OPÉRATIONS MOTIVÉES

de la ligature métallique. J’ai pour principe, dans toutes les ligatures dd masse, de serrer, du premier coup, le plus fortement possible : c’est le moyen: de rendre la douleur moins durable et d'obtenir lPoblitération des vaisseaux compris dans l’anse avant l'établissement de l’inflammation, ce qui à B importance extrême que je ferai ressortir ailleurs. Il y à deux serre-nœuds qu'il convient de décrire ici, car ce-sont les plus importants.

SERRE-NOEUD DE GRÆFE (fig. 122). — C’est une tige d'acier a percée à son extrémité d’un trou par où passent les deux chefs de l’anse entourant déjà la tumeur b; à Pautre Fig. 122, extrémité est une vis € qui, mise en mouvement d'un côté ou de l’autre, fait monter ou descendre un écrou mobile d auquel sont fixés les bouts du lien; un simple tour de vis suffit pour augmenter ou diminuer la striction. Ce serre:

nœud est, comme on le voit, d’une grande simplicité et d’une grande forcé.

SERRE-NOEUD DE RODERIC, . MODIFIÉ PAR MAYOR. — Ce petit appareil est composé de petites boules de bois, d'os, de corne ou d'ivoire de 5 à 6 millimètres de diamètre, percées comme les grains d’un chapelet. On en aligne une certaine quantité, et l’on fait

leurs trous réunis représentent, les deux bouts du lien.

Les boules sont donc enfilées comme pour un chapelet, et c’est alors un tube composé de pièces mobiles. La première boule est percée de deux trous; alors, quand la ligature aura coupé les parties qu’elle embrasse, elle ne laissera pas échapper les petites boules ; la dernière pièce offre une pareille disposition : on appuie ainsi le nœud de la ligature sur le pont qui est entre les deux yeux de cette pièce.

Mayor trouve ce tube trop flexible, ce qui le fait tourner, tordre en tout sens, si l’on opère une constriction très forte ; ce chirurgien ne place donc de petites boules que dans la moitié à peu près de l'étendue du serre-nœuds le reste est complété par un tube métallique. Le bout extérieur de ce tube

passer, à travers le canal que

ET" x É 4 PAR LES LÉSIONS ORGANIQUES. h99

St garni d’une plaque transversale sur laquelle appuie un petit treuil monté sur une plaque de cuivre, ce qui est imité du tourniquet de Percy. Les deux bouts du lien sont attachés à ce treuil : en lui imprimant un ou plusieurs tours, on porte la striction aussi loin que possible. De plus, Mayor veut, dans sa dernière modification que je représente ict (figure 121) que la dernière boule soit absolument comme les autres, ce qui simplifie un peu ce petit appareil.

Le système de Græfe me paraît bien plus facile, d’une application plus simple et plus puissante que le chapelet en question. Mieux vaut encore le système du garrot, tel que je l’applique avec des fils métalliques. Je le ferai connaître quand il s'agira de la cure du varicocèle.

Amputation.

L'amputation d’une tumeur consiste à l'emporter avec là peau qui la recouvre, sans dissection de celle-cr. On l’a employée dans des cas de lipomes volumineux, avec adhérence de la peau, amincissement considérable ou ulcération de cette membrane. D'ailleurs, l’amputation peut être combinée avec l'extirpation, et c’est dans les cas encore où la tumeur est volumineuse. Alors, si l'on conservait toute la peau, elle serait trop ample pour recouvrir la surface traumatique ; on laisse donc sur la tumeur une plaque ellipsoïide du tégument.

Extirpation.

L'extirpation étant l'opération le plus fréquemment indiquée, et en même temps la plus efficace et la plus grave avec l’amputation, je dois donner ici des développements que j'ai pu omettre ailleurs. Du reste, il est des considérations que je vais présenter qui s'appliquent aux autres méthodes dont il à été question, surtout à la ligature.

L’extirpation ne doit être entreprise qu'après avoir épuisé les movens médicaux et les moyens directs peu dangereux, et après avoir constaté l’impuissance de la nature. Cependant il ne faudrait pas abuser même des moyens indirects : ainsi ce qu'on appelle cura famis, ce traitement basé sur une diète des plus sévères, pourrait faire disparaître quelques tumeurs bénignes, mais jamais un cancer bien constaté. Unepareille diète peut atténuer le sang, détériorer la constitution au point de faire succomber le malade dans le cours de l'opération, quand il faudra absolument la pratiquer. Les émissions sanguines locales souvent répétées peuvent produire le même résultat. Appliquées avec ménagement, elles ont quelquefois dégagé les environs de la tumeur, l'ont rendue plus mobile, plus facilement opérable. Les sangsues

500 OPÉRATIONS MOTIVÉES + ont quelquefois aidé certains moyens, par exemple la compression ; mais jamais, ni seules, ni avec la compression, ni avec tous les fondants possibles, elles n’ont guéri une tumeur maligne : il restera toujours un noyau, la véritable gangue organique, qui sera l’écueil des moyens thérapeutiques.

Si l'opération ne doit point compromettre des nerfs et des vaisseaux considérables, si la tumeur n’est pas voisine d’un organe important, on peut extirper celle-ci même avant l'emploi des moyens médicaux. On le fait pour des hypertrophies : ainsi, pour celle des amygdales, mieux vaut procéder tout de suite à la résection de ces organes que de chercher à combattre cet excès de nutrition par des moyens directs ou indirects qui échoueraient, dans le plus grand nombre des cas, après avoir singulièrement fatigué et quelquefois compromis l'organisme. Ici même on peut s'éloigner de la règle qui veut qu’en opérant on dépasse les limites du mal, ce qui rend l'opération et beaus coup plus facile et beaucoup moins dangereuse. En effet, il y a lom d’une opération qui consiste à n’enlevér des amygdales que ce qui dépasseen dedans les piliers du voile du palais, à l'opération qui nécessite leur éradication complète. On est forcé d’en venir là quand les glandes sont cancéreuses ; mais alors l'opération rentre dans la classe de celles qui sont difficiles, douloureuses, dangereuses, et dont le succès est toujours très douteux.

J'ai dit tantôt qu'on pouvait, dans certains cas, se borner à l'enlèvement d’une partie d’organe : c'est une exception en faveur de certains kystes, de certaines tumeurs bénignes. Mais, pour les vraies dégénérescences, ce serait une faute de faire une extirpation incomplète : il est toujours indiqué d'enlever tout le mal; et quand il s’agit d’un cancer, il est de règle de sa= crifier entièrement l'organe dans lequel 1l est né, et autant que possible une couche de l'atmosphère celluieuse qui l'entoure. Que penserait-on d’un chirurgien qui enlèverait un segment d’un testicule pour un cancer de,cet organe, qui respecterait une partie du sein pour un squirrhe de la glande elle-même ?

Il est une chose qu’on ne dit pas assez souvent, c'est qu'il y a des dégé= mérescences malignes qui laissent vivre très longtemps des malades dont la vic aurait été très certainement compromise par l'opération qu’elles sem= blent nécessiter ; on observe surtout cela chez les vieillards : alors ces tumeurs redoublent pour ainsi dire de chronicité, car l'organisme semble les avoir oubliées ; elles s’endurcissent plutôt que de se ramollir pour s’ulcérer; en attendant, le vieillard continue de vivre : il s’agit alors d’une forme de squirrbe. Je connais une vieille femme qui porte depuis quinze ans un squirrhe au sein, et qui n’a jamais voulu se laisser opérer, malgré les prepositions qui lui ont été faites par plusieurs chirurgiens. Elle à maintenant soixante et quinze ans.

Toutes les incisions que je représente ici (fig. 123, 124, 195, 126, 121) peuvent être employées pour lextirpation des tumeurs. Le choix qu'on fera. entre elles sera déterminé par le volume de la tumeur, par l'étendue de sa