IL, — HÉMORRHAGIE

Causes. — Dans les opérations qui portent sur des parties très vasculaires, l’hémorrhagie dépend, assez souvent, de l’insuffisance de la compression employée pour la prévenir. L’inexactitude de l’aide, sa distraction, la fatigue des doigts, rendent incomplète et nulle l’oblitération de l'artère, S'il surveille mal l'instrument dont on lui a confié le soin, le même accident

(4) Traité d'anatomie pathologique générale. Paris, 1849, t. I, p. 127.

est le résultat de sa négligence. D’autres fois l'hémorrhagie naît des moyens mêmes qu'on emploie contre elle : en effet, en même temps que la compression s'oppose à l'écoulement du sang par les artères, comme elle ferme également les veines, il arrive que le sang veineux, dont le retour vers le cœur est impossible, s'échappe par les divisions veineuses qui ont été ouvertes, Une hémorrhagie qui se rattache encore au défaut ou à l’inexactitude de la compression est celle qu'on observe après la section du pédicule d’une tumeur, du sarcocèle, par exemple. Au moment où Roux enlevait un testicule malade, le tronçon supérieur du cordon lui échappa et donna du sang qu'on arrêta une première fois, après de pénibles recherches, mais qui reparut après le pansement. Alors le chirurgien vint à bout de l’hémorrhagie par un procédé dont sans doute, à cause de la mauvaise disposition de la localité peu favorable à son emploi, on était loin de se promettre un succès assuré : c'était un tourniquet qui embrassait le bassin, et dont la pelote, comme celle d’un brayer, appuyait sur le canal inguinal. lt

« Dans quelques cas, dit Blandin, la compression hémostatique provisoire peut être insuffisante, sans qu’on puisse en imputer la faute aux aides chargés de la faire ou de la surveiller : c’est quand, par exemple, il existe dans le système vasculaire du membre sur lequel on fait l'opération des modifications qui ont imprimé à la circulation de cette partie une direction anormale : ainsi une variété anatomique, comme celle que possède le muséum anatomique des hôpitaux, consistant en une sorte de transport de l’artère fémorale de la partie antérieure à la partie postérieure de la cuisse, ou le développement de la circulation collatérale, par suite de l’oblitération ou du rétrécissement du tronc principal (1). » Sans doute, dans ce dernier cas, l’aide peut être excusable; mais, dans le premier, il n’en est plus ainsi. En effet, doit-on comprimer sur le siége de l'artère sans y avoir reconnu le vaisseau à ses battements ? Si on ne le rencontre pas, n'est-ce pas une raison pour le chercher ailleurs ; et lorsqu'on ne le découvre pas, ne doit-on pas alors changer le mode de compression, le faire porter, par exemple, sur le contour entier du membre par le moyen du garrot ? Un examen attentif de la région et des battements persistants de l'artère, au-dessous du point comprimé, mettrait également sur la voie, dans le cas de développement anormal des artères collatérales. Une hémorrhagie peut être causée par une autre anomalie dans la situation d'une artère : ainsi la position superficielle sous-cutanée de l'artère humérale l’a plus d’une fois fait prendre pour une veine au pli du coude, et elle à été ouverte par la lancette.

Quelquefois l'artère et la veine satellite sont naturellement si rapprochées, qu'il est difficile d'arriver à la première sans blesser la seconde ; la veine axillaire à été piquée avec le ténaculum (2). Une veine seulement voisine, |

(1) Blandin, Thèse de concows sur les accidents des opérations. (2) Blandin, loc. cit., p. 114.

malgré sa position presque constante, peut offrir un danger analogue : ainsi la grande saphène dans la ligature de la crurale.

Quand la compression est impossible, la surface de la plaie elle-même fournit quelquefois une hémorrhagie inquiétante dans les circonstances où elle semblait le moins à craindre. Ainsi, après une excision des amygdales, pratiquée par M. Paul Guersant, Blandin a été obligé d'appliquer le fer rouge (1).

La nature érectile du tissu que le chirurgien se propose de faire disparaître peut donner lieu à une hémorrhagie dans le cours même de l'opération, ou après l’excision de ce tissu, quand on n’a pu l'enlever en entier, comme cela est arrivé à Dupuytren, dans l’ablation d’une tumeur sanguine du sein (2).

L'hémorrhagie peut acquérir une gravité toute particulière de son siége : pendant la trachéotomie, par exemple, le sang peut tomber dans la trachée et étoufler le malade. J’ai déjà dit que des hémorrhagies internes se produisent sous l'influence d'efforts excessifs employés pour la réduction de luxations anciennes, comme l'ont observé M. Flaubert et plusieurs autres chirurgiens (3).

Traitement. — Indiquer les causes de cette hémorrhagie, c’est presque toujours signaler les moyens de l'empêcher ou de la réprimer. Aïnsi choisir avec soin le siége et l'instrument de compression, l'appliquer méthodiquement, etc.; lier ou tordre les petits vaisseaux au moment de leur division, ou bien poser le doigt sur leur orifice, ou les saisir avec des serres-fines pour les lier après où au moment de la section des parties. Dans le cas d’une piqûre ‘veineuse, la compression peut suffire; si la division vasculaire est un peu moins étroite, on pince les lèvres de la plaie avec le ténaculum, et l’on jette autour une ligature latérale, comme l’a fait Guthrie pour la jugulaire interne, et Blandin pour l’axillaire. On voit encore ici une utile application des serresfines hémostatiques. Si la veine, toujours supposée volumineuse, était divisée dans la moitié de la circonférence, il ne resterait plus qu'à la lier complétement au-dessous de la blessure. Dans tous les cas d'hémorrhagie par les veines, on doit faire respirer largement le malade, et rechercher les causes de compression du côté du cœur pour pouvoir les supprimer.

Tout ce qui peut compléter le présent paragraphe, et surtout ce qui est relatif aux hémostatiques, se trouve exposé avec détail dans le chapitre des maladies des artères et dans celui qui traite des maladies des veines.

(1) Blandin, loc. cit., p. 91.

(2) Journal hebdomadaire.

(3) Les hémorrhagies qui se produisent dans le cours de la réduction de luxations ancicnnes sont la conséquence d’une véritable rupture artérielle. I en sera plus tard question, quand nous mentionnerons les accidents inhérents à la réduction des luxations.

(FANO