DE L'ANÉVRYSME FAUX CONSÉCUTIF

[Gette espèce d'anévrysme est encore désignée sous les noms d’anévrysme faux circonserit, d'anévrysme faux enkysté où sacci forme. Elle consiste en une tumeur formée par du sang artériel, circonscrite, à parois celluleuses, adossée à une artère et communiquant avec elle par une ouverture qui est produite par une blessure plus ou moins ancienne.

Causes ct mécanisme.

L'anévrysme faux consécutif succède presque toujours à une phie artérielle qui s’est promptement fermée, d’abord par la formation d’un caillot et plus tard d’un bouchon de lvmphe plastique. La plaie des téguments se cicatrise à son tour, et le malade paraît à l'abri de tout danger. Mais au bout d’un certain temps la cicatrice artérielle ou le

(+) On the Diseases and Injuries of arteries with the operations required for their cure, etc, Londres, 1830, in-$,

DES ANÉVRYSMES. 617 caillot qui la précède sont lentement soulevés par la pression latérale du sang, et ce liquide se fraye un passage dans la gaîne celluleuse du vaisseau et s'y entoure d’un kyste aux dépens du tissu cellulaire. L'anévrysme faux consécutif ressemble donc à l’anévrysme spontané, sous ce rapport que le sang sorti de l'artère est contenu dans un sac; il en diffère par le mode de formation, et surtout par l'intégrité des tuniques artérielles au-dessus et audessous de l'ouverture artérielle.

Symptômes et marche. — L'anévrysme faux consécutif est caractérisé par les mêmes symptômes que lanévrysme spontané et se comporte de la même manière que ce dernier ; la marche en est en général plus lente. La présence d’une cicatrice sur la peau qui recouvre la tumeur, les circonstances commémoratives fournies par le malade qui a eu, à une époque plus ou moins éloignée, une blessure d’artère, permettent de distinguer l'une de l’autre les deux espèces d’anévrysme,

Pronostic et traitement, — L'absence d'altération des tuniques artérielles dans les anévrysmes faux consécutifs en rend le pronostic moins grave que dans les anévrysmes spontanés. La compression indirecte, suivant le procédé précédemment exposé, permet quelquefois d'en obtenir la guérison. La ligature de l'artère est moins dangereuse que dans l'anévrysme spontané, à cause de l’état sain des parois de l'artère; elle peut être pratiquée immédiatement au-dessus de la tumeur. |

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

[On appelle anévrysme artério-veineux, varice anévrysmule, anévrysme variqueux , l'anévrysme dans lequel il existe une communication entre la cavité d’une artère et celle d’une veine. Cette affection, mentionnée par Sennert (1), a été décrite pour la première fois par W. Hunter (2) et par Guattani (3).

Causes. — Dans quelques circonstances rares, la communication entre l'artère et la veine s'établit consécutivement à une ulcération qui se forme au point d’accolement des deux vaisseaux ; l'anévrysme artério-veineux rentre alors dans la classe des anévrysmes spontanés ; mais comme, dans la grande majorité des cas, l’anévrysme s'établit après une blessure qui a intéressé à la fois l'artère et la veine, il est plus rationnel de le ranger dans là classe des anévrysmes traumatiques. Quant au genre de blessure qui peut être suivi de cette communication entre les deux vaisseaux, il est variable : la plaie est produite par une lancette, un poincon, une pointe de sabre, une épée,

(4) Opera omnia, À. V, lib. V, pars 1, cap. 43. |

(2) Singular Observations on particular aneurisms (Medical oûserv. and inquiries, t. I, p. 390). |

(3) Voyez la citation reproduite par Scarpa, Réflexions et observations sur l’anévrysme, p. 416, trad. de Delpech. Paris, 1809.

une balle, un grain de plomb, etc. Tantôt l'instrument vulnérant produit une seule plaie sur chacun des vaisseaux, tantôt il fait trois ouvertures, deux à la veine et une à l'artère, ou bien au contraire une seule ouverture à la veine et deux à l'artère ; il peut y avoir deux ouvertures à chacun des vaisseaux qui sont traversés de pärt en part; on concoit que les rapports des deux vaisseaux l’un avec l’autre, la direction de l'instrument et la profondeur à laquelle il est enfoncé, exercent une grande influence sur les variétés de plaies que nous venons d'indiquer. Dans tous les cas, il suffit, pour la production de l’anévrysme artério-veineux, qu'il reste une ouverture à la veine et une autre à l'artère.

Variétés. — L'anévrysme se présente sous plusieurs formes. Lorsqu'il n'existe qu'une seule ouverture à chaque vaisseau dans le point où ils se correspondent, ou bien encore que l’ouverture superficielle de la veine se cicatrise, il s'établit une communication simple et directe entre l'artère et la veine, c'est ce qu'on appelle une varice anévrysmale (fig. 137). Qu’avec la communication précédente la veine se dilate plus ou moins, au point d'atteindre le volume d’une noix, d’une pomme ou du poing, il en résulte un anévrysme variqueux.

S'il existe entre la blessure artérielle et celle de la veine un intervalle que le sang est obligé de franchir pour passer de l'artère dans la veine, il se formera dans ce point un kyste : c'est l’anévrysme variqueux enkysté intermédiaire (fig. 138).

Les figures 139 et 110 se rapportent à la variété précédente, Le dessin en a été communiqué par M. Lenoir à M. Vidal (3).

L’anévrysme a été le résultat d’une saignée dans laquelle la lancette à perforé la veine médiane basilique et l'artère humérale. On voit (fig. 139) que la tumeur est formée par la veine, par l'artère et par une portion du üssu cellulaire qui sépare les deux vaisseaux. a est le sommet de la tumeur correspondant au point piqué. La figure 140 représente le même anévrysme vu de profil et de grandeur réelle. a est le sac formé aux dépens de l'artère et du tissu cellulaire qui sépare ce vaisseau de la veine; b est la dilatation de

Fig.137(1). Fig. 138 (2).

(1) Figure 137. Varice anévrysmale. — a. Artère. — w. Veine. 0. Point où la lancette a d’abord piqué. — Le point blanc qui est en face de la lettre o est l’ouverture de communication des deux vaisseaux.

(2) Figure 138. Anévrysme variqueux enkysté intermédiaire. — Entre la veine v et l’artère a, il s’est formé dans le tissu cellulaire qui sépare les deux vaisseaux un sac anévrysmal s. — 0 est la piqûre faite à la veine; vis-à-vis est l’ouyerture de communication entre la veine et Je sac anévrysmal, |

(3) Vidal, Traité de pathologie chirurgicale. 4° édit, t. I, p. 627.

DES ANÉVRYSMES. 619 là portion de la veine médiane basilique piquée par la lancettes e,e est la continuation en haut et en bas de la même veine; € est l’artère brachiale.

Lorsque la blessure a produit deux ouvertures sur l'artère et une seule

sur la veine, il se peut que l’ouverture veineuse unique et l'ouverture profonde de l'artère, placées en face l’une de l'autre, permettent à la communication artério-veineuse de s’établir. D’un autre côté, l'ouverture superficielle de l'artère restant héante,

Fig. 141 (1). donne lieu à la formation d’un anévrysme faux. Il y a donc dans ce cas un double anévrysme :

à savoir, une varice anévrysmale et un anévrysme artériel. Un exemple de ce genre à été rapporté par M. Rodrigues. Gette variété peut être appelée anévrysme variqueux enkysté artériel (fig. 141).

A. Bérard a décrit une autre variété qui est l'inverse de la précédente (fig. 142). Il existait deux ouvertures à la veine et une à l'artère. Gette dernière ouverture et l'ouverture profonde de la veine communiquaient

do

QT

CZ] — eZ = = L= = = A

(4) Figure 441. Anévrysme variqueux enkyslé artériel. — a. Artère. — v. Veine. (2) Fignre 442. Anévrysme variqueux enkysté veineux. — a. Arteére, — v. Veine,

ensemble; le sang artériel, après avoir traversé la veine, s'engageait par l'ouverture superficielle de cette dernière dans un sac anévrysmal accolé à là veine : c'est l'anévrysme variqueux enhysté veineux (fig. 142, p. 619).

L'anévrysme variqueux latéral (fig. 143) diffère des précédents en ce que le sac s est sur le côté des vaisseaux qui ont été piqués simultanément. Seulement ici, le sang, au lieu de dilater la veine comme dans la figure 137, au lieu de former un kyste entre l'artère et la veine comme dans la figure 138, s’est creusé une cavité sur le côté des deux vaisseaux; dans l'intervalle de ces derniers existe donc seulement un canal qui s’est dilaté latéralement (1).

Il faut citer comme exceptionnelle la variété suivante d’anévrysme artério= veineux rapportée par Park (de Liverpool). Une lancette maladroite avait perloré, au pli du bras, la veine médiane basilique et l’une des veines humérales profondes de part en part, la paroi antérieure de l'artère humérale, de telle facon

qu'il existait en tout cinq ouvertures. H se forma donc deux anévrysmes come muniquant ensemble et avec l'artère humérale, l'un aux dépens de la veine médiane basilique, l’autre aux dépens de la veine humérale profonde. Physiologie pathologique. — Dans l’'anévrysme artério-veineux, al s'établit un courant sanguin de l'artère vers la veine, c’est-à-dire que le sang artériel passe d’une manière non interrompue dans la veine, se mêle avec le sang veineux et retourne au cœur à l’état de sang artério-veineux. Le passage du sang artériel dans la veine s'exécute avec plus d'énergie pendant la diastole

(1) Vidal, loc. cit, 4e édit., p. 626.

(2) Figure 144. Anévrysme de Park. — a. Artère humérale, — b, Veine médiane. — €. Petit anévrysme formé par l’une des veines humérales profondes. — d. Communication entre l’anévrysme précédent et l'artère humérale. — f. Sac anévrysmal formé par la veine médiane basilique ; il communique avec le petit anévrysme (c) de la veine humérale profonde,

DES ANÉVRYSMES. 621 artérielle (systole du cœur) que pendant la systole artérielle (diastole du cœur); c'est donc un véritable courant continu et saccadé qui se fait de l’artère dans la veine. L'opinion précédente est professée par Marjolin (1), P. Bérard (2) et M. Broca (5) ; elle diffère de celle de Breschet, qui admettait un autre mode de circulation : suivant fui, 11 v avait passage du sang artériel dans la veine pendant la systole artérielle, et passage du sang veineux dans l'artère pendant la diastole de ce dernier vaisseau.

D'après M. Broca, les caillots actifs ou fibrineux ne se déposent presque jamais dans les anévrysmes artério-veineux, à moins que le sac ne prenne un grand volume.

Symptômes. — L'anévrysme artério-veineux se rencontre le plus souvent au pli du bras; on en à également signalé l'existence dans toutes les régions du corps où artère et veine sont accolées l’une à l’autre; dans le creux du jarret (Lassus, Hodgson); à la partie supérieure de la cuisse (Dupurytren) ; dans la région sus-claviculaire, entre l'artère et la veine sousclavières (Larrey) ; à la partie moyenne du cou, entre la carotide et la veine jugulaire (Breschet); au niveau de lartère tibiale postérieure (Dorsev) ; entre l'aorte et la veine cave inférieure (Syme), etc.

L'anévrysme artério-veineux se présente sous la forme d’une tumeur circonscrite, peu volumineuse, ovoïde, située sur le trajet d’une artère et d’une veine, disparaissant par la compression et revenant à son volume primitif, quand la compression cesse; elle est animée de pulsations isochrones aux battements du cœur, qui disparaissent avec la tumeur elle-même, lorsqu'on comprime l'artère entre l'anévrysme et le cœur, et deviennent plus fortes par la compression exercée sur la veine seulement, entre l’anévrvsme et le cœur, Les pulsations se propagent le long des veines, à quelque distance au-dessus et au-dessous de l’anévrysme. En portant le doigt à la surface de la tumeur, on perçoit une sensation spéciale qu'en à désignée sous le nom de frémissement vibratorre ; ce frémissement est continu et redouble d’intensité au moment de la diastole artérielle ; il se propage le long de la veine et s’affaiblit d'autant plus, qu’on s'éloigne davantage de lorifice de communication des deux vaisseaux. En appliquant l'oreille nue où par l'intermédiaire d’un stéthoscope sur la tumeur, on entend un bruit de souffle qui se prolonge au loin dans les vaisseaux, et qui à son maximum d'intensité au niveau de l’orifice de communication ; ce bruit est continu et saccadé et nullement intermittent comme le bruit de soufle des anévrysmes spontanés; on l’a appelé bruit de souffle à double courant, et comparé au bruit d’un rouet, d’une lime, d’une scie, etc.

Le passage Incessant du sang artériel dans la veine distend et dilate ce

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2€ édit., art. ANÉVRYSMES. (2) Mème article.

(3) Des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856.

vaisseau au-dessus de l’orifice de communication ; il ralentit le cours du sang au-dessous de l’orifice, de là résulte un allongement de la veine qui devient variqueuse ; l'obstacle à la circulation veineuse se propage à une plus ou moins grande distance de l’anévrysme, et des varices se développent sur une ou plus où moins grande étendue, et quelquefois jusqu’à l'extrémité du membre. En même temps que les veines se dilatent au-dessous de l’anévrysme, l'artère se dilate, s’allonge et décrit même des flexuosités au-dessus de la blessure du vaisseau.

On comprend que les modifications dans la circulation artério-veineuse du membre ont pour conséquence de donner lieu à des troubles fonction= nels. Les malades se plaignent d’un sentiment d’engourdissement dans la partie inférieure du membre, de faiblesse musculaire, d’un refroidissement et d’une diminution de sensibilité de la peau. M. Broca a observé sur un sujet atteint d’anévrysme artério-veineux un accroissement en longueur du membre; et sur d’autres malades une hypertrophie du système pileux.

Marche et terminaison, — La maladie peut rester stationnaire pendant un temps très long ; quelquefois l'anévrysme fait des progrès incessants et finit par se rompre. La guérison spontanée est extrêmement rare.

Pronostic et traitement. — Les anévrysmes artério-veineux sont moins graves que les anévrysmes artériels; la gravité de la maladie est subordonnée à son siége, à la forme de la tumeur.

Si l’on veut bien se rappeler ce que nous avons dit précédemment, à savoir, qu'il ne se forme que rarement des caillots actifs ou fibrineux dans le sac d’un anévrysme artério-Veineux, on comprendra que la méthode d’Anel et la compression indirecte sont insuffisantes pour obtenir une guérison. La compression directe sur la tumeur à donné des succès à Brambilla, Guattani, Monteggia. Mais le meilleur mode de traitement est la ligature de l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur, en respectant la tumeur elle-même. ]