LIGATURE DES ARTÈRES ILIAQUES EXTERNE, INTERNE ÊT PRIMITIVE

Je réunis ici les procédés pour la ligature de ces diverses artères, parce que les derniers temps seuls différent. Dans tous les cas il faut diviser les parois abdominales sur la portion supérieure de la région inguinale. On a singulièrement varié la direction de la première incision. Une ligne qui suivrait la direction de l’arcade crurale, et une autre qui, parallèle à la ligne blanche, tomberait sur le milieu de celle-ci, la réunion de ces deux lignes formerait deux angles, un interne, l’autre externe. On à suivi ces deux lignes pour

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle édit,, art, ANÉVRYSUE,

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ARTÈRES FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE, | 715 pratiquer l'incision, puis on a incliné en dehors et à différents degrés l'incision verticale, de manière à rapprocher son extrémité supérieure de l’épine iliaque et son extrémité inférieure du pubis. (Voy. sur la fig. 163 les lignes indiquées par un pointillé. )

En incisant, plus on se rappreche de la verticale, plus on obtient de facilité pour aller profondément : ainsi la ligature de liliaque primitive nécessiterait l’incision selon la ligne médiane; mais aussi plus on se rapproche de cette direction, plus on s'expose à la blessure du péritoine. Au contraire, à mesure qu'on tend vers la ligne transversale, on augmente les chances de la lésion de l’épigastrique, et l'on à moins de facilité pour remonter sur un point élevé du tronc; mais il en résulte une grande facilité pour trouver le commencement de l’iliaque externe.

Le point de départ est le milieu du ligament de Fallope : BR est à coup sûr l'artère; là est encore le point de ralliement. C'est sur ce point qu'on va explorer le vaisseau, puis on remonte ea le suivant du doigt, jusqu'à l'endroit où il doit être lié. Ainsi ce point ne doit jamais être perdu de vue,

Voici le procédé le mieux adapté à la ligature de l’iliaque externe; il pourra être modifié, pour les autres artères, suivant les principes déjà posés : Incision de 41 centimètres, commencant à 3 centirnètres en dedans de l’épine iliaque, et se terminant à 6 centimètres en dehors de l'épine du pubis, à 9 centimètres au-dessus du ligament de Fallope. Les artères épigastrique et spermalique se trouvent vers l'angle interne de la plaie, et tout à fait à l'abri. La peau et le fascia super ficialis ont été divisés : restent les plans fibreux et musculaires qui sont attaqués avec ménagement : ces derniers surtout doivent être soulevés avec une sonde cannelée qui dirigera le tranchant. Les petites artères sous-cutanées et les divisions de l'épigastrique seront liées, si elles donnent. Décoller le péritoine en le portant en haut et en dedans avec les viscères qu'ilrecouvre. Porter le doigt vers l'angle inférieur de la plaie sur le rebord du bassin, là est l'artère : on la suit en haut : elle est en dehors de la veine, en dedans du nerf (voy. fig. 162). Faire écarter la lèvre interne de la plaie avec le doigt d'un aide, la lèvre externe avec un crochet. L'opérateur, libre de ses deux mains, dénudera l'artère avec soin et sur un point limité, et il lui sera facile d'éviter la lésion des nerfs et de la veine; il pourra même, pour l’iliaque externe, se dispenser d'une aiguille à manche, et se contenter d’une sonde cannelée et un peu recourbée, conduisant le stylet qui entraine le fil.

ARTICLE VIL Maladies des artères fessière, ischiatique et heonteuse interne. Anatomie,

L'artère fessière ou tiaque postérieure est la branche la plus volumineuse de l'hy- ® pogastrique, Elle se dirige en bas et en arrière, entre la branche antérieure de la

dernière paire lombaire et celle de la première paire sacrée ; après un court trajet, et au niveau de la partie la plus élevée de la grande échancrure, elle se réfléchit pour sortir du bassin en passant au-dessus du muscle pyramidal ; parvenue à la fesse, elle se divise en branches superficielle et profonde. Ainsi, pour atteindre l'artère fessière, ii faut rechercher la partie de l’échancrure sciatique qui est la plus voisine de la crête iliaque.

L'artère ischialique naît aussi de l'hypogastrique, tantôt seule, tantôt avec la fessière ou la honteuse interne ; elle est moins grosse que la fessière; elle se dirige perpendieulairement en bas, entre le rectum ct les parois du bassin, et sort par la partie inférieure de la grande échancrure. La fessière passait au-dessus, celle ci passe au dessous du muscle pyramidal ; elle est au-dessus du petit ligament sacro-sciatique ; à son côté interne est la honteuse, le grand nerf sciatique est à son côté externe.

L'arlère honteuse interne se distribue, chez l'homme, au pénis et aux enveloppes du testicule; avant d'y arriver, elle se met en rapport avec le périnée ; elle a donc une importance ici, et, quand il s'agira de la taille, son importance sera plus grande encore. Son trajet est singulier : elle est d’abord dans le bassin, puisqu'elle naît un peu en dedans de l'ischiatique ; elle en sort ensuite pour y rentrer encore; elle sort par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, entre le pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique, contourne ce ligament en longeant sa face externe, et fait sa rentrée par la petite échancrure sciatique ; elle gagne la face interne de la tubérosité de l'ischion, entre l'obturateur interne et l’aponévrose qui engaîne ce muscle, se porte horizontalement en avant et en dedans, puis se réfléchit de bas en haut pour s'accoler à la branche ascendante de l'ischion; passe au-dessus du muscle transverse qu'elle pénètre quelquefois, au-dessus de la racine du corps caverneux ; une fois dans l’angle de réunion des deux racines de ce corps, elle se divise en deux branches terminales, l'artère caverneuse ct l'artère dorsale de la verge.

Plaries el anévrysmes.

La position des artères fessière et ischiatique sur le plan postérieur du corps les met à l'abri de beaucoup de blessures. La couche épaisse de parties molles, les saillies osseuses du bassin, telles que la crête iliaque, la rangée des apophyses épineuses du sacrum, la tubérosité sciatique, et le grand trochanter, amortissent les contusions causées par les chutes sur le bassin.

Ge sont les instruments piquants et tranchants qui blessent le plus souvent ces artères. Leur division pendant les opérations chirurgicales constitue une grande complication. Au rapport de Theden, la mort fut une fois la conséquence d'un accident de ce genre. L’artère fessière fut lésée chez un soldat par un débridement d’une plaie d'arme à feu ; une hémorrhagie foudroyante tua le blessé. Les lésions traumatiques des vaisseaux de la région fessière peuvent ainsi donner lieu à une hémorrhagie ; elles peuvent être suivies d’un anévrysme faux primitif ou circonscrit, ou d’un anévrysme artériosoveineux.

Les plaies de la région fessière doivent pénétrer à une certaine profondeur pour donner naissance à une hémorrhagie d’une certaine gravité, 11 faut :

y dcées ÉPRRE . JR

qu'elles traversent toute l'épaisseur du muscle grand fessier ; les branches de la fessière et de lischiatique, ou même les troncs de ces artères peuvent alors être lésés, et l'hémorrhagie se produire avec abondance. Si la plaie correspond au tiers inférieur du muscle, on présumera que l'artère ischiatique et ses divisions ont été lésées ; l’hémorrhagie sera moins grave à cause du faible volume de Partère, et l’on pourra compter sur l'efficacité de la compression du vaisseau. En effet, l'artère correspond en arrière au petit ligament sacro-sciatique qui offre dans cette partie assez détendue et de résistance pour fournir un point d'appui. Si la plaie est à la fois en bas et en dedans, du côté de l’épine sacro-sciztique, ce sera Un motif de supposer fa lésion de la honteuse interne, et la compression sera encore moins difficile sur le point d'appui résistant que présente la saillie osseuse. Travers s’est servi avec succès de ceite compression dans un Cas d’hémorrhagie rebelle fournie par les dernières divisions de la honteuse. Sur un sujet épuisé par une hémorrhagie alarmante provenant d’un ulcère gangréneux du gland, Travers exerca la compression en faisant coucher le malade sur un lit dur, après avoir placé un morceau de liége ou de bois derrière les épines sciatiques, de manière que Île poids du corps se transformât en agent de com-

ARTÈRES FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. TPE

pression.

Si la plaie correspond à la partie supérieure du muscle grand fessier, et plus spécialement au niveau du rebord de l’échancrure sciatique, il est présumable que Partère fessière aura été intéressée dans ses branches où dans son tronc, si l'instrument vulnérant à pénétré profondément. En très peu de temps alors, le blessé peut perdre une grande quantité de sang, et sa vie est menacée. Le tronc de l'artère fessière étant très court et abrité sous l’échancrure sciatique, échappe à toute compression efficace et soutenue ; c’est plutôt le cas d’avoir recours à la cautérisation par le fer rouge, et mieux encore à la ligature. Ce dernier moyen à réussi à M. Bouisson (1) ; un seul bout à été lié.

IL est peu de plaies d’artères plus favorables à la formation d’un anévrysme faux primitif que les plaies de la fessière. La profondeur du vaisseau, son volume considérable, l'impossibilité d’appliquer une compression exacte, la disposition des plans musculaires, concourent simultanément à faciliter l’infiltration du sang et sa réunion en un vaste foyer. La direction et l'étendue de la blessure, l'influence de la compression générale que l'on exerce sur les tissus, et qui, en rapprochant les plans musculaires, oppose un obstacle à la pénétration du sang dans leurs interstices, peuvent limiter ce fluide dans un foyer plus borné qui prend les caractères d'un kyste anévrysmal. L'application de la main ou de l'oreille donne alors la sensation d’une pulsation plus ou moins forte, accompagnée d'un bruit particulier qui coïncide avec lPexpansion que subit la tumeur.

(1) Mémoire sur les lésions des artères fessière el ischialique (Gaz. méd., 1845).

M. Bouisson, après avoir établi la possibilité d'un aNÉVEYshiC arlériosoveincux dans cette région, cite un fait et ajoute : « /ien ne s'oppose à ce qu'on regarde comme authentique l'observation suivante, qui appartient à M. le professeur Riberi de Turin; l'observation est relative à une varice anévrismale de l'artère ischiatique, Panalyse en a été faite par la Gazette médicale de Paris (1838). »

Les causes des anévrysmes spontanés de la fesse sont variables et quelquefois obscures, Sur six observations, l’anévrysme s’était montré quatre fois à gauche et deux fois à droite. Tantôt la tumeur se développe sans cause pro vocatrice connue ; d’autres fois elle succède d’une manière plus ou moins prochaine à des contusions. On l'a observée à la suite d’un cflort considérable, et elle s'est manifestée ‘pendant l'acte de la défécation. Le vaisseau Malade étant profondément situé, ce n’est quelquefois qu'après un temps assez long et lorsque la tumeur est déjà d'un certain volume qu’elle est soupçonnée : outre les caractères des anévrysmes, la tumeur occasionne de la douleur, de l’engourdissement et de la difficulté dans les mouvements du membre inférieur, à cause de la pression qu’elle exerce sur le nerf sciatique, Arrivés à ce degré de développement, les anévrysmes de la région fessière peuvent rester stationnaires. D'autres fois les progrès de la tumeur sont incessants, et la rupture devient de plus en plus imminente. Un des premiers chirurgiens de Londres, au rapport de Stevens, donnait ses soins à un malade affecté d'un anévrysme fessier ; la tumeur s’étant considérablement accrue, se rompit, et la mort en fut la suite. Le docteur Jellray (de Glasgow) fut consulté pour un cas où l'artère fessière était devenue anévrysmale, et reconnut la nécessité d’en pratiquer la ligature, Get avis salutaire ayant été rejeté, d’autres chirurgiens furent appelés en consultation. On s’accorda enfin sur l'opportunité de la ligature, mais il était trop tard ; pendant que le docteur Jeffray faisait ses préparatifs pour l'opération, la tumeur se rompit, et le jeune malade expira quelques instants après. L'extrême brièveté des troncs artériels est une cause d'obscurité dans le diagnostic, car il est impossible d'appliquer les procédés ordinaires d'exploration. L'influence de la compression entre la Lumeur et le cœur ne peut être appréciée à cause de la brièveté du tronc, de l'insuffisance ou de la nullité du point d'appui, et enfin de l'obstacle qu'oppose la tumeur. L'influence de la compression entre celle-ci et les capillaires n'est guère plus profitable, en raison de la prompte réduction des branches artérielles en petits rameaux. Reste seulement l'exploration spéciale et directe de la tumeur elle-même. Or, alors même qu'on est convaincu de l'existence d'un anévrysme, on peut être incertain sur le siége de ce dernier, et con-

fondre celui de l'artère fessière avec celui de l'ischiatique. Quelques maladies

de la hanche ont des analogies avec les anévrysmes des vaisseaux fessier el ischiatique : un kyste placé sur leur trajet et soulevé par les battements arté-

riels, une tumeur érectile, peuvent simuler la tumeur artérielle. Un abcès . lentement développé dans la même région pourrait aussi tromper le chirur-

pue: LIGATURE DES ARTÈRES FESSIÈRE ET, ISCHIATIQUE. 719 gien, On conçoit que réciproquement un anévrysme à pulsations obscures puisse être pris pour un abcès. Un célèbre chirurgien de Londres lia l'artère iliaque primitive pour'un prétendu cas d’anévrysme de la fessière. Le malade succomba huit mois après, et à l'autopsie on reconnut que c'était une tumeur encéphaloïde. L'erreur inverse à été commise à Paris par un chirurgien d'une longue expérience : on fit une ponction qui donna lieu à une tres grave hémorrhagie.

Voici le résumé de M. Bouisson, pour ce qui se rapporte au traitement :

Dans le traitement des anévrysmes traumatiques, la ligature des vaisseaux rétro-pelviens est d’une incontestable supériorité : l'opinion des chirurgiens est unanime sur ce point. Dans le traitement des anévrysmes spontoncs, l'opinion n’est pas aussi unanime. Mais si lon met en regard : d'une part, une opération longue, laborieuse, exposant au danger de blesser le péritoine, avant pour but de mettre à découvert, à 12 où 13 centimètres de profondeur jusque dans la région du petit bassin et au milieu d'un tissu cellulaire très susceptible d'inflammation phlegmoneuse, l'artère du corps humain la plus sujette aux anomalies, et sur l'intégrité de laquelle on peut conserver des doutes légitimes dans des cas d'anévrysmes spontanés; d’une autre part, une opération pratiquée sur des parties extérieures n’intéressant que des organes sans importance, tels que du tissu cellulaire et des muscles, aussi sûre que la précédente et bien moins difficile dans son exécution, on restera CONYaincu que la ligature des artères fessière ou ischiatique doit être préférée à la Higature de l'artère hypogastrique dans le traitement de toutes les espèces d'anévrysmes de la région fessière ; que les difficultés et les dangers de la première opération, si exagérés par Bell, s'effacent quand on agit avec méthode et prudence, et que les avantages de la seconde ne sont pas suffisamment justifiés même par les succès annoncés.