CHAPITRE PREMIER

Lésions physiques des artères.

S 1. — es plaies des artères.

[Les plaies des artères se divisent en deux espèces : les unes n’intéressent que les parois de ces-vaisseaux, les autres s'étendent jusque dans la cavité artérielle. H y a donc des plaies non pénétrantes et des plaies pénétrantes.

° PLAIES NON PÉNÉTRANTES. — Une plaie non pénétrante d’artère peut

s'étendre à une profondeur plus ou moins considérable; si elle ne comprend que la gaine du vaisseau, des bourgeons charnus ne tardent.pas à en réunir les bords, et la perméabilité de l'artère est conservée ; si la division porte à là fois sur la gaîne et sur la tunique celluleuse, les parois de l'artère s’épaissis= sent par suite de l’inflammation traumatique qui se développe, et 1l ne se produit pas de tumeur anévrysmale ; que si la plaie intéresse à la fois la gaîne, la tunique celluleuse et la moyenne, il se forme un anévrysme mixte interne au dire de Haller, qui a expérimenté sur les artères mésentériques de la grenouille; Hunter avance, au contraire, que ‘les parois artérielles s’épaississent par l’organisation de la matière coagulable; il est encore possible que la tunique interne, cédant à l'effort latéral du sang, finisse par se rompre, et qu'il se produise une hémorrhagie.

20 PLAIES PÉNÉTRANTES. — Variétés, — Elles sont faites par des instru=

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of 3 LÉSIONS PHYSIQUES, 583 ments piquants, tranchants ou contondants (1). En cas de lésion par instrument tranchant, la plaie est longitudinale ou transversale, et elle comprend le quart, le tiers, la moitié, les trois quarts ou la totalité de la circonférence du Vaisseau.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous prendrons pour “*twpe de notre description les phénomènes qui se passent dans les plaies transversales complètes.

A. PLAIES TRANSVERSALES COMPLÈTES. — Elles sont suivies d’un écoulement rapide de sang qui peut durer jusqu’à la mort, si l'artère est volumimeuse et si la plaie extérieure est large-et non réunie par la suture. Dans des conditions opposées, il se peut que l’hémorrhagie s'arrête soit définitivement, soit d'une manière temporaire. C'est le mécanisme de la guérison qu’il importe de préciser dans ce cas. J.-L. Petit (2) avait déjà formulé à cet égard une théorie à laquelle les recherches modernes ont peu ajouté. D'après ce chirurgien, le sang cesse de couler, parce qu'il se forme un ca{lof dont une partie entoure les bouts du vaisseau divisé (couvercle) et dont l'autre occupe la cavité du vaisseau (bouchon). I ajoute qu'il y a dans le caillot une partie blanche qui adhère fortement aux! èvres de la plaie du vaisseau, et qu'il compare à la substance qui s’épanche entre les lèvres d’une plaie et les réunit en quatre à cinq heures. Morand (3) ajouta à la théorie précédente le froncement de l’artèrepar la contraction des fibres circulaires etle raccourcissement du vaisseau par la contraction des fibres longitudinales, de telle façon que le diamètre de l'artère était diminué. Puis, un peu plus tard, Pouteau (4) rejetant toute influence du caillot et de la rétraction de l'artère, crut trouver la véritable cause de la suspension de l’hémorrhagie dans le gonflement, la tuméfaction et l'induration des parties voisines, toutes circonstances qui avaient pour effet d'effacer la cavité du vaisseau en le comprimant. La théorie de J.-L. Petit, ébranlée par Pouteau, fut également combattue par Goock, Kirkland (5), White, John Bell, etc. La question restait indécise, lorsque Jones (6) et plus tard Béclard (7) entreprirent sur des animaux une série d'expériences qui

(1) M a été question des plaies d’artères par instruments contondants à l’article Plaies par armes à feu, page 280. — Les plaies d'artères par arrachement ont été étudiées à la page 277. |

(2) Mémoires de l’Académie royale des sciences de Paris, 1731, p. 85; 1732, p. 388; 1735, p, 435. |

(3) Joid., 1736, p. 321.

(4) Mélanges de chirurgie. Lyon, 1760.

(5) Essay on the method of suppressing hemorrhage from divided arteries. Londres,

(6) À treatise on the process employed by nalure in suppressing the hemorrhage from divided and punclured arteries, etc, Londres, 1806.

(7) Recherches el expériences sur les blessures des artères (Mém. de la Soc, méd,

d'émul., t. VII, p. 569).

conduisirent les deux auteurs à cette conséquence, que le sang, les parois du vaisseau, la gaîne, le tissu cellulaire ambiant, l’affaiblissement de la circulation, la sécrétion de la lymphe plastique, concourent à arrêter l'hémorrhagie. Voici, en effet, ce qu'ils ont constaté en divisant sur des chiens une grosse artère en travers :

1° Phénomènes emmédiats ou provisoires. — Au moment où lartère est coupée, elle tend à se rétracter dans sa gaîne, et cette rétraction s’accomplit malgré l'impulsion du sang qui paraîtrait devoir y mettre obstacle. Le sang se coagule dans la gaîne dont la portion qui déborde le vaisseau n'offre plus un canal à parois lisses; le caillot se prolonge entre la gaîne et l'artère, en remontant du côté du cœur. (On reconnaît le caillot extérieur ou le couvercle de J.-L. Petit.) En même temps que ces phénomènes s’accomplissent en dehors du vaisseau, il se forme un caillot mtérieur (bouchon de J.-L. Petit), dont le sommet est tourné vers le cœur et la base vers lorifice du vaisseau : ce caillot a une longueur égale à la distance qui sépare la plaie du vaisseau de la première collatérale qui naît au-dessus. Béclard à comparé l'artère, au point de sa division, au goulot d’une bouteille obstrué à la fois par un bouchon.et par de la cire extérieure. Un autre obstacle à l’écoulement du sang au dehors est la contrartion de l'artère qui à pour effet d’en resserrer le calibre, et enfin il faut bien tenir compte aussi d’une diminution dans la force d’impulsion du sang contre les parois du vaisseau, conséquence de l’hémorrhagie plus ou moins abondante qui accompagne toute section d’artère.

2° Phénomenres définitifs. — Au bout de quelques heures les bords de la division artérielle s’enflamment; il se dépose une matière organisable entre le caillot intérieur et l’extérieur, entre le vaisseau et sa gaîne, entre le caillot et la membrane interne; d’où la formation d’une masse indurée, blanchâtre, friable, dans laquelle se perdent les bouts d’artère. Plus tard, les caillots externe et interne se résorbent, la Iymphe plastique s'organise, l'artère subit une sorte de rétraction qui finit par la convertir en un cordon d’apparence ligamenteuse, et ce cordon lui-même disparaît quelquefois par un travail d'absorption qui laisse à la place du vaisseau du tissu cellulaire.

Les phénomènes que nous venons d’exposer se passent aussi bien du côté du bout central du vaisseau que du côté du bout périphérique. Toutefois, d'après Jones, la contraction de ce bout est plus considérable que celle du supérieur, le caillot qui l'enveloppe est plus petit. Au moment de la production de la plaie, le bout inférieur fournit un jet de sang, lorsqu'il contracte de larges anastomoses avec d’autres artères; en cas contraire, l'écoulement de sang fourni par ce bout est encore possible, mais alors le liquide s'écoule par un jet non saccadé et présente souvent une coloration noire.

PB. PIQURES DES ARTÈRES. — Dans les plaies artérielles par instruments piquants, l'écoulement de sang estmodéré par la résistance du liqu-de épanché dans la gaîne; ce sang se coagule, puis plus tard le caillot est résorbé; un petit renflement persiste quelquefois au niveau de la piqûre, et le vaisseau

| LÉSIONS PHYSIQUES. 585 reste perméable. Chez l'homme, il peut se développer des hémorrhagies consécutives ou se former un anévrysme faux consécutif.

C. BLESSURE LONGITUDINALE. — Elle n’est pas suivie d’un écartement des bords de la plaie ; l'ouverture s’oblitère par la formation du caillot extérieur, et la perméabilité du vaisseau peut être conservée. On conçoit la possibilité, comme dans le cas précédent, d’hémorrhagies consécutives ou de la formation d’un anévrysme consécutif.

D. DIVISION TRANSVERSALE INTÉRESSANT LE QUART DE LA CIRCONFÉ- RENCE DU VAISSEAU. — La plaie prend une forme arrondie, le sang se coagule dans la gaîne, la lymphe plastique bouche l’ouverture du vaisseau et s’y organise. J.-L. Petit a comparé à un clou à base en dehors et à pointe tournée vers la cavité du vaisseau le caillot qui est interposé aux lèvres de la plaie.

Æ. DIVISION TRANSVERSALE INTÉRESSANT LA MOITIÉ DE LA CIRCONFÉ- RENCE DE L’ARTÈRE. — Les lèvres de la plaie s’écartent considérablement ét la plaie elle-même prend une forme ovalaire; l'écoulement du sang est souvent assez considérable pour produire la mort; si l'animal échappe à ces accidents, il guérit avec une oblitération de l'artère.

F. DIVISION TRANSVERSALE INTÉRESSANT LES TROIS QUARTS DE LA CIRCONFÉRENCE DE L'ARTÈRE. — La rétraction des lèvres de la plaie est telle que cette dernière prend la forme d’un bec de flûte; le calibre du vaisseau est diminué, ce qui rend la guérison plus facile que dans le cas précédent. Le plus souvent la portion persistante de l'artère disparaît, soit en raison de la rétraction considérable des deux bouts à laquelle elle cède, soit par ulcération.

Symptômes. — Au moment où uneartère est blessée par un instrument piquant ou tranchant, il s'échappe par la plaie extérieure un flot de sang vermeil sous la forme d’un jet continu et saccadé ; les saccades sont isochrones aux battements du cœur. Toutefois ces caractères ne sont pas absolus ; ils peuvent être modifiés par les circonstances suivantes. Si la plaie des téguments et celle de l'artère ne sont pas parallèles, le sang, au lieu de Sortir par un jet, s'écoulera en bavant; d’un autre côté, il se peut que le sang artériel, au lieu de présenter une coloration rouge, offre une couleur noire qui pourrait en imposer pour une plaie veineuse; cela se voit particulièrement quand le sang vient du bout inférieur de l'artère où ce liquide, ramené par les branches anastomotiques, a perdu en partie ses qualités de sang artériel. Toutes les fois qu'un jet de sang s'échappe des artères, on peut, par la compression exercée entre la plaie et le cœur, en modérer l'intensité ou même le suspendre complétement ; la compression exercée entre la plaie et les capillaires produit un résultat opposé. Le sang fourni par l’artère ne s'écoule pas toujours au dehors; lorsque la plaie des téguments est étroite et cesse d’être parallèle à la division artérielle, ce liquide s’insinue et s'infiltre plus ou moins dans le tissu cellulaire voisin, d’où la production d’un

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anévrysme faux primitif ou diffus. Lorsque l'instrument vulnérant a ouvertune cavité naturelle, comme la plèvre, le péritoine, la trachée, etc. , en même temps que l'artère, le sang s’épanche dans cette cavité et y forme des collections que nous étudierons plus tard. (Voy. Plaies de poitrine, de l'abdomen.)

Marche et terminaisons. — Lorsqu'une plaie intéresse une artère de gros calibre, comme la carotide primitive, la sous-clavière, l'iliaque externe, et que le malade n'est pas promptement secouru, la mort en est la consé= quence prochaine, Si le vaisseau est moins volumineux, qu’une compression soit appliquée immédiatement après l'accident, le malade échappera à une mort par hémorrhagie; le sang, s’infiltrant au milieu des couches celluleuses de la région, donnera lieu à la formation d’un anévrysme faux primitif. Si a plaie est petite, elle peut se cicatriser; le sang infiltré en petite quantité autour du vaisseau se résorbe ; mais au bout d’un certain temps, la cicatrice est soulevée par l'effort latéral de la colonne sanguine, et il se forme un ané= vrysme faux consécutif. Ge n’est pas tout : lorsque le malade est convenas= blement traité, il est encore exposé très souvent à des hémorrhagies qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée de la blessure, et qu'on appelle Aémorrhagies consécutives.

Diagnostie. — Il faut distinguer la plaie artérielle d’une plaie veineuse, et déterminer le vaisseau artériel lésé.

Les plaies artérielles diffèrent des plaies veineuses par la couleur du sang et par la forme même du jet que ces deux ordres de vaisseaux fournissent: Le sang des artères est rutilant, celui des veines noir; le sang des artères s’en échappe sous la forme d’un jet continu et saccadé; le sang des veines offre un jet simplement continu. Nous avons signalé précédemment quelques causes d'erreur; on en trouvera d’autres à l’article Plates des veines (voy. t. H). Dans les cas douteux, on aura recours à la compression exercée sur les membres entre la plaie et le cœur d’une part, entre la plaie et les capillaires de l’autre:

Il n’est pas toujours facile de préciser le vaisseau artériel qui a été: lésé. Dans certaines régions, comme au pli du coude, à la partie moyenne du bras, à la face antérieure de la jambe, il ne peut y avoir d’embarras, parce que les grosses artères sont isolées; mais dans d’autres régions, comme Vaxillaire, la partie supérieure de la cuisse, la région latérale et supérieure du cou, où l'artère principale est accompagnée de grosses branches collaté= rales, le diagnostic est extrêmement difficile. Comment distinguer la blessuré de la fémorale commune de celle de la fémorale profonde, celle de la carotide externe de la thyroïdienne supérieure à son origine, celle de l’axillaire de a scapulaire commune, etc. ?

Pronostie, — Une plaie d’artère est toujours une Aéron grave, SOIt au moment où elle est produite, soit plus tard. Cette gravité est d’ailleurs subor* donnée au volume du vaisseau blessé, à la direction et à l'étendue de la bles= sure, à Sa situation et aux conditions générales dans lesquelles le sujet se trouve,

Fraitement, — Îl est provisoire ou définitif,