CHAPITRE V

GANGRÈNES.

[La gangrène est un état morbide caractérisé par l'abolition complète du sentiment, du mouvement et de toute action organique, dans un organe ou dans un tissu du corps. On réserve plus spécialement le nom de sphacele pour la morüfication étendue à toute l'épaisseur d’un membre, et celui d’eschares pour des lames plus où moins épaisses de tissus gangrenés. |

Causes — [Elles sont nombreuses et peuvent être rapportées à plusieurs groupes. |

1° La gangrène reconnaît pour point de départ des lésions traumatiques. Une violence extérieure assez forte pour désorganiser immédiatement les tissus organiques produit une gangrène par contusion. Le contact des parties vivantes avec des corps dont la température est très élevée les désorganise immé: diatement ; la brélure au 3°, au 4°, au 5° et au 6° degré est donc une gangrène. Les caustiques solides ou liquides produisent les mêmes effets. Lorsque la cérculation est interrompue dans le tronc artériel principal d'un membre, et que les anastomoses ne rapportent pas le sang dans les parties situées au-dessous, celles-ci meurent faute de sucs nourriciers; c’est ce qui arrive quelquefois après lesdigatures d’artères. Pareillement, si la circulation est entravée dans la veine principale d’un membre, comme après une blessure de ce vaisseau, le sang veineux s’accumulant dans les capillaires, abolit la vie dans les tissus. Si une compression permanente est exercée sur des points du corps où la peau recouvre des saillies osseuses qui fournissent un point d'appui solide, le sang cesse de circuler dans les vaisseaux capillaires, et il en résulte encore une gangrène désignée sous le nom de gangrène par compression. C'est ainsi qu'agissent certains appareils à fracture dont l’application faite d’une manière peu méthodique donne lieu à des eschares. Gest encore de la même manière que des eschares se produisent au niveau de Ja peau du sacrum ou du grand trochanter, chez les malades condamnés à un séjour prolongé au lit, dans certaines maladies graves qui donnent lieu à un amaigrissement rapide, les fièvres typhoïdes par exemple. La gangrène s’observe aussi dans les inflammations, lorsque les tissus gonflés par l'afilux sanguin sont étranglés par les plans aponévrotiques qui les entourent de

toutes parts, ou dans celles qui sont occasionnées par l'infiltration dans le.

a Te

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- tissu cellulaire de liquides irritants. Les phlegmons profonds des membres

présentent souvent Ce mode de terminaison, lorsqu'ils occupent une grande

étendue et qu'ils ont une marche rapide; il en est de même dans les infil-

trations d'urine ou de matières fécales dans le tissu cellulaire péri-uréthral ou périrectal;-on dit alors qu'il y a gangrène par inflammation.

9° La gangrène reconnaît pour point de départ des causes internes, notamment des lésions aiguës ou chroniques du système vasculaire, soit des artères, soit des veines. Gette variété de gangrène est fort improprement appelée spontanée.

3° Certaines substances introduites dans le tube digestif et passées dans le torrent circulatoire exercent probablement une influence délétère sur le sang, ce qui amène la gangrène des extrémités; le seigle ergoté à surtout cette propriété, et l'affection qui en résulte est l’ergotisme.

h° La gangrène peut être produite par le simple contact de la peau avec certaines substances délétères, notamment avec des substances animales qui recèlent probablement un virus ; à cette variété se rattache la pustule maligne.]

Symptômes, marche, terminaisons. — | Les phénomènes de la gangrène sont /ocau.c où généraux.

1° PHÉNOMÈNES LOCAUX. -— [ls varient aux diverses époques de la lésion morbide, ce qui a motivé une division de ces phénomènes en quatre périodes.

{re Période : phénomènes précurseurs. — Cette période manque totalement dans les cas où la gangrène survient d'emblée, en cas de gangrène par brûlure, par l'application de caustiques, etc. Elle est surtout bien appréciable dans la gangrène consécutive à l'inflammation. On voit, dans ce dernier cas, la peau qui recouvre la partie enflammée prendre une couleur sombre, violacée, brune; sa température s’abaisser; les douleurs que le malade éprouvait, être remplacées par un sentiment de stupeur. Enfin, des vésicules grisâtres distendues par un liquide sanguinolent apparaissent à la surface du tégument; quelquefois des gaz sont infiltrés dans le tissu cellulaire.

2e Période : phénomènes de la gangrène confirmée. — Les üssus mortifiés renferment un sang noir et fluide, ce qui leur donne une couleur brune; toute circulation y a cessé, la sensibilité y est abolie; la température se met en équilibre avec celle du milieu ambiant; la peau offre une teinte noire, quelquefois grise, jannâtre ou même U/anche, Tantôt les parties mortifiées sont augmentées de volume et présentent en même temps une certaine mollesse ; on voit qu’elles sont gorgées de liquides. L'épiderme se détache du derme ; des gaz se développent, s’infiltrent de proche en proche dans le tissu cellulaire et causent la gangrène des parties avec lesquelles ils sont en contact; ils se répandent dans l’atmosphère et communiquent à l'air une odeur fétide caractéristique. Cette espèce de gangrène est appelée luwrmade. Tantôt

. la partie mortifée se racornit et prend une dureté ligneuse; elle affecte une

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couleur de plus en plus foncée et noire; elle ne répand pas une odeur aussi désagréable que dans le cas précédent; sa pesanteur absolue diminue, et elle peut persister indéfiniment dans l’état où elle se trouve : c'est la gangrène sèche.

3° Période : phénomènes d'élimination. — Dès que la mortification est bien circonscrite, il se développe autour des parties gangrenées un travail inflammatoire caractérisé par la formation d’une ligne de couleur vive et rosée , de largeur variable, se terminant brusquement du côté malade et se perdant insensiblement du côté opposé. Cette zone subit un travail d’ulcération qui la transforme bientôt en un sillon de plus en plus profond et de plus en plus large, et il arrive ainsi un moment où la partie mortifiée est totalement isolée des parties environnantes. Pendant que ce travail s’accomplit à la circonférence, il s’en passe un autre dans la profondeur, au-dessous de l’eschare; dans ce point, l’inflammation donne lieu à une sécrétion de lymphe plastique suivie de la formation d’une membrane granuleuse que l’on découvre à la chute des parties mortifiées.

Le Période : phénomènes de réparation. — Après l'élimination des eschares, il reste, à la place occupée par ces dernières, une membrane pyogénique ou granuleuse qui fournit une quantité de pus plus ou moins abondante et qui amène la cicatrisation de la perte de substance par le mécanisme qui a été exposé à l’article des plaies qui suppurent.

29° PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX. — Ils diffèrent dans chacune des trois dernières périodes de la gangrène. Dans la seconde (gangrène confirmée , il y à quelquefois prostration, petitesse et fréquence du pouls, hoquet, fétidité de l’haleme et des excrétions, sueur froide et visqueuse, stupeur, état comateux, idées confuses, soubresauts des tendons. Dans la troisième (élimination des eschares), il y a souvent une réaction générale caractérisée par les phénomènes de la fièvre inflammatoire, Dans la quatrième (période de réparation), les symptômes occasionnés par une suppuration abondante, ou par la résorption putride. |

Complications, accidents. — | C'est surtout pendant la période d’élimination des eschares qu’on les observe. Si des vaisseaux volumineux sont compris dans les parties mortifiées et que l’inflammation adhésive ne les ait pas oblitérés, 1l y a des hémorrhagies parfois redoutables. Si l’eschare comprend toute l'épaisseur des parties molles d’une articulation, la cavité articulaire est mise à découvert, en communication avec l'air extérieur, d’où résulte une violente inflammation. Dans la gangrène des hernies étranglées , si linflammation n'a pas fait adhérer la circonférence de l'intestin au collet du sac herniüaire , il en résulte un épanchement de matières fécales dans le péritoine et une péritonite aiguë. ]

Diagnostic. — Il semble qu’une analyse bien faite des signes précédents devrait fournir un diagnostic toujours certain. 11 n’en est rien cependant, et plus d’un habile observateur à commis des erreurs graves sur ce sujet.

GANGRÈNES. 319 Il est arrivé que des contusions, même légères, ont été prises pour des gangrènes , et quelquefois des gangrènes commencçantes très profondes ont été considérées comme des affections légères, parce qu’on a confondu une ecchymose avec des taches gangréneuses. Mais les ecchymoses sont bleuâtres ou noirâtres au moment de leur formation, et non grises et blanchâtres ; elles sont plutôt saillantes que déprimées et se perdent peu à peu dans la coloration normale de la peau, et conservent ordinairement une certaine sensibilité. Les propriétés vitales peuvent n'être que suspendues dans une partie, et l’on observe cependant: presque tous les phénomènes locaux déjà énumérés, ce qui fait croire à une gangrène qui n'existe pas (1). Le développement des gaz, la nature des phlyctènes, permettent encore le doute, qui cesse dès que l'odeur spécifique a été constatée. On peut objecter que déjà la putréfaction a lieu quand ce phénomène se produit, et que le principal serait de reconnaître la gangrène quand elle est imminente, et non sur sa fin. Malheureusement les difficultés sont grandes pour établir ce diagnostic, car les signes précurseurs de la mortification sont extrêmement vagues. Il y a tant de circonstances dont il faut tenir compte, et qui, la plupart, se lient à l’ensemble de la constitution, que cette détermination offrira toujours les plus grandes difficultés. De deux contusions sur deux pieds appartenant à deux sujets de même âge et également sains (du moins en apparence), l’une se terminera par la gangrène, l’autre par résolution; et cependant ces deux sujets auront été soumis au même traitement et se trouveront dans des conditions hygiéniques identiques! Ce fait ne se produit pas seulement pour la gangrène, il s’observe également pour toutes les autres maladies.

Quand on a constaté l'existence de la gangrène, une autre difficulté se présente, celle d’en préciser les limites. Après la chute de la première eschare, on le peut en quelque manière; mais avant, on ne possède que les données fournies par la nature, l'intensité de la cause (encore faut-il que celle-ci soit connue), et par les symptômes précurseurs, ce qui ne peut jamais fournir une certitude sur l'étendue en surface et en profondeur de la mortification. On est quelquefois obligé de pratiquer des incisions pour voir jusqu'où la mort étend ses ravages. M. Gerdy s’assure de l'épaisseur de l’eschare par une espèce de sondage qu’il opère avec une longue aiguille à acupuncture. Il traverse l’eschare jusqu’à ce que le malade ait la conscience de la piqûre, ce qui indique que la pointe a touché au vif. Marquant alors le point de la tige qui efleure la surface de l’eschare, on retire l'instrument, et la longueur qui à

(1) La plupart des auteurs classiques ont rapproché de la gangrène un autre état morbide désigné sous le nom d’asphyxie locale, espèce d’entité morbide créée par Delamotte, d’après une seule observation recueillie par ce chirurgien. Pour établir le diagnostic différentiel entre ces deux lésions, il faudrait d’abord connaître la seconde; or comme personne n’en à jamais rencontré d'exemple depuis Delamotte, nous pas-

serons ce parallèle classique sous silence.

(FANO

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pénétré donne l'idée approximative de l'épaisseur de l’eschare (1). Plus tard Ja vie trace le cercle rouge dont il a été question page 372, ce qui est d’un bon présage ; la mort ne le dépasse pas; mais ce qui est en dedans du cercle est déjà sacrifié et doit être éliminé tôt ou tard.

Pronostie, — Le pronostic de la gangrène doit nécessairement être fà- ‘ cheux, car la perte de la partie affectée est inévitable, On provoque cependant la mortification pour séparer lentement certains produits organiques accidentels et même des portions d'organes malades : de là les ligatures des polypes, celles de la langue, etc. La nature elle-même se débarrasse par la gangrène de certains cancers. Bayle et Dupuytren ont observé la chute de plusieurs seins cancéreux qui avaient 6t6 envahis par la gangrène. Je ne connais pas bien les faits de Bayle; mais je crois savoir que ceux de Dupuytren prouvent que la guérison, alors, n’est pas radicale. M. Raver (2) cite un cas de tubercule cancéreux de la peau guéri par la gangrène. Des gangrènes ont paru juger des maladies graves ; elles ont alors servi de crise.

Ce n’est pas seulement la gangrène elle-même qui compromet les jours du malade, mais aussi les diverses modifications pathologiques qui ont lieu dans les tissus voisins. L’inflammation peut être trop vive, ce qui est rare; une suppuration excessive, des hémorrhagies peuvent épuiser les forces. Puis ont lieu aussi des fistules, des difformités.

On comprend que pour établir le pronostic, le siége, l'étendue , la profondeur, la cause de la gangrène, ont une grande importance. Ainsi la gangrène qui s'empare des parties herniées sera plus grave si elle frappe l'intestin que si elle n’atteint que l’épiploon. 1 y aura une énorme différence, quant à la gangrène intestinale, entre celle qui mortifiera l'intestin sur un point très limité et qui n'aura poür effet qu’une simple perforation, et celle qui envabira un tiers ou moitié du calibre, et même une anse intestinale. Pour ce qui est de la cause, on comprend que la gangrène due à la lésion d’un organe de la circulation doit être, toutes choses égales d’ailleurs, bien autrement grave qu’une gangrène externe.

Traitement, — [1° Zraitement général. — I varie suivant l'espèce de gangrène et surtout suivant les périodes de celle-ci. Les émissions sanguines sont rarement indiquées ; elles conviennent surtout dans les phlegmasies qui menacent de se terminer par mortification, ou bien encore quelquefois dans la période de réaction qui accompagne l'élimination des eschares. Dans le premier cas, elles constituent plutôt un moyen préventif,

Les préparations de quinquina ont eu à une certaine époque une grande réputation pour arrêter ou combattre la gangrène, On s'accorde aujourd’hui à reconnaître qu'elles n’ont qu'une propriété tonique ; à ce titre, elles con viennent surtout dans la période de suppuration pour soutenir les forces des

(1) Chirurgie pratique. Paris, 1852, L. II, p. 255. (2) Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 14835, t. II, p. 254.

GANGRÈNES. 379 malades. Les narcotiques et l’opium en particulier sont employés pour calmer les douleurs; ils n’ont de propriétés spécifiques que dans la gangrène spontanée (voy. Gangrène spontanée). Le camphre, considéré à tort comme un antiseptique, peut être utilisé dans les cas où il existe des troubles graves du côté du système nerveux. Dans la gangrène qui se développe sous l’influence du seigle ergoté, il faut suspendre l’usage de l'aliment, faire prendre au malade des vomitifs, pour débarrasser l’estomac et lui administrer des excitants : le café à haute dose remplit très bien cette dernière indication.

20 Traitement local. — I est préventif ou curatif. On prévient le développement de la gangrène en éloignant les causes qui la produisent. Après une ligature d’artère, on.entretient la chaleur du membre, en l’entourant de sachets de balle d'avoine ou de son préalablement chauflés. On à soin, dans l'application d’un appareil à fracture, de ne pas faire porter les attelles directement sur les points du membre où la peau recouvre les saillies osseuses. Lorsque chez des malades condamnés à un séjour prolongé au lit, la région sacrée ou trochantérienne s’excorie et devient rouge, on applique sur les points douloureux un emplâtre de sparadrap de diachylon, on lave ces mêmes parties avec une décoction de quinquina ou avec du vin aromatique. On empêche le patient de garder une position uniforme pendant tout le temps de la maladie. Dans les inflammations qui occupent des tissus entourés par des plans aponévrotiques, on pratique des débridements pour empêcher l'étranglement des parties. Lorsque l'urine ou les matières fécales s’infiltrent dans le tissu cellulaire, il faut se hâter d'opérer de larges incisions pour faire écouler les liquides. La cautérisation avec le fer rouge ou avec des caustiques est seule capable de prévenir la gangrène qui se développe par le contact de certains virus avec la peau. (Voy. Pustule maligne.)

La gangrène, une fois confirmée, il faut encore en arrêter les progrès. On emploiera les mêmes moyens que ceux qui viennent d'être énumérés, Pour favoriser le travail d'élimiaation des eschares, on appliquera des cataplasmes émollients, si l’inflammation est modérée; des excitants locaux, tels que des cataplasmes recouverts d’onguent digestif ou d'huile de térébenthine, si l’inflammation est lente.

Dans la forme humide de la gangrène, on diminue la fétidité des matières qui découlent de la partie mortifiée, en la saupoudrant de quinquina ou de charbon, en la lavant à chaque pansement avec une solution étenduede chlorurede chaux.

À mesure que les eschares se séparent, on les enlève, mais sans jamais exercer sur elles de tiraillements qui sont toujours douloureux et qui exposent à des hémorrhagies. Le traitement de la plaie qui succède à l’élimination des parties mortifiées est conforme à celui des plaies qui suppurent. Les précautions nécessaires pour éviter certaines difformités ont été indiquées à l'article Brélures (p. 345).

La gangrène force quelquefois le chirurgien à faire le sacrifice d’un membre, c'est-à-dire à pratiquer une amputation.