LIGATURE DE L’ARTÈRE AXILLAIRE

C'est dans l'exécution de cette opération que les plus graves erreurs ont été commises, et cela par d’habiles chirurgiens. White embrasse, avec l’arière, le plexus nerveux ; Desault en fait autant; Dupuytren ne lia pas tout le plexus, mais il ne lia pas seulement l'artère, etc. Ces méprises doivent nous prévenir sur les difficultés de cette ligature, surtout sur le vivant. Cependant, depuis peu, elle est devenue plus régulière. Si l'on veut observer les indications suivantes, on pourra, avec du sang-froid, mener à bien cette opération qui passe pour la plus difficile de toutes les ligatures d’artères :

On peut découvrir Partère axillaire, en ouvrant la paroi antérieure de l’aisselle qui est Surtout formée par le grand pectoral ou en incisant le creux axillaire lui-même ; ici il n’y a que la peau et une lame fibreuse à diviser, le reste peut être déchiré où écarté. Ainsi le vaisseau sera saisi sur la poitrine ou dans l’aisselle même.

A. INCISIONS DE LA PAROI ANTÉRIEURE DE L'AISSELLE. — On coupe la paroi antérieure de l'aisselle de diverses manières. 1° Une incision a été faite dans la direction de la ligne coraco-deltoidienne, une sonde cannelée à été passée sous le grand pectoral, et le sommet de ce muscle a été entièrement coupé ; souvent on en à fait autant au petit pectoral. De là de grands dégâts, et division de beaucoup de nerfs et de vaisseaux.

90 On a incisé dans l’espace celluleux qui sépare là portion sternale de la portion claviculaire du grand pectoral ; de cette manière on ne divise pas le muscle, on ne fait qu'écarter ses deux grands faisceaux. Pour rencontrer cet espace, il faut suivre une ligne qui part de l'extrémité sternale de la clavicule et va se rendre à l'extrémité inférieure du tendon du grand pectoral, c’est-àdire à la fin de la corde antérieure de l’aisselie. C’est le procédé qui facilite le moins la recherche du vaisseau ; les contractions du muscle empêchent les manœuvres, et la position de l’incision favorise les clapiers purulents.

3° Une incision parallèle à la clavicule, puis une seconde qui part de l’exlrémité externe de celle-ci et se dirige en bas et en dehors, selon la direction de l’espace qui sépare le grand pectoral du deltoïde.

h° Hodgson ne faisait qu'une incision ; mais au lieu de la diriger parallèlement à la clavicule, il lui donnait une courbure à concavité supérieure, Il taillait donc une espèce de lambeau en croissant aux dépens du muscle pectoral.

PROCÉDÉ ORDINAIRE. — Ici le point de départ est la clavicule; celui

“ de ralliement est la veine axillaire. Incision parallèle à la clavicule et à 9 centimètres au-dessous. Cette incision de 12 centimètres commencera

vers l'extrémité sternale de la clavicule, et se terminera à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Couper hardiment la peau, le peaucier, le grand. pectoral ; il se présente alors une lame celiulo-fibreuse quelquefois très résistante ; la diviser avec ménagement. Le faisceau vasculaire et nerveux est au sommet d’un angle formé par le bord supérieur du petit pectoral et la clavicule ; cet espace est bien marqué (lig. 158, H, p. 682) ; le premier élément de ce faisceau, c’est la veine qui représente ici le point de ralliement, c’est l'organe que vous devrez le plus ménager ; plus haut, en dehors et un peu en arrièré, se trouve inévitablement l'artère; plus haut encore et plus en dehors, les nerfs. Avec l'index, accrochez la veine; portez-la en dedans, ne l’abandonnez pas; ce même index servira à passer la sonde sous l'artère. On doit, je le répète, se reporter à la figure qui représente parfaitement l'angle dans lequel on trouvera l'artère. Eet G, c’est-à-dire la clavicule et le sousclavier, forment le bord supérieur de:cet angle ; H indique le petit pectoral. Ayant une fois reconnu le ‘bord supérieur de ce muscle, on ne peut pas manquer l'artère.

Dans les premiers temps de l'opération, on conseille de respecter la veine céphalique. Dans les temps qui consistent à dénuder l'artère, il faut, autant que possible, agir avec les doigts ou un instrument mousse, parce que beaucoup de nerfs et de vaisseaux rampent dans le tissu cellulaire qui entoure le tronc qu'on veut lier. On devra aussi jeter la ligature au-dessus de l'origine des artères acromiales et thoraciques.

B. INCISION DE L'AISSELLE. — Écarter le bras du tronc. Le muscle coracobrachial est ici le point de départ ; le point de ralliement est représenté par le nerf médian. En allant en arrière et en dedans, les premiers objets qu’on rencontre, après le bord interne du coraco-brachial, ce sont les racines du nerf médian qui embrassent l'artère, comme on le verra au haut de la figure 160. Quand le muscle ne fait pas assez saillie, on peut sentir au toucher le faisceau vasculaire et nerveux. Dans le cas contraire, on pratiquerait l’incision à 1 centimètre 1/2 en dedans du bord antérieur de l’aisselle, et même plus près de lui; ou bien, comme Lisfranc, divisez idéalement l’aisselle en trois parties, et incisez sur la ligne qui sépare la portion antérieure de la portion moyenne. Sur la figure 161, page 708, on trouve ces divisions indiquées par 1, 2, 3; c’est sur le n° 2 qu'il faut inciser. Le bistouri ne doit servir que pour diviser la peau et le plan fibreux sous-jacent ; après, il faut l’abandonner et ne procéder qu'avec les doigts et la sonde cannelée ; l'élément le plus superficiel du faisceau, c’est la veine axillaire : aussi devra-t-on diviser l’aponévrose avec ménagement.

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