ARTÈRES DU BRAS, DE L'AVANT-BRAS, DE LA MAIN

Maladies des artères du bras, de l'avant-hras, de la maim.

Anatomie.

L'artère Lrachiale est située à la partie antérieure et interne du bras; elle s'étend dé la paroi externe du creux de l’aisselle à la partie moyenne du pli du coude, ou mieux du bord inférieur du tendon du grand pectoral à une ligne transversalement éténdue de la tubérosité interne à la tubérosité externe de l’'humérus. Sa direction n’est pas verticale, mais un peu oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors.

L'artère radiale, branche de bifurcation de l'humérale, en semble la continuation ; elle part de la partie supérieure de l'avant-bras, passe sur la partie externe du poignet et arrive dans la paume de la main. |

L'artère cubitale longe la partie interne de Pavant-bras et va former l’arcade palmaire superficielle; les rapports principaux de ces artères seront indiqués quand il s'agira de leur ligature.

Anomalies. — C’est ici surtout que les anomalies artérielles font naître des erreurs et exposent à des dangers dont le chirurgien lui-même ue peut quelquefois se rendre un compte exact. Une anomalie très importante à noter, c’est la terminaison de l’axillaire par deux artères humérales : aussi, dans toute hémorrhagie du bras ou dans tout anévrysme de cette région, ne faut-il jamais négliger, quand on veut pratiquer la ligature, de comprimer préalablement l'artère contre la face interae de l’humérus. En effet, si cette compression arrête l'effusion du sang ou fait cesser les battements de la tumeur, on saura que c’est elle qu'on doit lier : sans ce soin préalable, on pourrait parfois lier précisément l'artère bumérale ne correspondant pas à la lésion, ce qui serait une opération en pure perte. Une autre anomalie plus compromettante et contre laquelle il est difficile de se mettre en garde, c’est la division de l'axillaire en deux humérales, puis la reconstitution de l’humérale eu un seul tronc, et enfin sa division prématurée au-dessus de l'articulation huméro-cubitale en artère radiale et en artère cubitale. J'ai constaté cette anomalie à l’'amphithéâtre de Clamart,

M. Dubrueil a fait figurer une anomalie qui représente une double humérale : une d'elles $e divise en radiale et cubitale au-dessous du bras, l’autre parcourt tout le bras et s’avance à l’avant-bras pour former l’interosseuse.

Plaies et anévrysmes.

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Les lésions organiques de ces artères étant très rares, je ne m'oCccuperal que des lésions physiques.

Comme les artères, en s’éloignant de l'organe central de la circulation, diminuent de volume, les dangers de leurs blessures sont relativement moindres * ainsi les blessures de la brachiale sont moins souvent mortelles que celles de l’axillaire. Ce qui surtout rend le pronostic moins grave, c'est que, pour l’humérale, les moyens hémostatiques provisoires sont d’une application plus facile, même par les personnes étrangères à la chirurgie.

Les blessures de l'artère du bras sont plus graves au tiers supérieur du membre que vers les deux tiers inférieurs, et cela pour deux raisons: d'abord parce qu'à ce niveau l'artère brachiale n’a fourni encore aucune branche importante et qu’elle est plus volumineuse que dans le reste de son étendue ; puis elle est plus près du cœur. On sait, en effet, que l'humérale profonde naît, en général, vers le tiers supérieur du bras, au niveau de la gouttière de l’humérus qui est destinée au nerf radial.

Dans les deux tiers inférieurs du bras, il est, en général, facile de distinguer une hémorrhagie fournie par le tronc de l'humérale de celle qui provient de ses branches et surtout de l’humérale profonde ; celle-ci, du reste, est la seule qui pourrait donner lieu à une hémorrhagie vraiment dangereuse; les blessures de la collatérale interne qui naît d’ailleurs près de l'épitrochlée et de l'artère du nerf cubital, pourraient être réprimées par la COMpPressIOn.

La saignée de la médiane basilique est malheureusement une cause trop fréquente de blessure de la brachiale au pli du coude. Le plus souvent la plaie est étroite; le malade est, en général, promptement secouru : aussi rapporte-t-on d'assez nombreux exemples de guérison de cette blessure par une compression méthodiquement faite et longtemps soutenue. Du reste, il peut se produire aussitôt un anévrysme diffus; ou bien plus tard, quand on croit la guérison achevée, apparaît un anévrysme faux consécutif ou un anévrysine artérioso-veineux.

On peut poser ce précepte général : Dans tous les cas de blessure de lartère brachiale, pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau. Lier le bout supérieur seulement serait s’exposer à voir survenir une hémorrhagie par le bout inférieur, le sang se trouvant ramené dans l'humérale à la partie supérieure par la collatérale externe, à la partie inférieure par là collatérale interne : ces deux branches de la brachiale s’abouchant en effet assez largement avec les deux artères récurrentes cubitales.

:'est surtout pour toute plaie du tiers inférieur de Phumérale que cette loi est encore plus impérieuse ; car, à ce niveau, où l’on ne peut espérer l’oblitération de l’origine de la collatérale externe, parce qu’elle naît trop haut, il arrive que le sang, entrainé par cette dernière, revient à l’orifice du bout inférieur, au moyen des anastomoses de la collatérale externe avec la récurrente cubitale postérieure. ‘

La méthode indirecte, de Hunter, est-elle applicable aux blessures de l'artère du bras? On peut répondre par la négative pour la plupart des cas. Sans doute, si l’on ne pouvait trouver les bouts divisés dans une plaie avec grand fracas et délabrement des parties, il faudrait lier plus loin; mais, à moins de force majeure, il faut suivre la règle précédente. I v a analogie très grande entre le système vasculaire du bras et le système vasculaire de la cuisse. La collatérale externe, née à la partie supérieure du bras, est l'analogue de la fémorale profonde. C’est précisément cette analogie qui m'’en-

ne

ARTÈRES DU BRAS, DE L'AVANT-BRAS, DE LA MAIN. 705 gage à rejeter pour les blessures de la brachiale la ligature de Hunter, comme je la rejette pour les blessures de la fémorale.

Les plaies des artères de l’avant-bras sont le plus souvent produites par des coups portés à l’arme blanche, des projectiles lancés par la poudre à canon, des outils maladroitement maniés, ou des chutes sur des fragments de verre. Ces artères sont plus souvent blessées à leur partie inférieure, où elles sont plus superficielles que partout ailleurs. Plus haut, la cubitale surtout est profondément placée. Quant à l’interosseuse, sa situation entre les masses musculaires la protége beaucoup et la met à l'abri des blessures ; il faut, en général, un grand délabrement des parties molles pour qu’elle soit lésée.

On ne devrait pas, pour le traumatisme artériel, se laisser aller aux analogies qu’on remarque entre la jambe et l’avant-bras; il y a loin, en effet, des dangers d’une plaie d’artère à la jambe à la même lésion d’une artère de Pavant-bras; il y a loin surtout pour la facilité d'application des moyens hé6mostatiques. En effet, on citerait très peu d’hémorrhagies promptement mortelles par les artères de l’avant-bras, parce qu’on peut exercer sur elles ou sur l’artère brachiale une compression efficace et ordinairement facile. Les blessures se compliquent rarement d’anévrysmes diffus, surtout en bas, parce qu’elles sont superficielles et que le sang peut aisément s’épancher au dehors. Les anévrysmes faux consécutifs sont aussi assez rares pour la même raison, cependant on en à vu des exemples pour la radiale à la partie inférieure de l’avant-bras. On en trouve des exemples dans Tulpius (1), Guattani (2), dans Hodgson (3).

Il est très important ici de lier les deux bouts du vaisseau, sans quoi l’hémorrhagie se reproduirait presque fatalement par le bout inférieur, à cause des larges communications de la radiale et de la cubitale dans la paume de fa main.

Si l’on ne peut parvenir à trouver les bouts de l'artère, ce qui est extrémement rare, il faut lier les deux artères de l’avant-bras au-dessus de la plaie faite à l’une d'elles, ou bien procéder immédiatement à la ligature de la brachiale. Ce dernier moyen a été considéré comme le plus prudent, car il y a des exemples assez nombreux où l'on à vu lartère interosseuse naître directement de la brachiale. Si l’on a affaire à un pareil sujet, il est évident que la ligature des deux troncs principaux de l’avant-bras n’empêchera point inévitablement le bout inférieur de fournir du sang. Cependant, avant d’employer ce moyen extrême, je crois qu'il est bien préférable de lier d’abord la radiale et la cubitale, sauf plus tard, si le cas l'exige, à agir directement sur

Partère brachiale.

(1) Observaliones medicæ, lib. IV, observ, 17. (2) De externis anevrismatibus, edente Lauth. Strasbourg, 1785 ; in-4, fig, (3) Maladies des artères et des veines, t. E, p. 148.

VIDAL, Te I, == D° ÉDIT. 45

706 MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. é.

Les simples piqûres de la radiale ou de la cubitale à la partie inférieure peuvent, je crois, être traitées par la compression. À ce niveau, en effet, le radius d’un côté, le cubitus de l’autre, permettent d'exercer une compression bien méthodique, et qui n’est point assez douloureuse pour ne pouvoir être supportée le temps nécessaire.

A la partie inférieure, la lésion de l'artère cubitale se complique souvent de la blessure du nerf cubital, bien qu'il soit protégé par le tendon du muscle cubital antérieur, Cette lésion du cordon nerveux, fort douloureuse d’ailleurs, peut donner lieu à un phlegmon au point blessé; elle prive tou jours de la sensibilité, pour les premiers temps du moins, les deux faces latérales du doigt auriculaire et la face interne du doigt annulaire.

Dans la paume de la main rampent de nombreux vaisseaux qui sont la terminaison des artères radiale et cubitale; larcade palmaire superficielle, terminaison de la cubitale, est plus souvent ouverte que l’arcade palmaire profonde qui repose immédiatement sur les os et se trouve protégée à la partie antérieure par les aponévroses et les tendons des fléchisseurs. Les causes de ces blessures sont les mêmes que j'ai indiquées en parlant de la radiale et de la cubitale, Mais je dois ajouter ici que beaucoup d'arts mécaniques y exposent les ouvriers.

Le danger des deux blessures est relatif à des circonstances que je vais faire connaître, Il est moins grand pour larcade palmaire superficielle que pour la profonde, parce qu'ici l’on peut encore, quoique avec difficulté, lier les deux bouts du rameau divisé. Or il n’en est plus de même pour l’arcade palmaire profonde, parce qu'elle est recouverte d’une couche trop épaisse de parties molles et de tendons nombreux qu'il ne faut point intéresser. De plus, les gaines de ces tendons peuvent subir des inflammations profondes qui remontent quelquelois jusqu’à la partie supérieure de l’avant-bras.

Dans les cas où l’on ne peut pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau, il faut procéder à la ligature des deux artères de l’avant-bras, car la ligature d’une seule ne mettrait point à l'abri d’une hémorrhagie par le bout inférieur, à cause des communications des deux arcades palmaires. « Cependant, dit M, Cloquet (1), si la compression de l’artère cubitale, dans un cas de lésion de l’arcade palmaire superlicielle, et si la compression de la radiale, dans un cas de division de l’arcade palmaire profonde, suffisaient pour supprimer complétement l'hémorrhagie, on pourrait alors se contenter de lier un seul des deux vaisseaux; mais il serait prudent d'exercer sur l’autre pendant quelques jours une compression assez forte, » Quelquefois même ces ligatures ne sont pas indispensables, et la compression dans la plaie même avec des portions d’agaric arrête définitivement l'hémorrhagie. I peut arriver que la ligature de la radiale et de la cubitale soit insuffisante, car Pinteresseuse peut fournir du sang aux palmaires. M, Durrvell, médecin à Gueb-

(4) Dictionnaire de médecine, t. IV, p, 452.

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LIGATURE DES ARTÈRES HUMÉRALE, CUBITALE, RADIALE, 707 willer (Haut-Rhin), à arrêté uné hémorrhagie de la palmaire par la flexion soutenue de l’avant-bras sur le bras. I paraît que, par cette position, l'humérale est comprimée de manière à ne pas fournir du sang à Pavant-bras et à la main. On aurait le même résultat par rappori à la jambe, par la flexion forcée et soutenue de cette partie du membre inférieur (1).

Les artères collatérales des doigts, branches de F'arcade palmaire superticielle, sont souvent intéressées dans des coupures par les couteaux, les canifs ct les outils de toute espèce. Si les parties molles et les os n'offrent point un dégât tel qu'il faille amputer une phalange ou deux phalanges, quelquefois même sacrifier le doigt entier, on peut facilement arrêter pour toujours l'hémorrhagie par une compression bien méthodique sur les côtés du doigt.

LIGATURE DES ARTÈRES HUMÉRALE, CUBITALE, RADIALE,

Des deux figures qu’on va voir (page 708), la première est une dissection du membre supérieur faite dans l'intention de montrer les rapports pringipaux des artères à lier, Ea seconde représente encore le bras, mais non écorché; des traits indiquent les points où les ligatures doivent être pratiquées.

A. ARTÈRE HUMÉRALE. — Comme le coraco-brachial a été le point de départ pour la dernière ligature de l'axillaire, le biceps, qui semble être la continuation du coraco-brachial, est le point de départ pour la ligature de la brachiale qui fait suite à l’axillaire : ainsi une incision sur le bord interne du biceps conduit nécessairement à l'artère, je parle de la partie de ce muscle qui est au-dessous de l’attache du coraco-brachial. 11 vaut mieux empiéter sur le muscle que de pratiquer l'incision plus près du côté interne du bras. On est certain, en marchant de dehors en dedans, de trouver d’ahord ou l'ar tère ou le nerf médian. Vous rencontrerez d'abord l'artère à la partie inférieure du bras et au pli du coude; plus haut, vous rencontrerez d'abord le médian, mais vous pouxez être certain qu'un peu au-dessous est l'artère; plus près de l’aisselle, ce sera un peu en dehors. La figure 160, qui représente le membre supérieur écorché, montre bien ce rapport de l'artère et du nerf : ainsi, dans tous les cas, le nerf médian est le point de ralliement.

Si, au lieu d’empiéter sur le muscle biceps, on pratiquait l'incision plus ou moins loin de son bord interpe, on pourrait découvrir d’abord les autres nerfs qui entrent dans la composition du faisceau vasculaire et nerveux du bras ; l'opération deviendrait alors plus difficile, plus longue et moins sûre, si l’on prenait nn de ces nerfs pour le médian.

LIGATURE DE L'HUMÉRALE A LA PARTIE MOYENNE DU BRAS. — [ncision sur le bord interne du biceps; division ménagée de l’aponévrose; recherche du nerf médian, qui est le premier objet qui s'offre à la vue et au toucher ; un peu en arrière et en dedans, l'artère se montre entre deux veines satellites ; on les dégage avec le bout de la sonde cannelée qui soulève l'artère et

(4) Union médicale, t. HE, n° 86.

sert a conduire le stylet aiguillé. On voit, figure 161, l'endroit où doit être

faite Pincision : c’est à la jonction des sommets sa base au pli du bras, l’autre à l’aisselle.

Fig. 160 (1).

(1) Figure 160. — a, nerf médian placé audevant de l'artère bra-

et veine brachiale légérement écartés en dedans pour découvrir l'artère ; c, artère radiale ct Ja veine qui l'accompagne; d, artère cubitale et sa veine; e, artère récurrente cubitale antérieure ; f, Coupe des muscles de la couche superficielle de lavant-bras pour laisser voir le trajet de l'artère çubitale.

(2) Figure 161. — «a est Ie sommet d'un triangle dont la base est vers l’aisselle :

triangle représente le trajet du coraco-brachial ; b est le sommet d’un triangle dont la base est au pli du bras:

ces deux sommets çse réunissent sur une ligne où se trouve infailliblement l'artère à lier; cest l'incision qui a découvert l'artère au pli du bras; le fil est passé sous le vaisseau, et l’on voit en dedans le nerf médian; e est l'indication de l'incision à faire pour découvrir l'artère cubétale sur la limite du tiers supérieur avec le tiers moyen de l’avant-bras; d est l’incision faite sur le bord interne du long sSupinateur pour découvrir l'artère radiale; f, g, indiquent les incisions nécessaires à Ja ligature des mêmes artères à leur partie inférieure; 1, 2, 3, qu'on voit à l’aisselle, indiquent les

chiale ; b, nerf médian

ce

de deux triangles, dont un à

Fig. 161 (2).