VII. — SUSPENSION DU COURS DU SANG

L'opérateur puise une grande assurance dans la persuasion qu’il a d'éviter une hémorrhagie grave pendant l'opération : aussi doit-il donner le plus grand soin au choix des aides et des moyens employés pour suspendre le cours du sang. Cette manœuvre préalable est surtout nécessaire quand il s’agit d’amputer un membre, d'opérer un anévrysme par l'ancienne méthode, d’extirper une tumeur dans une région riche en vaisseaux artériels. Si l’on ne suspend pas le cours du sang, l’hémorrhagie peut compromettre doublement le sort de l'opéré, en épuisant ses forces, en augmentant les difficultés de l'opération. 11 faut donc arrêter le sang dans le tronc artériel dont les divisions arrosent la région qui va devenir le théâtre de l’action chirurgicale.

Il est des opérations qu’on ne peut pas simplifier par la suspension préalable du cours du sang : ce sont celles qu’on pratique dans la région soushyoïdienne, sus-claviculaire, sur la poitrine, à l'abdomen, au périnée. Ici, quand l'opérateur manque de sang-froid, la vie du malade est fortement compromise, Dans les autres opérations qui permettent l’emploi des moyens hémostatiques préventifs, les aides peuvent être d'un grand secours au chirurgien.

Le plus sûr moyen de suspendre la circulation, c'est, sans nul doute, la ligature de l'artère, Mais elle constitue déjà une opération sanglante qui, en elle-même, présente quelquefois autant de difficultés, expose aux mêmes dangers que l'opération pour la sûreté de laquelle on voudrait la pratiquer. Cependant il est des cas où cette ligature doit être préférée : ainsi, pour certaines opérations très graves de la face, pour l’extirpation de quelques tumeurs dans la profondeur de la région parotidienne. Ici la compression de l'artère carotide primitive ne pourrait être ni assez sûre, ni assez prolongée ; elle ne serait donc pas une garantie suffisante contre l’hémorrhagie, pendant et après l'opération. Après l'opération, une foule de petites artères de cette région ne peuvent être liées, car elles ne donnent pas toutes à l'instant de leur division, et elles causent plus tard une hémorrhagie qui oblige le praticien à lever trop promptement le premier appareil, ce qui n’est jamais sans inconvénient.

On pratique quelquefois une ligature préalable pour certaines amputations. Ainsi, dans les premiers procédés de désarticulation de l'humérus, on commençait par une ligature de là principale artère du membre supérieur. Ceux qui suivent le procédé de Larrey pour la désarticulation de la cuisse, lient d’abord la fémorale. J'ai vu Roux se conformer à ce précepte. Cependant on peut dire qu'aujourd'hui la rapidité dans l'exécution des désarticulations est devenue assez commune pour qu’on néglige presque toujours la ligature préalable. J'ai pratiqué la désarticulation de la cuisse, en commen

çant par un lambeau antérieur qui comprenait l'artère crurale. M. Velpeau; qui voulut bien me servir d’aide, lia l’artère avec la rapidité que je mis à achever le reste de l'opération.

La compression est un excellent moyen hémostatique préventif; c’est du moins le plus souvent applicable. En parlant des maladies des artères, j'indiquerai tous les procédés de compression et les régions où elle est le plus efficacement appliquée. Je puis dire, par anticipation, que le meilleur come presseur, c’est le doigt d’un aide; aussi le chirurgien doit-il choisir, pour la compression, celui de ses élèves qui possède le plus de sang-froid et les con naissances anatomiques les plus positives. On ne doit pas placer, comme on le fait quelquefois, cet aide dans l’impossibilité de voir les temps de la manœuvre ; il faut, au contraire, qu'il les suive tous, pour constater si la partie de l’opération qui lui est confiée est bien exécutée. C’est ordinairement avec le pouce qu’on exerce la compression; il est appliqué par sa face palmaire sur la partie de l'artère qui à un point d'appui osseux, et par conséquent solide. L'axe du doigt doit être dirigé perpendiculairement à l'axe du vaisseau, Sur le dos de ce doigt on applique le pouce ou les autres doigts de la main opposée, et quelquefois les doigts d’un autre aide, si l'opération se pro= longe trop et si la fatigue de l’aide principal le met dans l'impossibilité de continuer efficacement la compression. Cependant si, comme je le dirai plus tard, on se persuade combien peu la compression doit être énergique pour interrompre le cours du sang dans un tronc artériel, on verra qu'elle peut être très longtemps exercée par un seul doigt et par le même individu, sans qu'il en résulte une trop grande fatigue. On peut aussi exercer la compression d’une manière avantageuse avec les quatre derniers doigts, disposés parallèlement à la direction de l'artère, comme pour explorer le pouls. La compression avec les doigts est, pour ainsi dire, intelligente, car elle peut être suspendue, reprise, selon les besoins de l'opération, et la rapidité des mouvements de laide peut suivre la rapidité des mouvements du malade. Par cette compression digitale, après une amputation, après avoir lié la principale artère, on peut faciliter la recherche des artères du second ordre, qui restent enfouies dans les chairs, en les faisant donner. Pour cela, l’aide chargé de la compression la suspend pour y revenir, s’il y a encore plusieurs artères à lier dont le jet ou un petit moignon rouge formé par un caïllot sanguin aura décelé la place. Quand le malade s’agite, le doigt, comme je l'ai dit, peut suivre ses mouvements sans abandonner l’artère. Dans certaines régions, et dans certaines circonstances, on est obligé d'abandonner ce précieux moyen de compression; on a recours alors à d’autres compresseurs. Ainsi, pour le creux sus-claviculaire, on emploie quelquefois une pelote. Mais ici la main de l’aide est encore nécessaire; c’est seulement un corps intermédiaire qu’on ajoute, Gette compression est bien moins sûre que le doigt seul; elle peut plus facilement être déplacée. Cette pelote a été aussi fixée au bout d’un manche à cachet : bientôt on la verra faire partie essen-

tielle des compresseurs de Petit et de Dupuytren. La pelote seule ou avec un manche n’est, en dernière analyse, qu’un ajoutage des doigts : avec elle, la compression peut être suspendue, reprise comme tantôt; mais elle a bien moins de précision, car la pelote ne suit pas les mouvements comme le doigt.

Quand on ne peut pas compter sur l'habileté d’un aide, à la campagne, par exemple, où quelquefois on n’a autour de soi que des personnes étrangères à l’art, on a recours aux compresseurs mécaniques. Il en est trois : le garrot, qui est le plus ancien, et l'on peut ajouter le plus sûr. Je le représente ici appliqué sur le bras (fig. 12). On voit que c’est un fort cordon qui entoure deux fois le membre ; il y a sur un point de la circonférence de celui-ci une compresse épaisse qui forme coussinet ;

elle est appliquée sur le trajet de l'artère a ; Fig. 12. sur un point opposé est une autre compresse NN recouverte d’une plaque de corne, qui peut .

être de cuir, de carton, 4. Le cordon passe donc deux fois sur les deux pièces de lappareil; il est noué et peu serré. Entre le double cordon, on insinue un bâtonnet dans le sens de l'axe du membre, on lincline sur un côté; on le fait tourner en moulinet, d’où une torsion des cordons, un rapprochement des deux compresses; enfin une constriction du membre dont la circulation est arrêtée.

C’est certainement là un moven d’une grande sûreté d'action et d’une acquisition encore plus facile ; aussi c’est celui qu’on devra employer quand on sera privé des ressources et des aides qu'on trouve généralement dans les grandes villes, et surtout dans les grands hôpitaux.

La fixité et la sûreté du garrot viennent de ce qu'il agit avec énergie, non-seulement sur deux points du membre, mais plus au moins sur toute la circonférence. Les avantages de l’action circulaire impliquent des inconvénients : ainsi le garrot ne peut être appliqué que sur un espace assez étendu ; il ne sert donc pas à la racine des membres. On conçoit, ensuite, qu’un lien circulaire, pour agir sur les artères profondes, doit porter très loin la constriction ; de là un obstacle à la rétraction des muscles pendant les amputations, et, quand l'opération a une certaine durée, la contusion de la peau, du tissu cellulaire et même des muscles. Cependant, si l'on a de très bonnes raisons d'éviter toute perté de sang, si l'amputation doit être faite dans le voisinage du pied et de la main, le garrot pouvant être appliqué loin du théâtre de l'opération, par exemple à la cuisse, au bras, il y aura un avantage à l’employer.

hh PROLÉGOMÈNES.

C'est pour éviter les inconvénients du garrot que J.-L. Petit imagina le | tourniquet, que je représente ici avec la modification de M. Charrière (fig. 43). On voit qu’il est composé de deux pelotes. La supérieure est d’abord appliquée sur le trajet de l'artère, l’inférieure sur le point opposé du membre. Ces deux pelotes sont réunies par un ruban de laine qui complète le cercle, ! Le ruban passe sous la pelote inférieure, remonte sur un côté de la plaque : de métal qui domine la pelote supérieure ; il traverse cette plaque de haut | en bas pour aller gagner la pelote supérieure, la traverser aussi, et remonter vers l’autre côté de la plaque de métal, qu'il traverse alors de bas en haut. Enfin, à ce bout de ruban est une boucle dans laquelle passe l’autre bout, et qui les fixe tous deux. Une vis de rappel traverse la plaque de métal, et wa arc-bouter contre la pelote supérieure. En faisant marcher cette vis, on fait remonter la plaque de métal, on l’éloigne ainsi de la pelote correspondante. Il faut donc que le ruban occupe tout ce nouvel espace, d’où une action sur les deux pelotes, qui tendent à se rapprocher, et compriment, par conséquent, le corps intermédiaire, c’est-à-dire le membre, et cela sur les points qui correspondent aux deux pelotes.

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Get instrument est d’une application facile. La compression qu'il exerce étant limitée à un point du membre, la circulation veineuse peut encore avoir lieu, et les muscles se rétractent au besoin. Mais le tourniquet est plus facilement déplacé que le garrot, dans les cas d’amputation : on ne peut pas l'improviser quand on se trouve loin de son arsenal et d’un mécanicien, ce qui peut être fait pour le garrot.

Le compresseur de Dupuytren (fig. 14) n’a pas de ruban, il n’entoure pas

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. h5

tout le membre : c’est un arc, c’est-à-dire deux tiers d’un cercle de métal. Une extrémité est percée par une vis qui porte une pelote propre à être poussée vers le membre; l’autre extrémité est munie d’un simple coussinet. Il y a au milieu de l'arc une brisure; là est une disposition qui fait qu'une moitié entre dans l’autre, ce qui met l'arc en rapport avec le membre sur lequel on veut agir. On voit donc qu'il y à une partie de Ja circonférence du membre qui n’est pas entourée par cet instrument, ce qui permet son emploi sur des points où les autres compresseurs seraient inapplicables. Mais cet instrument est très lourd, assez difficile à entretenir ; on le rencontre encore moins facilement que celui de Petit, qui est dans toutes les boîtes à amputation, de sorte qu’il est peu usité. Cependant Dupuytren le louait beaucoup, et l’utilisait dans les cas où il voulait traiter d’abord un anévrysme par la compression d’une artère, sur un point plus ou moins éloigné de la tumeur. D'ailleurs ce compresseur peut être appliqué dans des cas où celui

de Petit ne pourrait l'être : ainsi pour la compression de l'artère du pli de l’aine.