ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
A. — Éthérisation.
On appelle éfhérisation, et le professeur J, Roux (de Toulon) a appélé éthérisme, l'état d'insensibilité dans lequel se trouvent les sujets qui ont été souris à l’action de l’éther et même du chloroforme. I faut étudier successivement ces deux agents. Cependant, comme leurs effets ont de grandes ressemblances, on trouvera dans la première partie, quand ïl s'agira de l’éther, des propositions, des détails qui se rapportent aussi au chloroforme; seulement, quand je traiterai de ce dernier, je marquérai surtout les différences. Il faut donc qu'il soit bien entendu ici que je dirai éfhérisation pour indiquer l'action et de l’éther et du chloroforme, qui sont appelés aussi agents anesthésiques. |
Voici les principaux points qui se rapportent à l’histoire de la découverte de l’éthérisation, En octobre 1846, un chimiste, Jackson (de Boston), annonce
au dentiste T. G. Morton qu'il a en son pouvoir un moyen d'’abolir la sensibilité. Morton utilise ce moyen, et arrache, pour la première fois, des dents sans douleur. Le dentiste et le chimiste font d’abord un secret de l’anesthésique qu'ils divulguent ensuite. MM. John Warren et Hayward emploient bientôt Péther à l'hôpital de Massachusetts, et endorment leurs opérés. La publicité s'empare de l'éthérisation, qui parvient ainsi en Angleterre où Fergusson, Key, Guthrie, Liston, lexpérimentent avec succès. D’Angleterre la découverte passe rapidement en France par la presse, par des lettres particulières.
Liston m'écrivit à ce sujet. Mais, comme je ne sais pas la langue anglaise, je laissai dans mes cartons la lettre de mon célèbre correspondant. J’attendais un de mes élèves pour la faire traduire. Pendant ce temps, M. Malgaigne fit part à l’Académie de là nouvelle découverte et des essais qu'il avait tentés.
l'était le 42 janvier 1847 (1). À compter de cette époque, l’éther fut expérimenté sur l’homme malade, sur l'homme sain et sur les animaux. On rechercha ses effets thérapeutiques, ses effets physiologiques et sa manière d'agir, etc.
Au moment où l'éther était généralement adopté, vint le chloroforme, qui le détrôna. En eflet, M. Simpson ayant essayé cette substance, on répéta ses expériences; elles prouvèrent que l'action anesthésique en était plus prompte et plus complète. Cependant, malgré les succès du chloroforme, on n’a pas abandonné l’éther, et avec raison, selon moi,
4° Mode d'administration de l'éther. — C'est par inhalation que l'éther a été le plus souvent administré, c'est-à-dire qu’on introduit dans les voies respiratoires les vapeurs d’éther mêlées à de l'air atmosphérique. L'absorption par les bronches étant rapide et abondante, la volatilité de léther pouvant lui permettre d'arriver facilement et sans danger dans ces nombreux conduits qui représentent une large surface absorbante, linhalation a été préférée à l'administration par la bouche ; l’action de l’éther sur l'estomac eût été trop irritante, vu la dose nécessaire pour produire des effets anesthésiques ; l'administration par le rectum, quoique moins compromettante et d’un effet plus réel, est aussi moins avantageuse. L'éther absorbé par la muqueuse bronchique agit sur l’ensemble de la circulation et de l’innervation, et produit l’anesthésie générale.
Pour faire arriver la vapeur d’éther aux bronches, on l’a tantôt introduite par le nez, tantôt par la bouche, et d’autres fois par ces deux voies en même temps. Les appareils à éthérisation sont nombreux. Je donnerai seulement une idée de ceux de MM. Charrière et Lüer, de celui de Mayor (de Lausanne), et je recommanderai le sac de M. 3. Roux, parce qu'il est peu dispendieux, commode pour l'éther aussi bien que pour le chloro forme.
(1) Bulletin de l’Académie de médecine, t. XII, p. 263.
Les appareils de MM. Lüer et Charrière consistent en un récipient R |
(fig. 15) de forme et de dimensions variables ; ils ont deux tubulures qui peuvent être ouvertes ou fermées par un robinet commun. Dans une des tubulures À on verse l’éther qui va dans le récipient ; l’autre laisse passer un
long tube flexible de caoutchouc ##tt, qui se termine par un bout concave 0 ! de forme et de dimensions à pou- | Fig. 15. voir être appliqué exactement |
sur la bouche. Ce tube a près de |
son extrémité libre deux sou-
laisser passer l'air et l’éther contenu dans le flacon avec des éponges, comme dans la fig. 45, ou sans éponges ; l’autre soupape s'ouvre au moment de l’expiration, et force l'air expiré à s'échapper au dehors, au lieu de
plus une pince particulière P qui ferme les narines. La figure 15 représente un des premiers modèles de M. Charrière. Plus tard je ferai connaître le dernier modèle.
M. Mayor a imaginé un procédé qui a pris le nom de procédé du voile. On noue autour du cou du malade deux angles d’un drap ou d’une serviettes un vase quelconque (tasse, assiette, cuvette) est placé et maintenu au-dessous du menton, comme un plat à barbe ; on renverse de bas en haut la ser viette, de manière à recouvrir en même temps la tête et le vase qui contient l'éther. Cet appareil permet au malade de causer avec le médecin, qui peut juger ainsi des sensations qu'il éprouve, des progrès de l’éthérisation. Mais le visage étant soustrait à la vue de l'opérateur, celui-ci ne peut apprécier toutes ses expressions, ce qui est un grand inconvénient. L'appareil de M. J. Roux n’a pas cet inconvénient. Le voici.
Mettant à profit l’idée de MM. Porta (de Pavie) et Herapath (de Prague), le professeur de Toulon à proposé un sac assez semblable pour la forme à celui dont se servaient les dames (fig. 16). Il peut s'ouvrir et se fermer au moyen d’un cordon à coulisse ec. Il à sur le milieu une ouverture o grande comme une pièce d’un franc. On met au fond des éponges ou des compresses imbibées d’éther. Le malade plonge le nez, la bouche et le menton dans la grande ouverture, et l'on serre la coulisse avec les petits cordons. La petite ouverture o qui perce le corps du sac est d’abord ouverte ; on la ferme avec une cheville D, au moment où le malade tolère l’éther et si l’on désire hâter son action. Quand je me sers du chloroforme, je laisse presque toujours la soupape ouverte,
rentrer dans le vase. Il y à de
papes, dont l’une s'ouvre au:
moment de l'inspiration pour
” OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL, — ÉTHER. h9
11 est facile d'improviser un sac à éthérisation. Une compresse est pliée en deux; avec des épingles on ferme deux côtés de cette espèce de carré long; reste un côté ouvert : c’est celui par lequel le nez et la bouche plongeront dans ce sac, au fond duquel on placera quelques petites éponges imbibées d’éther ou de chloroforme. Si l’on se sert de cette dernière substance, on fera bien d’emporter avec des ciseaux un disque du Fig. 16.
linge, grand comme une pièce de vingt sous, vers le milieu du sac : ce sera la soupape.
De ce sac ainsi improvisé à ce qu'on à appelé inhalateurs imperméables, il n'ya qu'un pas. ICI on charge de vapeur anesthésique l'air que l'inspiration attire à travers le tissu de ces inhalateurs.
L'application de linges imbibés d’éther sur les ouvertures respiratoires a quelquefois été suffisante pour produire des phénomènes anesthésiques. En Angleterre et en France, on se contente parfois de placer sous le nez des malades des éponges imbibées d’éther.
Mais on perd ainsi une grande quantitéde vapeur, et l’on produit très lentement le sommeil anesthésique. On pourra employer ce procédé, dans des cas extemporanés, quand on sera privé de toute espèce d'appareil. Il est plus applicable à l’administration du chloroforme, qui, par son extrême activité, ne doit être employé qu'en petite quantité.
Après avoir versé quelques grammes de cette substance dans une éponge excavée ou sur du coton accumulé dans un verre, ou simplement sur un mouchoir, où bien encore sur un morceau de linge roulé en cornet, il suffit de placer sous le nez du sujet le corps imprégné, pour que l’inhalation des vapeurs qui s'en dégagent détermine l’anesthésie. M. Simpson a vanté et fait adopter à beaucoup de chirurgiens français le système des inhalations à l'air libre. J'ai toujours préféré le sac de M, J. Roux, ou celui que j'improvise au moyen d'une compresse,
2° Dosage. — On à voulu doser l'agent anesthésique, ne mettre en rapport avec l'économie que la quantité exactement nécessaire pour produire l'insensibilité sans déterminer d'accidents. Le problème était complexe : un de ses éléments pouvait être obtenu, il l'a été ; l’autre étant insaisissable, le problème
50 PROLÉGOMÈNES. de.
. est donc resté. insoluble. On comprend, en effet, qu'il est possible d’avoir la mesure de la quantité d'éther ou de vapeur qu'on va employer, mais on ne peut obténir la mesure de la capacité pulmonaire et surtout de la tolérance. nerveuse. On dosera l’éther tant qu’on voudra, mais on ne jaugera jamais le vaisseau qui doit le recevoir ; le pourrait-on, qu'il faudrait, pour arriver à un résultat pratique, avoir la mesure des forces absorbantes, connaîtreles dispositions du système nerveux à l'égard de l'agent anesthésique, ete, Or; comme tout cela est fort changé par l'âge, par le sexe, par la maladie, par l'idiosyncrasie, fort variable chez le même individu et en très pen de temps; on à dû renoncer au dosage mathématique. Une ifidication plus sûre du moment où il faut suspendre ou continuer l'opération, diminuer ou augmenter la dose de l'agent, est plutôt dans une observation attentive du malade lus même que de ce qui peut se passer du côté de l'appareil. H est vrai que l’observation du malade est alors difficile, qu'il n’est pas toujours possible de reconnaître, de distinguer l’asphyxie commençante d’une éthérisation pénible; c’est même ce qui fait que léthérisation est loin de satisfaire tous les praticiens. |
3° Phénomènes de l'éthérisation. — W y a d'abord un picotement, un mal à la gorge, de la toux provoquée par le contact irritant de l’éther sur le larynx, sur la glotte, qui est prise de spasme ; angoisses, mouvements que!= quefois violents ; efforts pour repousser l'appareil ; accroissement de sécrétion salivaire et bronchique. Mais les voies respiratoires s’habituent peu à pet au contact de l'éther. On ne cédera donc pas aux efforts du malade, on l’engagera seulement à tousser à son aise et à respirer aussi naturellement que possible. Après. deux où trois minutes, la toux cesse, les inspirations ont lieu avec plus de facilité, et deviennent de plus en plus profondes. Le malade | commence alors à ressentir une espèce de bien-être qu'il exprime par des signes avec les mains et les veux, où bien la physionomie prend un air” d'étonnement. Quelquefois on observe alors une grande excitation; puis la vue s’obscurcit, les idées devientent toujours plus confuses, et il naît des rêves le plus souvent agréables. La sensibilité devient de plus en plus obtuses enfin, le malade n’a pas conscience des piqûres et tiraillements de la peau qu'on lui fait subir pour savoir si l'éthérisation est complète.
[ D’après les recherches de M. Bouisson (1), si l'on examine les bruits respiratoires, pendant la durée de l’éthérisation, on constate qu'au début le murmure vésiculaire se fait très bien entendre; plus tard, on trouve un râle sibilant produit par l'excitation de la muqueuse bronchique et par sa turgescence. Plus tard encore, le murmure vésiculaire s’affaiblit, la respiration prend le caractère bronchique. Si la torpeur devient très profonde, le bruit vésiculaire disparaît et fait place à un râle sonore, quelquefois entendu à distance, et coïncidant avec une respiration lente, courte, embarrassée, préludes de l'asphyxie,
(1) Académie des sciences et lettres de Montpellier, 1849.
Dans les expériences entreprises au sein de la Société médicale allemande de Paris (4), le pouls s'est constamment élevé pendant les trois premières minutes de l'inhalation, puis il s’est abaissé, bien que son chiffre restât toujours supérieur à ce qu'il était dans l’état normal. Vers la huitième minute, le pouls s’est relevé beaucoup ; le maxinnim qu'il à atteint a été de 174 pulsations par minute.
M. Lassaigne (2) a analysé le sang veineux d'un chien soumis à l'éthérisation. Il à constaté que ce sang, recueilli avant et après l'expérience, n’a pas présenté de différence de coloration ; que la composition n'en était pas sensiblement modifiée ; que le caillot était néanmoins plus abondant et le sérum en plus petite quantité dans le sang recueilli avant qu'après l'expérience. ]
Il y à nécessairement des variétés individuelles. Aïnsi il est des sujets qui, aux premières vapeurs d'éther, sont pris d’une irritation tellement forte des voies aériennes, qu'on est obligé d'interrompre les inhalations, et qu'il faut se livrer à plusieurs tentatives avant qu'elles puissent être supportées. Quelquefois même on à dû renoncer à léthérisation. D'autres sujets respirent l'éther presque comme l'air ordinaire ; chez la plupart, toutes les fonctions de relation se suspendent, tandis qu'il en est chez lesquels certaines sensations persistent, pendant que les autres sont abolies. Aïnsi il en est qui cessent de voir ce qui se passe autour d'eux, et qui entendent néanmoins ce qu’on dit ; seulement il leur est impossible d’articuler un seul mot, etils ont la conscience de cette impossibilité ; ils n’éprouvent aucune douleur pendant l'opération. D'autres, sans souffrir, percoivent cependant certaines sensations correspondantes aux divers temps de l'opération : quelques opérés croient qu'on les gratte, à plusieurs reprises, avec le dos d’un canif.
Les différences les plus remarquables portent sur les mouvements involontaires qui précèdent le sommeil. Dans beaucoup de cas, ils sont provoqués seulement par les agacements, les douleurs des premières inspirations. Chez un grand nombre de sujets, une vive ‘excitation est produite par la première influence de l’éther sur le système nerveux; chez d'autres, au contraire,
Cette excitation n'est presque point observable, tellement elle est modérée.
On à comparé les phénomènes de l’éthérisation à ceux de l'ivresse alcoolique. L'ivresse éthérée offre aussi des résultats très variables suivant les sujets ; elle est sombre, triste, taciturne, ou gaie et expansive. De même qu’il est des sujets réfractaires à l’action des alcooliques par tempérament ou par habitude, de même on en trouve qui ne sont pas du tout influencés par l’éther, et chez lesquels il n’y à qu'un peu d'assoupissement ou une très légère excitation. A l'hôpital du Midi, où j'ai à traiter des hommes jeunes et ayant fait ample con-
naissance avec les alcooliques, j'ai rencontré des cas très réfractaires à l’éther.
Au bout de deux ou trois minutes après la suspension de l’éthérisation, le
(1) Gazette médicale du 6 février 1847, (2) Comptes rendus de l’Académie des sciences, mars 1847.
52 PROLÉGOMEÈNES.
réveil a lieu ; il est ordinairement d’une certaine gaieté. Il est des malades qui essayent d’abord de parler sans coordination ni de mots ni d'idées ; ils se livrent à des conversations bruyantes ; quelquefois on observe encore des mouvements désordonnés. Quelques-uns restent calmes avec disposition à la tristesse. Ici, encore, on observe la même variété de phénomènes qu’à la suite de l'ivresse elle-même. Enfin, après cinq ou dix minutes, les malades ont retrouvé leur entière connaissance, et sont tout à fait éveillés. Reste quelquefois un peu de céphalalgie pendant les premières heures qui suivent l’éthérisation, quelquefois pendant toute la journée. |
Les rêves érotiques ne sont pas rares chez les jeunes gens soumis à l'éther.
On peut, à la rigueur, indiquer plusieurs périodes dans la succession des phénomènes que je viens de faire connaître : une d’excitation et une d’insensibilité. M. Jobert en admet une troisième, qui serait la période de stupeur. Blandin en admettait quatre. Plus on admettra de périodes, moins on pourra les distinguer. De mes deux périodes, la première correspond au passage de l’éther dans les dernières divisions bronchiques, à son absorption par les surfaces pulmonaires et à son mélange au sang ; la deuxième à l’action de l’éther sur les centres nerveux, dont les fonctions se trouvent profondément modifiées.
[ Plusieurs physiologistes, MAL Serres (1), Flourens (2), Longet (3), ont étudié, par des expériences faites sur les animaux vivants, l'influence exercée par l’éther sur le système nerveux.
a. D'après M. Serres, si l’on applique l’éther sur un nerf mixte, on abolit l'excitabilité de ce nerf dans tous les points compris au-dessous de la partie qui a été soumise à l’action de l’éther, et cela d’une manière définitive. M. Longet a constaté qu'on produit l'insensibilité du point du nerf éthéré et de ceux qui sont au-dessous, mais il a vu persister l'excitabilité. Dans un premier degré, c’est-à-dire au bout d’une minute et demie, le cordon nerveux est insensible; la contraction volontaire persiste dans les muscles auxquels le nerf se distribue : ce qui le prouve, c’est que ces contractions ont lieu lorsque le nerf est galvanisé au-dessus du point éthérisé. À un degré plus avancé, c’est-à-dire au bout de trois à quatre minutes, il y a non-seulement insensibilité du nerf, mais ce dernier a perdu sa faculté motrice volontaire ; toutefois l’excitabilité du nerf persiste. Enfin à un degré plus avancé encore, c’est-à-dire après douze à quinze minutes, 1l y a disparition de l’insensibilité, de mouvements volontaires et d’excitabilité.
b. Si, à l'exemple de M. Flourens, on met la moelle épinière à découvert sur un animal éthérisé, on constate que l’on peut pincer, piquer ou couper les cordons postérieurs de la moelle sans que l'animal donne de signes de douleur ; que la piqûre et la section des racines et des cordons antérieurs de la moelle
(1) Comptes rendus de l’Académie des sciences, février 1847. (2) Même recueil.
(3) Archives générales de médecine, 3° série, t. XI.
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — ÉTHER. 53 ne déterminent pas de mouvements de la part de l'animal. Si l'on irrite la moelle allongée, on donne lieu à des cris et à des mouvements.
D'après M. Longet, on peut arriver à déterminer dans quel ordre se trou blent les diverses parties du système nerveux central pour produire l'ivresse éthérée. Ainsi, dans la première période, l’animal est engourdi, il tombe sur le flanc et dans un sommeil profond ; il crie et s’agite lorsqu'on pince une partie de son corps : c’est la période d’éthérisation des /obes cérébraux, et des autres parties de l’encéphale, à l’exception de la protubérance annulaire et du bulbe. Dans la seconde période, les animaux ne crient plus et ne s’agitent plus lorsqu'on les pince : c’est la période d’éthérisation de la protubérance annulaire. Ce qui prouve, selon M. Longet, que les deux périodes que nous venons de mentionner correspondent à l’éthérisation des lobes cérébraux d’abord, puis à celle de la protubérance, ‘c’est que, d’après les vivisections de l’habile physiologiste, l’ablation de toutes les parties de l'encéphale, à l'exception de la protubérance et du bulbe, place les animaux dans les mêmes conditions que ceux qui sont éthérisés à la première période ; que la lésion de la protubérance annulaire met les animaux dans les mêmes conditions que ceux qui sont éthérisés à la seconde période. Plus tard encore, ce sont la moelle épinière et le bulbe rachidien qui perdent leurs fonctions, d’abord comme agents de transmission du principe du sentiment et du mouvement, puis comme centres du pouvoir excito-moteur ; enfin en ce qui regarde le bulbe rachidien, comme organe producteur et coordinateur des mouvements respiratoires.
ce. L'éthérisation exerce-t-elle de l'influence sur les fonctions du grand sympathique ? M. Longet a constaté dans ses expériences que les mouvements vermiculares des intestins sont moins vifs immédiatement après la mort ; les battements du cœur paraissent durer moins longtemps. M. P. Dubois à constaté la persistance des contractions utérines, alors que tous les autres muscles volontaires sont tombés dans le relâchement. ]
L'asphyxie peut survenir dans certains cas, à une certaine période de léthérisation. Mais ce n’est en réalité, alors, qu’un accident, le plus souvent produit par la trop haute dose d'éther. Aïnsi, dans les expériences sur les animaux vivants, On à bien constaté la couleur noire du sang artériel, mais seulement pendant des éthérisations prolongées, quand la mort allait arriver.
h° Accidents. — Les véritables accidents à la suite des inhalations par. l'éther sont extrêmement rares. On leur à cependant attribué cinq morts. Quoique ce chiffre soit bien petit relativement aux innombrables inhalations qui ont été tentées, cependant il serait encore trop fort pour l'humanité, si les faits étaient tous authentiques, c’est-à-dire si réellement ces cinq cas malheureux pouvaient tous être directement attribués à l’éther convenablement administré et à des sujets pris dans de bonnes conditions. Eh bien, on en jugera par les simples indications que voici : 1° amputation de cuisse sur un enfant de onze ans ; il-y à épuisement, délire, lipothymie, après l’inha-
5l PROLÉGOMÈNES.
lation ; 2° amputation du sein sur un homme de cinquante-cinq ans : F’inha= lation dure dix minutes; mort au commencement de lopération ; 3° une femme de cinquante ans reste dans le refroidissement et la stupeur, et meurt sept heures après l'opération ; 4° et 5° malades morts au bout de cinquante et quarante heures.
Il est évident que la bonne moitié de ces morts ne peut absolument être attribuée à l’éther, Ainsi cet enfant de onze ans qui subit une amputation de cuisse a pu avoir le système nerveux assez ébranlé, par le fait seul de cette grave opération, pour être pris de délire, de syncope, ete, ; les malades qui ont succombé cinquante, quarante heures après l’inhalation, étaient déjà bien éloignés de cette influence pour attribuer à elle seule ses effets désastreux ; car je crois, avec Bouisson, que plus la mort s'éloigne du moment de l’éthérisation, moins on doit être porté à lui attribuer la catastrophe.
Je reviendrai sur les accidents de l’éthérisation en parlant du chloroforme, car c’est surtout cet agent anesthésique qui peut être plus directement accusé. Je parlerai alors des précautions à prendre et des contre-indications.
B. — Chloroformisation.
Le chloroforme, découvert en 1831 par M. Soubeiran, est un liquide incolore, d’une odeur éthérée très suave ; d’une sayeur piquante, puis fraîche et sucrée, Sa densité est de 1,49 ; il entre en ébullition à 60°,8 ; mêlé avec de l'eau et distillé, il passe à la distillation à une température de 57°,3, ILs’enflamme très difficilement et brûle dans la flamme d’une bougie en la colorant en vert. La densité de sa vapeur est égale à 4,2.
ILest un peu soluble dans l’eau ; la dissolution à une saveur sucrée des plus agréables. IL est également très soluble dans l'alcool. Une dissolution aleoolique de potasse le détruit en le transformant en formiate de potasse.
On peut le distiller sur l'acide sulfurique, le potassium, la potasse et divers acides, sans qu'il soit sensiblement altéré. Sa vapeur, en traversant un tube incandescent, se décompose en carbone, acide chlorhydrique, et un corps cristallisé en longues aiguilles blanches. Exposé avec du chlore aux rayons directs du soleil, il se convertit en acide chlorhydrique et en chlorure de carbone,
Le chloroforme est un dissolvant très actif pour plusieurs corps, tels que les corps gras, le campbre, ce qui permettra sans doute d’en faire d’utiles applications. On a proposé d'utiliser ses propriétés pour la conservation des matières animales,
[M. Miaihe à proposé, pour reconnaître la pureté du chioroforme, de verser quelques gouttes de ce liquide dans un verre à expérience à moitié plein d’eau. Le chloroforme gagne le fond du vase et reste limpide s’il est pur ; s’il contient de l'alcool, il prend en se précipitant une teinte blanchâtre opaline. |
On peut adopter, pour l’inhalation du chloroforme, les appareils que j'ai fait connaître quand il à été question de l’éther. Seulement, comme la quantité nécessaire de chloroforme est bien inférieure à celle de l’éther, on a di-
minué de beaucoup le volume des appareils. On a fait des espèces de masques qui se moulent sur la bouche, une partie dumenton, une partie du nez, et qui contiennent des éponges imbibées de chloroforme et laissent un peu d'accès à l'air. M. Lüer en a confectionné un très commode et très portatif, M. Charrière a imité les sacs à éthérisation, dont il diminue la capacité ; son petit appareil peut être replié et renfermé ainsi dans une boîte, Je représenterai plus tard son dernier système,
La plupart des praticiens imitent plus ou moins M. Simpson, qui ne se servait pas d'appareil spécial : ou bien, on verse tout simplement le chloroforme sur une éponge qu'on applique contre le nez et la bouche; ou bien, comme je l'ai déjà dit, on plie en cornet un mouchoir, une compresse, qu'on imbibe du même liquide et qu’on applique de la même manière, Pour moi, je me sers du sac que j'ai adopté pour l’éthérisation, et que M. 4. Roux a fait connaître (voyez fig. 16) Ce sac étant assez grand et percé, à son milieu, d’une ouverture comme une pièce d’un franc, le chloroforme étant tout à fait au fond, le malade respire dans la cavité de cet appareil la vapeur anesthésique mélangée d’une suffisante quantité d'air. Ce moyen est on ne peut plus commode. Ordinairement, quand j'ai à endormir un opéré, je me procure une grande quantité de chloroforme : j'en verse 6 grammes sur une double compresse coupée.en croix de Malte ; je place ces compresses ainsi imbibées au fond du sac ; j'approche peu à peu celui-ci de la bouche et du nez, que j’emprisonne bientôt. Dès que j'ai constaté que le malade tolère le chloroforme, j'en verse une grande quantité dans le fond du sac, et l’anesthésie marche alors avec une grande rapidité.
12 Phénomènes et accidents produits par le chloroforme. — En faisant le tableau des phénomènes produits par l'éther, j'ai dû nécessairement peindre plus d'un trait appartenant au chloroforme. Dans toute éthérisation,
“en efiet, 1! y a d'abord une action locale sur la glotte et les bronches, qui agace et excite plus ou moins ces organes : c'est la période d’excitation ; puis vient la période d’insensibilité, pendant laquelle tout rapport avec le monde extérieur cesse, car la vie animale semble anéantie ; la vie organique est ensuite menacée ct peut môme être atteinte, L'asphyxie, la syncope, sont alors à craindre, et ces deux accidents sont généralement mortels. Mais il est des différences dans les deux espèces d’éthérisations. Le chloroforme, étant moims volatil, se conserve mieux ; son goût est moins désagréable au malade; cependant on a vu des malades qui l'ont trouvé très nauséeux et chez lesquels il a provoqué des vomissements, L’inhalation par l'éther dure ordinairement quatre fois plus que par le chloroforme. Ainsi il y a économie de temps pour l'opérateur qui se sert du chloroforme. Mais les chances de danger sont augmentées par sa très grande rapidité d'action. D'ailleurs le
56 PROLÉGOMENES.
temps employé par les aides à éthériser peut être employé par l'opérateur à l'inspection de l'appareil, à la disposition des autres aides, quelquefois à l'application des moyens hémostatiques provisoires.
Les effets produits par le chloroforme sont d’abord d’une nature plus douce ; l’insensibilité arrive plus rapidement, elle est plus profonde, plus durable : mais les rêves sont plus fréquents avec l’éther; ils sont aussi plus gais, plus délicieux, et ils se gravent mieux dans la mémoire. Le réveil après l'éther est plus expansif, plus reconnaissant, plus enthousiaste. Le réveil du chloroforme ressemble à celui d’une grande et lourde orgie. Le malade est quelquefois très abattu et morose. En un mot, le chloroforme commence mieux que l’éther, mais il ne finit pas aussi bien.
Si l’on veut constater la durée de l’éthérisation, on ne devra compter qu’à partir du moment où l’inhalation est suspendue. Alors on remarquera que l'action du chloroforme se prolonge davantage; elle ne va pas toujours en s’affaiblissant à mesure que la vapeur est éloignée du malade ; quelquefois même c’est le contraire. On voit alors l’éthérisme prendre, pour ainsi dire, de l'accroissement un moment après l'éloignement du chloroforme, ce qui n’a pas lieu pour l'éther, dont les effets commencent à s’affaiblir dès que sa vapeur n’est plus en rapport avec le patient. On peut mieux prévoir les effets de l'éther. Le chloroforme est donc plus insidieux, et ce qui le rend terrible, c’est la rapidité avec laquelle il généralise son action, avec laquelle il saisit quelquefois, chez certains sujets, la vie animale en même temps que la vie organique. Ce qu'il y à de désolant, c’est qu’on ne peut, en aucune manière, savoir d'avance quels sont les sujets qui sont si malheureusement prédisposés.
Déjà, en parlant des inhalations d'éther, j'ai fait mention des accidents qu'elles peuvent produire, en promettant, quand il serait question du chloroforme, de développer davantage cette partie de l'histoire de l'éthérisme. C’est ce que je vais faire.
Un coup d'œil général sur tous les accidents qui peuvent être imputés à l'anesthésie, soit par l’éther, soit par le chloroforme, permet de les diviser, comme M. Bouisson (1), en deux catégories. Dans la première se trouvent la toux, les vomissements, les phénomènes spasmodiques nerveux. Dans la deuxième, sont les accidents les plus graves, la syncope et l’asphyxie.
Première catégorie. — Ta toux prend le caractère d'accident quand elle est très intense, très opiniâtre ; elle commande alors la suspension de l’inhalation.
Les vomissements sont plus fréquents chez les enfants, chez les femmes, surtout quand on éthérise pendant la plénitude de l'estomac. Ils sont quel- . quefois produits par les secousses de la toux. Ils ont été attribués aussi au goût nauséeux (pour quelques personnes) du chloroforme. On a observé les
(1) Traité théorique el pratique de la méthode anesthésique, Paris, 1850, C'est l'ouvrage le plus complet sur cette importante matière,
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 57 vomissements au moment où l’action locale de l’anesthésique se fait sentir sur les nerfs pneumogastriques; ils ont eu lieu aussi après les autres effets des inhalations et après le réveil. C’est peut-être là le moins grave des accidents. 11 est d’ailleurs passager ; 1l cesse après que l'estomac est vide. S'il persistait après l'opération, on pourrait le calmer par des boissons acidulées à la glace et prises en petite quantité.
Les accidents spasmodiques sont le plus souvent des exagérations des premiers effets des anesthésiques. Comme on voit d’abord la glotte se convulser, on observe quelquefois, du côté de la bouche, de la mâchoire, des spasmes qui nuisent plus ou moins à la respiration. Les femmes hystériques déjà, ou celles qui ne l’ont pas encore été et qui sont très nerveuses, ont souvent des attaques de nerfs très effrayantes pour les jeunes praticiens, mais qui, au fond, ne sont pas graves. Seulement elles contrarient l’inhalation et obligent quelquefois l'opérateur d’y renoncer.
L'épilepsie est bien autrement grave. Une écume blanchâtre apparaît à la bouche, ou bien les liquides sécrétés affluent à la gorge et gênent la respiration déjà troublée par l'attaque nerveuse elle-même. Get accident est très rare heureusement, car il est mortel. Un des cas de mort cités par les journaux anglais peut lui être attribué.
Deuxième catégorie. — Chaque accident nerveux dont je viens de donner une idée peut revêtir un caractère grave qu'il emprunte ordinairement à l'asphyxie et à la syncope dont il va être question.
L’asphyxie peut survenir pendant toutes les périodes des inhalations ; mais elle est plus naturellement liée aux dernières périodes de l’éthérisme, quand celui-ci, après avoir paralysé la vie animale, va atteindre la vie organique.
Les causes de l’asphyxie sont pour ainsi dire inhérentes à l’éthérisation. Il faut noter surtout le peu d'air respirable dans les poumons envahis par la vapeur d’éther ou de chloroforme; la torpeur des nerfs pneumogastriques, la suppression de linnervation, en général, qui paralyse les organes actifs de la respiration ; enfin, d’autres circonstances, comme les spasmes de la glotte ; l'oubli, de la part de l'opérateur, de renouveler l'air, etc.
Ici on cherchera à prévenir ; car s’il n’est pas aussi impossible de traiter l'asphyxie que de guérir la syncope anesthésique, il faut convenir que les difficultés sont énormes. De même que la position horizontale peut prévenir la syncope, de même aussi, les inhalations yraduées intermittentes peuvent mettre le malade à l'abri de l’asphyxie. On fera donc respirer d’abord la vapeur anesthésique mélée à une grande quantité d’air ; puis la quantité de vapeur augmentera graduellement. Quand l’insensibilité commencera, on retiréra l'appareil, pour que la respiration se fasse en plein air, et bientôt on reviendra à la vapeur.
11 n’est pas toujours facile de reconnaître l’asphyxie qui vient compliquer l’état anesthésique : un trouble marqué de la respiration, la couleur noire du sang, qui s'écoule par les parties intéressées dans le cours de l'opération, la
décèlent parfois. Si c’est au commencement de l'inhalation, il y a une apparence de congestion vers la tête qui peut aussi vous avertir. Mais si l'inhalation est avancée, l’asphyxie peut commencer sans qu'on s’en doute, et tout d'un coup elle apparaît dans son état le plus grave. I y à des inégalités du pouls, une faiblesse prononcée, des bruits sourds et incomplets du côté du cœur, C'est alors qu’on peut supposer une stagnation du sang dans les cavités du cœur, qui se laisse distendre sans pouvoir revenir sur lui-même.
z'est surtout à la syncope qu'ont été attribués les cas de mort, qui s'élèvent à plus de cinquante au moment où j'écris (1). On comprendra la fréquence et la gravité de la syncope, si l'on cônsidère que le chloroforme affaiblit la force de contraction du cœur, ce qui est prouvé par les expériences sur les animaux (2) et l'observation journalière chez l'homme. A cette cause, il faut joindre celles qui peuvent produire la syncope dans le cours des opérations chirurgicales : ainsi les impressions morales vives, la terreur des malades à la pensée d’une opération, la chlorose, la faiblesse congénitale ou acquise, la position verticale, la perte de sang pendant l’action chirurgicale. Voici une circonstance qui vient encore aggraver le danger. Dans la syncope ordinaire les téguments conservent leur impressionnabilité ; on peut avec avantage les stimuler par l’eau froide, le chatouillement, la douleur ; dans la SynCOpe chloroformique, au contraire, l'abolition plus ou moins complète de la sensibilité de la peau et des muqueuses rend ces moyens illusoires.
La Syncope peut non-seulement ayoir lieu pendant l'inhalation, mais encore après que le chloroforme à cessé d’être administré, et alors que le malade a recouvré la sensibilité et l'intelligence.
La syncope par le chloroforme survient avec des caractères de soudaineté et de gravité qui peuvent la faire comparer à une espèce de sidération, tant est promple la cessation des fonctions qui président directement à l'entretien de la vie, Un individu jeune, bien constitué, dans un état de parfaite
santé, est soumis à l’inbalation du chloroforme ; il n'éprouve d’abord rien
d'extraordinaire, la réaction est modérée, la respiration est libre, la cireulation naturelle, Tout à coup, sans signes précurseurs, le pouls cesse de battre, la respiration ne tarde pas à s'arrêter, le visage pâlit, les pupilles se dilatent, l'individu s’'affaisse sur lui-même; il est mort. Certes, il y à là quelque chose de caractéristique et qu'on ne retrouve pas dans les lipothymies et les syncopes ordinaires. Dans celles-ci, la mort n’est point aussi instantanée. La pâleur du visage, l'affaissement général, la petitesse du pouls, etc. , semblent avertir l'organisme du danger qui le menace. Dans la sidération, au
contraire, il est tout d’un coup mortellement frappé par la paralysie du cœur, :
M. Bickersteth, dans un travail qui contient des observations, cherche à”
établir que l’action délétère du chloroforme s'exerce sur la respiration et non
(1) Cette liste s'est grossie depuis l'époque à laquelle M, Vidal fait allusion. (F4
(2) Voir ces expériences plus loin. (F.)
per” à
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 59 sur le cœur, « Je ne puis, dit-il, m'empêcher de croire que c’est l'opération et non le chloroforme qu'il faut accuser de la mort. » La lecture des observations de cet auteur ne peut permettre à personne de penser que le chloroforme ait été étranger à la syncope et à la mort. Tous ceux qui ont pratiqué la chirurgie avant l'invention des anesthésiques savent que les syncopes étaient moins graves et surtout beaucoup plus rares qu'elles ne le sont aujourd’hui. Un cas de mort dans le cours d’une opération était un fait presque inouï. Cependant il faut convenir qu’en supprimant la douleur, le chloroforme n'’empêche pas le retentissement du traumatisme sur l’économie, Ce contre-coup, joint à l’affaissement anesthésique, peut amener une syncope grave ou la mort que le chloroforme n’eût peut-être pas produite à lui seul.
[M. Malgaigne a présenté, en novembre 1848, un rapport à l’Académie de médecine (1), sur les effets de l’inhalation du chloroforme, à l'occasion d’un cas de mort survenue dans la pratique de M. Gorré (de Boulogne-sur-Mer). Il à réuni plusieurs autres cas de terminaison fatale pendant l’inhalation du chloroforme, et de l'examen de ces faits a tiré les conclusions suivantes :
1 Le chloroforme est un agent des plus énergiques, qu'on pourrait rapprocher de la classe des poisons et qui ne doit être manié que par des mains habiles.
2 Le chloroforme est sujet à irriter, par son odeur et son contact avec les voies aériennes, ce qui exige plus de réserve dans son emploi lorsqu'il existe quelque affection du cœur ou des poumons.
3° Le chloroforme possède une action toxique propre que l'on peut tourner au profit de la médecine, en l’arrêtant à la période d’insensibilité ; mais qui, trop longtemps prolongée, peut amener la mort.
L° Certains modes d’adininistration apportent un danger de plus, étranger à l’action du chloroforme lui-même ; ainsi, on court les risques d’asphyxie, soit quand les vapeurs anesthésiques ne sont pas suffisamment mêlées d’air atmosphérique, soit quand la respiration ne s'exécute pas librement.
5° On se met à l'abri de tous ces dangers en prenant les précautions suivantes :
a. S'abstenir ou s'arrêter, dans tous les cas de contre-indication bien avérée, et vérifier avant tout l’état des organes de la respiration et de la circulation.
b. Avoir soin que, pendant l'inbalation, l'air se mêle suffisamment aux vapeurs du chloroforme et que la respiration s'exécute librement,
c. Suspendre l’inhalation dès que l’insensibilité est obtenue, sauf à y revenir quand la sensibilité se réveille avant la fin de l'opération,
M. Robert a lu plus tard, c’est-à-dire en 1853, à la Société de chirurgie, un rapport à l'occasion d’un nouveau cas de mort par le chloroforme com- Muniqué par M. Vallet (d'Orléans). Nous croyons devoir placer sous les veux du lecteur les conclusions de ce travail.
(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1848, t, XIV, p. 203 et suiv.
4 Le chloroforme peut causer la mort lorsqu'il est mêlé à l'air en trop forte proportion. Néanmoins, à raison de susceptibilités individuelles, il peut amener de graves accidents et la mort, alors même qu’il a été administré à de faibles doses.
90 L’asphyxie par l'emploi du chloroforme n'est pas à craindre, à moins qu'on n'ait recours à des procédés d’inhalation défectueux, et qu'on ne surveille pas l’état de la respiration.
3° Le chloroforme prédispose à la syncope, et rend celle-ci plus grave lorsqu'elle survient.
h° Dans les cas où la mort a lieu exceptionnellement, elle a lieu par syn= cope. La cessation des battements du cœur est quelquefois tellement soudaine, qu’elle constitue une véritable sidération. |
5° La syncope peut arriver au début même de l'opération, et semble résulter de l’ébranlement imprimé à l’organisme par l'acte opératoire luis même. Elle peut se manifester immédiatement ou plusieurs heures après l'opération.
6° Les anesthésiques sont tous plus ou moins toxiques. Le chloroforme est le plus dangereux, mais il est aussi le plus puissant. L'éther est moins redou= table, mais il est moins énergique. Le mélange à volume égal d’éther et de chioreforme me semble le meilleur des anesthésiques ; il produit promptement l’insensibilité et semble provoquer moins de réaction que le chloroforme ou que l’éther.
7° Avant de recourir à l'emploi du chloroforme, il faut en rechercher les contre-indications, soit pour rejeter l’anesthésie, soit pour en restreindre l'application. |
8° Lorsqu'on administre le chloroforme, il importe de surveiller attentivement l'état du pouls et celui de la respiration.
9 Le danger du chloroforme étant en général proportionnel à la concen= tration de ses vapeurs, il serait utile de pouvoir doser celles-ci ; mais l’inhalation devant être faite à l'air libre, ce dosage est impossible. 11 convient donc de débuter par des proportions très faibles, qu’on augmente graduellement d’après les effets produits.
10° L'action du chloroforme étant progressive et successive, on parvient à obtenir l’insensibilité, et même la résolution, par le seul fait de la continuité des inhalations à doses modérées, sans qu'il soit nécessaire de forcer les doses. |
11° L'état dit de tolérance anesthésique étant obtenu, on peut le prolonger plus où moins longtemps, à la condition de rendre l’inhalation intermittente.
12° Quand, pour un motif quelconque, le malade a dû absorber une grande quantité de chloroforme, il faut se tenir en garde contre les syncopes consécutives. |
13° Dans les cas de syncope grave ou de sidération, il convient de recourir aux moyens suivants : exposer le malade à un air frais et pur; donner au
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 61 corps une position telle que la tête soit déclive ; ouvrir la bouche et attirer la langue en avant; pratiquer la respiration artificielle par des pressions Cadencées sur le thorax et l'abdomen ; employer subsidiairement les excitants de la peau, tels que les frictions, les rubéfiants, etc.
On a cherché à se rendre compte de la mort produite par le chloroforme par les altérations que présentent les cadavres des sujets qui succombent à ce genre d’inhalations :]
Dans 5 cas (observations de MM. Vallet, d'Orléans; Roock, Robert, et Valette, de Lyon, il n’y avait ni emphysème des poumons, ni fluides aériformes dans les cavités droites du cœur ou les veines. Dans 2 cas (observations de M. Giraldès), il y a eu à la fois emphysème et gaz dans le cœur droit et les grosses veines. Et dans 4 cas (observations de M. Mayer), il n’y a pas eu d’emphysème, quoiqu'on ait constaté la présence de gaz dans les cavités droites du cœur et les veines.
Disons que l’altération dont il s’agit n'est encore qu'imparfaitement connue, et qu'il manque à son étude une donnée importante, à savoir : l'analyse chimique des fluides aériformes. Cette altération perd beaucoup de son importance et ne saurait être considérée comme capitale dans l’histoire des morts subites par le chloroforme, puisqu'elle à manqué 5 fois sur 11.
Deux fois on a trouvé de l’emphysème et de l'air dans les cavités droites et les grosses veines (1). D'après certaines expériences, l'emphysème résulterait des violents efforts auxquels se sont livrés les malades. Pour ce qui est des bulles d’air que l’on a trouvées dans le cœur droit et les veines caves, elles ne sauraient être la conséquence de la rupture des vésicules pulmonaires ; les lois de la circulation ne permettent pas de le penser. A la rigueur, peut-être, pourrait-on expliquer leur présence en admettant que l'air a reflué dans les artères pulmonaires, en vertu de l’élasticité du poumon persistant après la mort.
Mais il reste 4 cas dans lesquels la présence d’un fluide gazeux dans les veines et les cavités droites a été constatée sans emphysème. Il est difficile peut-être d'expliquer ce fait, mais on à déjà noté dans les observations de M. Gorré, et chez le malade de Strasbourg, que la mort à eu lieu dans l'été, Dans le cas de M. Barrier, l’autopsie a été faite par un temps froid, il est vrai, mais soixante-douze heures après la mort. Dès lors il nous est difficile de ne pas admettre que la présence des fluides aériformes ne soit pas due à un commencement de décomposition cadavérique. Ainsi, selon M. Robert, se trouvent réduites à une valeur secondaire, et même presque nulle, des altérations dans lesquelles on a voulu chercher une théorie de la mort subite par
le chloroforme.
[ On à aussi interrogé les expériences faites sur les animaux vivants (2).
(1) Archives de médecine, 1848, t. XVIII, p. 398. (2) Gosselin, Archives générales de médecine, 4° série, t. XVIIT, année 1848.
62 PROLÉGOMENES. | ne.
M. Gosselin à agi plus particulièrement sur des chiens et des lapins. Voiciune analyse succincte des résultats obtenus :
4° On a fait respirer du chloroforme à un chien pendant vingt-cinq minutes, c'est-à-dire jusqu'à la mort de Fanimal; lautopsie a été pratiquée immédiatement après. On a constaté que le cœur se contractait très faiblemeñt, que les poumons étaient emphysémateux par places et présentaient une infiltration sanguine. Il n'existait de bulles d'air ni dans 10 cœur, mi dans les vaisscaux. L'encéphale n’était pas altéré.
2° Sur ün lapin tué par le chloroforme dans l’espace de deux minutes; on trouva des ecchymoses des poumons.
3° En pratiquant une injection, dans la veine jugulaire externe d’un chien, de 2 grammes de chloroforme, et en dirigeant l'injection du côté du cœur, la mort eut lieu en moins d’une minute. À l’autopsie, le cœur était volumineux et distendu, sans gaz. Le bord antérieur des poumons présentait de l’emphysème ; il y avait aussi dans ces organes quelques ecchymoses. Dans trois autres expériences, on a obtenu des résultats semblables. Dans une autre expérience encore, 3 grammes de chloroforme ayant été injectés dans la veine jugulaire d’un chien, lanimal succomba, et à l'autopsie on trouva le cœur distendu, ne se contractant pas sous l'influence de stimulants; des ecchymoses des deux poumons.
Des expériences précédentes, M. Gosselin a conclu que la mort survenue chez tous ces animaux s'explique par la cessation brusque des mouvements du cœur, sous l'influence du contact du chloroforme mélangé avec le sang que la paralysie du cœur entraîne une distension de l'organe, puis un ralentissement de la circulation pulmonaire, un engorgement du poumon, et par suite la formation de noyaux apoplectiques dans ces viscères.
L° L’injection de chloroforme dans la carotide de plusieurs chiens n'a déterminé la mort qu'après plusieurs heures ; on a encore trouvé à l’autopsié le cœur distendu, les poumons gorgés de sang, ecchymosés et emphysé= imateux. | |
5° Dans une autre expérience, du chloroforme ayant été injecté par la carotide, à deux chiens, la mort fat immédiate. A l’autopsie, on ne trouva ni ecchymoses des poumons, ni distension du cœur. ; d’où M. Gosselin con clut que l'action brusque du chloroforme sur le cerveau peut quelquefois produire la mort subite. Le même chirurgien a conclu d’une série d’autres expériences que l’emphysème des poumons observé chez les animaux qui succombent aux inhalations de chloroforme est la conséquence des efforts auxquels ils se livrent pendant le cours de l'expérimentation. 11 a constaté sur deux animaux la présence de gaz dans le système veineux, ce qu’il explique en admettant qu'après la décapitation qu’on a fait subir aux chiens, l'air extérieur est entré dans le torrent circulatoire par l'aspiration exercée à travers les orifices béants des veines rachidiennes, occipitales et jugulaires.
id nor 7 u. OR | Lars
D'après M. Coze (4), les causes de la mort par les inspirations de chloroforme sont où bien la pénétration d'une petite quantité de chloroforme liquide dans les poumons ; ou bien, ce qui arrive plus souvent, la par que du cœur et dés gros vaisseaux. ]
Suivant M. Guérin (2) : 4° L'agent toxique n’a jamais causé d'accidents par asphyxie passive, par insuffisance d'air. 2° La fort peut arriver de deux facons : tantôt par une succession régulière et progressive des effets de l'añesthésie, par une sorte d’asphyxie toxique ; tantôt presque subitement et par une sorte de sidération. 3° À une certaine dose, le chloroforme tue toujours, et à la dose où il est sans danger pour le plus grand nombre, il devient mortel pour certaines personnes, en vertu de dispositions particulières. Pour M. Guérin, le chloroforme a une action générale, profonde, subite, qu'il est arbitraire de morceler et impossible à localiser. M. Robert considère le chloroforme comme un poison exerçant une action hypesthénisante sur le cœur, disposant ainsi à la lipothymie, à la syncope, et produisant même parfois la sidération en paralysant subitement les contractions de cet organe. M. Guérin s'élève contre cette explication ; il va plus loin encore, il nie toute action du chloroforme sur le cœur. Ce médecin à excisé des cœurs de grenouille : il a mis dans du chloroforme les cœurs ainsi mutilés : ils ont continué à se contracter aussi longtemps que si on les avait laissés exposés à l'air. Bien plus, il lui a paru une fois que les contractions subsistaient plus longtemps dans le cœur ainsi soumis au chloroforme que dans le cœur simplement détaché des vaisseaux et placé sur une assiette de porcelaine.
M. Robert a répété l'expérience de M. Guérin. Le cœur d'une grenouille ayant été enlevé, il a versé sur lui quelques gouttes de chloroforme : au moment du contact, ses contractions sont devenues plus rapides ; mais, au bout d'une minute, elles se sont ralenties, et après trois minutes elles avaient entièrement cessé. Cette suspension a duré pendant trois autres minutes, au bout desquelles le chloroforme s'étant évaporé, les battements du cœur ont recommencé. M. Robert a attendu qu'ils fussent devenus réguliers et assez forts, ct puis, de nouveau, il a versé sur lui quelques gouttes de chloroforme : le même phénomène s’est reproduit ; et enfin, ayant abandonné le cœur à luimême, ses battements ont recommencé plus faibles, il est vrai, qu'auparavant, et ils ont continué encore pendant plus d'une heure.
Cette expérience démontre que le contact direct du chloroforme sur le cœur suspend la contractilité de cet organe.
Pour prouver l’action toxique du chloroforme, M. J. Guérin a fait d’autres expériences. Les deux principales sont celles-ci. En injectant du chloroforme sous la peau, il a montré qu’on pouvait produire un empoisonnement lent, régulier, à des périodes très espacées, à ce point que les animaux peuvent
(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, février 1849. (2) Gazette médicale, 1853, p. 413.
6h PROLÉGOMÈNES.
résister pendant une demi-journée. En injectant quelques gouttes de chloroforme dans les veines, il a déterminé, au contraire, la sidération la plus instantanée et la plus complète. Voilà les deux sortes d’empoisonnement s 4° l’empoisonnement successif; 2° l'empoisonnement instantané. Selon M. Guérin, étudiées dans leurs conditions et leur mécanisme physiologique, ces deux expériences contiennent toute la doctrine de l’empoisonnement par Je chloroforme.
Ceux qui se fondent sur les expériences de M. Flourens admettent que l'action du chloroforme est progressive et successive ; elle abolirait d’abord là sensibilité, puis la myotilité; puis la circulation et la respiration sont come promises. Chez l’homme les choses se passent habituellement de la sorte ; on observe le plus souvent la succession régulière de ces phénomènes. Mais il faut bien le dire, il y a des cas exceptionnels où cette succession est inter= vertie, des cas où la sensibilité persiste longtemps après que les mouvements volontaires sont abolis, d’autres où c’est l'intelligence qui se conserve après que la sensibilité et la myotilité ont disparu. Ge sont ces observations qui nous amènent à comprendre comment le chloroforme, portant tout d’abord, et irrégulièrement, son action sur un muscle de la vie organique, le cœur, à pu amener de ces syncopes mortelles ou sidérations. On a donné le précepte de ne jamais pousser l'inhalation au delà de l’insensibilité. Mais si l’on se borne à émousser la sensibilité, l'intelligence n’en est pas moins ordinaire: ment troublée, et l’on aura alors le désavantage d’avoir un malade impuis= sant à maîtriser les mouvements provoqués par la douleur que ne manquera guère de réveiller le bistouri dans de semblables conditions. La chirurgie perdra ainsi toute sécurité, et le chloroforme ne pourra trouver son application que dans les opérations courtes et de peu d'importance. M. Snow (1) pense qu'il y a péril imminent toutes les fois que dans les inhalations on emploie 8 de vapeur pour 100 d'air ; il attribue les cas de mort connus jusqu'à ce jour, à ce qu'on à fait respirer cet agent dans des proportions trop considérables relativement à l'air. Il eu conclut que, pour prévenir tout accident, il faut s'assurer que les proportions de chloroforme à inhaler ne dépasseront pas celles dont il pense avoir établi l'innocuité. Pour obtenir ce dosage précis, il veut que lon administre le chloroforme avec un appareil spécial. En parlant de l’éther, j'ai prouvé l'impossibilité du dosage; il est tout aussi impossible pour le chloroforme. Je le répète, la résistance vitale est loin d’être la même chez tous les sujets, et les agents modificateurs de l'organisme déterminent des effets qui varient non-seulement d’après les individualités, mais d'après les conditions particulières où celles-ci se trouvent dans un moment donné. Tel est plongé dans un sommeil profond par quelques gouttes de ce liquide, tandis qu’un autre peut impunément en absorber plusieurs grammes. Ainsi le chloroforme, dont la pratique journalière atteste
(1) London Journal, 1852.
l'innocuité, alors même qu'il est administré dans des proportions variables et indéterminées, peut, en vertu de certaines susceptibilités individuelles, occasionner à un moment donné des accidents graves et même-la mort. On voit, en effet, dans une observation de M. Barrier, que deux aides frès habitués à manier le chloroforme se servirent d'une compresse à tissu très clair, étendue au-devant du visage, laissant un passage facile à l'air atmosphérique, et sur laquelle ils versèrent le chloroforme par gouttes à plusieurs reprises, et cependant le malade fut tué. M. Vallet (d'Orléans) présida luimême à l'administration du chloroforme ; il présenta une éponge imbibée d’un gramme de ce liquide, d’abord à distance de l'ouverture des narines ; puis il la rapprocha graduellement, en ayant la précaution de laisser continuellement la bouche libre et ouverte, et cependant le malade succomba.
9° Moyens de prévenir les accidents. — Règles à suivre dans l'administration du chloroforme. — Pour que cette étude soit faite avec plus de fruit, revenons sur les effets généraux du chloroforme. Si on l’emploie à dose modérée et en veillant au libre accès de l'air dans les voies respiratoires, après un temps assez court, 1l se manifeste des phénomènes d’excitation cérébrale, du délire, une agitation plus ou moins violente. Souvent même il y a exaltation de la sensibilité et spasme de certains muscles, Bientôt surviennent la diminution graduelle et l'abolition de la sensibilité, des facultés intellectuelles et des mouvements volontaires. Le corps s'affaisse ; les membres soulevés retombent comme des masses inertes, il y a sommeil profond. Mais la respiration est égale, large, facile ; le pouls, d'abord agité, retombe à son rhythme habituel, il'est plein, souple, régulier. C’est alors que l’on peut pratiquer l'opération avec sécurité.
Comme je l'ai fait comprendre, l'organisme ne reste pas toujours complétement étranger à ce qui se passe. Un retentissement, une véritable action réflexe, qui varie suivant les individus, se manifeste tantôt sur l'appareil respiratoire et tantôt sur le cœur. Dans le premier cas, la respiration devient momentanément saccadée, anxieuse, et dans le second on observe de brusques modifications dans le pouls. On à plusieurs fois remarqué qu’au commencement surtout d’une opération chirurgicale, le pouls changeait tout à coup de caractère, et devenait petit, concentré, irrégulier et même intermittent. Les faits contenus dans le mémoire de M. Bickersteth prouvent qu'il peut y avoir alors syncope.
Voilà le premier degré de l’éthérisme, celui auquel on doit arriver sans jamais le dépasser dans la pratique de la chirurgie. Ce premier degré se dissipe assez promptement quand on cesse l’action du chloroforme. En général, on peut le prolonger impunément lorsqu'on a le soin de suspendre de temps en temps les inhalations.
Pour connaître la période ultime de l’éthérisme, les phénomènes par lesquels la vie finit par s’anéantir, il faut faire parler les expériences sur les animaux.
Pour peu que l’éthérisation continue, le sang artériel se dépouille peu à
peu de sa couleur rutilante ; il se rapproche du sang veineux, Les mouve-= ments du cœur éprouvent de nombreuses variations : tantôt ils sont précipités et incertains, on croirait qu'ils vont cesser ; puis tout à coup ils redeviennent fermes et réguliers, La respiration, qui ne s'opère plus que par le diaphragme, s'accélère parfois d’une manière extraordinaire et reprend en= suite son état primitif, Il n’est pas rare de voir, à cette période, de petits mouvements convulsifs ou des soubresauts irréguliers dans les muscles des paupières et dans ceux des membres Enfin, après un temps qui varie selon le degré de résistance vitale de l'animal, et qui est en général beaucoup plus long qu’on ne pourrait le croire, la respiration se ralentit et devient irrégulière ; le pouls n’est plus que filiforme, et bientôt les mouvements du diaphragme et du cœur finissent par s'arrêter. M. Bickersteth a cherché à établir que la respiration cesse bien avant la circulation. Les expériences de M. Robert ont conduit à la même opinion ; seulement le chirurgien français est moins absolu.
Cet aperçu des effets du chloroforme met trop en évidence les propriétés délétères de cet agent pour qu'il soit utile d’y insister davantage. Il est des expériences qui démontrent que le chloroforme anéantit la propriété excitomotrice de la moelle épinière, ce qui le place à côté des poisons les plus actifs.
J'ai décrit les effets lents et successifs du chloroforme. Les symptômes d'une excitation violente ont fait place au calme et à la résolution musculaire ; la mort n'est arrivée que par degrés, et toujours il a été facile de la prévenir en arrêtant les inhalations; én un mot, nous n'avons rien vu qui ressemblât à la sidération. M. Robert à désiré étudier expérimentalement ce genre de mort, et dans ce but il à fait respirer à des chiens des quantités considérables de vapeurs anesthésiques dans un temps très court, en leur plongeant la tête dans une vessie où l’on avait versé et agité plusieurs grammes de chloroforme. À peine ces animaux avaient-ils respiré cette vapeur, qu'ils poussaient deux ou trois cris, s’agitaient violemment, puis tombaient foudroyés en moins d’une ou deux minutes. La mort ne pouvait être attribuée à l'asphyxie, car la vessie n'avait pas été entièrement fermée,.et d’ailleurs on ne trouvait sur les cadavres aucune lésion qui pât la faire admettre. Les poumons étaient roses et affaissés, les cavités droites du cœur pleines de sang, les sinus de la dure-mère et du cerveau tout à fait vides.
Si on lit les observations de mort subite survenue chez l'homme, on en trouvera quelques-unes où la sidération s’est manifestée avec des caractères semblables à ceux que nous venons de décrire, On a admis alors que le chloroforme a été administré en trop grandes proportions. Mais la physionomie de la plupart des autres à été totalement différente. Ainsi, au lieu d’une éthérisation dont la marche régulière ne présentait d’abord aucun symptôme alarmant, les battements artériels se sont tout à coup suspendus, et une syncope mortelle est venue frapper le malade au moment où l’on devait le moins
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 67 s'y attendre. Il existe donc, en dehors de la sphère d'activité connue du chloroforme, une cause spéciale, un trouble nerveux dont la cause ne peut être placée ailleurs que dans la disposition où s’est trouvé l'organisme à un moment donné : c’est là ce qui constitue le danger véritable de l’éthérisation. | Les dangers du chloroforme ont porté quelques chitufiqns à chercher une autre substance jouissant de propriétés anesthésiques dont on püt se servir avec sécurité. Mais s’il est reconnu que tous les corps qui abolissent la sensibilité agissent de la même manière sur le système nerveux, tous peuvent mettre la vie en péril. Cependant à l'expérience seule appartenait de juger cette importante question. M. le docteur Nunneley à essayé tous les corps qui, par leur composition chimique, lui ont paru posséder le privilége de supprimer la douleur (1). Or, il semble résulter de ses recherches, qu'après le chloroforme deux d’entre eux méritent seuls d'attirer l'attention. Ge sont la liqueur des Hollandais et léther sulfurique. Les essais tentés à Paris n’ont pas répondu aux espérances que nous avait données M. Nunneley, relativement à la liqueur des Hollandais. L’éther sulfurique est aujourd'hui préféré par quelques praticiens. Son odeur pénétrante, quoique agréable, est quelquefois difficile à supporter ; il faut en prolonger l’inhalation beaucoup plus que celle du chloroforme. L’excitation qu'il produit est longue et violente, et souvent il ne parvient pas à abolir entièrement la sensibilité, Comme effets consécutifs on observe plus souvent, après lui, des phénomènes de réaction, de la fièvre, de l'irritation de là muqueuse bronchique, et même des pneumonies; mais il est juste de reconnaitre qu'il expose moins à la syncope que le chloroforme et qu'il est moins délétère que lui. Le chloroforme est le plus puissant des anesthésiques, L'odeur en est
(1) Les substances expérimentées par M. Nunneley (On anœæsthesia and anæsthetic substances generally, in Edinb. med. and surg. Journal) sont : 4° L’éther sulfurique, qui est, d’après l’auteur, de toutes les substances anesthé=: siques la moins énergique.
2° Le gaz ordinaire de l'éclairage : très bon agent anesthésique, mais d’une odeur désagréable.
3° L’éther chlorique, qui ne produit d'effets que lorsqu'il est respiré en nel quantité.
4° L'éther hydrobromique, substance très coûteuse.
5° Le chloroforme, le plus actif et en même temps le plus dangereux des anesthésiques.
6° Le chlorure de gaz oléifiant, ou liqueur des Hollandais : le meilleur des agents anesthésiques et le plus certain; déterminant à un moins haut degré la tendance à la syncope. Il est d’un prix trop élevé.
7° Le chlorure de carbone, qui offre les mêmes avantages et les mêmes inconvé nients que le précédent, +
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agréable, il détermine moins d’excitation que l'éther. À part de rares exceptions, il ne manque pas de produire l’insensibilité dans un temps assez court. Enfin, les phénomènes de réaction sont, ou nuls, ou de peu d'importance. Mais si le chloroforme est le plus puissant des anesthésiques, il est aussi le plus dangereux. On a quelquefois accusé la mauvaise qualité du chloroforme, La propriété qu'il a de produire la vésication en serait, selon M. Sédillot, une preuve. Cependant on a constaté que cet agent, quelle que soit sa pureté, détermine par son application sur la peau une sensation de brûlure, la rubéfaction, et souvent même des phlyctènes lorsque ce contact est prolongé. On a signalé comme pouvant altérer la pureté du chloroforme, la présence d’une huile chlorée que MM. Sédillot et Simpson considèrent comme toxique: M. Sédillot a encore avancé que le chloroforme le plus pur peut dégager du chlore lorsqu'il est conservé longtemps; et il regarde cette circonstance comme fâcheuse. Mais M. Mialhe à montré récemment du chloroforme qu'il conservait depuis quatre ans. L’odeur qu'il dégageait était franche, pure et sans mélange d’odeur de chlore. L'alcool, dit M. Sédillot, fréquemes ment mêlé au chloroforme, est une des causes les plus actives de la période d’excitation que présentent quelques malades. Mais M. Robert répond que M. Bigelow (de Boston) a l'habitude de mêler le chloroforme avec l'alcool, pour en rendre l’inhalation moins dangereuse. Or, nous ne sachons pas qu'il ait observé les effets nuisibles signalés par M. Sédillot.
Dans quelles proportions faut-1l administrer le chloroforme? Cette ques= tion est très difficile à résoudre. J’ai déjà nié la possibilité d'établir le dosage, et d’ailleurs, ce dernier fût-il possible, il faudrait encore se prémunir contre les cas exceptionnels, qui prouvent que de très petites doses produisent de grands résultats. On devra donc, au début de l’inhalation, mélanger le chloroforme à l'air dans de faibles proportions. Selon beaucoup de praticiens, on ne devra augmenter celles-ci que par degrés insensibles, et ne parvenir à des doses plus fortes que dans le cas d'insuffisance des premières, et en observant attentivement les effets produits. On à avancé que le danger dépend moins de la quantité absolue du chloroforme inhalé que de la quantité absorbée dans un temps donné, c’est-à-dire que de la concentration de la vapeur anesthésique.
J'ai déjà dit que M. Bigelow (de Boston), pour atténuer l’activité du chloroforme, a conseillé de le mêler avec parties égales d'alcool. Mais alors le chloroforme a, par sa volatilité de beaucoup supérieure à celle de l'alcool, dégagé d’abord ses vapeurs en quantité presque aussi grande que s’il était pur; puis, bientôt il ne reste plus dans l'appareil que de l'alcool. On peut ainsi avoir au début tous les dangers de la concentration du chloroforme, et n'obtenir ensuite que des vapeurs qui, presque entièrement constituées par de l'alcool, n'ont plus le pouvoir de produire ou même d'entretenir l’anesthésie.
M. Nunneley s'était proposé le même but, en mélangeant le chloroforme avec l’éther chlorique, et:il pensait avoir obtenu un anesthésique peu
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 69 dangereux et digne d’être essayé chez l’homme, mais il s’est borné à cette indication. |
M. Cellarier vient d'associer le chloroforme à l’éther sulfurique. Quelques essais sur des animaux Jui ont paru assez satisfaisants pour qu'il ait donné le conseil d'employer chez l'homme cet éthéro-chloroforme, comme il l’appelle (1). Les essais cliniques que nous avons faits, dit M. Robert, ne sont pas encore assez nombreux pour qu'il nous soit permis de le juger définitivement ; toutefois nous devons dire que nos premières impressions lui ont été très favorables. L'anesthésie s'obtient assez lentement, la période d’excitation est modérée, et le réveil accompagné de moins d’abattement que lorsqu'on emploie le chloroforme.
[ Plus récemment encore, M. Snow en Angleterre, et M. Giraldès à Paris (2), ont pratiqué des essais avec l'amylène. L'amylène est une substance qui a été découverte, en 1844, par M. Balard ; on l’obtient en distillant de l'huile de pommes de terre sur du chlorure de zinc anhydre. C’est un liquide clair, limpide, très volatil, entrant en ébullition à 30 degrés centigrades, brûlant avec une flamme brillante ; soluble dans l’alcool et dans l'éther en toutes proportions, répandant une odeur très désagréable analogue à celle de l’asa fœtida.
Pour faire usage de cet agent anesthésique, on emploie des appareils analogues à ceux qui servent pour le chloroforme ; la durée de l’imhalation varie de trois à quatre minutes.
D’après les expériences de M. Snow, l’action de l’amylène se fait sentir au bout de la première minute; après trois minutes, il devient possible de commencer l'opération sanglante. Le coma est moins profond qu'avec le chloroforme ; la période de contracture et de rigidité manque; la respiration et la circulation s’accomplissent régulièrement ; le retour à la sensibilité et à l'état normal se fait promptement.
M. Giraldès ne s’est servi de l’amylène que deux fois. Il a constaté que l’action en est rapide, et que les effets en ont été dissipés promptement ; linsensibilité à été suffisante, le sommeil moins profond qu'avec le chloroforme. En regard de ces avantages il y a des inconvénients sérieux : la nécessité de consommer une grande quantité de substance pour produire l’anesthésie ; odeur tellement pénible, qu’elle incommode le patient et les personnes qui l'entourent. |
3° Appareils. — Je suis partisan des appareils, car presque tous les cas dé mort sont survenus par l'emploi du chloroforme dans une éponge, sur un linge, sur de la charpie, etc. Suivant moi, souvent on a dû appliquer de trop près le chloroforme, qui alors à pénétré pur et sans mélange d’air dans les voies respiratoires.
(1) Gazette des hôpitaux, 95 octobre 1853, p. 568. . (2) Luton, 4rchives générales de médecine, 1857, t, I, p. 197.
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70. PROLÉGOMÈNES. | TR 1° L'appareil doit livrer à l'air un passage large et constamment faible.
2 Cet air doit être sans cesse renouvelé, c’est-à-dire que la portion d'air inspirée doit être immédiatement rejetée au dehors.
:3° Selon les effets produits, on doit graduer la concentration des vapeurs anesthésiques.
h° Le chloroforme doit être inspiré à la fois par les narines et par la bouche, Voilà les principes admis par la Société de chirurgie.
Le sac que j'ai fait représenter (fig. 16, page A9) est l'appareil dont je me sers. 11 permet à l'air de se renouveler sans cesse et tient le chloroforme tous jours à la même distance, c’est-à-dire à près de 14 centimètres du nez et de la bouche. |
L'appareil de M. Charrière peut aussi être utilisé. Le petit récipient d’étain qui en forme la base, et dont les parois. sont. ici enlevées, contient un \ diaphragme spiroïde en tricot de coton, offrant à l’évaporation du chloroforme une assez large surface B. Il est percé à sa partie inférieure de deux rangées de trous qui laissent pénétrer l'air de bas en haut E. Il est surmonté de deux soupapes de liége sphé= riques, destinées à intercepter alternative ment l'aspiration et l'expiration. HA indique le godet dans lequel on verse le chloroforme. Le tuyau de caoutchouc qui conduit la vapeur anesthésique est muni d’une bague mobile qui permet à l'opérateur d'y faire pénétrer, à volonté, une plus ou moins grande quantité d'air atmosphérique .D. L'appareil primitif offrait une embouchure qui n’embrassait que demo l'ouverture buccale FG, les narines étant fermées par un prnce-nez. M. Robert à fait disparaître cet inconvénient au moyen d’un pavillon plus large qui emprisonne à la fois la bouche et les narines C.
h° Dans quelles conditions doit se trouver le malade? — Tous les âges peuvent-ils indistinctement supporter l’éthérisation ? La susceptibilité exces= sive que montrent les enfants pour certains médicaments actifs, et de l’opium en particulier, peuvent faire redouter à priori l'emploi du chloroforme dans le jeune âge. Cependant il a été employé sans inconvénient à partir du qua= trième jour après la naissance, surtout pour constater l’état de la cornée chez les nouveau-nés affectés d'ophthalmie purulente, et pour ne pas s’exposer à vider l'œil en luttant contre le spasme des paupières.
M. Guersant à, dans son service, des enfants qui ont rarement moins de deux ans. Il emploie l’éthérisation, non-seulement pour les opérations, mais encore dans l'exploration de certaines affections chirurgicales, dont l'examen
très douloureux fait éprouver, de la part des jeunes malades, des difficultés qui, sans cet auxiliaire, demeureraient parfois insurmontables. Il se sert de l'appareil de M. Charrière. Malgré la résistance et les cris de ces jeunes malades, toujours plus où moins indociles, il applique résolûment lembouchure de l'inhalateur et pratique l’éthérisation hardiment. En général, il n’y a pas de période d’agitation; trois où quatre inspirations franches déterminent l’insensibilité. C’est surtout pour l’éthérisation des enfants que le sac dont j'ai parlé a des avantages. Il rend cette opération d’une extrême facilité. |
Les vieillards ont souvent, du côté des organes de la respiration, de la circulation et du centre cérébro-spinal, des lésions qui contre-indiquent l'emploi du chloroforme. Avant de les soumettre à l’anesthésie, on devra explorer l'état anatomique et fonctionnel de ces divers organes. A part ces contreindications, qu’on rencontre également chez l'adulte, moins fréquemment il est vrai, les vieillards ont paru supporter aussi bien l'éthérisation que les personnes dans la force de l’âge.
Les adultes peuvent tous être soumis au chloroforme, quels que soient le sexe et le tempérament, à part de rares exceptions. Les lésions bien constatées du cerveau sont des contre-indications à l'emploi des anesthésiques qui congestionnent toujours plus ou moins les centres nerveux. Mais les simples néyroses, l’épilepsie, l’hystérie, ne nous paraissent pas devoir être rangées à côté des lésions organiques. M. Guersant a souvent chloroformisé des épileptiques avec succès.
Les maladies organiques du poumon et du cœur sont des contre-indications formelles. Seulement, quand ces lésions sont légères, telles qu'un emphysème peu prononcé, ou la bronchite chronique sans accumulation de liquide dans les bronches, s’il y a grande nécessité d’éthériser, on pourra le faire, mais en redoublant de précautions. On se contentera alors d’émousser la sensibilité sans aller jusqu’à la résolution, Il faudra s'abstenir tout à fait s’il s'agit d’une lésion avancée du cœur ét apportant déjà un trouble manifeste dans la circulation : mais quand la maladie n’est encore qu’au début chez les sujets qui en sont atteints, la frayeur de lopération et la douleur sont encore plus à redouter que le chloroforme.
Les causes accidentelles qui exercent une action dépressive, soit en s’adressant directement au système nerveux, soit en portant atteinte à la composition où à la quantité normale du sang, doivent être considérées aussi comme des contre-indications. Les circonstances qui se rapportent au système nerveux sont l'état de commotion ou de stupeur qui accompagne certaines blessures, surtout par armes à feu, et la terreur qu’inspire l'approche des Opérations. Presque tous les malades étant plus où moins vivement impressionnés par la crainte de la douleur, on ne peut réellement les considérer
<omme incapables de supporter le chloroforme que lorsque cctte crainte est poussée à un degré extrême.
79 | PROLÉCOMÈNES. Le
Quand il y a diminution dans le nombre des globules où dans les autres éléments du sang, comme on l’observe dans la chlorose, le scorbut, etc., où quand il y a anémie par hémorrhagie, les syncopes devenant plus faciles, on doit craindre les effets de l’anesthésie. On devra donc s’en abstenir dans une opération qui est de nature à entraîner la perte d’une grande quantité de sang, ou du moins n’y avoir recours qu'avec une grande circonspection. Certaines opérations, par la nature ou le siége des lésions qui les nécessitent, contre= indiquent l’usage du chloroforme : ainsi l’étranglement des hernies est souvent accompagné d’une douleur spéciale dépressive, avec faiblesse du pouls et tendance à la syncope ; alors les dangers de l’étranglement et de la kélotomie ne pourraient qu'être aggravés par l’anesthésie. Le théâtre de certaines manœuvres entraîne des dangers d’un autre ordre, mais non moins redoutables. Ainsi quand on opère dans les fosses nasales, la bouche, l’arrièrebouche et le pharynx, le sang tombe dans les voies aériennes, devenues insensibles. Celles-ci ne peuvent plus réagir pour se débarrasser du liquide qui les obstrue, et l’asphyxie peut s’ensuivre. Pour la même raison, le chloroforme a été proscrit dans la trachéotomie.
Voici maintenant quelques règles indispensables.
Le malade doit être dans la position horizontale. C’est un moyen d'éviter et de combattre la syncope. M. Stanski à surtout insisté sur ce précepte. Selon ce médecin, dans tous les cas de mort connus jusqu'ici, les malades avaient été éthérisés dans la position assise, et il regarde cette position comme ayant été la cause principale, sinon la seule, de ces terminaisons aussi rapidement funestes. M. Stanski exagère ici les avantages de la position horizontale, car il n’est que trop vrai qu’elle n’a pas toujours empêché la syncope mortelle. Mais ceci ne doit pas faire oublier le précepte, qui est excellent.
L’estomac doit être dans un état de vacuité avant de procéder à l’éthérisation, Car le chloroforme agit avec beaucoup moins de rapidité lorsque les malades ont pris des aliments solides ou liquides, même en petite quantité ; et d’ailleurs le trouble causé par l'anesthésie peut suspendre la digestion stomacale et disposer le malade au vomissement, qui est précédé de malaise, de petitesse du pouls, et parfois même de syncope. Or cette syncope empruntera à l'état anesthésique dans lequel se trouve le malade une extrême gravité, et pourra même devenir mortelle.
Il faut donc lever toutes les entraves que les vêtements pourraient apporter à la liberté de la circulation et de la respiration. Le malade sera dans un local aussi aéré que possible, et à une température moyenne de 14 à 18 degrés cent.
On choisira un aide habitué à manier le chloroforme, ce qui ne dispense” pas le chirurgien de surveiller les effets jusqu’au moment où il va commencer l'opération, Non-seulement il doit suivre les progrès de l’éthérisation, son influence sur la sensibilité et la motilité, mais il doit surtout ne point perdre de vue l’état de la respiration et du pouls,
Les vapeurs anesthésiques doivent d’abord être mêlées avec l'air et dans des proportions très Î aibles.
J'ai déjà dit que je me servais d’un sac dont l'ouverture embrassait la bouche et le nez du malade. Au fond de ce sac sont deux compresses taillées en croix de Malte ; je les imbibe avec 4 grammes à peu près de chloroforme. Je plonge le nez, le menton dans le sac, la bouche s’y trouve alors. L'ouverture qui est pratiquée au milieu du corps du sac est ouverte. Si le malade à un accès de toux, du spasme de la glotte, de la turgescence de la face et des veines du cou; si l’on observe des mouvements de déglutition avec resserrement des mâchoires et occlusion spasmodique ; si enfin la respiration est trop accélérée ou trop lente, j'enlève momentanément l'appareil, je fais ouvrir la bouche et desserrer les mâchoires. Un peu d’agitation, de loquacité, de délire bruyant, ne m'arrêtent pas. Mais il n’en serait pas de même si cette agitation et ce délire s’accompagnaient d’une violente congestion au cerveau avec injection de la face. On devrait alors suspendre l’inhalation; mais je n’ai jamais observé ces effets.
Aussitôt que les inspirations sont bien supportées, au lieu d'augmenter peu à peu la dose du chloroforme, je jette dans le sac un flot de liquide, je l’administre en grande quantité à haute dose, c’est le meilleur moyen de prévenir la période d’excitation et une anesthésie trop profonde (1). Mais il faut, avant de forcer la dose, établir une espèce de tolérance. Selon quelques chirurgiens, non-seulement il faut interrompre momentanément l'emploi du chloroforme dès qu'il survient quelque trouble dans la respiration ou la circulation ; mais on le suspendra de temps en temps dans le cas même où les phases de l’éthérisation se succèdent d'une facon régulière. On attribue à cette pratique l'avantage d'empêcher la concentration du chloroforme sur les organes importants à la vie. On pourrait agir ainsi dans quelques cas, quand il s’agit d’une opération longue. Mais en interrompant sans nécessité les inhalations, ne perd-on pas une partie des effets déjà obtenus, et ne prolonge-t-on pas inutilement une opération toujours fatigante
pour le malade ?
= Le degré d’éthérisation variera selon le but qu'on se propose d'atteindre : tantôt, en effet, on désire seulement abolir la sensibilité, prévenir la douleur ; tantôt on veut annuler la contractilité musculaire, lorsqu'il s’agit, par exemple, de réduire une luxation, de pratiquer le cathétérisme chez les sujets très irritables, de procéder au diagnostic de certaines maladies chirurgicales, etc. Dans le premier cas, si l'opération a peu d'importance et doit avoir peu de durée, comme celles qui n’intéressent que la peau, il suffit d'émousser pour ainsi dire la sensibilité. Mais dans les opérations longues et qui nécessitent la division d’une grande épaisseur de tissus, il faut obtenir une anesthésie complète, Y a-t-il des moyens de reconnaître ces diverses
(1) Lettre sur le chloroforme, 1851, p. 8,
7h: PROLÉGOMENES. ‘ phases de l'éthérisation ? Pour cela, on pince le malade, on le pique, et s'il ne réagit par aucun signe de douleur, on juge le moment favorable pour commencer l'opération. Ces moyens sont loin d’être certains. On à vu des malades se réveiller violemment sous l'action du bistouri, et qui cependant avaient été impassibles lorsqu'on les a pincés. On à aussi conseillé d’exciter la conjonctive, sans doute dans la pensée que la sensibilité étant abolie dans cette membrane éminemment irritable, elle doit l'être à plus forte raison dans toutes les autres parties du corps. Ces moyens peuvent être utilisés sans leur accorder une confiance absolue, Lorsqu'on à besoin d’une insensibilité absolue, il est nécessaire d'arriver jusqu'à la résolution musculaire : elle existe quand les membres soulevés retombent comme des masses inertes. Mais elle peut n'être qu'apparente, On a souvent observé que chez des mdividus qui semblaient du reste en résolution complète, mais dont les pouces restaient convulsivement fléchis dans la paume de la main, des contractions générales plus où moins violentes se manifestaient aussitôt que le chirurgien exécutait quelque manœuvre capable de réveiller la sensibilité.
Tous les sujets ne subissent pas avec une égale facilité l'influence du chloroforme. Indépendamment des aptitudes plus où moins diverses, il est des circonstances qui en modifient puissamment les effets. Il est généralement reconnu que labus des boissons alcooliques rend Porganisme moins accessible à l'action des anesthésiques ; il en est de même de agitation à laquelle certains malades sont en proie avant une opération chirurgicale. On à vu aussi sur les champs de bataille des soldats blessés dans le feu de l'action éprouver un état de surexcitation morale qui les rendait réfractaires au éhloroforme., J'ai traité avec mon confrère, M. le docteur Poulletier, un artiste dramatique distingué, à susceptibilité nerveuse très marquée. ne put être éthérisé ni par le procédé de la compresse, ni par l'appareil de Gharrière, et 11 absorba par le s sac une quantité prodigieuse de chloroforme avant de devenir insensible, J'ai signalé la difficulté qu'il y avait d’éteindre la douleur quand on opérait sur les organes génitaux de l'homme et de la femme. « Je me rappelle entre autres, dit M. Robert, un jeune homme auquel je me proposais d’exciser d'énormes végétations syphilitiques implantées sur le périnée et au pourtour de l'anus. À diverses reprises je prolongeai chez lui les inhalations jusqu'à la résolution, au stertor et à la paleur de la face; et chaque lois que je tentais de saisir et de couper une de ces tumeurs, il bondissait sur son lit en poussant des cris horribles. Ce fut bien pis encore quand je dus appliquer le cautère actuel; il fallut alors le faire contenir par quatre aides. A son réveil il n'avait aucune conscience de ce qui s'était passé. » Ge fait vient bien à l'appui d’une opinion que j'ai émise dans un temps. Selon moi, les anesthésiques ne feraient perdre que le souvenir de la douleur,
On à vu précédemment que les anesthésiques produisent d'abord un état d'excitation caractérisé par l'injection des Conjonctives, la coloration du visage, du délire et des mouvements convalsifs. Si ces phénomènes n’ont le plus
OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 16 souvent qu'une intensité médiocre sans laisser de trace, il arrive aussi qu’ils ont une telle violence, qu'ils constituent un état grave et de nature à faire craindre soit des épanchements apoplectiques, soit un collapsus fàcheux. Quand ces symptômes ne cèdent pas promptement, il est prudent de cesser les inhalations. 7
Si la succession des phénomènes de l’éthérisation est régulière, et que l’état anesthésique soit bien établi, c'est-à-dire s'il y a abolition de la sensibilité et des mouvements avec intégrité de la respiration et de la circulation, on peut y maintenir plus ou moins longtemps les sujets, en ayant soin de suspendre l’inhalation jusqu'à ce que la sensibilité commence à se réveiller. suffit alors de quelques doses de chloroforme pour replonger de nouveau le malade dans l’anesthésie, qui peut être prolongée ainsi pendant plus d’une heure, sans qu’il en résulte en général d'inconvénients graves.
On devra se rappeler que les effets du chloroforme étant progressifs, on ne manquerait pas, si l'on prolongeait l’inhalation, de porter tôt ou tard une atteinte funeste à la respiration et à la circulation.
En général, le réveil est suivi d’un peu d’abattement, de nausées et de céphalalgie qui se dissipent en douze ou vingt-quatre heures. Mais si l’éthérisation ne s’est produite qu'avec difficulté ou lenteur, ou si surtout elle à dû être prolongée pendant longtemps, l'abattement est considérable, et 1l reste une tendance à la syncope, qui doit être surveillée avec une grande attention, car la mort est survenue dans de pareilles conditions.
5° Moyens proposés pour enrayer la marche des accidents graves. — Ici le danger est presque toujours imminent ; les moments sont précieux, et il importe que le praticien connaisse bien la valeur relative de chacun des agents que lui offre la thérapeutique, afin de pouvoir choisir promptement celui dont l'efficacité serait le mieux en rapport avec la nature et la gravité de la position.
M. Robert à divisé ces moyens en quatre catégories : la première contient ceux qui agissent en excitant la peau ou le tégument interne; la seconde comprend ceux qui s'adressent au système circulatoire ; dans la troisième se trouvent les procédés qui ont pour but de rétablir la respiration ; dans la quatrième enfin, ceux qui tendent à réveiller l’action du système nerveux et musculaire.
4° Les excitants de la peau sont : les frictions irritantes de diverses espèces, l’ustion, la flagellation, etc. L'efficacité des excitants portés sur les surfaces muqueuses varie d’après le lieu de leur application. La titillation des narines, les lavements irritants ont été employés. Le doigt de l'opérateur plongé dans la gorge jusqu’au fond du pharynx à paru avoir de bons résultats.
. 2 Les moyens qui agissent plus spécialement sur l’appareil circulatoire sont : la position horizontale et la compression de l'aorte abdominale, Un bon moyen consiste à placer le malade dans le décubitus horizontal en dôn-
nant à la tête un certain degré de déclivité, en élevant le reste du corps. M. Mercier a conseillé de comprimer les artères axillaires et crurales, ou mieux encore, quand on le peut, l'aorte abdominale. On retient de la sorte, suivant lui, dans la portion supérieure du tronc, le sang qui, sans cela, se serait rendu à sa partie inférieure et dans les membres.
3° Les moyens qui ont pour but de rétablir la respiration méritent de fixer plus particulièrement l’attention du praticien. Que ce soit par sidération du système nerveux, asphyxie ou syncope, un fait évident, c’est que la présence des vapeurs chloroformiques dans l'arbre aérien à occasionné ces désordres et contribué à les entretenir. On devra donc en provoquer l'expulsion rapide. D'un autre côté, les trois grandes fonctions dont l’ensemble constitue le trépied vital étant entravées, il importe de les rétablir promptement, soit en agissant sur toutes à la fois, s’il y a possibilité, soit en agissant sur celle qui offre le plus de prise à nos moyens; car en rétablissant l’une, nous rétablissons indirectement les autres. Or, de ces trois fonctions, celle qu’il nous est le plus facile d’exciter, c’est la respiration. On s’adressera donc d’abord à elle, et avec d'autant plus de raison que la première conséquence de son rétablissement sera l'expulsion de la vapeur délétère du chloroforme. M. Plouviez a proposé l'insufflation pulmonaire, soit avec des instruments, soit bouche à bouche. L’exécution de ce procédé est impossible : c’est ce qui fait que je n’ai pas compris l'intérêt que pouvait avoir un de nos confrères à dépouiller ici M. Plouviez. La trachéotomie pourrait être utile pour faciliter l’insuflation, et plusieurs fois, soit en Angleterre, soit en Amérique, elle a été pratiquée dans ce but.
D'ailleurs, quel que soit le procédé, l’msufllation nous paraît peu propre à remplir le but qu’on se propose. En effet, les poumons remplissent très exactement la cavité thoracique et en suivent tous les mouvements. C’est le jeu de cette cage qui admet ou chasse l'air. Il faut donc, pour que cet organe en recoive une quantité quelconque au delà de celle qu’il contient dans un roment donné, qu'en même temps la poitrine se dilate. Est-ce que l'air poussé par un tube laryngien, l’est avec assez de précision et de force pour soutenir les parois costales? Le diaphragme, à la rigueur, peut éprouver un certain degré d’abaissement, mais cet abaissement ne sera pas. assez considérable pour faire pénétrer dans les poumons une quantité d'air suffisante pour ranimer la respiration, Que devient alors l’insufflation bouche à bouche?
M. Duroy, renouvelant le conseil donné en 1848 par M. Blanchet, propose de pratiquer l’insufflation pulmonaire avec de l’oxygène. L'action de ce gaz aurait plus d'énergie que l'air atmosphérique pour rétablir l’hématose et la circulation du sang, c’est-à-dire, la vie. M. Duroy a fait des expériences qu'il considère comme probantes. Mais l'emploi de l'oxygène comme antidote du chloroforme offre des difficultés d'exécution. D'après les expériences citées, on devrait avoir constamment à sa disposition des vessies d’une
capacité énorme; car, selon M. Duroy, il ne faut pas moins de 3 litres d'oxygène pour ranimer des lapins et de 10 litres pour un chien pesant vingtcinq livres. |
Pour pratiquer la respiration artificielle, on exerce à la fois sur le thorax et sur l'abdomen des pressions cadencées. Ces manœuvres, portant surtout leur effet sur les parois costales, doivent d’abord diminuer plus où moins l'ampleur de la cavité thoracique et chasser au dehors une portion de l'air contenu dans les poumons. Quand la pression est interrompue, les côtes, obéissant à l’élasticité de leurs ligaments et de leurs cartilages, reprennent leur position première, rendent au thorax ses dimensions, et tendent à produire un vide que l'air comble aussitôt en se précipitant dans les poumons. Il est probable que le diaphragme prend aussi une certaine part à cette ampliation de la poitrine. Cette manœuvre à plus d'efficacité que celle qui consiste à pratiquer l’insufflation. Celle-ci n'agit en effet que sur le diaphragme, et encore faut-il que l'air soit poussé par une ouverture faite à la trachée, les voies aérifères étant fermées à leur partie supérieure. La pression méthodique sur les côtes et sur l'abdomen agit à la fois sur le thorax et sur le diaphragme, D'ailleurs, c'est une manœuvre facile. Selon M. Bickersteth, pour pratiquer la respiration artificielle, il faut d'abord attirer la langue en dehors de la bouche ; on passe pour cela un crochet à son extrémité et on le confie à un aide. Selon ce confrère, le malade étant couché sur le dos, aussitôt que la respiration s'arrête et que la mâchoire s’abaisse, la base de la langue à une tendance particulière à tomber en arrière et à boucher l’orifice de la glotte, La respiration artificielle, dans de semblables conditions, est illusoire. Il pense que, si dans quelques cas cette opération à échoué, c’est qu'on a, ou négligé, ou employé trop tard cette simple précaution.
Reste à étudier l'agent qui stimule le système nerveux et musculaire, c'est-à-dire l'électricité.
Plusieurs chirurgiens ont tenté l'électricité. M. Abeille a surtout fait des expériences qu'il considère comme probantes. M. Alph. Robert les a répétées. Selon lui, elles révèlent toute la puissance de l'électricité et nous tracent aussi les limites de sa sphère d'action. Cet agent peut bien, en agissant sur la contractilité musculaire, rétablir les mouvements respiratoires, mais il n’agit pas directement sur le cœur, et il n’a pas le pouvoir de réveiller son action. Et qu'on ne m'objecte pas, dit M. Robert, qu’en agissant sur la respiration, on agit par cela même sur le cœur. Les expériences sur les animaux et les observations sur l'homme démontrent que toutes les fois que le pouls à bien réellement cessé de battre, l'électricité demeure sans résultat. IL est donc permis de douter qu’on puisse compter sur cet agent dans les accidents produits chez l’homme par le chloroforme ; accidents d’une nature spéciale, bien différents de ceux qu'il amène par son action progressive chez les animaux, et qui portent directement sur le centre circulatoire, IL y a ensuite les difficultés d'application.
