J. — DES ABCÈS CHAUDS OÙ PHLEGMONEUX. —— DU PHLEGMON

Causes. — [IlLest des abcès chauds qui se développent spontanément, ou bien à l’occasion d’une violence extérieure, d’un choc, d’une contusion, de frottements plus ou moins rudes de plaies. D’autres sont la conséquence de la propagation au tissu cellulaire de l’inflammation d’un autre organe : c’est ainsi que se développent les abcès du tissu cellulaire autour des ganglions enflammés ; ceux du grand angle de l'œil dans l’inflammation du sac lacrymal, ete. Ailleurs ce sont des corps solides, liquides ou gazeux, qui, introduits au milieu des tissus vivants ou sortis de leurs voies naturelles, déterminent un travail inflammatoire qui se termine par suppuration : la perforation du cæcum donne lieu à une infiltration de gaz et d’humidités stercorales dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, suivie souvent d’un abcès de cette région ; les infiltrations d'urine en quantité médiocre produisent des abcès urineux ; un lavement administré maladroitement, dont la canule perfore le rectum et conduit le liquide dans le tissu cellulaire périrectal, donne lieu à un abcès de la marge de l'anus ; il a été question, dans l’histoire des plaies par armes à feu, des abcès qui sont la conséquence du séjour de balles, d’éclats de mitraille au milieu des tissus, etc.

Siége. — Tous les points du corps sans exception, mais plus spécialement les réglons ou les organes riches en tissu cellulaire graisseux.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Il y à dans tout abcès à considérer trois éléments : le contenu, c’est-à-dire le pus ; le contenant, ou la poche qui renferme ce liquide ; l'état des parties qui entourent cette poche,

1° Le pus des abcès chauds présente des caractères particuliers qui lui ont fait donner le nom de pus phlegmoneux. C’est un liquide blanc jaunâtre, onctueux, opaque, homogène, de consistance crémeuse; il est mélangé parfois avec des grumeaux de fibrine ou avec une certaine quantité de sang ; dans ce dernier cas, il a l'aspect lie de vin.

2° La poche qui renferme le pus a des dimensions variables ; sa face interne présente une couleur rouge, un aspect tomenteux; des brides, qui sont des vestiges des cordons vasculaires et nerveux restés intacts, traversent parfois la cavité purulente de l’une à l’autre paroi. Elle est limitée de tous côtés par une zone de lymphe plastique infiltrée dans le tissu cellulaire, dont l'épaisseur varie de 1 à 3 centimètres, qui sert de barrière au pus, c’est-à-dire l'empêche de s’infiltrer au loin. Plus tard cette zone s’amincit, elle s'organise de plus en plus, et forme au pus une membrane d’enveloppe désignée sous le nom de membrane pyogénique.

L'abcès chaud abandonné à lui-même tend à se porter vers l'extérieur ; le pus chemine lentement des couches profondes vers les couches superficielles, en se frayant un passage à travers les différents tissus qu’il rencontre, Ces tissus sont soumis à un travail d'absorption qui les fait disparaître pen à

ABCÈS. 359 peu. Il arrive donc un instant où la collection purulente n’est plus recouverte que par la peau: cette membrane est alors elle-même envahie par le travail d'absorption progressive ; son épaisseur diminue et elle finit par s’ulcérer ; le pus trouve alors un écoulement plus ou moins facile à l'extérieur.

Lorsque la collection purulente avoisine une cavité muqueuse, elle se porte vers cette cavité ; le même travail d'absorption progressive que nous avons signalé tout à l'heure envahit les tissus intermédiaires. On voit des abcès de l'épaisseur des joues s'ouvrir dans la cavité buccale, des abcès de la région parotidienne se frayer une issue dans le conduit auditif, des abcès dé la fosse iliaque perforer la vessie, etc. Toutefois il faut reconnaître que même, dans ces cas, le pus a une tendance plus marquée à se porter vers la peau : ainsi les abcès du foie se montrent à l’épigastre ou sur l’un des points de l’hypochondre droit ; ils peuvent perforer successivement les deux feuillets du péritoine, sans qu'une goutte de pus tombe dans la cavité séreuse. Ce phénomène, commun à tous les abcès des organes splanchniques qui s'ouvrent à la surface de la peau, s'explique ainsi : le travail inflammatoire se propage aux deux feuillets de la membrane séreuse, la Iymphe plastique sécrétée produit un accolement de ces deux feuillets, et sépare ainsi la portion de péritoine que le pus doit traverser du reste de cette membrane...

Après l'ouverture de l’abcès, les phénomènes ultérieurs varient : quelquefois les parois du foyer se recollent immédiatement et l’abcès guérit promptement. D’autres fois. une portion des parois s’agglutine, l’autre portion demeure en contact avec l'air et suppure; la membrane pyogénique se vascularise davantage et se transforme en une membrane granuleuse ; celle-ci, par un mécanisme particulier, qui a été exposé dans l’histoire de la guérison des plaies qui suppurent, produit ultérieurement l’accolement des parois du foyer et finalement sa cicatrisation. Quelquelois encore l’abcès continue à suppurer longtemps et se transforme en une fistule (voy. Fistules).

3° Les tissus et les organes qui avoisinent une coliecfion purulente ne restent pas étrangers au travail mflammatoire qui forme le pus. Le tissu cellulaire environnant est infiltré de sérosité; les membranes séreuses s’épaississent par le dépôt à leur surface d’une couche de lymphe plastique; les parois artérielles et les paroïs veineuses conservent en général leur consistance, le névrilème ou enveloppe fibreuse des nerfs s’épaissit ; le périoste et le tissu osseux s’enflamment parfois, d’où peuvent résulter des altérations plus ou moins graves, telles que la dénudation des os, la nécrose, la carie.

Symptômes. — Tout abcès chaud est précédé d’une tumeur que l’on désigne sous le nom de pAlegmon ; il est donc impossible de séparer la description de ces deux maladies.

Le PHLEGMON est une tumeur plus ou moins volumineuse, assez bien circonserite, dure; lorsque cette tumeur est située superficiellement, les téguments qui la recouvrent sont rouges et chauds; la tumeur occupe-t-elle, au contraire, une région éloignée des téguments, le caractère précédent peut manquer :

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c’est ainsi que dans les phlegmons sous-aponévrotiques des membres la peau conserve souvent la couleur et la température normales. Quel que soit le siége du phlegmon, les malades accusent dans la tumeur une douleur vive et continue. Pour peu que l’affection locale soit étendue, elle est accompagnée d’une réaction qui est caractérisée par tous les symptômes généraux décrits précédemment (voy. p. 325).

Le phlegmon peut se terminer par résolution, ce qui est rare; presque toujours il se forme du pus, et par conséquent un abcès. Durant cette période les malades accusent dans la partie enflammée des douleurs lancinantes:; dès que le pus est formé, il survient une rémission dans l'intensité des douleurs.

L'ABCES se présente sous la forme d’une tumeur bien circonscrite, plus ou moins volumineuse, d'une consistance dure à la circonférence, molle et élastique dans le reste de son étendue, et surtout au centre. Si l'on pose la face palmaire de l’une des deux mains sur un point de la tumeur, et qu'avec la face palmaire de l’autre on exerce sur un point éloigné du précédent une pression lente et continue, on sent que la main restée au repos esf soulevée par un corps liquide ; cette sensation , dont il est très difficile.de dépeindre les caractères précis; est désignée sous le nom de fluctuation. Elle demande à être étudiée avec soin ; elle exige pour être perçue avec netteté une certaine habitude qu'on n'acquiert que par l'examen d'un grand nombre de malades. On la trouve dans toutes les tumeurs qui renferment un produit liquide; cependant des tumeurs demi-solides ou même solides, comme le cancer encéphaloïde, en voie de ramollissement, certaines tumeurs blanches des articulations, donnent souvent une sensation qui se rapproche de la précédente, . qui en impose aux plus habiles et aux plus exercés, et que l’on désigne pour cette raison sous le nom de fausse fluctuation. D'un autre côté, lorsqu'une collection liquide, purulente ou autre, est située profondément, la sensation de fluctuation est très obscure et ne saurait être perçue.

Marche et terminaisons. — 1° Il est extrêmement rare qu’un abcès chaud abandonné à lui-même disparaisse spontanément. Quelques chirurgiens croient cependant avoir observé ce mode de terminaison. Que devient le pus dans ce cas? Nous l’expliquerons dans l’histoire des abcès froids, où ce mode de terminaison est plus fréquent.

2° Presque toujours le pus se fraye un passage à l'extérieur : si la collection est superficielle, l'évacuation de ce liquide se fait du côté de la peau ; si elle existe au voisinage d’une cavité muqueuse, c'est dans cette cavité que l'abcès se vide. Lorsque la collection rencontre des obstacles à sa progression vers les membranes tégumentaires, comme dans les cas où des plans aponévrotiques ou osseux lui opposent une barrière, le pus fuse dans les gaînes musculaires et aponévrotiques, et donne lieu quelquefois à des désordres très étendus,

Diagnostie, — Pour les abcès superficiels, il présente rarement des diflicultés ; il n’en est pas de même pour les abcès profonds, où le signe pathognomonique, la fluctuation, fait presque toujours défaut. Dans quelques cas,

ABCÈS. 861 existe un ædème du tissu cellulaire sous-cutané dans la région COrrespondante à la collection purulente, qui est d’une ressource précieuse pour le diagnostic. Néanmoins, dans les cas douteux, plutôt que de laisser au pus la faculté de s'étendre au lom et de produire de graves désordres, il est préférable d’avoir recours à une ponction exploratrice à l'aide d’un bistouri à lame étroite. On plonge donc l'instrument tranchant au sein des parties ; et si l'on voit s’écouler sur les côtés de la lame quelques gouttes de pus, on peut être assuré de l'existence de l’abcès. Enfin, dans les abcès qui se forment derrière les os, comme le sternum, les os du crâne, etc., le diagnostic présente de grandes difficultés ; néanmoins il existe, dans ces cas, quelques signes particuliers dont nous ferons mention à l’histoire particulière de ces affections. Le pronostie est subordonné au siége de l’abcès, à son étendue, à la cause qui l'a produit, aux conditions individuelles.

Hraitement. — 1° L'abcès chaud étant la conséquence d’un phlegmon, il faut tout d’abord combattre celui-ci, afin de prévenir la terminaison par suppuration.

Des émissions sanguines locales, et parfois une saignée générale, des topiques émollients (cataplasmes de farine de graine de lin et d’eau de guimauve), des bains d’eau tiède ou d’eau de guimauve, dans lesquels on plonge, plusieurs fois par jour, les parties malades ; la position élevée de ces mêmes parties, de façon à favoriser le cours du sang, la diète, des boissons délavantes, telles que de la limonade, du bouillon de veau ou de poulet, un purgatif en cas de constipation, forment la base du traitement. M. Serres (d'Uzès) a proposé de combattre le phlegmon par des onctions avec l’onguent mercuriel, pratiquées sur la région malade, et M. Velpeau a préconisé les vésicatoires volants. Nous avons remarqué que ces deux modes de traitement produisent des effets différents : parfois on obtient ainsi la terminaison des phlegmons par résolution ; sinon, l’onguent mercuriel ou les vésicatoires favorisent la formation du pus.

2° Dès que l’abcès est formé, l'indication à remplir est de créer une issue au pus. Il faut donc inciser les parois de l’abcès, en se servant de préférence d'un bistouri ; la lancette ne convient que pour les abcès d’un très petit volume. L'emploi des caustiques doit être rejeté, excepté dans les cas où l’on veut pratiquer l’ouverture des abcès profondément situés, qui sont séparés de la peau par des organes importants, dont la lésion pourrait entraîner de graves inconvénients. Nous ferons connaître la méthode de traitement par les caustiques en décrivant les kystes acéphalocystiques. (Voy. Æystes acéphalocystiq.)

L’incision que l’on pratique aux parois d’un abcès aura une longueur variable et subordonnée au volume de la collection purulente. Il importe, avant de faire l’incision, de s’assurer s’il n'existe pas sur le trajet qu'on veut lui donner quelque vaisseau important. En général aussi, l’incision devra être faite parallèlement à l'axe du corps ou à l’axe du membre, quelquefois parallèlement à des rides que présente la peau, pour dissimuler la cicatrice,

Lorsque la collection est superficielle, on plonge l'instrument du premier coup dans le foyer ; si, au contraire, celui-ci est situé profondément, il faut procéder avec circonspection à l'incision des parties molles, l'effectuer couche par couche, afin d'éviter dans le cours de l’opération de léser des vaisseaux d’un certain volume. Dans les abcès profonds, on est parfois obligé d'agrandir lincision au moven d'un bistouri droit, conduit sur une sonde cannelée, ou au moyen d’un bistouri boutonné. Si un vaisseau important est lésé dans le cours de l'opération, on en pratique immédiatement la ligature.

3° L'abcès ouvert, il faut, au moyen d’une dotice pression exercée sur le fond, favoriser l'écoulement du pus et empêcher les lèvres de l'ouverture de s’agglutiner. 11 suffit d'introduire entre les bords de la plaie quelques brins de charpie. Le pansement consiste, dans les premiers jours, à recouvrir le foyer d’un cataplasme de farine de graine de lin et d’eau de guimauve, jus: qu'à ce que les phénomènes inflammatoires soient dissipés. Alors on substitue aux cataplasmes un linge troué enduit de cérat, par-dessus lequel on placé des plumasseaux de charpie pour absorber le pus, au fur et à mesure qu'il est porté au dehors ; des compresses de toile et un bandage approprié à la région malade complètent le pansement.

°° Dans les circonstances les plus heureuses, la suppuration diminuant de plus en plus, la guérison survient rapidement. Mais d’autres fois, l’abcès ne se Cicatrise pas et fournit une suppuration de quantité égale à celle des pres miers jours. Il faut rechercher la cause de cet arrêt dans le travail de la nature. Si l'exploration du foyer apprend qu'il existe un corps étranger qui entretient la suppuration, on en pratique lextraction. La peau qui avoisine l'ouverture de l’abcès est-elle #rès amincie, décollée, privée par conséquent des éléments de nutrition nécessaires à une adhésion des parois, il faut exercer une compression sur elle, et si celle-ci 6st insuffisante, l'inciser dans une plus ou moins grande étendue ; si les parois du foyer ne peuvent se recoller, parce que la disposition anatomique de la région s'oppose à ce que ces parois se mettent en contact l’une avec l’autre, comme on le voit dans certains abcès de l’aisselle, de la marge de l'anus, on obtient la guérison en donnant aux parties une s{uation plus favorable, en exerçant sur elles une COMpPres= sion méthodique, en soumettant les malades à un régime qu leur permet de reprendre l’embonpoint qu'ils ont perdu, en faisant enfin des incisions qui permettent aux parois du foyer de se mettre en rapport les unes avec les autres (voy. les Abces de l'anus). Si l'abcès ne guérit pas, parce que le pus ne trouve pas une issue facile à travers l'ouverture qui existe, ou bien parce que ce liquide séjourne dans des anfractuosités de la poche, dans des clapiers, on agrandira l'ouverture déjà existante, on exercera une Compression sur la partie déclive da foyer, ou, ce qui vaut mieux, on pratiquera une ou plusieurs autres incisions, désignées sous le nom de contre-ouvertures, pour favoriser l'écoulement du pus au dehors. Les sondes de gomme élastique, placées à demeure dans le foyer, rendent aussi de grands services dans le

ABCÈS. 963 traitement de certains abcès (voy. les Abcès de la mamelle). T'en est de même d'un séton auquel on fait traverser les parois opposées du foyer. Enfin des injections, soit avec un liquide émollient, soit avec un liquide légèrement stimulant, hâtent aussi la guérison.

5° Dans les abcès d’un petit volume et dans ceux d’un volume plus considérable, où la suppuration est modérée, le traitement général ne comporte aucune imdication spéciale. Lorsque la suppuration est abondante et de longue durée, 1l faut soutenir les forces du malade par un régime analeptique et lui recommander le séjour dans une atmosphère aussi pure que possible, ]