LIGATURE DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

On a lié cette artère en dedans des scalènes, entre ces deux muscles, et en dehors de ces deux muscles.

A. EN DEDANS DES SCALÈNES. — Elle est très difficile, et soumise aux règles que j'ai fait connaître quand il s’est agi de la ligature du tronc brachiocéphalique.

B. ENTRE LES SCALÈNES. — Incision un peu au-dessus et selon la direction de la clavicule; elle commence au niveau du bord antérieur du muscle trapèze, se termine au sterno-mastoïdien ou empiète sur son faisceau claviculaire. Aller à la recherche du tubercule de la première côte, s’en servir pour diriger une sonde cannelée qui passera sous le scalène antérieur, opérer la section de ce muscle ; sa rétraction met à nu l'artère. Éviter la section du nerf diaphragmatique qui longe le côté interne et un peu antérieur du scalène à couper. Dupuvtren a exécuté ce procédé. Le lecteur devra encore consulter la figure 158; il verra un grand espace triangulaire borné en bas par la clavicule, en avant par le sterno-mastoïdien, et en arrière par le trapèze, Au milieu de ce triangle est un autre plus petit triangle borné encore en bas par la clavicule, en avant par le scalène antérieur qui double le sterno-mastoïdien, en arrière par l’omo-hvoïdien et le plexus brachial. C’est au fond de ce triangle qu’on voit l'artère à lier.

C. EN DEHORS DES SCALÈNES. — On pratique des incisions perpendiculaires ou parallèles à la clavicule; on en a fait de multiples en rencontrant celle qui longe la clavicule et de manière à obtenir un T renversé, ou bien en inclinant les incisions de manière à tracer un V. Je ne décrirai que les deux incisions primitives, qui suffisent généralement; les autres pourront ètre ajoutées par ceux qui désireraient mettre à nu une plus grande quantité de tissus pour plus de liberté dans les mouvements.

Incision perpendiculaire à la clavicule, — [nciser sur le bord externe de la portion inférieure du sterno-mastoïdien, sur la ligne en pointillé qui tombe presque perpendiculairement sur la clavicule (voy. fig. 159); suivre,

à à ARTÈRE AXILLAIRE. 693

pour aller à l'artère, une ligne qui part du bord du stermo-mastoïdien et va en arrière en dehors. Après le muscle sterno-mastoïdien vient le scalène, longez-le en descendant, il vous conduit d’une manière sûre au tubercule de la première côte, et inévitablement vous trouvez l'artère en dehors de ce tubercule ; la veine sous-clavière reste en bas. En considérant le scalène antérieur comme une doublure du sterno-mastoïdien, on n’a qu’à trouver le bord externe de cette masse musculaire, et l’on est à l'artère. Par ce procédé, on évite le plus souvent de découvrir la veine jugulaire externe, et si l’on ne prolonge pas trop en bas l’incision, on élude aussi les branches de la sous-clavière qui vont à l'épaule et qui sont sûrement épargnées.

Incision parallèle à la clavieule, — C'est celle qui est représentée figure 159, n° 2. Le malade couché ou assis, l'épaule du côté malade tirée en bas; incision qui commence à 3 centimètres de l'extrémité interne de la clavicule et se-termine à l'insertion du trapèze; cette incision complète en bas le triangle dont les deux côtés sont indiqués par des pointillés, figure 159. Après la division du peaucier et de l’aponévrose superficielle, on tire en dedans la veine jugulaire externe; division du second plan fibreux, séparation, déchirure du tissu cellulaire, rechercher le tubercule de la première côte vers l'angle interne de la plaie; l’artère est au côté externe de ce tubercule : c’est lui qui dirige l'introduction de la sonde cannelée; elle ressort du côté des nerfs ; l'index va à sa rencontre, soutient l’artère et l'empêche de fuir.

La figure 159, n° 2, représente bien l’incision telle qu’elle doit être pratiquée. On voit tout à fait à l'angle interne une petite portion des muscles sterno-mastoïdien; puis en allant en dehors et en arrière : 1° le scalène antérieur, 2° l'artère à lier, 3° le plexus brachial, 4° une petite portion de l’homo-hyoïdien ; 5° sous le bord supérieur de la plaie, un croissant très clair qui représente l’aponévrose profonde qui est divisée. Ainsi, après l'incision qui a découvert les muscles et en procédant de l'angle interne de la plaie vers l'angle opposé, le premier organe important qu'on rencontre, c’est l'artère.

Il est inutile de dire que la circulation se rétablit ici avec une très grande facilité (je pourrais dire avec une trop grande facilité) par les anastomoses des branches que fournit la sous-clavière derrière les scalènes et par le branches de l’axillaire.

Maladies de l’artére axillaire,

Anatomie,

On donne pour limites à l'artère axillaire, en haut la clavicule, en bas le bord inférieur du tendon du grand pectoral; elle occupe donc la partie supérieure et latérale de la poitrine et décrit une diagonale dans le creux axillaire,

Les rapports de cette artère sont : 4° En avant, le sous-clavier, puis le grand pectoral, le petit pectoral, qui forment la paroi antérieure de l’aisselle; dans l’aisselle même, c'est le coraco-brachial qui est devant l'artère. 2° En arrière, le vaisseau correspond d’abord à l'intervalle des sous-scapulaire et grand dentelé, et plus bas, aû grand rond et au grand dorsal. 3° En bas, l'artère repose sur la gouttière de la première côte, sur le premier intercostal externe, sur la portion supérieure du grand dentelé, et correspond plus bas à l’aponévrose et aux téguments du creux de l’aisselle. 4° En haut, on trouve le sous-clavier, l'apophyse coracoïde, le tendon du sous-scapu: laire qui sépare l'artère de la tête de l'humérus, enfin le côté interne de cet os.

Les rapports de l'artère avec la veine axillaire et le plexus brachial sont très importants à connaître : la veine est en avant et un peu en dedans de l’artère, mais seulement dans la première moitié de son trajet, la contourne légèrement et lui devient tout à fait interne, dans la partie de l’aisselle qui correspond au bras. Le plexus brachial, d'abord situé en arrière et en dehors du tronc artériel, l’entoure au niveau du petit pectoral, de telle sorte que, dans le creux axillaire, les nerfs médian et cubital occupent son côté inférieur et le nerf radial son côté supérieur. Ces nerfs étant volumineux, on peut, quand on incise dans l’aisselle, les explorer, les toucher ayant de les avoir tout à fait mis à nu; ils indiquent ainsi la position de l’artère.

Anomalies. — Les anomalies de l'artère axillaire ne sont remarquées ordinairement que vers l’aisselle même ; là elle peut être divisée en deux branches qui constituent deux artères humérales. C’est donc dans le prochain article qu’il devra en être question. [ci je dois signaler des anomalies portant sur un muscle en rapport avec l’axillaire, car ces anomalies ont une grande importance, Ainsi le muscle grand pectoral peut être complétement absent dans sa portion qui s’insère à la clavicule. Cette anomalie à été constatée, pendant la vie, sur une vieille femme de la Salpétrière par M. Cruveilhier : c'était du côté droit, au haut de la poitrine et sous ja clavicule ; l’axillaire n’était recouverte que par la peau, le fascia thoracique, et, en partie, par le petit pectoral ; les pulsations pouvaient être constatées par la vue. On comprend ici la facilité de la lésion et de la ligature de cette artère, Entre la portion sternale et la portion claviculaire du grand pectoral, existe un interstice qui est quelquefois effacé, et quelquefois il est représenté par un large intervalle celluleux.

Plaies ef anévrysmes.

L'artère axillaire étant volumineuse, ses blessures sont très graves: elles font couler le sang à flots, et le blessé meurt souvent d'hémorrhagie avant tout secours. Certaines circonstances peuvent conjurer un événement si promptement fatal : ainsi une syncope prolongée, létroitesse de la plaie extérieure, son trajet sinueux dans les chairs, la présence d'esprit de quelque assistant qui comprime l'artère dans la plaie. Mais ces exemples sont très rares, et l’on peut dire ici que la mort est la règle, surtout quand la plaie est par instrument tranchant. Dans les cas où l’hémorrhagie n’a point été instantanément mortelle, les résultats ont varié : ainsi on a vu des guérisons complètes tout à fait spontanées, sans retour de l'hémorrhagie, sans développement d’anévrysme faux consécutif: Ces faits, à la vérité, sont rares. M. Bérard aîné pense alors que l'artère a été complétement divisée et que

ARTÈRE AXILLAIRE. NE 695

ses bouts se sont rétractés dans le tissu cellulaire, d’où un obstacle à l'effusion du sang. John Bell (4) parle d’un homme qui eut l’axillaire divisée par une faux; une syncope arrêta l’hémorrhagie. Boerhaave a observé un cas de guérison spontanée favorisé par la syncope, qui est trop important pour qu'il ne devienne pas classique : Un paysan recut un coup de couteau sous l’aisselle qui coupa l'artère axillaire, car le sang jaillit avec une force incroyable. Le blessé peu à peu tomba comme mort et on le laissa comme tel. Le lendemain, des experts envoyés par la justice pour visiter le cadavre lui trouvèrent encore quelque chaleur vers la poitrine; du reste aucun autre signe de vie; ils différèrent de visiter la plaie pendant quelques heures. Cependant le blessé commença à se réchauffer peu à peu; tout le monde crut qu'il mourrait, mais après être resté longtemps dans cet état de faiblesse, il en revint, contre toute espérance; mais le bras du même côté demeura sec et aride, à peu près comme celui d’une momie, ce qui porte à croire qu'il y avait aussi une lésion des nerfs du bras (2). Dans quelques cas d’hémorrhagie suspendue par une syncope, la plaie s’est trouvée assez large pour qu'on püt saisir et lier les bouts du vaisseau. D’autres fois il s’est formé un anévrysme faux primitif ou diffus qui est dû en général à l'étroitesse de la blessure faite aux téguments. Get anévrysme traumatique peut être énorme; il remplit alors l’aisselle, soulève le grand pectoral en avant, le grand dorsal en arrière; en un mot, les Hmites de la région sont totalement effacées; le sang s’infiltre sous les parois du thorax et de l'abdomen ; le bras est très engourdi par la compression de la tumeur sanguine sur le plexus brachial, et il est menacé de gangrène. On trouve un exemple d'un si volumineux anévrysme dans Desault (3); un autre cité dans une thèse soutenue à la Faculté de Paris par M. Debaig en 4812. Ici on pratiqua la désarticulation du bras; un troisième exemple est rapporté par Larrey (4). |

Si l’hémorrhagie a été suspendue, soit spontanément, soit par une compression quelconque, il doit se former plus tard un anévrysme faux consécutif. Sabatier (5) rapporte le fait d’un officier auquel il était survenu un anévrysme effrayant au-devant de l'extrémité humérale de la clavicule, à la suite d’un coup d'épée sous l’aisselle ; ce blessé fut soumis au traitement de Valsalva, et guérit. L'observation est incomplète; elle passe sous silence le point principal, savoir, ce qu'il a fallu de temps à un traitement débilitant comme celui de Valsalva pour amener cet énorme anévrysme aux proportions d’un tubercule de volume médiocre et fort dur et dans lequel on ne sentait plus de battements. Hodgson (6) rapporte l'exemple d’un anévrysme faux

(1) Trailé des plaies. Paris, 1825, p. 82.

(2) Commentaria in Aphor. Boerhaavii, t. 1, S 164, p. 235.

(3) Œuvres chirurgicales, t. I, p. 553.

(4) Bulletin de la Faculté et de la Société de médecine, t. VI, p. 285.

(5) Médecine opératoire. Paris, 1832, t. HE, p. 124.

(6) Trailé des maladies des artères et des veines, 1. HE, p. 352.

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696 .. MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. n. circonscrit qui acquit en quelques semaines des proportions énormes; il survint après une blessure de l'artère axillaire gauche par un fragment d’un plat de terre; l’hémorrhagie s'était arrêtée à la faveur d’une syncope. Get anévrysme guérit spontanément. Hodgson dit que la tumeur, une fois arrêtée dans son développement, devint solide, puis diminua graduellement : huit mois après, les pulsations y étaient à peine sensibles, et le pouls radial était très faible ; le dix-huitième mois, il n’en restait plus aucun vestige, et l'enfant avait recouvré l'usage ainsi que la force de son bras. Après avoir rapporté cette observation, tirée de la pratique du docteur Gooch, Hodgson se livre à d’ingénieuses considérations sur la guérison de l’anévrysme faux consécutif sans oblitération du vaisseau, guérison opérée à la faveur d’une couche de coägulum lamelleuse qui ferme l'orifice de communication entre l’artère et le sac. Je ne suivrai pas cet auteur dans ces développements; j'ai voulu seulement signaler cette observation comme confirmative de cette manière de voir ; c'est d’ailleurs là un des procédés de guérison spontanée que j'ai décrits quand il à été question des anévrysmes en général. Samuel Cooper (1) mentionne un anévrysme faux consécutif dans l’aisselle gauche à la suite d'un coup de couteau. Chamberlaine pratiqua la ligature de l’axillaire audessous de la clavicule, et le malade guérit.

Comme le diagnostic de la blessure de la plupart des gros troncs artériels, celui de la lésion de l’axillaire est facile : cependant la blessure de la seapulaire inférieure, celle de la circonflexe postérieure, pourraient encore en imposer, vu le volume de ces vaisseaux, et par conséquent l'abondance de l’hémorrhagie. Mais, dans ces cas douteux, on pourra explorer l'artère au poignet : si le pouls radial est conservé, on a affaire à une lésion d’une branche de l’axillaire; dans le cas contraire, c’est le tronc lui-même qui est blessé. Toutefois, selon la remarque de M. Bérard aîné, il faut, en se livrant à cette exploration, se rappeler qu’elle ne peut donner, dans certains cas, que des probabilités. Que de causes, en effet, la frayeur, l’effroi, un vice de conformation etc., peuvent rendre complétement absentes les pulsations an poignet !

Dans toute plaie de l’aisselle, il faut avant toutes choses arrêter l’hémorrhagie. On doit donc comprimer l'artère sous-clavière sur la première côte, en enfonçant le pouce ou une petite pelote solide montée sur un manche, en arrière de la partie moyenne de la clavicule, après avoir préalable ment fait abaisser l'épaule. IT est bien entendu que ce moyen hémostatique, facile à employer chez les sujets peu chargés d'embonpoint, difficile, au contraire, chez les individus très gras, ne peut être que provisoire et commandé seulement par la nécessité; il ne peut compter comme moyen curatif, pour cette artère du moins.

En 1767, Gooch donnait encore le conseil formel d’amputer le bras dans

(14) Dictionnaire de chirurgie, t. 4, p, 150.

ARTÈRE AXILLAIRE. 697 l'article pour Les cas de blessure de l'axillaire, et cela, par crainte de la gangrène du bras, qui ne recevrait plus les moyens de nutrition. Aujourd’hui que les connaissances sur les anastomoses artérielles sont plus précises, ce n'est pas par la crainte de la gangrène du membre, par absence des sucs nutritifs, qu’on devrait recourir à la désarticulation de l'épaule, mais forcé seulement par de grands désordres produits dans l’aisselle, comme la lésion de la veme axillaire et du plexus brachial, par de vastes dilacérations des parties voisines, ou quand un anévrysme faux primitif a considérablement distendu les tissus dubras. Ces cas particuliers semblent, en effet, nécessiter la désarticulation.

Comme les plaies des autres artères, celles de l’axillaire réclament et exigent l'exécution de ce précepte général qui veut qu'on lie les deux bouts de l'artère. Cette ligature directe est difficile dans certains cas, car on ne peut ici poser de règles fixes : c’est la nécessité du moment, la direction de la plaie, son étendue, qui doivent guider le chirurgien. Toutefois, à la portion inférieure de l'artère axillaire, il est moins difficile de la découvrir, en inCisant la partie la plus déclive de l’aisselle, si la plaie n’est point assez large pour que l'opérateur agisse à son aise.

Dans le cas de blessure de l’axillaire cité par J. Bell, et rappelé page 695, Hall se trouvant dans le voisinage, et n'ayant pas sur lui d’aiguilles, comprima l’artère avec l'indicateur et le pouce, jusqu'à ce qu'il se fût procuré du fil, avec lequel il fit la ligature du vaisseau, dit Hodgson, sans plus de détails: Selon Ph. Bérard, c'était la ligature du bout supérieur seulement ; mais il faudrait cependant savoir au juste ce qui fut fait. Le malade guérit. On cite d’autres faits moins heureux dans lesquels la mort n’a pu être attribuée au défaut de circulation du membre, mais plutôt à une ligature mal exécutée, comme dans l'observation rapportée par White. Le chirurgien passa une aiguille autour de l’axillaire, en l'introduisant à travers la peau, à une petite distance au-dessus de la plaie, et comprenant dans la ligature une grande quantité de parties environnantes ; le lien fut serré et l'hémorrhagie cessa. Les trois premiers jours, le membre resta chaud, et la circulation veineuse’s’y faisait bien ; mais le quatrième jour, la gangrène envahit lé paule, et le soir du même jour le blessé mourut. A l’autopsie, on vit que la ligature entourait l’axillaire au-dessous de la circonflexe, et avec ce vaisseatt trois des nerfs brachiaux. Doit-on attribuer ici la gangrène au défaut de la circulation? Non sans doute, car pendant trois jours le membre est chaud, la circulation veineuse s’y fait bien, et ce n’est que le quatrième que la gangrène s'empare de l'épaule. On se rappelle qu’en parlant de gangrène, comme accident des ligatures d’artères, j'ai fait remarquer que cet accident avait double chance de se produire, quand, avec le vaisseau, le lien étreignait des nerfs et des veines. On pourrait facilement multiplier les exemples qui démontrent que, le plus souvent, la gangrène ici dépend plutôt d'une erreur chirurgicale ou d’un délabrement trop grand des parties que de l’impossibilité du rétablissement de la circulation après la ligature du tronc principal,

Ce rétablissement de la circulation doit être aussi prompt au membre thoracique qu'au membre pelvien, car, de part et d'autre, que d’anastomoses! au membre inférieur, que de gros troncs artériels non intéressés si l’on fait la ligature au-dessous de la musculaire profonde, et même le lien placé audessous de ce niveau, que d’anastomoses encore! En effet, les branches circonflexes de la musculaire profonde s’anastomosent avec la fessière, l'ischiatique, la honteuse interne, l'obturatrice, branches de l’iliaque interne; et si l’origine de la crurale profonde est oblitérée, le sang venant des branches de l’iliaque interne dans les circonflexes sera porté par les branches perforantes de la crurale profonde dans les artères articulaires du genou. Au membre thoracique, même facilité dans la circulation, après l’oblitération de l'axillaire; dans ce cas, les branches de la sous-clavière, telles que la susscapulaire, la cervicale et la transverse du cou et de l'épaule, porteront du sang de la sous-clavière dans les artères sous-scapulaire et circonflexe qui le verseront dans l’axillaire,

En résumé, pour toute blessure de l'artère axillaire, il faut hier les deux bouts du vaisseau, même dans les cas les plus difficiles, quand l'artère a été blessée très haut dans l’aisselle, par exemple. Cependant Ph. Bérard, fondant sur ce que les résultats de cette ligature sont loin d’être aussi avantageux que ceux de la même opération pratiquée pour les anévrysmes faux consécutifs, se demande si, dans les cas où l'hémorrhagie est suspendue, il ne serait pas préférable d'attendre qu'il se formât un anévrysme faux consécutif.

Dans certains cas, où le désordre des parties molles n’a point permis de faire la ligature des bouts de l'artère, on a plusieurs fois employé la méthode de Hunter, et lon cite quelques guérisens : ainsi le fait de M. Monteath (1), qui lia laxillaire selon cette méthode pour une hémorrhagie provenant de la chute d’une eschare. Mais aussi que de fois a-t-on vu le retour de l'hémorrhagie ! Je suis porté à croire que la plupart des cas qui semblent réclamer l'emploi de la méthode de Hunter sont souvent du nombre de ceux où l’amputation est mieux indiquée.

Je n'ai point encore parlé d’une complication importante, la blessure de la veine axillaire. On possède quelques exemples d’anévrysmes artériosoveineux provenant de la blessure simultanée de l'artère et de la veine axillaire. Larrey (2) en a recueilli deux observations : dans l’un et l'autre cas, la blessure était due à une arme blanche, Un troisième fait appartient à Dupuytren ; ici c'était le résultat d’un coup de feu. On s'accorde généralement à adopter la temporisation ; on ajoute les compresses trempées dans du vinaigre camphré et ammoniacé, de la glace sur la tumeur, pendant qu’on entretient continuellement une chaleur artificielle sur le bras du côté malade, Telle était la pratique de Larrev.

(1) The Lancet, t. T, p. 730.

(2) Bulletins de la Faculté de médecine, t. HE, p. 27.

SE

ARTÈRE AXILLAÏRE. 699

Les anévrvsmes spontanés de l'artère axillaire sont fréquents. Cette artère étant en rapport avec une articulation dont les mouvements sont très étendus, et dont les déplacements sont d’une grande fréquence, on conçoit que les mouvements exagérés , les déplacements et surtout les tractions trop . violentes et trop longtemps prolongées exercées sur le bras, ont dû plus d’une fois favoriser le développement des anévrysmes axillaires déjà à l'état de prédisposition par des altérations dans la texture de l'artère, altérations du genre de celles que j'ai appelées organiques.

L'anévrysme axillaire peut acquérir un certain développement, sans être constaté ni par le malade ni par le chirurgien : c’est quand il a pour point de départ la base du cône formé par la région axillaire. Mais si le développement prend des proportions exagérées, la tumeur apparaît : 1° Au sommet de la région ; son origine alors est élevée, et lon voit l’anévrysme déborder en haut la clavicule, allér occuper la région sus-claviculaire et revêtir plusieurs des caractères des tumeurs de cette région. 2° Si la tumeur naît sur un point opposé, ou si son développement s'opère de haut en bas, la tumeur occupe la base du cône, elle est alors réellement sous l’aisselle, elle peut être constatée par la vue si le malade élève le bras. 3° Quand la tumeur naît entre ces deux points extrêmes de la région, si son développement principal est antéro-postérieur, elle écarte surtout les deux grands muscles qui forment les deux cordes de l’aisselle, les grands pectoral et dorsal : on comprénd alors que la tumeur doit avoir des caractères moins marqués, et par la palpation on ne peut arriver à elle qu'à travers des muscles très épais. 4° Dans tous les cas, les éléments qui avec l'artère forment le faisceau vasculaire et nerveux de la région subissent des compressions , des altérations, qui expliquent les douleurs quelquefois intolérables jusqu’au coude, les engourdissements de tout le membre supérieur et l’œdème de la même partie. 5° Les os de la région sont aussi déformés, écartés, et même détruits en partie : ainsi, quand l'anévrysme qui est parvenu au niveau de la clavicule acquiert un volume un peu considérable, s’il se porte en haut, il éloigne la clavicule de la poitrine ; par l'érosion des côtes, la tumeur peut s'ouvrir dans la poitrine, et par une solution de continuité analogue de la capsule scapulo-humérale, son contenu peut être introduit, en partie, dans cette articulation.

Ces désordres montrent que les anévrysmes de Partère axillaire se rapprochent beaucoup des anévrysmes du cou, que j'ai déjà étudiés. On peut dire, en général, que plus l’origine de ces tumeurs est élevée, plus les dan- £ers sont grands, et moins les moyens hémostatiques sont efficaces : ainsi un anévrysme qui apparaît sous l’aisselle et qui laisse non-seulement le creux sus-claviculaire, mais le creux sous-claviculaire libres, doit être considéré comme appartenant surtout au membre, et l'on peut supposer qu'entre la tumeur et le centre circulatoire est encore une portion d’artère saine assez considérable pour permettre l'application régulière de la méthode de Hunter.

… Si au contraire la tumeur occupe le creux sous-claviculaire, lanévrysme

fait partie d'une tout autre catégorie de lésions, du moins au point de vue du pronostic et du traitement, car ils sont l’un et l’autre très graves.

Le diagnostic des anévrysmes de l'artère axillaire est quelquefois très difficile à établir, surtout quand la tumeur est encore dans la profondeur de la région ; alors il est assez fréquent de ne pouvoir constater les pulsations expansives. Il est impossible d'apprécier par le toucher la forme de la tumeur. Sielle est avancée du côté du cou, elle se confond avec les innombrables tumeurs de ces deux régions. Quand j'arriverai à l’étude de ces régions en particulier, j'établirai leur diagnostic différentiel. En attendant, je dois dire que l'erreur la plus préjudiciable au malade n’est pas de prendre une de ces tumeurs pour un anévrysme, mais de prendre celui-ci pour une autre tumeur.

Une circonstance importante à noter, c’est le développement ordinairement rapide des anévrysmes du creux axillaire. En effet, la tumeur étant plongée dans un espace celluleux très facilement dépressible, rien ne s’oppose d’abord à son développement, qui, comme je l’ai dit, est très rapide, surtout s'il s'opère dans le sens de l'axe du bras.

Comme c’est à la période la plus avancée de l’anévrysme que les quelques guérisons spontanées enregistrées dans les annales de la science ont été observées, on cst tenté, en s'appuyant sur ces faits, de conseiller une témporisation qui cependant pourrait être très nuisible. En effet, d’abord les cas de guérison spontanée sont extrêmement exceptionnels, et, en attendantdes efforts de l’organisme, le malade est exposé à voir survenir tous les désordres indiqués tantôt et observés non-seulement sur les éléments qui, avec l'artère, constituent le faisceau vasculaire et nerveux, mais encore du côté de l’articulation scapulo-humérale, et surtout du côté de la poitrine.

La ligature pour le traitement des anévrysmes spontanés de l’axillaire peut être faite au-dessus de la clavicule par le procédé que je viens de décrire, quand il a été question de la sous-clavière, c’est-à-dire que le fil peut être jeté sur cette partie de l'artère qui est entre les scalènes et la clavicule. En pratiquant sur ce point la ligature de l'artère, on est tout à fait dans les principes de la méthode que j'ai appelée indirecte. On pourrait aussi lier l'artère axillaire elle-même, toujours d'après la même méthode; on découvrirait alors le vaisseau immédiatemnet au-dessous de Ja clavicule d’après les procédés que je vais bientôt décrire. Mais outre les difficultés très grandes d’une opération sur ce point de l’artère , outre les dangers réels de blesser une veine très importante (la veine axillaire qui recouvre en partie l'artère), outre ces inconvénients, on doit avoir la crainte de porter la ligature sur un point trop voisin de l’origine de l’anévrysme et de lier par conséquent une artère qui ne serait pas tout à fait saine. Quand l’anévrysme occupe toute la région axillaire et qu’il remonte jusqu’à la région sus-claviculaire, il n°v a plus possibilité de poser une ligature d’après la méthode de Hunter; la méthode de Brasdor se présente alors avec le peu de chances que je Ini ai reconnues en

r LIGAIURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE. 701 traitant de la ligature en général. C’est cependant la seule qui soit réellement applicable, Mais alors ne vaut-il pas mieux tenter l’électro-puncture?