseuse à remplir dans l'état physiologique.

Quelle explication, à défaut de toutes les précédentes, pourrai-je donner des phénomènes intimes de la pyogénie? Aucune quant à présent; la sécrétion purulente ne me paraît pas plus accessible aux sens, dans sa nature, que toutes les sécrétions morbides, Tout ce que l’on peut dire, c’est que le nouvel organe, la nouvelle glande, comme le disait Hunter, ou la membrane pyogénique, comme le disait Delpech, prend dans le sang les matériaux qui lui sont nécessaires, et de ces matériaux compose le pus par un mécanisme inconnu (1). C'est là qu'il faut s'arrêter si l'on ne veut pas s'engager dans des voies sans issue. Cependant, voici encore l'opinion de M. Lebert dans les termes mêmes de son livre (2) : « Le pus se forme par exsudation de la partie du sang, altéré par la stase capillaire phlegmasique, mélangé probablement de quelques-uns des éléments des parties plus solides du sang, à en juger par la proportion de substance fibro-albumineuse plus forte dans le pus que dans le sérum du sang seul. Tous ces éléments sortent de la circulation à l’état de parfaite dissolution sous forme d’un liquide qui constitue le véritable pyoblastème dans lequel se forment les globules du pus de toutes

(1) La membrane pyogénique ne préexiste pas à la sécrétion du pus, elle se développe plus tard. Quant au mécanisme de la sécrétion du pus, il ne diffère pas de celui de toute autre sécrétion; le sang en fournit les éléments: ce liquide, accumulé dans les vaisseaux, laisse transsuder à travers les parois des capillaires le sérum seulement, car les globules du sang ne sauraient passer à travers les parois vasculaires. Sous Pinfluence du traxail inflammatoire et peut-être aussi par le fait de son passage à travers ces parois, le sérum acquiert des propriétés nouvelles en vertu desquelles il donne naissance à des globules particuliers, c'est-à-dire aux globules du pus.

(Fano.)

(2) Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1825, t. 1, p. 6# et suiv.

pièces par une transformation particulière des corps de protéine, et surtout des diverses nuances de fibrme. »

Mais peut-on savoir si le mécanisme de la formation du pus est partout le même, et si par conséquent le pus est toujours le résultat d’une inflammation? J'avoue que cette question ne pourrait aujourd'hui être résolue que par l’analogie. En admettant que le pus est le produit d’une sécrétion, on est éloigné d'admettre que le pus peut se former, ici d'une façon, là d’une autre, comme on croit difficilement à la possibilité de la sécrétion urinaire par le rein dans un cas, par le foie dans l’autre, par le pancréas dans un troisième, etc. Or, si l’acte physiologique doit toujours être le même pour sécréter, il faut, dit-on, qu'il y ait toujours une inflammation préalable pour former le pus. Mais l'acte pathologique peut-il être toujours complétement comparé à l'acte physiologique? Cette nécessité de Tinflammation, admise d’ailleurs par la plupart des pathologistes, n’exige pas que le pus soit dans tous les cas identique. On conçoit au contraire que, sous l'influence d'une foule de conditions, ce pus puisse varier dans quelques-unes de ses propriétés, sans que le mécanisme de sa formation cesse d’être le même, comme on conçoit que l'urine puisse beaucoup différer de composition, sans que le rein cesse de remplir une fonction invariable quant à sa nature. IL est vrai qu'on voit quelquefois du pus se former sans aucun symptôme inflammatoire préalable, ou bien encore sans développement évident de vaisseaux dans la partie suppurante; on observe la première particularité dans quelques abcès métastatiques, et la seconde dans un assez grand nombre d’abcès de la cornée. Les partisans de l'inflammation préalable répondent que dans ces cas les phénomènes inflammatoires échappent à nos sens. Maïs alors qui peut prouver directement qu'ils ont existé ?

L'opinion qui précède nous dispense de répondre à la question de savoir si tous les tissus sont aptes à former du pus. Il est évident que partout où l'inflammation pourra se développer, il pourra s'établir une suppuration; ce m'est que par des subtilités anatomiques que lon peut attribuer exclusivement le pus au tissu cellulaire, ou l'inflammation aux capillaires veinçux. C’est cette considération qui à fait que j'ai transporté ici ce qui à trait aux abcès, au lieu d'en traiter dans la section des maladies du tissu cellulaire. Voici enfin la théorie de Dupuytren, dans les termes mêmes employés par ce chirurgien : « Si le mouvement nutritif n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse que d’ultérieures élaborations convertissent graduellement en pus : ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, ct par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons animales. » On voit que cette opinion est loin d’être nouvelle, » C’est celle de Boerhaave.

$ 3. — Influence de la suppuration sur l'organisme et sur les parties avec lesquelles le pus est directement en rapport.

Gette influence est immédiate ou consécutive. L'influence immédiate est celle que le pus détermine au moment où il se forme; elle se traduit localement par le changement du caractère de la douleur, et par le changement des caractères de la tuméfaction, qui devient œdémateuse. Les phénomènes généraux consistent dans des frissons passagers qui surviennent à des intervalles réguliers; ces frissons parcourent toute la surface du corps; rarement 1ls sont bornés à la partie malade, Du reste, tous ces phénomènes, tant locaux que généraux, ne s’observent que dans les inflammations aiguës, et sont beaucoup plus prononcés dans celles qui se déclarent spontanément que dans celles qui sont une conséquence des violences extérieures. On ne pourrait entrer dans de plus grands détails sur ces phénomènes qui sont d'une importance majeure en chirurgie, sans aborder des particularités sur lesquelles j'insisterai en temps et lieu. J’en dirai autant de la fièvre hectique et des autres pyrexies qui se rapportent à la suppuration. On s’est demandé si le pus était malfaisant où bienfaisant pour les parties qu'il baigne. On sait que les anciens attribuaient à son action locale des caries, des nécroses, des ulcérations; quelques modernes, exagérant en sens opposé, ont prétendu qu'une couche de pus sur une plaie était le meilleur pansement. I est évident que, dans certaines circonstances, le pus n’a aucune action sur les tissus qu'il touche comme certains corps étrangers. Mais il est évident aussi qu’il détermine parfois de l'irritation, de la douleur que l’on ne fait cesser que par son évacuation. Il est constant aussi qu'il provoque l’ulcération de la peau et même des os dans certaines circonstances, car sans cela il ne pourrait être éliminé.

BPes abcès.

Définition et espèces. — [On donne le nom d’abcès à toute collection de pus dans une poche circonscrite. Lorsque la formation du pus est accompagnée de phénomènes inflammatoires bien tranchés, labcès est dit pAlegmoneux où chaud, et la tumeur qui en précède la formation est appelée phlegmon. Les phénomènes inflammatoires sont-ils peu prononcés, Fabcès est dit froed: dans ce dernier cas, s’il n'existe aucune lésion osseuse voisine ou éloignée, c’est un abces froid idiopathique; si l'on constate une altération d’un des points du squelette en rapport avec l’abcès, c’est un abcès froid Symplomatique. Le nom d’abcès par congestion est spécialement réservé à ceux de ces abcès qui se montrent dans une région éloignée du siége de la maladie du système osseux. ]