ANATOMIE

osseux qui doit être bien connu du praticien est celui que fournit Ja saillie qu'on trouve sur la première côte, et qui a un rapport si immédiat avec l'artère sous-clavière. [Il ne faut pas négliger le tubercule saillant de la cinquième vertèbre cervicale, lequel est un point de ralliement pour l'opérateur qui va à la recherche du tronc carotidien.

Presque toutes les principales artères sont dans l’aire d’un triangle dont deux bords sont formés, en général, par des muscles. La saillie de ces organes doit donc être un précieux guide pour l'opérateur. Voyez, au cou, l'espace que limitent les deux scalènes, plus superficiellement, celui qui est formé par le trapèze et le sterno-mastoïdien; à la cuisse, celui qui est borné par le couturier et le moyen adducteur, etc, L'artère se rapproche toujours plus ou moins de la direction d’un de ces muscles : ainsi, à la cuisse, l’incision qui se rapprochera le plus du couturier aura le plus rapidement atteint l'artère. Je reviendrai nécessairement sur ces rapporis quand j'en serai à la médecine opératoire.

Dans ces espaces, bornés par des muscles, l'artère n’est pas seule; des nerfs, des veines, des. vaisseaux lyÿmphatiques concourent avec elle à former un faisceau. Les rapports des nerfs, des veines avec l'artère doivent surtout être connus par le chirurgien. Je le suppose parvenu dans un des espaces triangulaires déjà indiqués, et allant à la recherche de l'artère : en général, le premier élément du faisceau vasculaire et nerveux qui se présentera, c'est le nerf, car c’est le plus voisin de la peau. Souvent, au lieu d’un cordon nerveux, il y en a plusieurs : ainsi les nerfs médian et cubital sont devant l’artère axillaire, Après les nerfs viennent les veines par ordre de superposition : ainsi la veine jugulaire interne est moins profonde que la carotide; la

veine axillaire se présente d’abord à vous quand vous cherchez l'artère de ce nom. Les veines sont moins superficielles dans la moitié inférieure du corps; cependant, pour arriver à l’artère poplitée dans le creux de ce nom, il faut toujours avoir passé par la veine, car l'artère est l'élément du faisceau qui est le plus voisin de l'os. On comprend combien il importe de connaître ce rapport, car au moment de l'opération, à l'aspect, au toucher même, surtout à la région poplitée, il n’est pas toujours facile de distinguer l'artère de la veine. Souvent l'artère marche avec deux veines, surtout à mesure qu’on s'éloigne de la racine du membre, Il faut savoir que, de ces trois Vaisseaux, celui à sang rouge est toujours au milieu : des deux veines, l’une est à droite, l’autre à gauche, ou bien l’une est en arrière, l’autre en avant.

Un mot sur les anastomoses. Ce sont des artères secondaires, des canaux qui se mettent en rapport avec les grandes artères, les grauds courants, el qui empêchent les désordres qui résulteraient de l’interception d'un de ces courants. Aux membres, on voit une chaîne anastomotique régner sur une ligne opposée au trajet de l'artère principale et pouvant la remplacer, Oblitérez la fémorale, ce qui équivaut à sa suppression; elle sera remplacée par une chaîne anastomotique qui puisera en haut, à la même source que l'artère supprimée, c'est-à-dire à l’iliaque, et qui se déchargera où se déchargeait l'artère oblitérée, c’est-à-dire à la poplitée. Le membre inférieur recoit la même quantité de sang; seulement, au lieu d'y avoir à la cuisse un grand Courant antérieur, il y a plusieurs courants secondaires postérieurs : il n’y a plus alors d'artère fémorale antérieure, mais il y a plusieurs artères fémorales postérieures.

On a vu ici les anastomoses établir des communications entre deux parties d’un même tronc artériel ; on va les voir maintenant mettre en communication des troncs

artériels appartenant à des sections différentes des membres ct de leurs racines. Pour cela, le tronc le plus voisin du cœur aura des artères secondaires dans la direction du courant qu’il représente, tandis que du tronc le plus éloigné du centre naîtront des artères qui iront contre ce même courant ; elles seront récurrentes. Ces courants secondaires et opposés se rencontrent au niveau des articulations, et s'abouchent avec les grands courants. On voit ce phénomène se produire très largement autour de l'épaule, là où des artères descendantes et ascendantes unissent d'une manière si évidente la sous-clavière avec l’axillaire. On voit les artères qui descendent du bras, et celles qui de l’avant-bras remontent vers lui, s’aboucher au niveau du coude pour rétablir les communications des artères de la seconde section du membre supérieur avec le tronc de la première section.

La figure 132 m'aidera à faire connaître la structure des artères. Je représente ici la fin de l'aorte incisée longitudinalement, de manière à pouvoir montrer ses trois membranes : 1° La plus extérieure, l’externe ou celluleuse, est étalée et tenue ainsi avec deux petits crochets. 2° La tunique moyenne est moins disséquée. On voit à sa coupe qu'elle est épaisse; ses lignes horizontales indiquent la direction des principales fibres. 3° Vient enfin la membrane la plus concentrique, la membrane interne, qui n’a pas été divisée longitudinalement et qui représente seule, en avant, le tube artériel.

Étudions séparément chacune de ces membranes. L’externe est formée d’un tissu dense, serré, comme fcutré* elle est très extensible et très élastique; elle cède sans se rompre dans le sens transversal longtemps encore après la rupture des autres membranes. Quand on tire dans le sens longitudinal sur une artère avec assez de force pour rompre les tuniques les plus internes, l’externe se divise aussi, mais à un niveau inférieur. En l’isolant comme on l’a fait (fig. 132), on peut s’assurer qu'elle l'emporte également par son extensibilité en ce sens. Quaud elle est saine, la stricture ni la pression ne peuvent la diviser. Par l’inflammation, elle devient friable: C’est la membrane externe qui reçoit les vaisseaux qui se rendent aux artères (vasa vasorum), ainsi que les nerfs peu nombreux qu’on a pu y suivre : elle est donc le siége presque exclusif des phénomènes inflammatoires et des actes de réparation qui s’opèrent dans les artères. Elle est unie à la membrane moyeune et aux tissus extérieurs par un tissu cellulaire lâche et facile à détruire.

Il entre dans la trame de la tunique moyenne plusieurs ordres de fibres : les plus nombreuses sont transversales, mais ne forment pas des anneaux complets; il y a des fibres spiroïdes, on en à admis de longitudinales. Ce sont ces deux derniers ordres de fibres qui lient entre elles les fibres transversales, ce qui fait que si après une macération de vingt-quatre heures, vous voulez séparer les fibres transversales, vous le pouvez jusqu'à un certain point; vous pouvez ouvrir ainsi transversalement le tube, mais vous ne pouvez pas le séparer complétement en deux, sans diviser des fibres longitudinales spiroïdes. Cette disposition des fibres, leurs propriétés analogues à celles du tissu élastique ou tissu jaune, d’où les noms de membrane jaune, élastique, par lesquels on désigne la membrane moyenne des artères, tout cela fait que cette membrane joue le rôle de ressort, lequel empêche le tube artériel de s’etTacer com=

ANATOMIE. 581 plétement après que le sang l’a abandonné. Ces propriétés permettent à l'artère de lutter contre l'effort excentrique de l’ondée sanguine, contre le mouvement latéral du sang Mais les moindres tractions dans le sens contraire, c'est-à-dire daus le sens de Paxe du faisceau, séparent ses fibres ; il en est de même d'une ligature, surtout si elle est fine. L'élasticité de la tunique moyenne n’empêche pas sa friabilité ; elle est telle, qu'une grosse artère pressée un peu fort sur un os peut s’oblitérer, qu'une ligature temporaire en fait autant, qu'avec quelques mouvements de torsion on arrive au même résultat. C’est que, par ces mouvements on rompt la membrane moyenne, et, avec elle, l’interne; le sang cst alors arrêté par les inégalités de ces ruptures, d’où une grande tendance à la coagulation, favorisée d’ailleurs par la phlegmasie qui s'empare rapidement de la membrane qui a résisté, la celluleuse ou externe. Sans aller jusqu’à refuser toute organisation à la membrane moyenne, on peut admettre qu’elle est très peu pourvue de vaisseaux capillaires et que le tissu cellulaire y est extrêmement rare, ce qui fait qu'après les solutions de continuité de cette membrane, la réparation est nulle ou très incomplèté. On comprend déjà le rôle que doit jouer dans la production des anévrysmes cette absence de réparation, qui, après une lésion artérielle, laisse une partie du tube dépourvue de son ressort. Sous le rapport de la réparation, la tunique externe est entièrement opposée à la tunique moyenne, car le fil le plus fin ne l’a pas encore divisée, qu’elle travaille déjà à sa réparation, et autour du corps étranger circulaire on voit un boursouflement qui forme une espèce de virole destinée à rétablir la continuité par le même procédé dont se sert la nature dans les cas de ligature de l'intestin, procédé que je ferai connaître quand il s’agira des maladies de l’abdomen.

On reconnaît assez généralement à la membrane interne la plupart des caractères des membranes séreuses : elle est mince, demi-transparente, dense et fragile, et très homogène ; elle est lubrifiée à sa surface interne par un fluide onctueux qui facilite le roulement des globules sanguins. On admet sur cette surface un épithélium pavimenteux comme celui qu'on trouve sur toutes les séreuses. L’étendue en surface de la membrane interne est déterminée par la plus grande dilatation possible des vaisseaux elle ne varie. pas comme celle des tuniques moyenne et externe ; au lieu de se resser rer et de se dilater, la tunique se plisse et se déplisse. Les plis légers qu’elle offre sont, les uns longitudinaux et les autres transversaux; ces derniers se prononcent davantage pendant l’état de flexion des membres. On à pu séparer sur les grosses artères la couche épithéliale de la couche sous-jacente. On est donc autorisé à admettre aujourd'hui que la tunique séreuse des artères se compose de deux couches qu’on peut isoler sur quelques points, mais le plus souvent unies entre elles de la manière la plus intime. Par sa face externe, la membrane interne adhère aux fibres longitudinales de la moyenne.

M. Velpeau, tout en admettant l’analogie qui existe entre les séreuses et la membranc interne des artères, prétend que celle-ci diffère par les quatre points que voici : 12 adhérences plus sèches, plus cassantes, dépourvues de vaisseaux ; 2° épaisseur plus considérable, opacité; 3° moins de densité et de flexibilité, 4° défaut de texture et d'apparence organique (1). Ainsi, selon M. Velpeau, la tunique interne des artères est tout à fait incapable de s'enflammer de prime abord, et tout ce qu'on dit de l’artérite

(1) Anatomie chirurgicale, Paris, 1837, t. [, p. 80.

582 MALADIES DES ARTÈRES. “ diffuse, soit chronique, soit aiguë, sont des suppositions. Les rougeurs que cette mem brane présente quelquefois sont des phénomènes d’imbibition.

Quoi qu’il en soit, extensibilité et facilité extrème de réparation pour la mem brane externe, friabilité et aucune disposition à la réparation pour les autres membranes, voilà ce que le chirurgien devra surtout retenir de l’étude de la structure artérielle.

Je viens d'étudier les gaînes propres, spéciales de l’artère. Mais en dehors de la membrane celluleuse est toujours une autre gaîne : c’est la gaîne commune, c'est-àdire celle qui enveloppe l'artère comme élément du faisceau vasculaire et nerveux, gaîne la plupart du temps celluleuse, qui revêt quelquefois le caractère fibreux et qui peut même être représentée par un canal osseux, selon les rapports intimes de l'artère. Cette quatrième gaîne doit être prise en grande considération dans l’étude des phénomènes pathologiques, surtout ceux qui prennent le caractère inflammatoire, et dans l’étude des hémorrhagies artérielles, des anévrysmes traumatiques.

Des veines, des artères, peut-être des vaisseaux lymphatiques, des nerfs à l’état d'extrême division, se répandent dans les parois artérielles. |