CELA

cette diffieulté opératoire. J'avais à opérer un homme affecté depuis longtemps d'une très grosse tumeur née sur la portion dure du palais, qui avait fini par occuper toute la bouche et une partie du pharynx. Je voulus, avant d'entreprendre une pareille opération, m'étayer de l'avis de mes collègues de la Société de chirurgie. Ils déclarèrent que j'avais affaire à une tumeur fibreuse. Je résolus donc de l’extirper, en ménageant une partie de la muqueuse qui lui servait de première enveloppe. Je me proposais même de pratiquer quelques points du suture, afin de réunir immédiatement la plaie, et d'éviter toute suppuration, toute dénudation de la voûte palatine. J'avais préparé tous les instruments nécessaires à l'exécution de ce plan. Mais une arrièrepensée me fit mettre au feu quatre cautères. Cette précaution n’était pas du tout inutile; car, au premier coup de bistouri, un flot de sang très rouge jaillit sur moi, et me prouva que j'avais affaire à une tout autre production morbide qu'èune tumeur fibreuse, et qu'il fallait abandonner le premier projet pour employer le plus expéditif. Alors, avec le bistouri, puis avec les doigts, je coupai, je déchirai cette tumeur, très friable, à travers l’hémorrhagie la plus abondante, et, en grande hâte, je cautérisai, à plusieurs reprises, toute la voûte palatine. Jeme rendis maître du sang, mais non sans peine. Aujourd’hui, six ans après cette opération, rien n’a récidivé (1).

La rapidité, d’ailleurs, ne doit pas être égale dans tous les temps d’une opération. En général, on peut dire que les premiers, correspondant généralement à la section de la peau, doivent être plus rapidement exécutés que les derniers. Voyez ce qui a lieu pour les amputations, la ligature des artères, l'opération de la hernie, la taille. En effet, la peau est la partie la plus sensible, on l'attaque avec hardiesse, et toujours sans aucune espèce de danger immédiat. La première incision sera donc, autant que possible, opérée d’un seul trait: ainsi, dans les amputations, on rejettera la partie du procédé de Desault qui veut qu'on coupe la peau en deux fois, et à plus forte raison le conseil de Larrey, qui, au lieu de faire, d’un coup, une incision complétement circulaire, pratiquait quatre incisions représentant quatre segments de cercle. Pour les ligatures, mieux vaut pratiquer du premiey coup üne première et grande incision que de s’exposer à l'agrandir. Pour la hernie il faut faire une exception : mieux vaut souvent ici pratiquer des ineisions moyennes à la peau que d’en faire une seule grande. C'est quand on pénètre dans la profondeur des tissus que laction doit se ralentir, afin que la rapidité fasse place à la précision : ainsi, pour les ligatures, le temps qui consiste à isoler l'artère, celui par lequel on passe le fil; pour l'exécution de ces temps, on ne saurait trop mettre de lenteur. I en est de même de l'opération de la hernie : les temps qui consistent à isoler l'organe hernié, à passer entre lui et la partie qui étrangle l'instrument le bistourt boutonné, sont d'une délicatesse, d’une difficulté qui ne comportent pas la

(1) Voyez: Fano, Des tumeurs de la votte palaline et du voile du palais, Paris, 1857.

précipitation, quelle que soit l’habileté de l'opérateur. Dans l'opération de là taille, les premiers temps peuvent être très rapides : ainsi, dans la taille pére néale, il est inutile de diviser couche par couche les parties qui séparent le cathéter de la peau. Mais le débridement du col vésical, les incisions de la prostate, et surtout l'extraction du calcul, présentent quelquefois des difficultés qui exigent une lenteur sans laquelle la précision est impossible. C’est le dernier temps qui doit avoir une certaine durée, surtout si le débridement du col n’est pas suffisant. Ainsi, si l’on revoit l’histoire à l’époque de Collot, quand on pratiquait ce qu’on appelle encore le grand appareil, qui con= sistait en une si petite incision ; si l'on pénètre dans les détails de la taille de Lecat, celle qui a eu tant de succès, on verra que toute l’habileté consistait en une extrême lenteur dans le temps nécessaire à la dilatation du col vési= cal. En effet, les tissus se laissant distendre, on évitait les déchirures dange= reuses par l'extrême lenteur ct la douceur qu’on emplovait dans ce dernier temps de l'opération.

Il est très peu d'opérations dont le temps terminal doive être plus rapide que les autres. On peut citer cependant l'opération de la fistule à l'anus. Ier le premier temps, qui consiste à parcourir avec le conducteur le trajet fistu= leux à travers son orifice interne, nécessite une certaine lenteur, surtout st, du premier coup, on ne préfère pas perforer l’intestin au lieu de rechercher la perforation existante. Mais le dernier temps, qui consiste à couper le pont de chair, doit être exécuté très-rapidement. Le dernier temps de l’amputa= tion du sein doit être, et peut être plus rapide que les autres : en effet, le tissu cellulaire qui fait adhérer la glande aux parois de la poitrine étant très lâche, on.le divise à grands traits, qui peuvent rapidement abattre la tumeur, si on l'empoigne en tirant un peu dans le sens opposé aux coups de bistouri. Cette rapidité abrége les douleurs, et permet de saisir immédiatement les artères thoraciques pendant qu’elles donnent abondamment. Mais la manœuvre changera si, le mal étant profond, des adhérences anormales se sont produites, si surtout le cancer à gagné une partie des parois thoraciques : alors, nécessairement, le praticien marchera lentement dans la recherche et la distinction du bon et du mauvais. je

Quand j'ai parlé des avantages d’une certaine rapidité dans l'exécution, j'ai toujours penché pour la sûreté qui est réellement la qualité la plus désirable chez un opérateur. Il l’obtiendra surtout par des connaissances anatomiques positives. C'est alors qu'il portera avec une audace éclairée, et sans indécision, le fer sur l’homme vivant, car il aura son point de départ, ses repères. Pour lui, les parties devenant, pour ainsi dire, transparentes, il saura celles qu'il faut attaquer, celles qu'il convient de ménager. De tout temps l'anatomie a été considérée comme le guide qui donne le plus d'assurance aux chirurgiens. Déjà au x111° siècle on trouve l'anatomie et la médecine opératoire réunies par règlements. Ceux de Frédéric IE voulaient que les chirurgiens proprement dits, c'est-à-dire les opérateurs, fussent surtout

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. 85 perfectionnés dans l'anatomie du corps humain, sans laquelle on ne saurait faive seulement une opération (1). Ainsi la principale source où un jeune chirurgien doit puiser l'assurance est parfaitement indiquée à une époque déjà fort reculée.

Un diagnostic d'une grande précision ajoute à l’assurance que donne l'anatomie. Ici ressortent les avantages de lanatomie pathologique et des études cliniques. Il est certain que le chirurgien qui sait d'avance qu’une tumeur contient une partie de l'intestin ou de l’épiploon, ou du sang, où du pus, ou une matière solide, pourra procéder avec plus de sang-froid que s’il est dans l'ignorance complète du contenu de la tumeur. Un homme peut, avec les connaissances anatomiques les plus étendues, les études cliniques les plus sérieuses, et même après des exercices répétés sur le cadavre, ne pas être 2#masericors, comme l’a dit Celse; il peut ne pas être homme de résolution, d'action ; il manquera de l'espèce d’intrépidité dans l'âme qui donne à la main cette fermeté qui l'empêche de trembler, quels que soient les difficultés et l’imprévu d’une opération. I faut savoir qu'après les opérateurs qui tremblent toujours, viennent des demi-opérateurs, dont le fer marche résolûment tant que tout se passe comme ils l'avaient prévu; mais, en présence de limprévu, ils deviennent insuffisants. En général, quand on manque de sang-froid et de présence d'esprit, et surtout quand on en à fait une expérience malheureuse, on doit renoncer à un art qui met si souvent la vie d’un-semblable entre vos mains.

Les commentateurs ont été fort embarrassés quand ils sont arrivés au qjueundè ; ils n’ont peut-être pas songé qu'il était placé à pour compléter la phrase, dans une intention littéraire plutôt que dans un but chirurgical. Yeut-on dire que l'opérateur doit avoir des manières agréables, qu’il doit parler avec douceur à l'apéré, qu'il doit lui faire entrevoir une prompte guérison ? Le moyen d’être le plus agréable au malade, c'est d’abréger ses douleurs : or, dans le premier précepte, et dans ce que j'en ai dit, se trouve la marche à suivre pour atteindre un but si désirable. | $S 3.

Après l'opération,

Après avoir arrêté le sang et fait le pansement selon les principes que je développerai bientôt, on transporte le malade dans son lit, on le place de manière à préserver la région opérée d’une compression trop forte et à lui épargner de la fatigue. Il faut, pour cela, prendre en considération les observations du malade sur la position qu'on lui a donnée. Quelques gouttes d’un vin généreux peuvent lui être permises, s’il a perdu beaucoup de sang et s’il est faible. On se gardera d’aller plus loin; car en lui administrant de trop

(4) Voyez Œuvres complètes d'A. Paré, nouvelle édition, par M. Malgaigre. Paris 1840, t. 1, Introduction, p. xxx.

forts excitants, on pourrait, au lieu de lui donner des forces, épuiser celles qui lui restent. Rien ne relève mieux les forces que les paroles affec= tueuses, une espérance de guérison bien présentée par le chirurgien, là satisfaction d’avoir éloigné le danger de la maladie et de n'avoir plus à souf= fric les douleurs de l'opération. Un sommeil réparateur vient ensuite rétablir tout à fait le calme. Chez les sujets nerveux, irritables, on provoque ce sommeil, on appelle ce calme par quelques cuillerées d’une potion composée avec six onces d’infusion de fleurs de tilleul, une douzaine de gouttes de laudanum, autant d’éther sulfurique.

Après les grandes opérations, on voit quelques malades saisis d’un froid vif, de inouvements nerveux et d’une espèce de concentration des mouve-= ments organiques. On doit alors administrer une infusion aromatique bien chaude : par exemple, du thé; en même temps on fera des frictions sèches sur tout le corps, et surtout à la région précordiale ; on placera ensuite le malade dans les conditions hygiéniques les plus favorables à son état. L'in= fluence de l’air surtout devra être prise en grande considération : il devra être fréquemment renouvelé. L'isolement est considéré comme une des premières conditions de succès : en effet, quelle différence pour un opéré entre le séjour d’une salle encombrée de malades et l'habitation d’une chambre particulière ! La grande mortalité qui pèse sur les malheureux opérés dans les hôpitaux peut, en partie, être attribuée au défaut d'isolement. Cette vérité est aujourd’hui hors de doute. Il faut espérer qu’un jour -elle sera mise à profit.

En parlant des plaies, il sera question du régimé des blessés. Je dirai cependant, par añticipation, qu'il ne devra pas être sévère, c'est-à-dire qu’on permettra, quelques heures après l'opération, un bouillon, qui sera répété dans la journée, s’il a bien été supporté. Le lendemain ou le surlendemain, on en viendra aux potages, et l’on permettra quelques doigts d’un vin vieux. Cependant on n'’oubliera pas que la plaie va être un centre d'action et un foyer d’inflammation, que celle-ci peut être très vive. Il faudra donc procéder avec ménagement dans l'administration des premiers aliments, et observer avec soin l'effet qu'ils produisent avant d’en augmenter la quantité.

Accidents des opérations.

Je n’examinerai ici que les accidents primitifs le plus souvent observés, et je n’insisterai que sur les plus importants par la fréquence ou la gravité.

Causes. — Les accidents qui compliquent une opération dépendent de causes nombreuses. ‘lantôt ils ont leur source dans l'ignorance, l’impéritie ou la distraction de l'opérateur. Ainsi, pour ne pas parler des accidents qui découlent d’une faute de diagnostic, le chirurgien blesse une grosse veine ou.

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une artère dont il ne connaissait pas les rapports ; sa main: malhabile dont il ne sait pas gouverner les mouvements, ouvre l’intestin pendant le débridement d'une hernie, ou bien, sous l'influence d’une étrange préoccupation, il enlève, pendant une autoplastie, le lambeau même qu'il taillait pour corriger Ja difformité, comme cela est arrivé à un Allemand et même à un Français.

Les accidents peuvent tenir à l'instrument : ce sera un bistouri ou un couteau dont le tranchant est en mauvais état. Si l'instrument coupe ma!, la douleur qu'il détermine peut s'élever au degré d’un véritab'e accident ; en déchirant les tissus, au lieu de les diviser nettement, il les dispose à l’inflammation. Une sonde de gomme élastique peut tomber dans la vessie; un litholabe peut s’y briser, et ajouter ainsi à la gravité de la maladie la présence d’un corps étranger dont l'extraction est souvent laborieuse.

Il arrive aussi que l’opéré est la cause des accidents dont il a à souffrir. Ainsi, au moment où le litholabe, fixé au lit de M. Heurteloup, avait saisi la pierre, le calculeux fit un mouvement de retraite qui engagea l'instrument tout chargé dans le col vésical et dans le commencement de l’üurèthre. Bien que les parties eussent été violemment distendues, cette imprudence ne coûta au malade qu’une incontinence d'urine de quelques jours (1).

On comprend aussi que le tempérament nerveux, la disposition hémorrhagique, etc., du sujet favorisent le développement des accidents, comme les spasmes, les convulsions, les pertes de sang abondantes et répétées, etc.

Le siége de l'opération peut favoriser des accidents quelquefois inévitables. Le grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui traversent là région expose à des lésions qu’on prévoit. Dans l’ablation des tumeurs de la région paroti- -dienné, ces’ accidents donnent souvent plus d’embarras au chirurgien que l'opération même : c’ést au point que, pour les éviter, on à proposé et pratiqué la ligature de la carotide primitive comme préliminaire indispensable de l’extirpation de la tumeur. Le voisinage d’une cavité importante expose à là perforation presque toujours dangereuse de ses parois : la poitrine, le ventre, une articulation, peuvent être ainsi ouvertes.

Là trop longue durée de l'opération amène, dans quelques cas, l’épuisement nerveux ou sanguin. Une rapidité trop grande n’est pas non plus sans péril. J'ai déjà dit qu'il y avait un avantage à ne pas laisser longtemps l'instrument dans l'œil quand on pratique l'opération de la cataracte ; mais il faut qu’on sache que l’œil a été plusieurs fois vidé dans l'extraction trop prétentieusement hâtive de la cataracte. Les efforts qu'exigent certaines opérations peuvent, s’ils deviennent excessifs, occasionner des ruptures de muscles, d’artères, de nerfs, et même des fractures. Tous ces accidents se sont rencontrés dans des tentatives de réduction dirigées contre des luxations anciennes. M. Flaubert rapporte (2) des exemples des lésions que je viens

(4) Leroy (d'Étiolles), thèse de Laporte.

(2) Répertoire d'anatomie êt de physiologie. Paris, 4827, t, HI, p. 55 et suiv.

d'indiquer dans les parties molles, et M. Malgaigne a fracturé le fémur en essayant de réduire une Juxation de la hanche (1).

$ 1. — Caractères des accidents.

Si l’on considère la nature des accidents, on voit qu'ils résultent : 1° de lésions matérielles d'organes ; 2° de troubles nerveux.

Les lésions d'organes se rapportent surtout à des solutions de continuité, à des obstructions.

Les solutions de continuité consistent en ponctions, incisions, déchirures, arrachements ou ruptures.

Les accidents qui compliquent ces solutions de continuité varient comme le tissu sur lequel elles portent : pour les nerfs, ce sont des paralysies ; pour les vaisseaux, des hémorrhagies ; pour les tissus ligamenteux et osseux, des altérations de mouvements ; pour les cavités séreuses, des inflammations, et quelquefois la gêne ou l'abolition mécanique du viscère qu’elles renferment. Le poumon s'affaisse par la pénétration de l'air dans la poitrine. S'il s’agit de cavités muqueuses, l’épanchement des liquides, de la bile, de l'urine, etc., dans les parties environnantes donne lieu à des inflammations graves. Un lavement simple, poussé maladroïtement, à pu passer, par une perforation du rectum, dans le tissu cellulaire du bassin ; il a produit des fusées purulentes et déterminé la mort.

Pour ce qui est des obstructions, on voit, pendant une opération pratiquée dans la bouche ou dans les fosses nasales, pendant la trachéotomie, le sang tomber trop souvent dans les voies aérifères, et déterminer la suffocation. Tout le monde connaît le cas de ce malade qui, pendant une bronchotomie, ne dut la vie qu’à la présence d'esprit du chirurgien. Roux aspira, avec la bouche, le sang qui obstruait les voies respiratoires. Un polype pharyngien, se détachant brusquement, est quelquefois venu oblitérer l’orifice supérieur du larynx. Une amygdale, à moitié reséquée, se renversa sur la même ouverture et produisait la suffocation, quand Moscati enleva promptement le lambeau par une excision complète (2). Dans plusieurs cas d’amputation de la mâchoire inférieure, on a vu la langue, que les muscles ne retenaient plus en avant, se porter en arrière et appliquer sa base sur l'ouverture du larynx. Quant aux troubles nerveux, il va surtout en être question dans les deux premiers paragraphes.

Après l'exposition de ces faits, qui prouveront combien les accidents peuvent être fréquents, il convient d'examiner, en particulier, ceux qui sont instantanés, et qu’il importe le plus de prévenir ou de faire disparaître. Ce sont : la syncope, les convulsions, l’hémorrhagie et l'entrée de l’air dans les veines.

(1) Ga%elte des hôpitaux.

(2) Mémoires de l’Académie de chirurgie.

ÏJ, — SYNCOPE.

À la rigueur, je pourrais renvoyer le lecteur à tous les livres de pathologie interne pour y trouver la description de cet accident. Mais on ne saurait trop répéter ce qui est essentiellement pratique. D'ailleurs il estun accident que je vais bientôt faire connaître et qui doit être mis en regard avec celui-ci, car ils ont tous deux les plus grandes analogies : selon moi, ils ont été quelquefois confondus ; c’est surtout ce qui m'a engagé à décrire la syncope très près de l'introduction de l'air dans les veines.

Causes. — Une constitution nerveuse, une pusillanimité naturelle, et surtout celle qui se déguise sous les dehors du courage, amènent la syncope au moment où les douleurs de l'opération se font sentir, et même, quelquefois, à la simple vue des instruments, ou par l’appréhension des souffrances qu'is doivent produire. L’intensité réelle de ces souffrances, ainsi que leur durée excessive, peuvent avoir le même résultat, dernière circonstance qui faisait dire à Dupuytren que les sources de la sensibilité s’épuisent comme celles du fluide circulatoire.

Symptômes. — Tantôt la syncope arrive subitement, sans prodromes :

il ÿ à une cessation instantanée du mouvement et de la sensibilité. Tantôt la perte de connaissance est précédée de malaise, d’anxiété à l’épigastre, d’une sorte de langueur, et d’un sentiment de fadeur particulier à la région précordiale, quelquefois même il y a des nausées : puis, tout à coup, la défaillance se manifeste ; la conscience semble s'échapper ; le malade dit qu'il se trouve mal, pousse parfois un petit cri de détresse ; les idées se troublent de plus en plus ; la vue s’obscurcit ; surviennent ensuite les tintements d'oreilles, les vertiges, la päleur, le refroidissement des extrémités, et finalement la résolution des membres. Le malade, étranger à tout ce qui l’environne, W'éprouve aucune douleur. Montaigne disait même que, pendant une syncope, il avait éprouvé une espèce de sensation voluptueuse. La suspension des battements du cœur et des mouvements de la respiration, l’immobilité absolue, le refroidissement, etc., donnent l’image de la mort. Mais bientôt les veux se rouvrent, de grands mouvements respiratoires rappellent l'air dans la poitrine, et le retour de l'intelligence signale la fin de la crise. De la faiblesse, de la céphalalgie, du malaise, un sentiment de constriction à l’épigastre, lui succèdent pour quelque temps.

Si, au lieu de se dissiper, la syncope se prolonge, elle peut se terminer par la mort : aussi faut-il, en général, se hâter de la faire cesser. Il est un cas où elle est salutaire, c'est celui d’une hémorrhagie dangereuse qu’elle arrête. Les auteurs, et principalement les livres de chirurgie militaire, sont pleins d'exemples de blessures graves qui ne sont pas devenues mortelles parce que la syncope a arrêté l’hémorrhagie. Le praticien peut alors se trouver placé entre deux périls : celui de voir la syncope, si elle dure, amener la mort, et,

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si elle se dissipe, celui de voir l’hémorrhagie se reproduire. La règle sera cependant, tout en prenant des précautions contre le retour de l’écoulement sanguin, de combattre la syncope.

Æraitement. — Les moyens à mettre en usage sont: un courant d'air froid qui vient frapper la figure, une aspersion d’eau froide lancée par chi= quenaudes, des boissons froides, du vinaigre, des substances volatiles dont la vapeur va irriter les fosses nasales, le chatouillement des aisselles, de la plante des pieds, etc. Coucher le malade sur le dos, sans oreiller, est un procédé auquel on doit promptement recourir, Enfin, si tous ces moyens échouent, on doit recourir à la respiration artificielle, en se bornant d’abord à compri mer les parois thoraciques et à les laisser ensuite se dilater : en cas d’insuccès, on s’empresse d'employer, comme dernière ressource, l’insufflation directe: de l'air dans la bouche du malade ou dans le larynx, à l’aide d’une sonde.”

Il, —— CONVULSIONS.

On sait que les convulsions ne sont pas rares pendant les opérations néces: sitées par un accouchement laborieux. Les convulsions des opérés des deux sexes ont quelquefois des analogies avec l’éclampsie. Aussi y a-t-il une forme de convulsions qui suit l’action chirurgicale qui a été appelée par M. Cru= veilhier, éclampsie des opérés (1). On l’observe surtout chez les opérés ner= veux, impressionnables, également effrayés et de l'opération et de ses résultats. Ces convulsions se manifestent, en général, par des mouvements spasmodi= ques irréguliers, partiels, par une sorte de tremblement involontaire des muscles de la face ; ou bien les membres participent au spasme. C’est, ordinairement, au commencement de l'opération qu’on observe cet accident. Si le temps principal n’est pas exécuté, il n’y à pas à balancer, il faut suspendre l'opération jusqu'à ce que le malade soit revenu à un état plus calme. En continuant l'opération pendant cet état nerveux, les convulsions pourraient devenir générales, se prolonger, et prendre plus tard un caractère grave. IL pourrait s’ensuivre ce délire nerveux des opérés, auquel les malades que j'ai signalés ne sont que trop prédisposés. Les autres moyens de prévenir et d’arrêter les convulsions sont ceux que j'ai indiqués pour la syncope.