LIGATURE DES ARTÈRES FESSIÈRE, ISCHIATIQUE, HONTEUSE INTERNE

À, PROCÉDÉ ORDINAIRE. — En incisant profondément, sur une ligne qui partirait de la crête iliaque, à 6 centim. au-dessus et en avant de son épine postérieure pour se terminer à Pischion, et en donnant un peu de courbure à cette incision de manière que la concavité soit du côté du sacrum, on découvrirait sur le point de leur émergence, en procédant dé haut en bas : 40 l'artère fessière, entre la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique et le bord supérieur du muscle pyramidal ; 2° l'artère ischiatique placée à la base de l’épine de Pischion, sur le point où elle est accompagnée par les nerfs grands et petits sciatiques; à° enfin à l'angle inférieur de cette grande incision, l'artère honteuse interne au moment où, sortie du bassin, elle va y entrer de nouveau. Comme on le pense bien, toutes ces artères peuvent être découvertes par des incisions qui suivront la direction des fibres du gränd fessier; mais les contractions muscülaires géneront singulièrement

720 MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. | l'opérateur. Dans tous les cas, le malade sera couché sur le ventre. Si cependant on veut parvenir à l'artère fessière en suivant un interstice des fibres du fessier, on peut exécuter le procédé suivant qui est décrit dans le livre de. M. Pétrequin.

B. PROCÉDÉ DE M. DipAy. — On tend un fil de la pointe du cocevx au point le plus saillant de la crête iliaque, à environ 54 millimètres en arrière de l’épine antéro-supérieure; sur le milieu du fil on abaisse une perpendiculaire qui indique la direction à donner à l’incision. Le point où ces deux lignes se rencontrent est précisément le point d’émergence du vaisseau à lier. M. Pétrequin fait remarquer que ce procédé expose à tomber un peu en avant de l'artère (1).

ARTICLE VIEIL

Maladies de l'artère fémorale.

Anatomie,

L'artère fémorale va de l'arcade crurale à Ja réunion des deux tiers supérieurs de la cuisse avec son tiers inférieur, là où elle franchit l'anneau du troisième adducteur pour devenir poplitée. Une ligne qui part du milieu de l’espace compris entre l'épine iliaque antérieure et supérieure et la symphyse du pubis, qui aboutit au côté interne du fémur au-dessous de la partie moyenne de cet os, indique parfaitement la direction de l'artère crurale. Cette artère n’est pas très éloignée de la peau; elle n’en est séparée, dans une assez grande partie de son étendue, que par une aponévrose, puis par le couturier qui a une épaisseur médiocre. Ce musclé n’entre pas seulement dans les rapports antérieurs de l'artère, mais en haut il est e5 dehors, et, en bas, en dedans de ce vaisseau : c'est lui qui forme, avec le premier adducteur, cet espace triangulaire dans lequel on pénètre ordinairement quand on veut lier la fémorale. L'étude du couturier est donc d'une grande importance pour le chirurgien. En arrière de l'artère sont deux appuis osseux, d’abord l’éminence ilio-pectinée, puis la tête du fémur. Au-dessous de cette tête, l'artère manque d'appui, mais rejoint bientôt le côté interne du corps du fémur, On voit donc ici dans quelle étendue la compression peut être exercée.

L’artère ct la veine fémorales sont contenues dans une gaîne aponévrotique qui, comme Îe dit M. Cruveilhier, est pratiquée au milieu des muscles de la cuisse. Il faut ouvrir cette gaine pour mettre l'artère à nu; on la trouvera, supérieurement, en dehors, ct, inférieurement, en avant de la veine. Quant au nerf, il est séparé de l'artère, en dehors de sa gaine et à son côté externe. Le saphène, qui est détaché du nerf crural, vient passer devant l'artère, en bas.

Anomalies. — L’artère crurale peut être double. II ne faut pas confondre la véritable dualité avec la naissance précoce de la profonde, ce qui est fréquent. Ce qui est très rare, c’est de voir la femorale, après avoir fourni la profonde, se diviser en deux

(1) Trailé d'anatomie médico-chirurgicale, p. 655,

ARTÈRE FÉMORALE. 721 branches d'égal volume qui marchent parallèlement, comme la fémorale unique, jusqu'à l’ouverture du moyen adducteur; là, avant de devenir poplitées, les deux artères se réunissent cn une seule, et l'état normal se reproduit. On conçoit que la ligature tentée dans le triangle inguinal pourrait ne porter que sur une des fémorales superficiclles ; c’est ce qui est arrivé à Ch. Bell sur un nègre qu'il Opéra pour un anévrysme du jarret. L'artère crurale superficielle était double, une seule division fut liée,’ et cependant la tumeur anévrysmale se remplit de masses fibrincuses. Elle était en voie de guérison, ce qui fut constaté le huitième jour après l'opération, car le malade mourut d'accidents du côté de la poitrine (1).

Voici ce qu'on a appelé absence de la fémorale : l'iliaque primitive se divise, comme à l'ordinaire, en deux branches; mais, contre l'ordinaire, l'hypogastrique est la plus volumineuse et se continue par une artère du volume de la crurale ordinaire : elle sort du bassin en suivant le nerf poplité, et se rend à la région de ce nom pour se diviser plus bas en deux branches pour la jambe. La seconde division de l'artère iliaque primitive est l'iliaque externe; elle est plus petite que l'hypozastrique, elle se continue par l'artère qui représente la fémorale. Celle-ci, après avoir fourni l'épigastrique, l'iliaque antérieure, puis les deux circonflexes, plus bas les perforantes, diminue cousidérablement de calibre, et se prolonge en bas jusqu'au dedans du genou, où elle se termine en trois branches qui s’anastomosent avec les articulaires (2).

Quelquefois la crurale, à sa naissance, se divise en trois grands troncs : un externe, qui est la circonflexe externe ou la musculaire externe; un interne, qui est la profonde ; un moyen, qui est la fémorale ordinaire. On conçoit ici qu'une blessure du tronc externe ait pu être aussi promptement mortelle qu'une blessure de la fémorale même, et qu'on ait pu la prendre pour une lésion de cette dernière artère.

La veine fémorale peut, en sortant du bassin, se dévier tout de suite en dedans et traverser le moyen adducteur en laissant l'artère sans satellite. Quelquefois, au contraire, il y a deux veines au milieu desquelles l'artère se trouve ; maisces deux veines se réunissent en un seul tronc à peu de distance du ligament de Fallop?, Le nerf, au lieu d’être en dehors de l'artère, peut être en dedans de ce vaisseau? il est alors entre l'artère et la veine. Dubrueil a fait représenter une pareille anomalie, Le couturier peut être beaucoup plus oblique de dehors en dedans que dans l’état normal, de maniere à diminuer considérablement en largeur et en longueur le triangle qu'il concourt à former. Cette circonstance peut obliger à une modification du procédé

opératoire pour la ligature de la crurale.

Plaies ct anévrysines.

L'artère fémorale est, après la brachiale, celle qui est le plus souvent blessée, ce qu’explique la situation du vaisseau. Les lésions sont dues à des projectiles lancés par la poudre à canon, par des armes tranchantes, par un canif même; quelquefois, il faut le dire, par le bistouri. Dans tous ces cas, la cause vulnérante procède de la peau vers l'os de la cuisse; quelquefois elle agit èn sens contraire, et l’on observe alors des déchirures de l'artère

(1) Dublin and hosp'tal Report, 41837, vol. IV.

(2) Thèse de M. Caillard. — Dubrucil, Des anomalies artérielles, p. 326 ct suiv. Ce professeur représente uue de ces anomalies dans son atlas, pl. XI, XUH.

se

par des esquilles : c’est quand il y a fracture compliquée du fémur. ‘Frès souvent le malade se blesse en voulant retenir un outil pointu qui lui échappe des mains ; il arrive aussi que, par un mouvement naturel, on rapproche les cuisses pour retenir un instrument qui, s’il est dirigé un peu horizontalement, peut très bien blesser l'artère fémorale. Les couteaux que les cuisiniers portent dans des poches sur les côtés des pantalons, sont renfermés dans des gaines qui peuvent être transpercées, dans certains mouvements brusques du corps; après la gaîne, les pantalons, puis la cuisse, sont atteints. D’autres fois, des malheureux, pour mettre fin à leur vie et se procurer une mort prompte, s'ouvrent l'artère fémorale à cause de sa situation superficielle et de son volume. Je connais trois suicides par lésion de cette artère; ces trois victimes sont des médecins! Les plaies de l'artère fémorale sont ordinairement très graves, cependant elles ne sont pas toujours mortelles; l’hémorrhagie s'arrête quelquefois d'elle-même, c'est ce qu’on observe surtout dans les plaies d'armes à feu. Ainsi M. Guthrie (1) en cite plusieurs exemples ; Larrey (2) a fait une observation analogue. Mais M. Guthrie avance, d’une manière beaucoup trop exclusive, « que si l'artère fémorale est ouverte, le malade meurt, à moins que l’hémorrhagie ne cesse spontanément. » L’hémorrhagie consécutive est fréquente ; elle peut même être foudrovante. Voici ce qu’on peut dire de plus exact sur les conséquences des plaies de l’artère fémorale : elles occasionnent la mort en fort peu de temps, si le malade n'est pas secouru, mais non toujours, car une syncope peut arrêter l’hémorrhagie, et quelquefois définitivement; il peut survenir aussi un anévrysme faux consécutif; il peut se former encore un anévrysme faux primitif qui empêche le sang de se répandre au dehors; enfin, on a observé, à la cuisse, des anévrysmes artérioso-veineux, quand la veine a été blessée en même temps que l'artère et dans certains rapports.

En général, le diagnostic n'offre pas de grandes difficultés : la situation, la profondeur de la plaie, lhémorrhagie par jetsaccadé, la couleur vermeille du sang, la possibilité de suspendre l’hémorrhagie par une compression méthodiquement exercée au-dessus du point divisé, sont des circonstances qui indiquent la nature du vaisseau blessé, et quel est ce vaisseau. Les difficultés surgissent quand la blessure est voisine du pli de l’aine; car la fémorale profonde, une circonflexe où même la musculaire superficielle, pourraient fournir du sang en assez grande abondance pour simuler une blessure étroite de la fémorale.

Très souvent, dans ces plaies, le malade meurt parce que le chirurgien n'arrive point à temps. À laine surtout, le sang coule avec violence : plus bas, l’aponévrose fémorale et le muscle couturier peuvent, comme le dit M. Velpeau, en modérer un peu la sortie et favoriser ainsi la formation d’un

(4) On the diseases and injuries of arteries. London, 1830. 1 (2) Clinique chirurgicale, t, TT, p. 110 et 132.

fl

ARTÈRE FÉMORALE. 723 anévrysme diffus. Heureusement pour le blessé il arrive que les assistants ont assez d'intelligence et de sang-froid pour exercer une compression efficace; On à Vu même un malade plus intelligent et moins troublé que ceux qui l’entouraient, tenir fortement la cuisse fléchie appliquée contre l’abdomen, et arrêter ainsi l’hémorrhagie.

Rien ne peut remplacer la ligature pour les blessures de l'artère fémorale, et le chirurgien doit y procéder immédiatement, surtout si le sang coule encore quand il est appelé. 11 faut agrandir, en haut et en bas, la plaie accidentelle, si elle est sur le trajet de l'artère; pendant ce débridement, un aide exerce la compression sur le corps du pubis; on jettera un fil sur chaque bout divisé et à quelques lignes de l'ouverture de l'artère : et cela, que celleci soit coupée complétement ou seulement dans une partie de son calibre ; car dans ce cas, la ligature est toujours plus sûre que la compression, qui laisse des craintes autant au chirurgien qu’au malade, et qui, bien souvent, ne met point à l'abri d’un anévrysme faux consécutif.

La méthode directe est ici préférable à Ja ligature par la méthode indirecte ou de Hunter ; car il faudrait, dans ce dernier Cas, exercer au-dessous une compression toujours pénible et souvent insuffisante. On ne se résoudra donc à la méthode indirecte qu'au cas où il serait impossible de trouver un des bouts de l'artère, ce qui est très rare quand on agrandit suffisamment la plaie ; le cas échéant, toutefois, il faudrait avoir grand soin de placer la ligature au-dessus du tronc de la musculaire profonde, entre cette artère et les troncs de l’épigastrique et de l’iliaque antérieure, afin de se créer plus de chances de prévenir l'hémorrhagie par le bout inférieur ; car les hémorrhagies ayant ce point de départ, après les blessures d’artères, sont fréquentes, et il ne faudrait pas s’en laisser imposer par la couleur du sang qui pourrait ressembler au sang veineux, J'ai déjà dit, d’après Hunter et Guthrie, qu'il pouvait en être ainsi; car le sang, avant d'arriver au bout inférieur, traverse le système capillaire, où il peut perdre une partie de ses caractères artériels.

Dans certains cas où, dès le moment de la blessure, la compression a été bien faite, l'hémorrhagie peut être, pour ainsi dire, ajournée. Le chirurgien qui est appelé très peu d’instants après la cessation de l’hémorrhagie, devra agir comme si le sang coulait, s’il peut avoir la certitude que réellement la blessure est artérielle. Il préviendra ainsi une hémorrhagie d'autant plus terrible, que le malade s’y attendra moins, que la plaie enflammée commencera peut-être déjà à suppurer, d’où l'impossibilité quelquefois de lier l'artère dans la solution de continuité et toujours des difficultés et des dangers. Quand le chirurgien arrive après que le sang est arrêté depuis quelques jours, il vaut mieux attendre : On continuera une compression bien faite, et l'on n’en viendra à la ligature que si la compression échouait, si le sang reparaissait, ou s’il se formait un anévrysme faux consécutif.

Dans le cas d’anévryvsme diffus, les avis sont partagés. I est des chirur-

72h MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER.

giens qui exercent la compression, et sur l’anévrysme, pour dissiper l'infiltration, et sur le pubis ou dans l’aine, pour agir sur l’origine de l'artère et favoriser son oblitération. Si l’épanchement est considérable et s’il va en augmentant, cette conduite ne pourrait être justifiée ; on devra en venir à la ligature. Mais où la porter? C’est un des cas où la ligature indirecte a été le plus conseillée, surtout à cause de la facilité de son exécution comparée aux difficultés très grandes de la ligature directe des deux bouts du vaisseau au milieu d’un anévrysme diffus. Toutefois, si l'on considère que la ligature indirecte ne peut donner au malade une pleine et entière sécurité à cause du renouvellement de l’hémorrhagie que font présumer le calibre considérable de l'artère divisée et ses nombreuses divisions collatérales; si l'on pense à la fonte purulente de la tumeur, à la gangrène de la jambe, on préférera recourir à une opération difficile et laborieuse, mais plus sûre, et dans laquelle toutes les branches supérieures sont conservées. La réponse peut être différente quand il est question des blessures des artères de la jambe, surtout quand la plaie artérielle est une complication de fracture.

M. Velpeau (1) a observé à la cuisse l’artériectasie, ce qui a été appelé varice artérielle : c’est la dilatation du vaisseau avec hypertrophie des tuniques. Dans l’artériectasie, l'artère a une grande capacité, elle est tortueuse ; elle est le siége de battements plus forts qu'à l’état normal. Cette dilatation remontant très haut, on ne peut espérer d'appliquer avec succès un traitement curatif. Ce qu'il y à de mieux à faire, c’est une compression méthodique de tout le membre pelvien, comme pour les varices veineuses. D'ailleurs cette affection peut durer fort longtemps sans compromettre la vie.

L'anévrysme artérioso-veineux est rare à la cuisse: cependant on en rapporte des exemples qui sont parfaitement authentiques. M. Velpeau en à observé un cas en 1835, à l'hôpital de la Charité, vingt ans après l’accident causé par la pointe d’un couteau qui tomba dans l’aine. Laissons parler M. Velpeau : « Une cicatrice se voit immédiatement au-dessous du ligament de Poupart. La main portée dans l’aine droite v sent de vifs battements et un frottement extraordinaire. Il semble que le sang passe à travers plusieurs canaux métalliques irréguliers. La veine saphène offre le volume du doigt dans l'étendue de six pouces, à partir de son entrée dans la crurale ; plus bas, elle conserve ses caractères naturels : c’est elle surtout qui paraît être le siége du bruissement. Ge bruissement, qui se prolonge presque dans la fosse iliaque, est d’une force tout à fait remarquable ; à l'oreille, il donne l'idée d'un soufflet de forge ; on ne l'entend plus au-dessous du point où la saphène cesse d'être dilatée. » M. Velpeau fait remarquer que la position verticale n'influe point, ni sur la dilatation plus prolongée de la saphène, ni sur l'intensité du bruit et des battements. Quant aux parois de la veine, elles sont

(1) Mémoires chirurgicaux sur les anévrysmes, par G. Breschet, dans Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1833, t, HI, p. 149.

Re

ARTÈRE FÉMORALE. 725 fermes et comme hypertrophiées. Le malade qui fait le sujet de cette observation ne souffrait point de cette affection, bien qu'il se tint debout et qu'il fût exposé à des travaux pénibles. Cet anévrysme ne compromet point nécessairement les jours du malade, aussi ne doit-on conseiller qu'un bas lacé remontant très haut : on ne devrait recourir à la ligature que dans le cas où l'affection cesserait d’être une infirmité supportable ; cette ligature devrait être directe, et d’après, ce qu'on appelle l’ancienne méthode, c'est-à-dire au-dessus et au-dessous de la blessure. La méthode dite de Hunter pourrait bien ne mettre aucune entrave à la marche de l'affection et permettre au sang artériel ramené par les collatérales dans le tronc du vaisseau au-dessus de la blessure de continuer à passer dans la veine.

Après l’anévrysme de l’artère poplitée, l'anévrysme dit spontané de l'artère fémorale est sans contredit le plus fréquent de tous les anévrysmes dont s'occupe la chirurgie. Cette fréquence s'explique par le nombre des lésions vitales et organiques de la crurale ; ainsi, artérite et ses conséquences, 0ssifications, athéromes, stéatomes, toutes ces maladies sont fréquentes à l'artère crurale. Le lecteur notera cette fréquence pour se la rappeler quand il sera question des anévrysmes poplités.

Les anévrysmes sont plus fréquents à la partie supérieure qu’en tout autre point de la cuisse. Au tiers supérieur, la tumeur est placée au côté interne du muscle couturier ; elle n’est donc gênée en rien dans son développement. Un peu plus b4s, au contraire, comme au tiers moven, situés sous le muscle couturier, les anévrysmes éprouvent une gêne, se développent moins et y sont aussi plus rares. Un peu avant le passage de l'artère à travers le troisième adducteur, les anévrysmes sont encore moins fréquents et moins volumineux, car là l'artère est bridée par une lame fibreuse assez résistante qui va du vaste interne au troisième adducteur.

La disposition de la tumeur par rapport à l’ouverture de l'artère tient à l’épaisseur et à la résistance plus ou moins grande des parties molles qui recouvrent l'artère : ainsi à la partie supérieure, dans l’espace inguinal, le centre de la tumeur correspond, en général, un peu au-dessus de l'ouverture de l’artère, tandis que plus bas c’est au-dessous. Je parle ici des cas où, comme cela arrive ordinairement, la perforation s'opère à la partie antérieure et interne de l’artère. Mais si la solution de continuité à lieu à la partie postérievre et externe du vaisseau, il en est autrement : la tumeur alors se contourne peu à peu en avant, et simule la disposition ordinaire de l'antvrysme ; d’autres fois elle peut se diriger du côté du fémur et refouler en avant l'artère elle-même. Un fait de ce genre a été observé par Delpech; il est noté dans l'ouvrage de M. Casamayor (1).

Ce que j'ai dit plus haut a dû faire pressentir des différences dans la composition du sac, selon les diverses parties de la cuisse. En eflet, à laine,

(1) Réflexions et observations sur l'anévrysme de l'artère fémorale. Paris, 1825, in-8.

l’anévrysme est plus superficiel, car le muscle couturier ne le recouvre point ; plus bas, le sac est recouvert par une lame aponévrotique qui vient de la couche profonde du fascia lata par le muscle couturier, par l'aponévrose de ce muscle, par le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et enfin par la peau. La résistance plus grande de ces couches de tissu à ce niveau de la cuisse, surtout à la partie inférieure, explique la forme des anévrysmes, qui ici sont plus aplatis, tandis qu’à laine la tumeur se développe en hauteur et beaucoup moins en largeur.

Au ph de laine, le diagnostic de l’anévrysme de la fémorale est souvent fort difficile; ce qui à parfois causé des erreurs funestes. Les tumeurs de cette région qui peuvent plus aisément induire en erreur sont les différentes sortes d’abcès. En effet, avec des connaissances et une attention même médiocres, on ne confond pas l’anévrysme de la fémorale avec une dilatation de la veine saphène, ane hernie épiploïque, un kyste, une adénite chronique. Ilest au contraire facile quelquefois de s’en laisser imposer par une tumeur fluctuante soulevée par l'artère qui est au-dessous, et qui lui communique ses battements. Guattani (1) rapporte que Maximi tomba dans une pareille erreur.-Cullerier, à l'hôpital des Vénériens, prit un anévrysme pour un bubon, et y plongea sans méfiance un bistouri. M. Macilwain (2) appelle l'attention sur une méprise possible entre l’anévrysme de la crurale et un abcès profond, abcès par congestion, dépendant d’une affection des os.

Si l'on à pu, pour ainsi dire, assister au début de la maladie, et que les collections purulentes précitées n'offrent rien d’exceptionnel dans leur marche, l'erreur est difficile ; elle est très possible par des circonstances qui se rattachent autant à l’anévrysme lui-même qu'aux foyers purulents : ainsi c'est à la cuisse surtout qu'on à vu un anévrysme ancien, un anévrysme à plusieurs loges, c’est-à-dire que la poche, déprimée en certains points, était renflée dans d’autres, comme cela s’observe dans les abcès lymphatiques ; ici Surtout on a observé des abcès froids qui avaient disséqué, isolé l'artère, laquelle alors flotte au centre du foyer, et communique au liquide purulent qui l’environne des pulsations analogues à celles de l’anévrysme. Quand j'ai parlé du diagnostic différentiel en général, j'ai fait mention de l’abcès qui peut se former entre la poche anévrysmale et les couches extérieures, abcès placé par conséquent au-dessus du vaisseau qui lui transmet ses pulsations ; j'ai fait mention de la complication formée par l’anévrysme de ce vaisseau lui-même. J'ai même cité un fait de cette espèce de complication qui a causé une méprise fatale et toute récente.

Abandonné à lui-même, l’anévrysme de l'artère fémorale est en général mortel. La poche anévrysmale peut se gangrener : du pus peut se former dans

(1) Scriptorum latinorum de aneuvrysmatibus collectio, ed. Th. Lauth, Argentorati, 1785, p. 101.

(2) The diagnosis of hernial and other tumours. London, 1830.

ARTÈRE FÉMORALE. 721 son intérieur et la gangrène peut bien encore être la conséquence de cette fonte purulente. On cite, il est vrai, des exemples de guérison spontanée, mais ce sont de très rares exceptions. Voici les plus célèbres : M.-A. Séverin a vu un anévrysme de l’aine se gangrener et le malade guérir; Lancisi mentionne un pareil anévrysme qui guérit sans traitement; Hodgson (1) rapporte Vhistoire d’un anévrysme inguinal très volumineux qui s'abcéda avec gangrène et finit par guérir.

Considérant que la guérison de l’anévrysme ne pouvait avoir lieu que par l’oblitération de l'artère, et cette oblitération d’un vaisseau aussi volumineux devant nécessairement entraîner la gangrène du membre, on portait autrefois un très fâcheux pronostic, et l’on n’était guère disposé à lier la fémorale. Heister lui-même pensait que dans les cas où un anévrysme de la cuisse guérissait, 1l y avait deux artères fémorales ; celle qui restait intacte suppléait l’autre. Cette opinion, qui avait encore cours vers le milieu du XVIII‘ siècle, trouva cependant des opposants parmi les contemporains : ainsi Vandenesse, en 1742, soutint à Paris que dans les blessures et les anévrysmes de l'artère crurale, l’amputation est inutile, qu’il faut lier le vaisseau blessé, et que les voies collatérales suffisaient au rétablissement de la circulation, Malgré les efforts remarquables de Vandenesse, de Baillie, de Zyman et de quelques autres qui voulurent prouver le rétablissement de la circulation par les collatérales, et citèrent, à l'appui, des cas d’oblitération spontanée de l'artère fémorale, la majorité des chirurgiens ne crut à la vérité que lorsque Scarpa, par ses beaux travaux et ses belles planches, eut dissipé toutes leurs craintes.

C’est ici surtout que la compression a trouvé des partisans. On à appliqué les compresseurs, soit sur la tumeur, soit sur l'artère, entre la tumeur et le ligament de Poupart, enfin sur tout le membre. C’est, en effet, à la cuisse qu'il y a possibilité d'établir une compression régulière et bien faite : aussi a-t-on imaginé un nombre considérable de bandages, de compresseurs. Ce sont, la plupart, des cercles diversement modifiés, portant des pelotes que font mouvoir des ressorts ou des vis de pression, de manière à comprimer la fémorale contre le côté interne et antérieur du fémur, entre les adducteurs en dedans et le vaste interne en dehors (2). La compression à un grave inconvénient, celui, quelque soin qu’on y mette, de comprimer la veine, en même temps que l'artère : cet empêchement de la circulation par là stase” du sang veineux peut amener la gangrène du membre. M. Velpeau conseille, si l'on voulait tenter la compression, de l'exercer sur plusieurs points à la fois et à quelque distance Fun de l'autre.

Ici donc la ligature demeure encore comme méthode générale. Mais où placera-t-on la ligature? A ce sujet, il y a quelques divergences. En géné-

(1) Traité des maladies des artères el des veines. Paris, 1819, L. I, p. 139. (2) Voyez les plus utiles de ces instruments dans Îles Prolégomènes,

728 MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER. | ral, si l’anévrysme est au-dessous de l’espace inguinal, la méthode indirecte est toujours préférée. Quand lanévrysme occupe le tiers supérieur de la cuisse, beaucoup de chirurgiens préfèrent aussi cette même méthode. Mais ce n’est pas tout à fait l'opinion de M. Velpeau, qui fait des restrictions importantes à connaître, Ce professeur préfère la méthode dite ancienne ou directe plutôt que de placer la ligature à moins de 16 à 20 millimètres de la crurale profonde, comme on serait parfois obligé de le faire à cause de la bauteur à laquelle remonte le sac anévrysmal. M. Velpeau se fonde ici sur ce que le voisinage d’un vaisseau collatéral volumineux empêche souvent l’artère d’être complétement oblitérée sur le point étranglé par la ligature. Pour éviter cet mconvénient, il ne faudrait point placer la ligature au-dessus de la crurale profonde ; car on sacrifierait le vaisseau le plus important pour le rétablissement de la circulation, et encore ici l’oblitération définitive pourrait être empêchée par le voisinage des artères épigastrique et iliaque antérieure, qui sont si voisines de la crurale profonde. On ne peut songer sérieusement à lier l'iliaque externe quand on a d’autres moyens. En résumé, il faudrait, selon M. Velpeau, dans la plapart des anévrysmes de la fémorale, employer l’ancienne méthode. Je crois être ici l'interprète de la majorité des praticiens en proposant, au Contraire, la méthode indirecte dans la plupart des cas, et non dans les cas exceptionnels, comme semble le vouloir M. Velpeau. La méthode de Brasdor est-elle applicable aux anévrysmes de l'artère fémorale ? Je ne la crois utile dans aucun cas. D'abord si l’anévrysme occupe le milieu du membre, il est plus facile de lier l'artère au-dessus qu'au-dessous ; s'il est assez haut, la ligature est alors placée trop près de la grande musculaire ou de l’épigastrique pour qu’on puisse espérer le moindre succès.