CL

divisions idéales de Lisfrane,

et dont il a été question quand j’ai décrit la ligature de l'artère axillaire.

ERRT + CE b ‘

r” LIGATURE DES ARTÈRES HUMÉRALE, CUBITALE, RADIALE, 709

LIGATURE DE L'HUMÉRALE AU PLI DU BRAS. — Éncision sur une ligne qui part du bord interne du biceps, et va se terminer au milieu même du pli du bras; ou bien inciser en dedans du tendon du biceps, ou bien encorc suivant le trajet de la veine médiane basilique : on écarte avec soin cette veine. Section de l’expansion aponévrotique du tendon du biceps; il y à ici encore un espace triangulaire formé en dedans par le bord externe du rond pronateur, et en dehors par le bord interne du grand supinateur et le tendon du biceps. C’est ce côté qu'il faut d’abord attaquer (la figure 164 représente l'incision un peu plus en dedans et en haut, pour montrer bien distinctement le nerf et l'artère). En partant de ce tendon pour aller vers l'extrémité interne du pli du bras, le premier objet qui se présente, c’est précisément l’artère entre les deux veines satellites ; si vous marchez encore en dedans, vous rencontrerez le nerf médian.

B, ARTÈRE CUBITALE. — AU-DESSOUS DE SON QUART SUPÉRIEUR. — Sur ce point, la cubitale peut très bien être liée. Pour la trouver, il faut reconnaître le tendon du cubital antérieur qu’on va chercher vers le poignet; il v est ordinairement très bien accusé : chez les sujets chargés d’embonpoint, on fait exécuter à la main des mouvements de flexion et d’extension, et ce tendon devient toujours assez apparent pour Jimiter en dedans un angle borné on dehors par le fléchisseur superficiel (voyez fig. 161, où cet angle est indiqué e). 11 vaut mieux inciser plus près du bord interne que du bord externe de l’avant-bras, parce que, en prenant le cubital pour point de départ, on est sûr que le premier interstice qui se présente, en allant vers le milieu de l’avant-bras, est précisément celui qu'il faut attaquer. Pour bien le reconnaître, il est important de ne pas diviser l’aponévrose en même temps que la peau. Après que l’interstice a été ouvert, on rencontre, en allant de dedans en dehors, d’abord le nerf, puis l'artère entre deux veines. Pour écarter convenablement les deux faisceaux musculaires et agir avec toute liberté, on fera fléchir la main et un peu lavant-bras.

A LA PARTIE INFÉRIEURE DE L'AVANT-BRAS. — L’artère se trouve dans le commencement de la rainure formée par le cubital antérieur et le fléchisseur commun. L'incision à 5 millimètres en dehors et dans la direction du tendon cubital antérieur; division de l’aponévrose; les lèvres de la plaie écartées, les objets se présentent dans l’ordre suivant, en procédant de dedans en dehors : 1° le tendon du cubital antérieur, 2° le nerf, 3° l'artère entre deux veines, 4° le tendon du fléchisseur superficiel. (Voy. fig. 160.)

À LA PARTIE SUPÉRIEURE DE L'ÉMINENCE HYPOTHÉNAR. — Ici on découvre l'artère cubitale en incisant en dehors de l’os pisiforme sous des flocons de graisse; on trouve le nerf au côté externe du pisiforme, l'artère un peu plus en dehors ; elle repose sur le ligament annulaire ; elle est recouverte par la peau, du tissu cellulaire graisseux et des fibres du palmaire cutané, La figure 160 représente bien la position de cette artère.

C. ARTÈRE RADIALE.— AU-DESSUS DE LA PARTIE MOYENNE DE L'AVANT- BRAS. — Le long supinateur en dehors, le grand palmaire et le rond pronateur en dedans, forment un angle dont Paire est en haut, vers le plis du bras : cet angle ést indiqué figure 164. En incisant sur le point de jonction des deux bords, on tombe sur l'artère. Si l’on ne peut faire saillir les muscles pour reconnaître cet angle, où cherche là gouttière toujours prononcée au poignet : c'est l'endroit où l’on explore le pouls; en partant de l'artère radiale, qui est là très apparente, on tire une ligne qui va se terminer au milieu du pli du bras; cette ligne suit Le trajet du vaisseau, lequel est indiqué aussi le plus fréquemment par la saillie du long supinateur. D'ailleurs, dans l'incertitude, on se tiendra toujours un peu plus vers le bord radial; après l'incision de la peau, en marchant vers le bord cubital, le premier intersti:e musculaire appartient à la radiale. Pour parvenir à celle-ci, on aura à diviser deux plans fibreux, le premier qui forme l’interstice, puis un autre plus profond qui sépare le vaisseau du long supinateur, Ici existént encore deux veines satellites. |

À LA PARTIE INFÉRIEURE DE L'AVANT-BRAS. — Le long supinateur ét le grand palmaire deviennent d’autant plus téndineux qu'ils sont plus voisins du poignet; ils laissent donc une gouttière prononcée dont j'ai déjà parlé ; l'artère bat au fond : rien de plus facile pour la découvrir. 1 faut seulement, si le sujet est maigre, pratiquer la première incision avec ménagement, ct, dans tous les cas, isoler avec soin les deux veines satellites.

À LA FACE DORSALE DU CARPE, — Faire fléchir la main tournée dans la pronation ; incision partant du côté externe de l’apophyse stvloïde du radius, jusqu’à la partie supérieure de l’espace qui sépare le premier du second os du métacarpe; reconnaître les tendons des long et court extenseur du potice ; dans l’espace qu'ils limitent-(espace appelé vulgajrement la fabatière ahatomique) est l'artère. Après la peau il y a une lame fibreuse à diviser, tissus graisseux à écarter où à enlever; seconde lame fibreuse appliquée immédiatement sur l'artère, et qui même la laisse apercevoir. L'artère étant profonde, recourber la sonde cannelée, où employer l'aiguille à manche “déjà représentée, et qui est courbe.

ARTICLE VI Maladics des artères iliaques,

Anatomie.

Les deux artères iliaques primitives sont formées par la bifurcation de l'aorte qui s'opère au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire ; elles se divisent elles-mêmes en deux branches au niveau de l'articulation sacro-vertébrale. La longueur des iliaques est de 6 centimètres; elles sont recouvertes par l’uretère, par / l'artère spermatique qui les croisent à angle aigu, ctle péritoine, qui leur est uni par

ARTÈRES ILIAQUES. 711 un tissu cellulaire extrèmement lâche; elles reposent sur les parties latérales de la cinquième vertèbre lombaire et le bord interne du psoas.

De nombreux ganglions et vaisseaux Iymphatiques entourent les artères iliaques primitives.

La veine iliaque droite est accolée sur toute la longueur de là face postérieure de l'ärtère du même côté; la veine du côté gauche, venant s’aboucher à la précédente pour former avec elle la veine cave ascendante, occupe d'abord la face postérieure, puis l'interne de l'artère iliaque gauche, ct vient ensuite passer au-dessous de l'iliaque primitive droite. Cette manière d'arriver à la veine cave de la part de la veine iliaque gauche fait prévoir que le retour du sang du membre inférieur de ce côté doit être moins facile que celui du sang qui prend sa source dans le membre abdaminal droit.

Chaque artère iliaque primitive se termine par deux branches, qui sont l'artère iliaque externe ét l'intérne ou hÿpogastrique.

L'iliaque externe a un volume ün peu supérieur à l’autre branche; sa direction est oblique de haut en bas et de dedans en dehors, elle va jusqu'à l'artère crurale. Le péritoine, qüi la recouvre en avant et en dedans, lui adhère par un tissu cellulaire lâche et filamenteux. En arrière est le muscle psoas, plus immédiatement le fascia : iliaca. La veine iliaque longe d’abord son côté interne et vient bientôt se placer à son côté postérieur ; son tiers inférieur est entouré par des ganglions et des vaisseaux lymphatiques volumineux. Les nerfs sont en dehors, En haut et en avant, est l’uretère: en avant et à gauche, l'S du côlon; en avant et à droite, l’ilion; enfin le nerf ilio-scrotal croise l’iliaque externe avant de s'engager dans le canal inguinal. Dans son trajet, l’iliaque externe fournit deux branches, l'épigastrique et la circonflexe iliaque.

L'iliaque interhé ou hypogastrique a, de son origine au départ de la première collatérale qui est ordinairement l'ilio-lombaire, 2 centimètres environ de longueur; quand l’ilio-lombaire naît d'un tronc commun avec la sacrée latérale, l'obturatrice ou la fessière, ce qui est assez fréquent, la longueur de l’hypogastrique augmente et varie alors de 2 à 4 centimètres (Sappey). De ces données, dit cet anatomiste, il suit que lorsqu'on jette une ligature sur cette artère, le lien constricteur se trouve le plus souvent assez rapproché de l'origine de la première collatérale, circonstance défavorable au succès de l'opération. Toutefois les faits recueillis jusqu'à ce jour semblent démentir les inquiétudes que pourrait faire naître dans l'esprit du chirurgien la brièveté de l'iliaque interne, puisque sur quatre ligatures, trois ont été suivies d'une guérison radicale. Mais én présence des variétés fréquentes qu'on observe dans là longueur de ce tronc artériel, il faut reconnaitre que ces faits ne sont pas assez nombreux pour autoriser une conclusion rigoureuse ct définitive. L'artère hypogastrique se dirige d’abord obliquement en bas et en avant, puis descend verticalement dans le petit bassin, passe sur l'articulation sacro-iliaque, décrit une courbure peu prononcée à convexité postérieure, et se divise, après un trajet variable de 2 à #4 centimètres, en neuf branches chez l'homme et onze chez la femme.

Anomalies. — Les artères iliaques naissent ordinairement de la fin de l'aorte ventrale, qui a lieu au niveau du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire ; mais celte division de l'aorte peut varier, puisque M. Cruveilhier l'a vue s’opérer au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. La division précoce est plus commune que Ja division tardive : celle-ci s'opère alors à la partie supérieure de la dernière vertèbre lom-

baire. M. Cruvcilhier a constaté l'absence de l’iliaque primitive droite. Il y avait de ce côté une hypogastrique et une iliaque externe qui partaient de l'aorte; l’iliaque primitive gauche se comportait comme de coutume. La fin de l'aorte représentait donc ici son commencement qui est l’aorte ascendante; car, comme elle, elle fournissait trois troncs. Les anomalies atteignent plus souvent l’iliaque droite.

Dubrueil parle d’une iliaque externe double; elles passaient toutes deux sous l’arcade crurale, et ce qu'il ÿ a de remarquable, c’est qu’une d'elles fut liée suivant la méthode de Brasdor, M. Dubrueil a vu une iliaque d’une flexuosité extraordinaire.

Plaies et anévrysmes.

Les parois abdominales, par leur épaisseur, par leur élasticité, protégent les vaisseaux iliaques, et les intestins s'offrent aux causes traumatiques avant les vaisseaux de l’intérieur du bassin. Aussi observe-t-on rarement des blessures des vaisseaux iliaques. Les blessures étendues de l’iliaque primitive et de l’iliaque externe, surtout celles de la première, donnent lieu à une hémorrhagie presque foudroyante. Le chirurgien appelé pour secourir le blessé n'arrive jamais à temps. M. Velpeau (1) rapporte que Bogros à fait l’autopsie d’un individu dont l’iliaque primitive avait été blessée par une balle de pistolet, trente-six heures avant la mort. Si la plaie est produite par un instrument piquant très étroit, la mort est moins prompte que quand elle a lieu par un instrument tranchant qui, d’ailleurs, pour parvenir à l'artère, doit nécessairement ouvrir largement le ventre et causer des dégâts presque toujours mortels par eux-mêmes.

Les éléments du diagnostic sont : la situation et la direction de la plaie, l'issue du sang au dehors, l’'empâtement de la fosse iliaque qui se remplit de sang, l’affaiblissement ou même l’absence totale des pulsations de l'artère fémorale.

Larrey dit avoir observé un anévrysme artérioso-veineux de la fosse iliaque.

Le plan résistant formé par l'angle sacro-vertébral, par les angles supé rieurs du sacrum, et plus bas par le bord interne des muscles psoas, permet de comprimer l’iliaque primitive, surtout chez les sujets peu chargés d’embonpoint. Pour cela, il faut élever le bassin et les cuisses, de manière à relàcher complétement les muscles abdominaux. On portera le pouce à 9 centimètres au-dessus de l’arcade crurale, tout à fait en dedans de la saillie formée pàr le psoas; on comprime d’avant en arrière et un peu de dedans en dehors. Cette compression peut être exercée assez exactement pour qu'on puisse attendre quelques instants la ligature de l'artère. C'est ainsi que M. Velpeau lia avec succès les bouts de l’iliaque externe sur un jeune sujet, dans un cas de plaie de cette artère produite par un couteau de charcutier. Üne compression méthodique avait suspendu l'hémorrhagie et permis

(1) Médecine opératoire, t, IE, p. 186. Le