TUBERCULES

Les tubercules ont assez d'importance en chirurgie pour qu’il soit nécessaire de les décrire avec exactitude. Confondus autrefois avec une foule, de productions différentes, les tubercules n’ont été bien connus que depuis les travaux de Bayle et de Laennec. Ea matière tuberculeuse, qui peut, comme le cancer, se présenter sous là forme de corps isolés ou de masses infiltrées dans les tissus, offre dans son évolution trois périodes distinctes qui se succèdent de la manière suivante :

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Anatomie pathologique. — À sa premiere pér iode (gr'anulat ion grise), le tubereule se présente sous la forme de petites granulations du volume d’un grain dé mil, ce qui leur à fait donner par Laennec le nom de tubercules miliuires ; elles sont d’un gris opalin, demi-transparentes, et d’ure CONSIStance un peu moindre que celle de la pomme de terre (4), d’une forme arrondie ou ovalaire, fortement unies au tissu environnant, dont on ne peut les détacher sans violence. Ces granulations se développent rarement ou même presque jamais d’une manière isolée ; ordinairement il s’en trouve plusieurs à côté les unes des autres ; peu à peu leur volume augmente, de telle sorte qu'elles finissent par se réunir et former par leur agglomération des masses qui peuvent acquérir le volume d’une noisette, plus rarement d’une noix et même au delà. Pendant que les granulations miliaires grossissent, un point jaunâtre opaque apparaît à leur centre ; ce point s'étend de plus en plus, et lorsque les granulations ont acquis assez de volume pour se toucher, elles ont entièrement changé d’aspect et sont devenues jaunâtres, opaques, plus denses, d’un aspect fort analogue à celui des cartilages, quoique moins résistantes. À cette époque, elles sont arrivées à la seconde période, ou à l'état de fubercule cru. Elles sont alors toujours fort adhérentes aux parties environnantes, et ces parties continuent à être exemptes de toute altération appréciable. Enfin, après une durée plus ou moins longue de la période de crudité, le centre du tubercule se ramollit et le ramollissement gagnant peu à peu la circonférence, au lieu d’un corps dur, on à une masse jaunâtre, demi-liquide, qui peut avoir ou les caractères du pus plus où moins consistant, ou ceux d’un mastic pur ou délayé; dans tous ces états, le tubercule est parvenu à la {roësième période, ou période de remollissement. Une fois arrivé à cet état, le tubercule provoque une inflammation dans les parties environnantes ; celles-ci suppurent et s’ulcèrent de proche en proche, jusqu'à ce qu'elles aient formé un trajet à l’aide duquel la matière tuberculeuse ramollie puisse être portée à l'extérieur, ou déposée dans quelque cavité. A la place qu’elle occupait reste alors une excavation (caverne tuberculeuse) dont les parois se tapissent d’une fausse membrane, laquelle sécrète ordinairement une suppuration intarissable.

La marche ou l’évolution qui précède, bien qu’étant à beaucoup près la plus fréquente, ne s’observe cependant pas constamment. Dans des circonstances rares, le tubercule, arrivé à la période de crudité, reste plus ou moins longtemps stationnaire, se dépouille de sa partie liquide, s’infiltre d’une matière norganique en grande partie calcaire, diminue de volume, et s’enkyste

(1) Laennec dit que la consistance de la granulation demi-transparente est un peu moindre que celle des cartilages, et cette opinion a été généralement reçue depuis lui; mais il est certain que cette consistance est beaucoup moindre que celle des cartilages, car on peut toujours écraser facilement la granulation grise en la pressant entre les doigts. Je pense donc que la comparaison que je fais ici est plus juste.

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au milieu des tissus, où il peut à cet état, qu'on à appelé éfat crélaceé, rester pendant un temps illimité sans déterminer d'accidents : c’est à un des modes de guérison spontanée du tubercule. Dans des cas plus rares encore que les précédents, la cavité ou caverne tuberculeuse, une fois débarrassée du produit ramolli qui la remplissait, revient en partie sur elle-même, esten partie comblée par un développement considérable de la membrane qui la tapisse, et peut ainsi devenir le siége d’une cicatrice durable : c’est un second mode de guérison du tubercule.

Lorsque la matière tuberculeuse affecte la disposition d'infiltration amor= phe, l’évolution qu'elle suit ne diffère pas de celle que je viens d'indiquer, sice n'est que les deux modes de guérison spontanée sont beaucoup plus rares, si même il en existe des exemples bien avérés.

La granulation grise, que j'ai décrite comme formant la première période du tubercule, ne serait pour quelques auteurs qu’une phase plus avancée de cette production. Avant elle, MM. Dalimasonne et Rochoux disent avoin constaté l'existence de petits corpuscules d’un rouge jaunâtre, ayant le volume d'un quart de grain de millet, élastique, s’aplatissant plutôt que s'écrasant sous l'ongle. Cette observation n’a pas été reconnue assez exacte par un grand nombre d’observateurs pour lui laisser prendre place dans l'histoire du tubercule.

La nature de la matière tuberculeuse a été envisagée d’une manière bien différente par les divers pathologistes. Les uns veulent, avec M. Cruveilhier, y voir le produit d’une sécrétion purulente; d’autres une transformation particulière d’un épanchement sanguin, d’autres encore une vésicule hyda= tique, quelques-uns enfin le résultat d’un dépôt d’un corps inorganisé quel= conque au sein des tissus. Mais de toutes ces opinions, aucune ne supporte un examen sérieux, et il faut, pour rester dans le vrai, se ranger à l’opinion de Bayle et de Laennec, qui considèrent le tubercule comme un Corps. jouissant d’une vie propre, s’accroissant à la manière de toutes les parties orga= nisées, c'est-à-dire par Intussusception, mais dont le point de départ primitif est inconnu. L'analyse microscopique confirme pleinement cette opinion, déjà si conforme à la physiologie pathologique.

Voici, d'après M. Lebert (1), sous quel aspect se présente le tubercule au foyer du microscope (fig. 107,108, 109, 110, 111). L'examen microscopique démontre dans le tubercule une structure globulaire; les éléments qu’il prés sente sont des corpuscules moléculaires, une substance hyaline interglobulaire et des corpuscules ou globules propres aux tubercules. Ces globules (fig. 107, À,a, B,a; fig. 109, à) ont de 0°%,005 à 0,010 de diamètre ; leur forme est irrégulière, anguleuse, à angles arrondis; leur contour est ordinairement très distinct ; ils renferment dans leur intérieur, jaunâtre, un peu opalin, un certain nombre de granules moléculaires, mais point de noyaux. L'eau, l’éther et

(4) Physiologie pathologique. Paris, 1845, 1. I, p. 351..

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FUBERGULES,. h51 les acides faibles ne les altèrent presque pas ; les acides concentrés, de même que l'ammoniaque liquide et la solution concentrée de potasse caustique, les dissolvent. Ou ne trouve dans l'épaisseur du tubercule aucune trace de pus ni d’autres substances comme celles qu’on a considérées conrme son pointde départ. On n'y découvre aucun vaisseau. Le tubercule se ramollit par liquéfaction de la substance intercellulaire; les globules se désagrégent, se gonflent, et finissent par disparaître. Ge ramollissement diffère entièrement de la suppuration. Le pus ne peut se former que par l’action des capillaires ; or le tubercule,

Fig, 107 (1).

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ne contenant pas de vaisseaux, ne peut pas Ssuppurer. L'état crétacé se montre, sous le microscope (fig. 110), sous forme de granules minéraux amorphes, mêlés souvent de cristaux de cholestérine et d'éléments de pigment. Une partie des globules est alors résorbée, tandis que les autres peuvent rester pendant longtemps intacts. On trouve quelquefois dans le tuber-

(1) Figure 407.— A, a, globules du tubercule à un grossissement de 400 diamètres. B, a, les mêmes à un grossissement de 600 diamètres ; b, granules tuberculeux. — Fig. 1408. Matière tuberculeuse vue dans son ensemble. A, matière tuberculeuse isolée ; a, a, corpuscules. B, matière tuberculeuse entre les fibres pulmonaires; a, corpuscules: b, fibres pulmonaires. — Fig. 109. Matière tuberculeuse mêlée de mélanose. a, globules des tubercules; b, globules mélaniques; c, granules noirs. — Fig. 110. Matière tuberculeuse crétacée. @, globules de tubercule; d, cristaux de

cholestérine. Lebert.)

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Le

52 TUBERCULES. | cule, de la graisse, de la mélanose, des fibres, des globules verdâtres et des cristaux avant la forme du phosphate ammoniaco-magnésien.

Le liquide fourni par les cavernes tuberculeuses (fig. 111) renferme de la matière tuberculeuse à globules boursouflés ou diffluents, des globules de pus,

des globules pyoides, des globules granuleux, du mucus, des globulesdu sang, des débris du tissu envahi par la dégénérescence, souvent du pigment, des globules de graisse, des cristaux. Il est rare que l’on rencontre à la fois la réunion de tous ces éléments. Il serait sans doute inutile, d’après ce qu'on vient de lire, de faire ressortir la différence qui existe entre les globules du pus et ceux du tubercule. Un premier coup d'œil suffit pour établir facilement leur diagnostic différentiel.

Je puis me dispenser de discuter à propos du tubercule si cette production est le résultat d’une action locale ou d’une altération constitutionnelle ; tout le monde convient aujourd’hui que la dernière proposition exprime la vérité. Du reste, les raisons que je produirais en faveur de cette opinion seraient absolument semblables à celles que je donnerai quand j'agiterai JA question de la nature du-cancer.

Le tubercule a été rencontré dans tous les tissus, excepté peut-être dans les cartilages et les tissus fibreux; on l’observe cependant dans les fibrocartilages du rachis. L'organe de prédilection du tubercule est le poumon. M. Louis a voulu établir cette loi, que chez l'adulte, toutes les fois que l’on rencontre des tubercules dans un organe quelconque, on est certain qu'il en existe en même temps dans le poumon. Mais on compte déjà pas mal d’exceptions, et chez les enfants elles sont assez nombr euses pour menacer sérieusement cette loi.

Symptômes, marehe, durée, terminaison. — JC n'ai rien à ajouter touchant les symptômes locaux à ce que j'ai dit sur les caractères anatomiques du tubercule. Quant aux symptômes généraux, ils sont tellement variables suivant les organes affectés, qu’il est bien difficile de les exprimer sous forme de généralité. Les téguments des tuberculeux pâlissent, l’embonpoint se

(1) Figure 114. — Tubercules : paquets de fibres pulmonaires rejetés par l'expec- {oration. a, a, fibres pulmonaires. — b, b, corpuscules de pus. (Lebert.)

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TUBERCULES. h53

perd, les forces diminuent; à une époque plus ou moins rapprochée du début, un mouvement fébrile se manifeste, tantôt sous une forme continue, tantôt, et beaucoup plus souvent, sous une forme intermittente qui devient bientôt simplement rémittente. Avec la fièvre, quelquefois avant elle, s’établissent des sueurs partielles ou générales, qui presque toujours ont lieu pendant la nuit ou bien dans le jour, lorsque les malades se laissent aller au sommeil. MM. Andral et Gavarret ont constaté que pendant la formation des tubercules, les globules du sang diminuaient en nombre, et, qu'à l’époque du ramollissement, la fibrine augmentait. Mais comme ces observateurs ont expérimenté sur le sang des phthisiques, il serait difficile d'affirmer que ce soit là un fait commun aux tubercules en général,

Les tubercules commencent presque toujours d’une manière latente ; rarement le début s'annonce par des phénomènes généraux ou locaux appréciables. Une fois la dégénérescence formée, rien n’est plus variable que le temps nécessaire à son évolution. Dans certaines circonstances rares, cette évolution semble s’opérer d’une manière complète dans l’espace de six semaines à deux mois ; dans d’autres plus fréquentes, elle dure cinq, dix et vingt ans, ou même plus encore. Le terme moyen est de six à huit mois. Tantôt cette évolution se fait d’une manière continue; mais plus ordinairement elle éprouve, avant d'arriver à sa période ultime, des temps d'arrêt qui peuvent durer des mois et des années, et faire croire souvent à une guérison définitive. C’est pendant ce temps que certains empiriques proclament la guérison en l’attribuant à une pratique, à une drogue dont ils se disent les inventeurs. En général, la marche du tubercule est beaucoup plus rapide dans lenfance que dans les autres âges. Les travaux excessifs, les mauvaises conditions hygiéniques, hâtent cette marche d’une manière plus ou moins marquée.

L’affection tuberculeuse se termine presque toujours d’une manière fatale ; mais la mort est moins le fait de la production anormale elle-même que de là diathèse générale, et surtout du dérangement des fonctions de quelque organe important, comme le poumon ou le cerveau. Quand les tubercules occupent un organe non directement utile à la vie, comme un os, le testicule, etc., la vie peut persister un temps indéfini, et elle ne cesse guère alors que parce que de nouvelles productions se développent ailleurs.

Diagnostie. — Le diagnostic des tubercules ne saurait se prêter à aucune considération générale ; il varie avec les organes affectés. Les liquides fournis par les excavations tuberculeuses ne peuvent même servir à faire reconnaître la nature de ces excavations, attendu que lorsqu'ils arrivent au dehors, ils on! presque toujours perdu les caractères microscopiques propres à la maüère tuberculeuse.

Pronostic, — Il ressort suffisamment des détails qui précèdent pour me dispenser d'y insister d’une manière spéciale.

Causes. — 1° Age. Contrairement à ce que l’on observe pour le cancer, le tubercule est plus fréquent chez l'enfant que chez l'adulte, ‘A Paris, les

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3h TUBERCULES.

deux cinquièmes environ des malades des hôpitaux d'adultes succombent à l'affection tuberculeuse, tandis que dans les hôpitaux d’enfants la même mas ladie produit une mortalité d'environ trois cinquièmes, d’après les recherches de MM. Louis et Papavoine, Ce dernier observateur a de plus démontré que toutes les périodes de l'enfance n'étaient pas également aptes à contracter la maladie tuberculeuse : rare depuis la naissance jusqu'à l’âge de trois ans, elle acquiert son maximum de fréquence entre quatre et sept, et diminué ensuite jusqu’à l’âge de la puberté. Après trente-cinq ans, la fréquence des tubercules diminue graduellement jusqu’à l’âge le plus avancé. — 2° Sexe, Les femmes paraissent plus exposées que les hommes à l'affection tubereuculeuse ; à Paris, cette proposition est d’une vérité incontestable. — 3° Tempérament. A n’a pas à beaucoup près une influence aussi bien constatée ; beaucoup de médecins croient cependant que les individus lymphatiques sont plus exposés que les autres aux tubercules. — 4° //érédité. C'est une cause dont l'efficacité est généralement admise. — 5° Climats. Ceux qui sont froids et humides, ceux qui sont exposés à des variations brusques de température, ont été considérés comme très favorables au développement des tubercules ; il faut avouer toutefois que les relevés statistiques ne sont pas confirmatifs de cette manière de voir. C’est ainsi que, d’après les relevés faits par des médecins anglais, les îles Bermudes et l’île de Malte, qui jouissent d’une température chaude et assez égale, ne comptent pas moins de tuberculeux parmi les troupes que l'Angleterre même. Mais à côté de cette question d’influences purement atmosphériques s’en est élevée tout récemment une autre des plus importantes. Selon M. Boudin (1), les localités marécageuses où existent des fièvres intermittentes ne compteraient point de tuberculeux indigènes. Cette opinion a été soutenue avec beaucoup de talent par ce médecin distingué :-elle mérite d'attirer l’attention de tous les observateurs.

On a ‘pensé que les habitations humides, mal éclairées, que l’état sédentaire, qu'une nourriture mauvaise ou insuffisante, que des passions tristes, que les veilles, les excès, toutes les causes d’affaiblissement, favorisent le développement des tubercules.

L'inflammation était naguère considérée comme la cause efficiente des tubercules ; aujourd’hui il est reconnu qu'elle est tout à fait étrangère à leur développement, et si elle se manifeste, pendant leur durée, on la regarde, avec raison, Comme un effet et non comme une cause de la dégénérescence.

Kraitement. — Si la science a établi d'une manière incontestable la curabilité de certaines affections tuberculeuses, elle s’est jusqu’à ce jour reconnue impuissante à démontrer sous quelles influences la guérison avait lieu. Tous les moyens tentés n’ont encore produit aucun résultat avantageux. C'est donc à un traitement prophylactique et’ palliatif que l’on doit se résigner

(1) Annales d'hygiène publique. Paris, 1845, t. XXXIIE, p. 58. — Bulletin de l’Académie de médecine, t, X, p. 1041.

CANCER. h55 en présence d’une affection tuberculeuse où dans l'imminence de son développement.

Lorsqu'on craindra la tuberculisation où que l’on voudra en ralentir la marche, il faudra soustraire les malades à toutes les intempéries atmosphériques ; les envoyer dans des climats doux, secs et uniformes ; leur faire prendre une nourriture succulente, et en quantité telle que la digestion soit toujours facile ; leur faire boire en quantité modérée un vin généreux ; leur ordonner un exercice quotidien, mais peu fatigant ; les faire couvrir de vêtements de laine sur la peau; et enfin leur faire éviter les veilles prolongées, les plaisirs vénériens trop fréquents, en un mot toutes les causes d’affaiblis sement. Si le malade est un enfant, il faudra lui donner une nourrice forte, lui faire habiter une contrée salubre, et l'exposer aussi souvent que possible aux rayons du soleil. Lorsque les malades seront privés de sommeil, il faudra chercher à leur en procurer à l’aide de quelques préparations opiacées. C'est à l’aide de cet ensemble de moyens hygiéniques sagement combinés, plutôt que par l'emploi indigeste de l'arsenal pharmaceutique, que l’on mettra la constitution en état de résister à la cause de destruction qui tend à l’envahir ou Qui déjà la mine sourdement.

Lorsque les tubercules se présentent à l'extérieur sous forme de tumeurs, on doit se comporter envers elles comme je le dirai pour les autres dégénéréscences : pour le cancer, par exemple. Mais ici lextirpation est moins fréquemment indiquée. |