ÉTHÉRISATION LOCALE, OU ANESTHÉSIE LOCALISÉE

Les dangers des agents qui s'adressent aux centres circulatoires et ner’ veux ont porté quelques expérimentateurs à limiter l'insensibilité et à borner les effets des anesthésiques au théâtre de l'opération. M. Jules Roux a été le premier à penser aux applications locales du chloroforme ; 1l faut le dire, parce qu'on semble l'avoir oublié aujourd'hui. Les expériences de MM. Longet et Flourens devaient conduire les chirurgiens à cette idée. Mais ce n’a été que depuis les travaux de M. Nunneley, professeur à l’école de Leeds, qu'on s’est réellement mis à l’œuvre avec suite. On a essayé, pour produire cette anesthésie, le chloroforme, la liqueur des Hollandais (chlorure de gaz oléifiant), et l'on s’est arrêté à l'éther.

[ M. Aran (1) a expérimenté l'éther chlorhydrique chloré ; d’après lui, cet agent a sur le chloroforme l'avantage de ne pas irriter les parties sur lesquelles on lapplique. Il suffit de 15, 20, 25 à 30 gouttes de liquide pour obtenir l'effet désiré. L'insensibilité n’est pas seulement bornée au point sur lequel se fait l'application, elle s'étend aux parties profondes.

James Arnott (2) a essayé d'obtenir l’insensibilité au moyen d'un mélange réfrigérant. Ce”moven à été expérimenté par M. Velpeau : en appliquant un mélange réfrigérant composé de deux parties de glace et d’une de sel marin, la peau est devenue insensible après quatre minutes, et l'on à pu pratiquer une incision sans douleur; en se plaçant dans les mêmes conditions, il a été possible de faire sans douleur larrachement d’un ongle incarné. ]

Un praticien de Dublin, M. Hardy (3), a fait construire un appareil pour injecter dans le vagin des vapeurs de chlôroforme, afin de calmer les atroces douleurs déterminées par un cancer de l'utérus. On dit qu’il a complétement réussi. M. Moissenet assure avoir obtenu avec l'appareil de M. Hardy des résultats qu'on à considérés comme brillants. Dans un cas d’ulcère cancroïde du front qui avait envahi successivement l'orbite, l'œil et une partie de la joue, notre compatriote aurait Calmé instantanément et à plusieurs reprises des douleurs atroces qui avaient résisté à tous les moyens connus (4). C’est à la suite de cette communication faite à la Société médicale des hôpitaux, qu'une discussion s'étant engagée, M. le docteur Alph. Guérard annonça

1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1850, 2) Union médicale, 1850, numéro du 6 avril.

3) The Dublin quarterly Journal, novembre 1853, p, 306, avec figures.

) M. Simpson d'Édimbourg a proposé de calmer les douleurs qui accompagnent certaines affections utérines, en faisant pénétrer dans le vagin des douches d’acide carbonique M. Jules Roux a calmé les douleurs qui se manifestent après les opérations chirurgicales, en mettant pendant quelques minutes un liquide anesthésiant en contact avec les plaies. Le même chirurgien à aussi calmé les douleurs de plaies en suppuration par l'application locale du chloroforme.

(FANO.)

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. — CHLOROFORME. 79 qu'il avait obtenu des effets analogues par l'éther sulfurique projeté sur la partie douloureuse, et instantanément évaporé à laide d'un appareil ventilateur. M. Guérard est disposé à croire que lorsqu'on pratique des insufflations avec de l'air chargé de vapeurs anesthésiques, l’insensibilité est due surtout au refroidissement que l’on détermine dans la partie soumise à ces insufflations. Ces résultats engagèrent M. Richet à reprendre des expériences qu'il avait commencées en 1849. Il en a présenté un résumé à la Société de chirurgie. Les faits sont rangés en deux catégories.

[ Dans la première, on n’a obtenu que des résultats incomplets ; la douleur, nulle au commencement de l'opération, s’est manifestée à un degré plus ou moins intense à la fin, C’est ainsi que les choses se sont passées dans l’extirpation d'une tumeur de la nature des kéloïdes, située au devant du sternum ; pour une amputation d'orteil ; pour l’ablation d’un kyste sébacé de la face. Dans la seconde, les résultats ont été aussi satisfaisants que possible; il s'agissait dans tous ces cas de phlegmons ou d’abcès à inciser sur diverses régions du corps; d’un anthrax ; d’un hygroma prérotulien. ]

D'autres expérimentateurs, soit en France, soit à l'étranger, n'ont produit aucun effet anesthésique, ou bien des effets insignifiants. Les insuccès complets même ont été plus nombreux que les demi-succès. J'ai voulu expérimenter ce moven, et cela dans deux circonstances qui me paraissaient favorables à la réussite. J'ai voulu rendre insensible le prépuce avant de l’exciser, pour la circoncision. La verge a donc été passée par l'ouverture centrale d’une cupule de plomb. J'ai fait verser goutte à goutte sur ce prépuce une quantité considérable d’éther, et l’on a soufflé dessus avec un fort soufilet de cuisine plus d'un quart d'heure. L’éther était de bonne qualité ; rien, absolument rien n'a été produit relativement à la sensibilité, mais il y a eu une réfrigération manifeste. Ainsi, dans tous les cas, l'anesthésie localisée serait d'abord une méthode incertaine, Mais quand linsensibilité est produite, s’étend-elle profondément ? a-t-elle une certaine durée? Il est évident qu’elle n’est ni profonde ni durable. On voit en effet, qu'après la division de la première couche de tissu, la sensibilité reparaît, qu’elle reparaît aussi pour peu que l'opération se prolonge. Donc, en admettant la réalité de l’anesthésie locale, elle ne pourrait être applicable qu'à certaines petites opérations, celles qu’on peut exécuter rapidement et quand le fer ne doit pas pénétrer profondément : par exemple, l'ouverture d’un abcès superficiel. Quand l'opération doit se prolonger, quand le fer doit aller profondément, à mesure que la sensibilité se réveille, il faut suspendre l’action opératoire pour verser de l’éther sur les tissus, perte de temps qui n’est pas toujours compensée par la somme d’insensibilité qu'on a produite. Pour ce qui est de l’anesthésie localisée appliquée au traitement de la douleur, quand celle-ci est dominante dans une affection locale, je dirai qu’elle est possible à la rigueur et dans certaines limites. Ainsi il y a longtemps que les oculistes ont conseillé aux sujets affectès d’ophthalmies très violentes,-douloureuses, de verser dans la paume des mains

quelques gouttes d’éther ; de presser une main sur l’autre et d’en appliquer fortement une sur l’œil malade. Je ne sais si les inventeurs de l’anesthésie localisée connaissaient cette pratique,

On à beaucoup discuté pour savoir si l’éther agissait par réfrigération en s'évaporant, ou si c'était un véritable anesthésique. S'il calme la douleur, s’il empêche qu'elle se produise pendant une opération, l’éther est un véritable anesthésique. Mais l’est-il comme la glace? C’est très possible. Il se peut aussi qu'il impressionne les extrémités nerveuses comme:il impressionne le cœur, les centres nerveux, quand il est respiré. Mais on notera que les effets dits locaux sont surtout appréciables quand on éthérise dans le voisinage de la bouche, quand on éthérise longtemps, c’est-à-dire quand on peut supposer qu'il y à eu, sans qu'on s’en doute, inhalation de là vapeur de l’éther et action directe sur le cerveau.

En résumé, je crois surtout à l’action réfrigérante de l’éther, action superficielle peu durable, et je doute fort de l’avenir de l’éthérisation localisée.

[On a cherché tout récemment à obtenir l’anesthésie locale au moyen de l'électricité. Ce moyen, appliqué pour la première fois en Amérique, vient d'être expérimenté dans plusieurs hôpitaux de Paris, avec des résultats différents.

On l’a essayé d’abord pour l'extraction des dents; un des pôles de la pile était placé dans la main du patient, l’autre mis en contact avec l’instrument destiné à arracher la dent, isolé de la main de l'opérateur par un tissu de soie. Sur dix tentatives de ce genre faites à l'Hôtel-Dieu (1), il y a eu deux épreuves négatives, quatre favorables et deux douteuses. Les expériences entreprises à l’hôpital Saint-Antoine (2) ont donné des résultats plus satisfaisants.

Le même moyen a été appliqué avec des résultats dissemblables à certaines opérations chirurgicales. A PHôtel-Dieu, on à observé que la douleur a été plus vive, pour ouvrir ün-panaris, avec l'électricité que sans l’emploi de cet agent. J'ai moi-même été témoin de quelques expériences de ce genre faites dans le service de M. Velpeau, pour l'ouverture d’abcès, l’ablation d’un ongle incarné, la ponction d’une hydrocèle; dans tous les cas, il y a eu autant et même plus de douleur qu’en l'absence de l'électricité. M. Morel-Lavallée et M. Fonssagrives (3) ont obtenu des résultats plus heureux. On voit que la question à besoin d’être éclairée par de nouveaux faits. |

$ 2.— Pendant l'opération.

Si toutes les opérations étaient pratiquées sur des partigs saines, l’état normal étant connu, on pourrait poser des principes applicables à toutes les

(1) Union médicale, 1858, p. 487.

(2) Gazette des hôpitaux, 1858, p. 558.

(3) 1bid., p. 589,

manœuvres, et qui ne nécessiteraient que des modifications tenant aux localités, modifications d’ailleurs que l'anatomie pourrait prévoir. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Il v a même une infinité de cas où l'opérateur est jeté dans l'imprévu par des anomalies, par des circonstances pathologiques qui ont changé la forme, renversé les rapports des parties, altéré leur consistance, Jeur couleur : aussi certains auteurs, arrivés au point embarrassant où je me trouve, se contentent-ils de faire des commentaires plus ou moins savants et ingénieux sur le c240, tuto et jucundè. Quant à moi, tout en ayant égard à l’adage célèbre, je citerai surtout des exemples pour appuyer les préceptes que j'ai à donner sur la manœuvre opératoire, en général.

Le sang-froid est de toute nécessité. Le chirurgien qui ne se possède pas perd presque toute sa valeur ; il ne connaît plus les tissus qu’il divise, confond les temps de l'opération, et ne l'achève jamais bien. Le sang qui inonde les tissus est la circonstance qui trouble le plus l'opérateur. Ge sang peut provenir des artères qui n'ont pas pu être comprimées ou qui ne le sont pas suffisamment, ou bien de grosses veines. Quand les artères sont petites, des aides appliquent un doigt sur leur ouverture, et les compriment jusqu’à la fin de l'opération : c’est ce qui arrive souvent dans l’ablation d’un sein. Il est préférable de jeter une serre-fine, une de celles que j'ai appelées hémostatiques, sur chaque artère qui donne [ou d'en faire la ligature au fur et à mesure qu'elles sont divisées]. Les doigts des aides restés libres peuvent alors être utilisés, au lieu d'embarrasser l'opérateur. Ainsi, dans certaines extirpations de tumeurs fortement enracinées, dans l'opération de la hernie, le terme de pareilles opérations ne pouvant jamais être apprécié d'avance d’une manière complète, on agira comme si elles devaient avoir une longue durée ; on pincera les deux bouts des artères divisées. Quelquefois on découvre une artère avant sa division; on jette sur elle deux ligatures dans l'intervalle desquelles on coupe le vaisseau. Dans les amputations, il faut quelquefois lier les artères avant la section des os : ceci arrive quand la compression n'a pu être exactement faite. h.

Quant au ctt0, tuto el jucunde des anciens, voici ce que j'en dirai. De ces trois préceptes, le second est préférable, car, avant tout, il faut agir avec sûreté. C’est à tort que certains chirurgiens se font un grand mérite d’une espèce de prestidigitation qui d’ailleurs n’a rien de bien rare aujourd’hui. Cependant ce talent n’est pas à dédaigner ; il est même des cas où la rapidité est nécessaire, car la douleur prolongée peut tuer tout comme une perte de sang trop considérable. Pour éviter ces deux accidents, il faut se hâter : ainsi, dans certaines grandes désarticulations, comme celle du genou, de la cuisse. Dans l'opération de la cataracte par abaissement, il y aura un grand avantage à agir rapidement, à laisser le moins de temps possible l'aiguille dans le globe oculaire, Enfin, il est des opérations où la lenteur semble commandée : ainsi la ligature des troncs artériels pour le traitement des anévrysmes ; l'opération de la hernie. Ici l'opérateur devra, pour ainsi dire,

82 PROLÉGOMÈNES. à effeuiller les tissus qui recouvrent l'organe hernié ; jamais de grandes et profondes incisions ; toujours, au contraire, de légères entamures ; le bistouxi agira en dédolant, surtout après la division de la peau. Comme, dans cette opération, on va presque toujours à la recherche, il faut procéder avec les plus grands ménagements. Qui oserait, aujourd’hui, suivre le conseil du secrétaire de l’ancienne Académie de chirurgie ? il voulait que, dans l'opération de la hernie étranglée, on pénétrât dans le sac herniaire du premier coup.

Aïnsi il est des opérations pour l'exécution desquelles on doit nécessaire ment apporter une certaine rapidité ; car trop longtemps prolongées, elles pourraient faire périr le malade par la douleur, et même par l’hémorrhagie, quels que soient les moyens préventifs employés pour empêcher le sang de couler avec abondance : j'ai cité l’amputation de la cuisse dans l’article, j'ajoute la résection du fémur dans la même région. Les procédés et les moyens qui tendent à hâter la fin de pareilles opérations doivent être choisis. On verra, quand je ferai l’histoire des résections, et surtout des résections de la partie supérieure du fémur, tout le temps qu'on peut gagner en em= ployant, comme je l'ai conseillé le premier, le tire-fond par saisir les parties osseuses à reséquer.

Il est des opérations dans lesquelles la rapidité, le cito, si on l'aime mieux, n’est. pas tant conseillé pour éviter des accidents promptement mortels, que pour éviter des suites qui compromettent les résultats au point de vue fonctionnel: ainsi, pour l'opération de la cataracte, il est certain que les chances d’inflammation consécutive, toutes choses égales d’ailleurs, seront en raison directe du temps durant lequel l’aiguille séjournera dans l'œil, Or cette inflammation n’est certainement pas un accident mortel; mais c’est une circonstance très fâcheuse qui compromettra lopération. En effet, cette in. flammation peut troubler les milieux de l'œil et empêcher la vision de s’effectuer, tout comme la cataracte. On remplacerait alors une opacité par une autre opacité. Remarquez bien que je ne conseille pas ici la rapidité aux dé= pens de la sûreté ; car il serait très fâcheux que, par trop de précipitation, on n’'accomplit pas tous les temps de l'opération, qu’on ne divisât pas convenablement la capsule, qu'on ne fit pas un abaissement complet du cristallin, ou qu'on blessât des parties qu'il faut respecter.

” En commençant ces généralités, et même avant, j'ai dit combien l'imprévu était fréquent, toutes les fois qu'on opérait dans une région où l’état pathologique peut avoir tout modifié, forme, rapports, structure. Je sais bien que les lumières du diagnostic sont aujourd'hui plus que jamais répandues ; cependant on peut encore commettre des erreurs, et il faut savoir se prémunir contre elles. Ainsi un diagnostic qui aura pu vous indiquer le plan d’une opération exécutée avec lenteur, avec la précision exigée pour que les résultats soient parfaits, peut être reconnu faux au premier temps de lopération, et vous voilà obligé de la terminer le plus promptement possible, quand vous comptiez l’exécuter lentement. Un exemple fera comprendre et apprécier