OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES LÉSIONS ORGANIQUES

Où à pu voir que presque toutes les /ésions organiques prenaient la forme d'une tumeur incurable, c'est-à-dire réfractaire à tous les moyens directs ou indirects ordinairement employés pour opérer sa résolution, sa fonte. La médéciné opératoire est donc intervenue, et par des procédés divers, elle a enlevé ou détruit, en partie ou totalement, ce que la matière médicale n’a- Vait pu guérir. Au point de vuë des opérations nécessitées par les lésions Organiques, celles-ci pourraient être divisées en deux catégories principales : Ho les umeurs bénignes ; 2 les tumeurs malignes. Ainsi, dans la première catégorie, on pourrait se proposer de n’enlever qu'une partie seule de la tumeur, Par exemple, le kyste est composé de deux parties, du contenu et du contenant; le contenu seul pourrait être enlevé avec succès ; Car il est de ces tumeurs, très rares, à la vérité, qui guérissent par l’évacuation seule du liquide, et d’autres qu'il faut irriter après, d’autres enfin que l’on vide et dont la poche est enlevée seulement en partie. Quand il s’agit de fumeurs ialignes, ces demi-moyens ne réussissent jamais; il faut ici que l'éradication, la destruction, soient complètes.

Les opérations nécessitées par les lésions organiques, et que je vais faire connaître, sont : la ponction, l'injection, l'incision, le séton, la ligature, l'extirpation, l'écrasement, l'arrachement avec ou sans torsion, l’amputation. On voit, par ce seul exposé, qu’une catégorie de ces opérations se rapporte aux tumeurs renfermant un liquide et aux autres tumeurs bénignes, tandis que l’autre se rapporte à toutes, et surtout aux tumeurs solides.

Ponetion.

On peut appliquer à la guérison des cavités closes, des kystes, tousles procédés que je décrirai quand il sera question de l’hydrocèle. Mais tandis que pour effacer cette dernière cavité close qui est normale, c’est l'injection qui doit surtout être appliquée; dans presque tous les cas de véritables kystes, c’est l’extirpation qu’on doit préférer, laquelle, pour le traitement de l'hydrocèle, ne peut être faite que partiellement, quan |, par grande exception, on la pratique. | # La ponction seule ne peut être considérée que comme un moyerl préalable, préparatoire ou palliatif; on lapplique seulement quand le kyste est

192 OPÉRATIONS MOTIYÉES

très volumineux et qu'il gêne les organes voisins au point de produire des accidents, Alors le malade, qui repousse toute autre Opération, se soumet à un coup de trocart qui vide la tunieur, l’efface, l’amoindrit, au moins pendant quelque temps. Pour ne rien exagérer sur l'impuissance de la ponction, | je conviendrai que, dans quelques cas extrêmement rares, le kyste n’a plus reparu après une simple évacuation du contenu. On a attribué alors la cure radicale d’un kyste à l’irritation causée dans la poche par la canule du Wrocart, qui aurait produit l'effet d’une injection irritante, et déterminé là production d’une lymphe plastique faisant adhérer les parois de la poche entre elles, poche qui, par conséquent, se trouve effacée. La ponction seule est surtout applicable aux kystes hydatiques, qui sont vastes. Cette ponction tue les acéphalocystes; mais il faut qu'avec l'extrémité de la canule du trocart on presse sur les parties un peu résistantes, afin de blesser successive ment les poches incluses et d'évacuer le plus de liquide possible pour que la principale poche revienne sur elle-même. L'écrasement, la rupture, peuvent remplacer la ponction et être quelquefois plus efficaces: ainsi dans certaines cavités closes, certains kystes.

Injection.

L'injection est employée pour compléter l'opération précédente; on peut alors, non détruire l'organe, mais effacer sa cavité et empêcher une nouvelle sécrétion du contenu. Je concois très bien les deux reproches adressés aux injections, et qui, au premier abord, semblent se contredire. On a dit tour à tour que les-injections n’enflamment pas assez, et qu'elles enflamment trop. Il'est, en effet, des kystes dont les parois sont trop épaisses, trop indolentes pour être suffisamment enflammées par l'injection ordinaire des hydrocèles, tandis qu’il est des kystes d’une grande étendue, d’une sensibilité plus vive, qui, par l'injection, deviennent le foyer d’une vaste inflammation, pouvant susciter des troubles généraux et locaux très graves. D'ailleurs, pour que l’injection réussisse, il faut que le kyste soit complétement vidé, et que le liquide injecté se mette à la place de tout le contenu morbide. Or, 4° il est des kystes qu’on ne peut vider en entier, Ou parce qu'ils contiennent avec des liquides des produits organiques d’une certaine solidité avant des adhérences intérieures, d'où l'impossibilité d'éliminer le tout par la piqûre du trocart : ainsi des poils, des débris d'organe, des débris d’un fœtus, etc. Ces parties composantes d’un kyste peuvent être mêlées à un liquide qui seul est évacué par la ponction; or le kyste n'étant pas complétement vidé, on ne peut l’injecter ni facilement ni avec succès. 2° Quand le kyste est multiloculaire, l'injection échoue souvent, soit parce qu'il arrive ce que nous venons de noter, soit qu’étant vidé en entier, il ne peut complétement être rempli par le liquide injecté. Si le kyste est Hop petit, s'il est moins volumineux qu’un

PAR LES LÉSIONS ORGANIQUES. 193 œuf de pigeon, il est bien difficile et quelquefois dangereux de l’injecter, car la ponction le traversera de part en part; par la ponction de sa paroi adhérente la matière à injection pourra s’infiltrer et produire ainsi des accidents.

Pour le succès de l'injection, non-seulement l'inflammation des parois est nécessaire, mais encore leur rapprochement : or il est des kystes qui sont formés par des coques résistantes ; le rapprochement de leur surface interne est impossible ou d’une lenteur qui permet à inflammation de s'étendre et à la sécrétion du contenu de s'établir de nouveau. On conçoit que de pareils kystes sont mieux traités par l’extirpation. Les kystes qui se prêtent le mieux au succès de l'injection sont ceux que M. Velpeau appelle cavités closes accidentelles, ceux qui ont des parois succédant au liquide épanché et dont l’épaisseur est médiocre, ceux aussi qui ont un volume moyen. La teinture d'iode, plus où moins étendue d’eau, est le liquide qu'on préfère en général.

On a reproché à la teinture d’iode de produire la gangrène : la teinture seule, oui; mais étendue d’eau et injectée,même dans le tissu cellulaire, elle ne produit pas cet accident. On a reproché encore à l’iode des effets d’intoxication, et l’on a retrouvé des traces d’iode dans les urines. Ce dernier fait est vrai ; l'empoisonnement est contesté, Suivant l'ancienneté ou le peu de temps qui s’est passé depuis la préparation, l’iode varie dans sa composition, selon M. Guibourt, et doit alors varier dans ses effets; ce chimiste propose donc de faire au moment même un mélange d’iode et d’iodure de potassium.

Dans la discussion académique sur les injections iodées, MM. Laugier et Caventou ont dit que l'injection iodée agissait surtout par l'alcool qu’elle contenait en plus que l'injection vineuse, puisque dans l'injection iodée, à un tiers seulement de teinture pour deux tiers d’eau, il y avait encore plus d'alcool que dans l'injection par le vin le plus généreux. Mais d'où vient alors que l'injection vineuse est réellement plus douloureuse? Selon moi, c'est parce qu’on fait cette dernière trop chaude, et parce que, par cette méthode, on distend davantage la poche. Ce qui doit surtout faire accorder ici la préférence à l’iode, c’est que ce modificateur peut non-seulement produire une irritation, une inflammation adhésive, mais exercer une action spécifique fondante, ce qui est précieux pour certains kystes à parois épaisses. On a injecté la teinture d'iode dans les proportions suivantes : un neuvième, un cinquième, un quart de teinture ou parties égales, et même la teinture seule sans mélange d’eau. M. Velpeau est arrivé à préférer un tiers de temture et deux tiers d’eau. Le liquide à la température de l'appartement vaut mieux (1). Pour moi, quand j'opère l'hydrocèle, je mets parties égales d’eau et de teinture.

(1) Recherches sur les cavités closes de l’économie animale (Annales de chirurgie, Paris, 1843, t. VIL, p. 420).

h94 OPÉRATIONS MOTIVÉES

Incision.

Cette opération a pour avantage de vider complétemet les kystes et de permettre l'introduction dans la poche de certains sujets de pansement® ainsi de la charpie, de l’amadou seul, ou avec des topiques irritants et même caustiques. Cependant lincision n’est réellement applicable qu'aux petits kystes, surtout quand on a le projet de la faire suivre de la cautérisation: L'incision des kystes un peu vastes peut, en effet, déterminer une inflammation assez intense pour dépasser les limites de celle qui est nécessaire pour l'effacement de la poche. Il est vrai qu'après l’inflammation vive surviennent d’autres degrés du même acte pathologique qui effacent très bien les kystess mais il faut craindre la réaction, le retentissement dans les viscères de l’inflammation qu'on vient de provoquer; il faut redouter aussi l'extension de la phlogose aux parties voisines quand elles sont importantes. Ge sont surtout des kystes hydatiques dont l’inflammation vive est à craindre, car c’est celle qui retentit avec le plus de facilité, c’est celle qui a le plus de sympathie dans l'organisme ; cette sympathie se fait surtout remarquer dans les autres kystes de même nature, qui, par leur position profonde, étaient restés jus= qu'alors ignorés. Or, on saura que cette inflammation d’un kyste profond, suscitée par une opération pratiquée sur un kyste moins profond ou exté= rieur, est un des accidents les plus graves des opérations chirurgicales.

INCISION EN PLUSIEURS TEMPS. — Certains kystes ont des rapports avec les grandes cavités qui ne permettent pas de les ouvrir par l’incision ou la ponction en une seule séance, sans s’exposer à des épanchements : ainsi, quand un kyste est dans l'abdomen, on doit le découvrir en incisant les parois feuillet par feuillet, jusqu'au péritoine, que l’on divise sur la tumeur. Celle-ci, soustraite alors à l’action des parois abdominales, tend à s'échapper, s'engage dans la plaie et devient extérieure. En ajournant ainsi l'ouverture du kyste, on lui donne le temps d’adhérer aux bords de la plaie, ce qui em= pêche l’épanchement du contenu dans la séreuse au moment de l’incision ou de la ponction de la tumeur. D'ailleurs quelquefois le kyste ainsi mis à découvert s'ouvre de lui-même. (Voyez les kystes acéphalocystes.)

Séton.

Le séton à surtout été employé contre les kystes volumineux du COrps thyroïde; il produit, à la vérité, une irritation qui se borne à un point trop limité, mais il évacue peu à peu le liquide contenu dans la poche, qui revient insensiblement sur elle-même. On peut imbiber le cordon dont on se sert pour traverser la poche, on peut le mettre en rapport avec des topiques qui

PAR LES LÉSIONS ORGANIQUES. h95 finissent par enflammer suffisamment le kyste pour que ses parois parviennent à adhérer entre elles. On comprend que, dans les cas de kystes multiples, le séton, surtout un seul séton, serait insuffisant,

Ligature en masse.

Il s'agit de cerner la tumeur avec un fil ou un cordon qui interrompe ses communications avec l'organisme, de manière à en faire un corps étranger en la mortifiant, corps étranger qui tombera nécessairement. Gette méthode est surtout employée pour enlever les tumeurs pédiculées. Je vais tracer les règles générales des ligatures en masse, et surtout de celles qu'on applique aux tumeurs accessibles à la vue; les Jligatures pour les tumeurs des cavités, pour les polypes, présentent des particularités, des difficultés qui ne peuvent être signalées et levées que quand on en sera aux maladies des régions.

Avant d'entreprendre une ligature, on devra choisir un lien suffisamment résistant pour les parties qu'elle doit étreindre. On ne devra embrasser qu’une épaisseur modérée de tissus. Qui trop embrasse mal étreint, à répété Mavor. En général, on ne comprendra pas la peau dans la ligature ; on lincise donc ou on la dissèque d’abord, à moins que le pédicule ne soit très étroit ou que la peau ne soit ulcérée ou dégénérée : c’est ainsi qu'on lie les tumeurs de la bouche, les fongus, les polypes. Il est des cas où une portion de l’anse agit sur la peau, tandis que l’autre est immédiatement appliquée sur la partie qu’on veut ainsi diviser.

Méthode ordinaire.

Elle se rapporte à l'application des liens et à leur constriction, APPLICATION DES LIENS.

Si l’on n’a qu’une légère épaisseur de tissus à diviser, il suffit de l'entourer d’un lien que l’on serre. Quand on veut lier une tumeur conoïde à large base, on doit empêcher que le fil ne glisse vers le sommet, pendant qu'on le serre : il faut alors le retenir à la base avec des pinces ou avec les crochets d’une érigne, jusqu’à ce que le lien soit suffisamment serré. Quand le pédicule est très épais, on peut le traverser par deux, trois et quatre fils : alors le procédé le plus simple est exécuté avec l'aiguille à lance (fig. 119) que j'ai imaginée pour la suture du périnée et l’oblitération du vagin. Gette aiguille est représentée ici avec la tige complétement droite. On peut la courber et en avoir de plusieurs courbures et de plusieurs dimensions. Gn traverse la tumeur à sa base, dès que la pointe à paru sur le point opposé où elle a été d’abord enfoncée ; on passe dans l'œil qui traverse la lance un lien qui est entraîné par l'aiguille, laquelle rebrousse chemin pour sortir par où

1196 OPÉRATIONS MOTIVÉES elle est entrée. En coupant l’anse qu’elle a entraînée, on a deux fils qui divisent la tumeur en deux ; chaque fil est noué sur un côté de la tumeur, et étreint la partie qui lui correspond. Maintenant si la tumeur a un pédicule encore plus épais, au lieu de la traverser une seule fois avec cette aiguille,

on la traverse deux fois, et de manière à faire quatre piqûres divisant la tu- |

meur en quatre portions. Chaque fois que l'aiguille à lance est enfoncée,

elle entraîne une anse de fil: en coupant les deux anses, on a donc quatre

fils. La figure 120 représente une tumeur de la nuque à large base dont la

peau à été disséquée, et qui va être liée par le procédé en question. On voit |

Fig. 119.

un doigt de l'opérateur, tenant vers l'occiput l’anse qui vient d’être passée par l'aiguille qu’on remarque sur le dos du malade et qui va être dégagée des fils. 11 y à une autre aiguille horizontale qui a traversé la tumeur ; le fil vient d’être passé dans l'œil, l’anse va être entraînée du côté où l’aiguille est d’abord entrée. Il est facile de comprendre maintenant qu’en coupant chaque anse, On aura quatre ligatures dont chacune étreindra un quart de la tumeur.

En multipliant les piqûres, on pourra lier les tumeurs en portions plus multipliées. On peut d’ailleurs armer les aiguilles de leur fil avant de traverser la tumeur. I est des chirurgiens qui se se à l’extrémité opposée à la pointe : ces aiguilles doivent nécessairement porter leur fil avant d’être introduites. On à conseillé de ne pas tremper ces instruments pour qu'ils ne cassent pas et qu'ils soient flexibles ; mais alors ils n’of-

rvent d’aiguilles dont l'œil est

opens

PAR LES LÉSIONS ORGANIQUES. 497 frent pas une solidité suffisante s’ils ne sont pas très forts, et on les enfonce très difficilement,

Il est certaines précautions à prendre pour passer les aiguilles. IL faut procéder lentement, guider l'aiguille à son entrée avec l'indicateur de la main droite et l’attendre à la sortie avec l'indicateur opposé. Si la base de la tumeur est annexée à des organes importants, on doit s’en éloigner. IL vaut mieux alors traverser la tumeur même. L’aiguille sera introduite par le côté où se trouvent les parties qu’il est important de ménager, et elle sort du côté où on a le moins à craindre : de cette manière, les vaisseaux fuient devant la pointe de l'instrument, et l'on peut éviter de les blesser. Si, d’ailleurs, il survient une hémorrhagie, on laisse laiguille dans la plaie, comme un bouchon, et l’on applique par derrière un fort lien avec lequel on étrangle la portion de la tumeur d'où jaillit le sang. Si l’on a préféré mon aiguille, on peut séparer le manche et laisser seulement la tige dans la plaie, tige qui n’est que vissée sur le manche d’après ma dernière modification.

STRICTION DES LIENS.

On peut faire avec les deux bouts du lien un premier nœud aussi serré que possible ; le doigt d’un aide le fixe pendant qu’on ajoute un second nœud. Mais si le pédicule est tant soit peu large et résistant, après trois ou quatre jours la division commencée des tissus relâche le lien ; il faut le renouveler deux, trois où quatre fois. Ce procédé, du reste, n’est applicable qu’à de très petites tumeurs. |

On à voulu établir une striction incessante, qui consisterait dans l’application d’un instrument qui resserrerait continuellement le lien sans l’inter vention du chirurgien. Cette striction avait été tentée par Levret. M. J. Pelletan à voulu la renouveler ; mais elle exige l'emploi de ressorts fort infidèles.

Ce qu'on appelle la séricéion progressive vaut bien mieux, car, avec elle, le chirurgien resserre ou relâche le lien sans le changer. Ici les procédés, Jes machines abondent : c’est le garrot, le barillet, les innombrables serrenœuds. On peut se servir d’une ligature végétale, animale ou métallique. Avec les ligatures végétales ou animales, on fait un premier nœud fixé avec une rosette ; on peut ainsi le resserrer à volonté. L’effort de striction est représenté par la force avec laquelle les mains du chirurgien agissent sur les deux bouts du fil. C'est ici que les serre-nœuds de Levret, de Desault, sont applicables ; ils permettent de serrer la ligature à distance de l’anse quand celle-ci est placée profondément.

Je ne sais rien de plus commode et de moins dangereux que les ligatures métalliques. On tord les deux bouts du fil au degré convenable, et quand on veut les tordre davantage, on n’est pas obligé de lâcher la tumeur comme on le fait nécessairement pour les autres ligatures. On verra, quand il sera question de la cure radicale du varicocèle, tous les avantages que Je retire