LÉSIONS PHYSIQUES DU TISSU CELLULAIRE

Je n'ai à décrire ici ni les plaies, ni les corps étrangers; car, en parlant des lésions chirurgicales qui peuvent être observées sur tous les points de

| LÉSIONS PHYSIQUES. 093 organisme, il en à dû nécessairement être question. Mais il y à un accident des solutions de continuité qui à assez d'importance pour être étudié à part, c'est l'emphysème. Gomme c’est le tissu celhflaire qui est ici le siége spécial de la lésion, j'ai préféré traiter de cet accident dans ce chapitre sous le nom d'emphysème traumatique.

Emphysème traumatique.

L'emphysème traumatique est une tumeur élastique plus ou moins étendue, al circonscrite, formée par linfiltration, dans le tissu cellulaire, de gaz après une plaie ou une rupture qui porte, en général, sur la membrane {égumentaire mterne ou externe.

Causes. — Les lésions physiques qui produisent le plus souvent l'em-

physème sont les plaies cu ruptures sur un point des voies respiratoires ou

des cavités qui communiquent avec elles ; aussi l’'emphysème est-il an accident assez souvent observé à la suite des plaies qui atteignent le poumon, les bronches, la trachée, le farynx, la membrane muqueuse pharyngienne ou buccale, les fosses nasales, les sinus maxillaires ou frontaux. Pendant l'in- Spiration, l'air pénètre dans les poumons comme à l'ordinaire; mais pendant Pexpiration, une partie de cet air passe par la bouche et le nez, une autre est poussée à travers la solution de continuité des voies aérifères, pénètre dans lé aréoles du tissu cellulaire voisin et s’infiltre de proche en proche. Voilà le mécanisme de lemphysème par lésion du poumon.

L'emphysème est fréquent à la suite de la fracture des côtes, parce que les fragments déchirent à la fois les plèvres et le tissu pulmonaire. Get accident à aussi été observé chez des femmes en couches ét chez des enfants affectés de coqueluche. Louis à rapporté dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie plusieurs obseryations fort curieuses d'emphysèmes survenus au milieu des secousses de toux convulsives provoquées par la présence de Corps étrangers engagés dans les voies aérifères. Il y a cu de violents efforts d'expiration destinés à chasser l’air qui ne pouvait s'échapper assez vivement, Soit à cause de la constriction de la elotte, soit à cause de l’obstruction de la Lrachée, distension outre mesure des vésicules pulmonaires, qui ont cédé et “Ont éprouvé une déchirure par laquelle l'air s’est infiltré dans le tissu cellulaire propre des poumons, puis dans celui du médiastin, du cœur, et enfin du reste du corps.

. Ona observé des plaies des parois du thorax, des plaies de l’aisselle avec emphysème, quoique le poumon n’eût point été offensé, que la plèvre parié- fale elle-même fût demeurée intacte.

— L'emphysème est produit quelquefois par des contusions, des fractures, “par la distension du tissu cellulaire au moment où l'on essaye de réduire une

uxation. Le fait observé par Desault est cité partout à l'occasion de la | ‘iPigi de la luxation de l'épaule, M. Velpeau a vu se développer un em

physème général à la suite d’une luxation compliquée du pied. Le mécanisme de cet emphysème n’est pas facile à déterminer. On ignore d’ailleurs entiè= rement quelle est la nature du fluide aériforme qui distend les mailles du tissu cellulaire. Cet emphysème ne devient presque jamais très considérable” La perforation, soit traumatique, soit spontanée du tube digestif peut être suivie du passage des gaz de cet appareil dans le tissu cellulaire et donner lieu à une tumeur quelquefois très étendue. Ainsi on à vu une perforation du côlon donner lieu à un emphysème du tissu cellulaire sous-péritonéal qui s’est étendu jusqu'à la cuisse correspondante, |

Je dois dire un mot de l’emphysème des mendiants et des conscrits. Dans une petite plaie pratiquée à la peau, ils introduisent un soufflet, avec lequel ils poussent dans le üssu cellulaire sous-cutané une quantité d’air plus où moins grande, et créent ainsi, dans une région app:rente du corps, des tumeurs, des difiormités passagères. Autrefois les églises étaient assiégées par des malheureux qui étalaient des maux véritables ou simulés; parmi eux 6e faisaient remarquer ceux qui avaient le talent de produire, à volonté, l’enfitré des diverses parties de leur corps : on les voyait se présenter avec la face, le cou, les bras, les jambes horriblement défigurées par ces emphysèmes volontaires. Fabrice de Hilden parle d’un enfant qu'on promenait de ville en ville et qu'on montrait comme une curiosité, à cause du volume excessif de sa tête : les parents dénaturés insufllaient tous les jours un peu d'air par uné ouverture pratiquée au vertex de ce malheureux enfant. Les individus qui veulent se soustraire au service militaire, les prisonniers qui désirent être admis dans les salles de malades, se font un trou à la face interne de la joue avec une épingle, puis, fermant la bouche et le nez, ils se livrent à de violents efforts d'expiration. L'air distend la joue, pénètre par la petite plaie de sa face interne, s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-muqueux, puis dans celui de la joue, de là face et du cou, et fmit par occasionner ainsi uné tumeur plus ou moins considérable. Murat, ancien chirurgien de la prison. de Bicêtre, avait constaté cette ruse.

Symptômes. — L'emphysème se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins étendue, molle, rénitente, élastique, faisant naître sous les doigts une sensation particulière, pathognomonique, qui ne ressemble à aucune autre, et qui suffit, quand on l’a perçue une fois, pour faire, à l'instant même, reconnaître la présence d’un fluide aériforme infiltré sous la peau. Pour s’en former une idée, on n’a qu’à toucher une fois un animal insufflé des bou” cheries, ou se rappeler la sensation que fait éprouver la neige quand on l'écrase, ou le parchemin très fin qu’on froisse dans les doigts.

Si la cause de l'emphysème est incessante, l’air ne reste pas borné dans les cellules qu'il occupait d'abord, il marche de cellule en cellule, en suivant dans ce déplacement la même loi qui préside à l'extension des eCChYMoses, Ici cependant la pesanteur n’exerce pas d'influence dans le sens selon lequel l'air s'étend : la maladie fait de rapides progrès dans les régions remarquas

net ” de

LÉSIONS PHYSIQUES. 555 bles par la laxité du tissu cellulaire, comme le cou, les paupières, le scrotum, les parois thoraciques. L'air qui est dans le tissu cellulaire sous-cutané se dirige plutôt du côté de la flexion que du côté de l'extension; il file dans la gaîne des vaisseaux et des nerfs ; il est arrêté par les aponévroses et les plans musculaires.

L'emphysème est partiel ou général; ce dernier est une complication des blessures qui intéressent les voies aérifères : la tuméfaction s'étend de proche en proche, de la poitrine au cou, à la face, aux paupières, au scrotum, aux

membres inférieurs, puis enfin aux membres thoraciques eux-mêmes. La paume des mains, la plante des pieds et la peau du crâne échappent seules

‘au soulèvement général, ce qui est dû aux solides et étroites adhérences qui unissent les téguments de ces régions aux aponévroses sous-jacentes. Le fait rapporté par Fabrice relativement à un enfant qui avait un emphysème du Hissu cellulaire placé au-dessous des téguments de la tête, est une exception apparente, car l'air avait été poussé avec force.

Quand l'emphysème est considérable, le cou est de niveau avec la tête ; ni les yeux ni la bouche ne peuvent s'ouvrir, tellement les paupières, les lèvres Sont tuméfées ; les mamelles de l’homme sont aussi volumineuses que chez là femme : le scrotum est monstrueux, les membres sont comme des cylindres d'une grosseur égale dans toute leur étendue, interrompus seulement

ar des replis profonds placés au niveau des articulations. On à vu la couche de tissu cellulaire infiltré acquérir jusqu'à 2 décimètres et plus sur la poifrine et le cou. L'infiltration alors ne tarde pas à s'étendre au delà du tissu Cellulaire sous-cutané. L'air s’insinue sous Îles aponévroses, sous les membranes séreuses et muqueuses, suit les interstices musculaires du tronc et des membres, pénètre jusque dans les viscères, le foie, les poumons, le cœur ét parvient même dans l'œil.

La peau conserve sa couleur naturelle, seulement sa distension extrême la fait paraître pâle et luisante ; dans quelques cas particuliers, elle présente des taches ecchymotiques plus ou moins brunes où livides ; la température des téguments n'est ni élevée ni abaissée. Aucune douleur ne se fait sentir dans les parties tuméfices, et elles sont insensibles à la pression ; les doigts Sont facilement enfoncés dans la tumeur; mais dès qu’on cesse de presser, les tissus commencent à se relever lentement, et la dépression se comble peu peu. Des frictions convenablement dirigées changent la forme de la tumeur

en déplacant l'air contenu dans les aréoles du tissu cellulaire ; cette migraion du fluide élastique donne aux doigts qui l'opèrent la sensation de crépitation caractéristique ; la percussion produit un son d'autant plus clair et tympanique que la couche d’air infiltré est plus épaisse.

Si l'emphysème est limité, si la tuméfaction est peu considérable, il ny aura pas d'accidents sérieux ; mais une infiltration générale peut donner lieu aux troubles les plus graves de la circulation et de la respiration : pouls fré-

“quent, petit, insensible ; mouvements respiratoires ne s’accomplissant qu'avec

une extrême difficulté; anxiété incessante, attitudes insolites. Certains malades sont assis le corps penché en avant : il en est qui se tiennent sur les genoux, d'autres s'appuient sur les mains. La déglutition est impossible, la circulation et la respiration s'arrêtent peu à peu; les malades succombent, soit dans un état comateux, soit dans les convulsions. Mais, dans le plus grand nombre de cas, la maladie s’arrête d'elle-même, ou elle est conjurée par l’homme de Part. 11y a absorption de l'air. Passe-t-il à l’état gazeux dans le torrent de la circulation, pour être ensuite rejeté par la surface du poumon ou des téguments? Se combine-t-il intimement avec les fluides ou avec les solides dans l'épaisseur desquels il est placé? On n’en sait rien. On sait seulement qu'il disparaît plus promptement que le sang et les autres liquides. |

Diagnostie, — Le diagnostic de l’emphysème n’est pas difficile quandiil est superficiel. La sensation particulière que l’on éprouve en appuyant les doigts sur une région emphysémateuse est un signe en quelque sorte patho: gnomonique et qui ne permet guère le doute ou l’hésitation. Cependant on se tiendra en garde contre une cause d'erreur, résultant de ce que les mêmes circonstances dans lesquelles naît l’emphysème penvent occasionner aussi d’autres lésions : ainsi les fractures ou l'infiltration sanguine, suite de con- Lusions, Dans les deux cas, il y a une crépitation plus ou moins sensible. Outre les différences réelles entre les diverses sortes de crépitation, on se rappellera que l'air infiltré peut être poussé, chassé de cellule en cellule. fl est donc facile de changer la forme et la place de la tumeur emphyséma= teuse, el par conséquent le siége de cette sensation particulière, de la crépis tation emphysémateuse. On distinguera l’emphysème de l’inflammation des gaines tendineuses synoviales, en prenant en considération le siége exactement circonscrit et bien déterminé de la crépitation qui se développe dans cette dernière affection,

Dans Îles cas d’emphysème profond, les accidents auxquels il donne lieu peuvent être confondus avec ceux de plusieurs affections, et souvent ce n’est que l’autopsie qui décèle la nature de la lésion.

Pronostic, — L'emphysème n’est point un accident très grave s’il est partiel et non très étendu. Il est très grave s'il est général. J'ai montré comment le malade périssait asphyxié, quand la cause était incessante. Cependant il peut survivre, même quand l’emphysème est porté au plus haut degré, mais il faut, pour cela, que l'air cesse de pénétrer dans le tissu cellulaire. Un homme fit une chute d'environ 15 pieds de hauteur; il devint emphyséma® teux, et dans de telles proportions que partout le tissu cellulaire avait de 7 S pouces d'épaisseur, la peau du cou était de niveau avec le menton (1). On s’opposa, malgré les accidents les plus sérieux, à ce que des scarifications fussent faites ; pendant quatre jours, on pensa que le blessé allait mourir:

(1) Journal de médecine et de Chirurgie, 1778, t. I, p. 431,

F ; ; , CA Ë - Au Set : LÉSIONS PHYSIQUES. fi à ais il commença à se ranimer, el au bout de sept semaines sa santé était tout à fait rétablie.

J'ai déjà dit le peu de danger de l'emphysème partiel; il n’en serait pas dé même si les gaz étaient infiltrés, viciés, comme cela s’observe dans l’emphysème par gangrène, par suite de certaines plaies ou ruptures. Mais alors C’est la nature de la maladie principale, beaucoup plus que l’emphysème, qui constitue le danger.

Vraitement. — Le traitement est inutile quand la source du gaz est tarie et que la tumeur est peu considérable ; mais si l’air continue à passer dans les aréoles du tissu cellulaire, on devra, le plus tôt possible, s'opposer à ce passage : c’est là une espèce de traitement prophylactique. I faut alors, au niveau du point où existe la solution de continuité intérieure des conduits aérifères, ouvrir à l'air une issue, une voie qui le conduise directement à l'extérieur. On pratique une incision aux téguments, s'ils sont intacts ; s'il y d déjà une plaie, on la régularise, puis, après lavoir agrandie suffisamment pour que son fond atteigne le point où les voies aérifères sont intéressées, on fiendra ses bords écartés. Il sera quelquefois nécessaire d’interposer entre [és lèvres de la plaie une canule qui la tienne ouverte jusqu'à la surface de la peau ou qui serve à l'air de conduit extérieur, 11 est surtout nécessaire d'employer un conducteur quand la portion de l'arbre aérifère divisée est exposée à des mouvements étendus, comme on le remarque à la région cer- Vicale. L'emphysème, en effet, complique bien plus souvent les plares accidentelles du cou que celles qui résultent des opérations par lesquelles nous Ouvrons avec intention la trachée, parce que, au moyen d’une canule, nous nous efforcons de maintenir libre la communication de ce conduit avec l'atmosphère.

Si l'air infiltré détermine des accidents, on provoquera sa sortie en faisant ühe ou plusieurs scarifications sur les parties les plus distendues, ei en le poussant vers les plaies par des pressions méthodiques. La profondeur des incisions sera proportionnée à celle de l’emphysème. Les incisions multiples de 1 à 2 centimètres valent mieux que de grandes incisions simples. L'air s'échappe en sifflant par la plaie et les parties voisines s’affaissent. L'évacuation du fluide élastique produit quelquefois un soulagement tellement prohoncé, que beaucoup de malades sollicitent avec instance les incisions. On parle même de certains sujets qui se sont pratiqué à eux-mêmes des incisions. Pendant un, deux ou trois jours, les gaz s’échappent; au bout de ce temps, les plaies n’en laissent plus sortir. Ge n’est pas toujours parce qu'ils sont complétement expulsés, c'est parce que le tissu cellulaire qui forme les lèvres des plaies s’enflamme, s’infiltre de lymphe plastique, et perd ainsi sa perméabilité. On ne devra donc pas s'en tenir aux premières Scarifications, il faut les faire en plusieurs temps, les renouveler jusqu'à ce que les accidents aient complétement cessé.

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