III. — DES ABCÈS PAR CONGESTION

| Les abcès par congestion sont des abcès froids occasionnés par une altération osseuse, qui se montrent sous la peau à une distance plus ou moins con-

366 ABCÈS. À sidérable du lieu où le pus s’est formé. On les à encore appelés «brès ossi fluents, migrateurs, dépôts par congestion.

Ce sont toujours des altérations du tissu osseux de nature diverse, osléite, carie, tubercules, qui sont le point de départ de la maladie ; les abcès par congestion reconnaissent done les mêmes causes que les mala= dies du squelette auxquelles ils se rattachent, (Voy. tomelf, les articles Ostéite, Carie, Tubercules.)

Anatomie pathologique. — Tout abcès par congestion est formé par une poche plus ou moins volumineuse et de configuration variable, accolée par une de ses extrémités à la région du squelette qui est malade, faisant saillie par l’autre extrémité au-dessous des téguments à une profondeur plus ou moins considérable. Ge kyste purulent, très petit au début de sa formation, augmente incessamment de volume, au fur et à mesure que de nouvelles quantités de pus s'accumulent dans sa cavité. Quel qu'en soit le point de départ, le pus à une tendance à s’insinuer au milieu des interstices musculaires ou des gaînes aponévrotiques des régions qui avoisinent le foyer du mal; de telle sorte que l'on peut jusqu'à un certain point déterminer à l'avance la migration du pus et la région du corps où l'abcès proéminera tôt ou tard à l'extérieur. Pour démontrer cette proposition, il suffira de citer comme exemples les abcès par congestion qui se rattachent à une affection de la coloune vertébrale.

Lorsque c’est le corps des vertèbres qui est malade, le pus s’accumule dans une poche limitée en arrière par la face antérieure du rachis, en avant par le ligament vertébral commun antérieur; plus tard il perfore ce ligament et forme une poche placée au-devant de la colonne vertébrale et circonscrite en avant par le tissu cellulaire périvertébral, L'abcès, augmentant sans cesse de volume, tend à se porter en tous sens; mais comme il trouve un ‘obstacle en arrière de la part de la colonne vertébrale elle-même, eu avant de la part des viscères thoraciques ou abdominaux, le pus se porte en bas. A partir de ce moment, Îe trajet ultérieur du liquide varie en raison du lieu où il s’est primitivement formé,

a. Si c'est dans la région lombaire, il fuse communément dans la gaine du muscle psoas, et vient former une tumeur à la partie supérieure et interne de la cuisse ; ou bien il s'échappe à travers une éraillure du fascia iliaque, se place et chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, pour venir former une tumeur dans le voisinage de l’épine iliaque ou dans le canal inguinal. D'autres fois le pas parcourtla gaine celluleuse des vaisseaux iliaques externes et arrive ainsi à l'arcade crurale; ou bien il s'engage dans le canal cruralet se place soit au-devant, soit en arrière de l'artère crurale; ou bien encore, il suit la gaine des vaisseaux iliaques internes et sort par l’échancrure sciatique, d’où une tumeur à la fesse. Dans quelques cas, le pus, s’infiltrant de proche en proche dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de l’excavation pelvienne, traverse l’aponévrose supérieure du périnée, le releveur de l'anus, et s’accumule dans le creux ischio-rectal. sur les côtés de la marge de l'anus. Enfin, ce liquide peut

d'auses.

#: | ABCÈS. 367 se porter de prime abord en arrière, et former une tumeur dans la région lombaire. On voit donc, en résumé, que dans les cas où la portion lombaire de la colonne vertébrale est le point de départ du pus, il en résulte une tumeur dans l'une des régions suivantes : la partie supérieure et interne de La cuisse, la partie antérieure du membre sur lg trajet des vaisseaux fémoraux, la région thaque, le canal inguinul, la fesse, le périnée, les lombes.

b. Si c'est la portion dorsale de a colonne vertébrale qui est affectée, le pus s'accumule dans Le médiastin postérieur; parfois 1l se fraye un passage, soit à travers l'œæsophage, soit à travers fa plèvre et le poumon. Ou bien il descend au-devant du rachis, s'engage entre les piliers du diaphragme, et se comporte ultérieurement comme les abcès de la région lombaire. Dans quelques cas, il suit le trajet d’un espace intercostal et vient former une tumeur dans l’un des points de cet espace; parfois même on l’a vu écarter les fibres des muscles intercostaux et venir se montrer dans un endroit plus ou moins éloigné.

e. Sil'abcès prend son point de départ dans la région cervicale, le pus fuse quelquefois entre les muscles scalènes, et forme une tumeur dans la région sus-claviculaire. Ou bien il suit fe plexus brachial et arrive jusque dans l’aisselle. Dans certains cas, la collection purulente reste logée derrière le pharvax, dans le tissu cellulaire qui sépare cet organe de la colonne vertébrale, | Symptômes. — L'apparition d’un abcès par congestion est précédée pen dant un temps plus ou moins long de douleurs sur un des ponts du squelette, notamment sur le trajet de la colonne vertébrale. À un moment donné, les malades s’aperçoivent tout à coup qu’il existe, dans l’une des régions que nous avons précédemment mentionnées, une tumeur qui présente tous les caractères d’un abcès froid ; le plus souvent, cette tumeur diminue de volume lorsqu'on la comprime; elle communique à la main qui la presse une impulsion lorsque le malade exécute des efforts, lorsqu'il tousse par exemple; parfois la tumeur diminue de volume lorsque le malade est couché, et reparaît dès que le patient se place dans la position verticale,

Marche et terminaisons. — 1° Dans quelques cas, les abcès par congestion guérissent sans que la collection purulentes’ouvre à l'extérieur. Des faits dece genre ont été observés par David, A bernethy, Dupuytren, Hourmann, etc. M. Bouvier {1) croit même ce mode de terminaison plus fréquent qu'on ne l’a pensé, surtout dans les abcès qui accompagnent le mal vertébral de Pott,

2 Le plus souvent l’abcès s'ouvre, au bout d’un certain temps, par un mécanisme semblable à celui que nous avons décrit pour les abcès froids idiopathiques. A partir de ce moment, l'affection présente une marche variable : on ne voit apparaître rien de particulier dans les premiers jours; mais bientôt la suppuration, qui n’a pas cessé d’être abondante, devient fétide; les malades sont pris le soir de petits frissons suivis d’un mouvement fébrile; la fièvre devient continue, tout en présentant par intervalles des

(1) Archives de médecine, 1857.

368 ABCÈS. " exacerbations; les sujets perdent lappétit, maigrissent, ont de a diarrhée, s’affaiblissent et succombent plus ou moins rapidement. Dans certains cas, cette terminaison fatale est encore hâtée par l'existence concomitante d’une affection tuberculeuse des poumons. On observe quelquefois, après l’ouver= ture de l’abcès, une inflammation de la surface interne du foyer purulent, caractérisée par une douleur vive, des frissons et une fièvre continue; le pus devient séreux et fétide, et les malades s’affaiblissent avec une assez grande rapidité pour que la mort puisse survenir dans un espace de temps très court, huit, dix, quinze, vingt jours.

3° L’abcès une fois ouvert ne donne pas lieu à des accidents graves; la suppuration ne cesse pas cependant, et une fistule subsiste pendant plusieurs années; il se peut néanmoins que cette fistule finisse par s’oblitérer, et que l'abcès guérissé définitivement. C’est particulièrement chez les enfants qui sont affectés d’une déformation du rachis ou d’une gibbosité vertébrale, dans le cours de la maladie, qu’on observe ce mode de terminaison extrêmement favorable. (Voy. Mal vertébral de Pott.)

Diagnostie. — 1° Lorsque l'abcès ne s’est pas encore montré à l’extérieur, qu'il est profondément situé, on peut en soupçonner la formation dans les cas où les malades éprouvent pendant longtemps une douleur fixe sur l’un des points du squelette, et qu'ils s’affaiblissent notablement.

2° Lorsque l’abcès proémine à l'extérieur, la nature de la tumeur n’est pas toujours facile à déterminer; la possibilité d'en diminuer le volume par la pression, limpulsion qui est communiquée à la tumeur par des efforts auxquels le malade se livre, son siége, dans quelques cas, sur le trajet du canal inguinal où du canal crural, peuvent en imposer pour une hernie, On trouvera à l’histoire des hernies inguinales ct crurales le diagnostic diffé= rentiel de ces affections. Une tumeur encéphaloïde ramollie, précédée de douleurs et apparaissant dans l’une des régions où se montrent les abcès par congestion, ressemble à ces derniers. (Voy. l'histoire du Cancer.)

Un anévrysme de l'aorte qui avait détruit le Ur ES de quatre vertèbres, et donné lieu à une gibbosité lombaire ainsi qu’à la formation d’une tumeur occupant la fosse iliaque droite, en à imposé pour un abcès par congestion (1); dans ce cas, les battements dont la tumeur est animée en feront reconnaitre la nature. Une tumeur hydatique, un kyste séreux, donneraient lieu à dé grands embarras, dans le cas où ces tumeurs, occupant le siége habituel des abcès migrateurs, sont précédées où accompagnées de douleurs rhumatis= males. Une ponction exploratrice avec un trocart sera quelquefois nécessaire pour établir le diagnostic précis. |

3° L’abcès par congestion ressemble beaucoup à l’abcès froid idiopathique. Nous avons déjà dit que le diagnostic différentiel repose surtout sur l'existence ou l'absence de douleurs fixes sur un point du squelette anté=

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. T, p. 97.

ABCES. 309 rieurement au développement de la collection purulente. F. Darcet a proposé de faire l'analyse du pus renfermé dans la poche; le pus franchement phlegmoneux ne contient, d’après ce chirurgien, qu’un trois-centième environ de matière terreuse, tandis que le pus qui provient des os n’en contient jamais moins d’un centième à un soixante-dixième.

h° L'abcès par congestion reconnu, il faut encore déterminer le point du squelette qui à fourni le pus; on aura égard au siége de la douleur ressentie antérieurement, à la possibilité de développer cette douleur par la pression exercée avec la main sur un point du système osseux, parfois à l’existence d’une déformation de la colonne vertébrale.

Pronostic. — Il est très grave ; la plupart des malades succombent aux suites de cette redoutable affection, et l’art ne possède que des moyens bornés pour en arrêter les progrès.

Traitement. — Il y à deux indications à remplir : combattre l’altération du système osseux, qui est le point de départ de la maladie; obtenir la guérison du foyer purulent.

4° Il sera question des moyens de traitement à opposer à l’ostéite, à la carie, aux tubercules des os, quand nous décrirons ces affections.

2° Quelques chirurgiens veulent que l’on abandonne les abcès par congestion à eux-mêmes, et qu'on n’en pratique l'ouverture que lorsque le foyer s'échauffe. Préoccupés avec raison des phénomènes graves qui surviennent par le contact de l’air avec le pus du foyer, ils en retardent l'ouverture le plus possible. Agir ainsi, c’est proclamer de prime abord l'impuissance de l'art et vouer le malade à une mort presque certaine. On peut évacuer le pus sans avoir à redouter l'entrée de l'air dans le foyer, soit en faisant des ponctions sous-cutanées avec un bistouri à lame étroite, comme le préconise Boyer, soit en ponctionnant la tumeur avec un trocart muni d’un robinet et en aspirant le pus au moyen d’une seringue spéciale construite d’après les indications de M. J. Guérin. Le pus une fois évacué ne tarde pas cependant à se reproduire, et conséquemment le traitement que nous venons d'indiquer est un traitement palliatif seulement. Pour obtenir une guérison, il faut modifier la membrane pyogénique qui tapisse l’abcès et agir localement sur le tissu osseux malade. Dans le but d'arriver à ce résultat, MM. Abeille et Boinet ont préconisé les injections de teinture d’iode pratiquées dans l'intérieur du foyer. Le liquide dont on se sert pour l’mjection est un mélange d’eau et de teinture d’iode par parties égales, avec addition de 4 pour 100 d’iodure de potassium. Après avoir au préalable vidé le foyer au moyen d'une ponction avec un trocart, on injecte dans la poche une cértame quantité de teinture d’iode qu’on laisse séjourner pendant cinq minutes environ. On renouvelle cette injection au bout de quelques jours, et l’on y revient à plusieurs reprises. Ce mode de traitement a procuré quelques guérisons radicales, et cette seule considération suffit véritablement pour en motiver l'emploi dans une affection qui était considérée jusque dans

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ces derniers temps comme étant tout à fait au-dessus des ressources de l’art. 3° Enfin lorsque l’abcès s’est ouvert spontanément, il faut s'attacher à.

prévenir l’altération du pus dans le foyer, en évitant la stagnation de ce

liquide, en pratiquant des injections détersives, et soutenir les forces du

malade pour lui permettre de résister le plus longtemps possible à une sup-

puration abondante. |