IV. — INTRODUCTION SPONTANÉE DE L'AIR DANS LES VEINES

L'introduction spontanée de l'air dans les veines pendant les opérations chirurgicales, effet promptement meurtrier selon quelques praticiens, est encore un sujet de doute pour plus d’un esprit sérieux. Mérv, Littre, avaient entrevu ce phénomène ; Lieutaud avait fait des observations qui s’y rapportent. Verrier surtout publia un fait très remarquable. Ce vétérinaire avait saigné une jument ; au moment où il cessa la compression pour arrêter l’écoulement du sang, il s’introduisit dans les veines ouvertes une certaine quantité d'air, avec un gargouillement assez fort pour m'avertir, dit Verrier, de me mettre en garde sur l’état futur de l'animal. Il y eut, en effet, des accidents graves, Imais la jument ne mourut pas : on lui pratiqua plusieurs saignées. Bichat et Nysten se sont occupés aussi de ce phénomène. Cependant ce n'est que depuis les travaux des physiologistes modernes, touchant l'influence des mouvements de la poitrime sur les phénomènes circulatoires, que la question de l'introduction spontanée de l'air dans les veines a été nettement posée. Elle a pris un caractère vraiment scientifique, surtout depuis les expériences de M. Magendie.

Causes. — Parmi les causes qui favorisent l'introduction spontanée de l'air dans les veines, il en est qui tiennent à l’opéré même ; elles consistent en une véritable aspiration exercée par les parois thoraciques pendant l’inspiration, et un peu par les cavités droites du cœur, pendant leur dilatation. Pendant une expérience sur un cheval, M. Amussat met le doigt dans Ja veine jugulaire ouverte, et le doigt est attiré (1). Il est des causes qui sont tout à fait extérieures : de ce nombre est la pression atmosphérique. Pour comprendre l’étiologie de cet accident, il faut nécessairement faire un retour vers la physiologie. On sait qu’au moment de l'inspiration, l'air de la poitrine se raréfiant par la dilatation de cette cavité, la pression de l’atmosphère l'emporte sur celle de l’air contenu dans cette cavité; le sang des veines tend donc à se précipiter dans le thorax : pendant l'expiration, au contraire, la poitrine se resserrant, la pression de Pair intérieur devient plus grande ; les veines sont comprimées, et le sang de ces vaisseaux reflue hors de la poitrine. C’est alors qu'on peut voir les veines du cou se gonfler, tandis qu’elles s’affaissent pendant l'inspiration. Les expériences de MM. Barry et Poiseuille sont confirmatives de ce que j'avance ici. Cependant l'aspiration exercée par la poitrine sur les veines, et partant sur l'air extérieur, pendant l'ouverture de ces vaisseaux, ne s'étend pas à tous les points de l'arbre veineux. Ici les exagérations du docteur Barry ont été corrigées par les expériences mieux faites de M. Poiseuille. Cette action aspirante aurait, selon ce dernier physiologiste, des limites très étroites, fixées à quelques centimètres

(1) Recherches sur l'introduciion de l'ai dans les veines. Paris, 1839, p. 24...

au delà du thorax. M. Poiseuille démontre, par des expériences, qu’en dehors de ces limites, l'influence attractive de la poitrine est annulée. En effet, l’air, par la pression qu'il exerce sur les veines, dans des points intermédiaires à cette cavité et à la plaie, comprime les parois de ces vaisseaux, et fait disparaître leur cavité. Voici une expérience qui résout la question : « Si Pon met à découvert la veine jugulaire sur un chien, dans une certaine étendue, 1 décimètre, par exemple, à partir de la poitrine, on voit, à 4 centimètres environ de cette cavité, le calibre de cette veine s’effacer ; ses parois, pressées par l'atmosphère, s'appliquent l’une contre l’autre pendant l'inspiration. Ce contact empêche alors le sang qui est au delà, c’est-à-dire du côté de la tête, d'entrer dans la poitrine. On voit un phénomène de même genre quand une seringue vide étant adaptée à un tuyau à parois mobiles et plein d’eau, on veut remplir la seringue. Si le tuyau n’est pas susceptible de locomotion, dans le sens de sa longueur (ce qui a lieu dans les veines), au moment où l'on tire le piston, une quantité de liquide entre dans la seringue, et bientôt on ne peut plus faire mouvoir le piston. Si l’on examine le tuyau, on voit, à une petite distance, ses parois appliquées l’une contre l’autre par la pression de l'atmosphère ; de sorte que cette pression, cause première de l'entrée du liquide dans la seringue, se trouve bientôt changée en un obstacle insurmontable à une nouvelle entrée du liquide (1). » Aïnsi, dans l'état normal, l’introduction spontanée de l'air dans le système veineux est un phénomène qui ne peut avoir lieu qu'au voisinage de la poitrine. Plus loin, la pression atmosphérique sur le vaisseau, entre le cœur et la plaie, y met un invincible obstacle, Mais un tube solide que l'on introduit dans la veine ouverte, jusqu'à la poitrine, comme l’a fait M. Magendie, mais toute circonstance normale où anormale pouvant donner à la veime une propriété analogue à la trachée qui reste ouverte quand on la divise, tout ce qui peut produire ce phénomène anatomique peut entraîner la conséquence physiologique que je signale : ainsi l'adhérence anormale des parois du vaisseau à une aponévrose, à un os, à une tumeur dure, squirrheuse. Il est des veines qui sont naturellement dans ce cas, comme l’a démontré M. Ph. Bérard : ce sont les veines logées dans des gaînes aponévrotiques, auxquelles elles adhèrent, gaines qui tiennent leurs parois continuellement écartées et leur tube béant (2). Dans tous les cas, l’introduction spontanée de l’air dans les veines sera d'autant plus facile et plus prononcée, que le vaisseau intéressé sera plus volumineux, que son ouverture sera plus grande et plus voisine de la poitrine. | Les cris, les grands efforts d'inspiration, les mouvements des bras, la tor-

(4) Poiseuille, Recherches sur les causes du mouvement du sang dans les vaisseaux capillaires. Paris, 1839, in-4. |

(2) Voyez le Mémoire de M. Ph, Bérard, 4rchives générales de médecine, t. XXII, p. 506. ÿk

ri OPÉRATIONS EN GÉNÉRAE. — ACCIDENTS. 95

sion du cou, son trop grand renversement en arrière, toutes ces circonstances doivent être notées par le chirurgien.

L'affaiblissement du sujet constitue une autre prédisposition à la pénétration de l'air dans les veines, prédisposition très importante à noter ici, car les malades se trouvent souvent dans ce cas lorsqu'ils viennent réclamer les secours de la médecine opératoire.

Ainsi, développement du calibre du vaisseau, résistance de ses parois, étendue de la solution de continuité, un certain degré d’affaiblissement de l'opéré, voilà les circonstances les plus favorables à l'introduction de l'air dans les veines. Cette dernière circonstance est surtout importante à noter, et M. Gerdy a parfaitement prouvé que les résultats des expériences variaient selon que l'animal qui y était soumis avait été ou non préalablement affaibli (1).

Effets de l'introduction de l'air dans les veines. — Cette introduction est caractérisée par plusieurs bruits. 1° Un bruit instantané : il a lieu au moment même de la blessure de la veine. IF a éveillé l'attention des premiers observateurs : aussi est-il partout question de la surprise causée à Dupuytren par ce bruit, au moment où il terminait l’ablation d’une tumeur du cou. 2 Un bruit que l’auscultation de la poitrine permet d'entendre.

Le premier bruit ne présente pas toujours le même caractère. Il a d’abord été comparé au sifflement produit par l'introduction de l'air sous le récipient de la machine pneumatique, au bruit de l'air qui pénètre dans la poitrine d'un animal vivant quand ou ouvre cette cavité. Mais, dans ces derniers temps, on croit l'avoir mieux étudié, et l’on à dit qu'il rappelait le lapement d'un chien, ou bien que c'était un bruit de glouglou (2); enfin, d'autres fois il est sourd, & peine perceptible. Quelquefois même ce bruit a fait complétement défaut. Je sais parfaitement que ces différences peuvént, à la rigueur, trouver une explication dans les conditions différentes du traumatisme. Mais il n’est pas moins important de les noter.

Le second bruit est constaté par l'application de l'oreille sur la région cardiaque : c’est un bruit de souflle, simple ou double, et un gargouillement isochrone aux contractions du cœur. Ge gargouillement serait dû à l'air mêlé au sang dans les cavités droites du cœur.

Si l’on percute avec soin la région cardiaque, on entend uné sonorité plus ou moins marquée, selon la quantité d'air qui s’est précipitée dans l'appareil circulatoire. L'air arrive donc, avec le sang noir, dans les cavités droites du cœur ; il y est fouetté par les valvules et les colonnes charnues ; son mélange au sang forme une écume rouge qui suit le mouvement de reflux du sang noir, et est poussée ensuite par les contractions du ventricule droit vers l'artère pulmonaire et les poumons. C'est pendant que ce mélange de l'air au

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, t. IE, p. 282. (2) Recherches sur l'introduction accidentelle de L'air dans les veine, par Amussat, Paris, 1839, in-8.

sang a lieu, et pendant sa marche vers les poumons, qu’on entend le second bruit, celui que l’auscultation permet de constater, de plus la sonorité décelée par la percussion.

Les troubles graves, considérés comme la conséquence de l'accident en question, sont variables. Presque au moment du premier bruit, le malade pousse ce cri de détresse : Je suis mort! et il meurt, en effet, quelques minutes après. Ou bien, on voit arriver une syncope comme celle que j'ai décrite, et dont, en général, le malade ne se relève pas. Quelquefois, si la syncope cesse, le malade semble revenir à la vie; mais il tombe de nouveau, et meurt en accusant un sentiment d'extrême anxiété précordiale. L'accident s’est borné quelquefois à cette anxiété, à une syncope et même à une simple défaillance.

Je dois faire remarquer ici que, dans l'exposé du fait de l'introduction de l'air dans les veines et de ses conséquences, je ne fais que rapporter ce qui a été avancé par ceux qui ne mettent en doute ni le fait ni ses conséquences. Mais 1] n’y à pas unanimité sur ce point. Pour se convaincre des dissidences qui ont éclaté au sein même de l’Académie de médecine, on n’a qu’à parcourir les Bulletins de cette compagnie pour l’année 1837 : là on verra Roux et Amussat invoquer Delpech et Dupuytren, pour attribuer les accidents graves que je viens d'indiquer à l'introduction de l'air dans les veines, tandis que MM. Velpeau, Gerdy, Blandin, Barthélemy, émettront des doutes qui, pour quelques-uns d’entre eux, vont presque jusqu’à la négation.

Je puis me ranger du côté de ceux qui ont le plus douté. Quand j'écrivais ma première édition (1837), tous les esprits étaient préoccupés de cette question, à laquelle les expériences multipliées d’Amussat et le remarquable rapport de M. Bouillaud (1) avaient donné un immense retentissement. Je restai cependant dans le doute. Mon doute n’a pas cessé, et je trouve qu'il est partagé par des esprits sages. MM. A. Bérard et Denonvilliers, après avoir rapporté prestque toutes les observations concernant l’introduction de l'air dans les veines à la suite d’une opération sur l’homme, après avoir mis en relief les arguments des partisans de la réalité du fait et de ses conséquences, ajoutent : « La conclusion légitime des raisonnements qui précèdent est que la solution du problème qu'il s’agit ici de juger reste douteuse ; il n’est permis de se prononcer ni pour l’affirmative, ni pour la négative (2). » Or ces lignes ont été imprimées après les recherches d’Amussat, après les nombreuses discussions de l’Académie ct le rapport de M. Bouillaud. Depuis, 1l s’est fait un silence remarquable sur cette question, et, ce qui est plus consolant, aucun des faits malheureux qui l'avaient surtout agitée ne s’est reproduit. Ces faits auraient-ils été expliqués autrement ? car

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, t. 1, p. 182, (2) Compendium de chirurgie. Paris, 1840, t, I, p. 83.

on sait que, pour moi, dans un temps, cette question se réduisait à une nouvelle explication d’une mort prompte après les opérations chirurgicales. En effet, on remarquera qu’on ne parlait jamais de cet accident comme complication des plaies accidentelles, de celles dont on ne peut pas accuser le chirurgien. Arrivé à ma troisième édition (1850), je vois le chloroforme accusé, ce qui décharge un peu l'introduction de l’air dans les veines. Cependant je ne voudrais pas qu'on prêtât à mon doute une exagération qui lui enlèverait son caractère scientifique. Ainsi personne, je pense, ne niera la possibilité de tuer même promptement un animal par l'insufilation dans les grosses veines d'une quantité considérable d'air, et il ne viendra à la pensée d'aucun chirurgien de supposer que tous les animaux soumis aux expériences de M. Amussat ont péri d’hémorrhagie. On ne peut nier non plus & priori la possibilité de l'introduction de l'air dans les veines de l’homme, quand ces vaisseaux se trouvent dans les conditions assignées par M. Bérard, et dans la sphère tracée par les expériences de MM. Magendie et Poiseuille. Pour mon compte, je ne voudrais pas même nier la valeur des détails des observations cliniques que l’on à considérées comme favorables aux partisans de l’introduction spontanée de l'air dans les veines, et je crois qu'une quantité notable d'air introduite avec force et avec une certaine continuité dans le cœur doit singulièrement compromettre la vie. Mais je suis fort de l'avis de Blandin, quand il dit, en parlant de cet accident : « On a cru le voir dans une foule de cas auxquels il n'avait aucune part, et toutes les morts subites arrivées pendant les opérations lui ont été attribuées, comme s'il était possible de se consoler d’une aussi terrible catastrophe, en en plaçant la cause dans l'agent invisible et subtil qui nous entoure. Qu'on n'oublie pas, d’ailleurs, que la syncope peut d'autant plus facilement être confondue avec l'accident qui nous occupe, que presque toujours, chez l’homme au moins, elle vient s'ajouter à lui (1). » Après cette juste remarque, j'analyse les observations les plus célèbres relativement à l'accident en question, et voici ce que je trouve dans celles qui appartiennent à Beauchêne, Dupuytren, Delpech, Saucerotte, Putégnat, Mirault (d'Angers) :

4° L'opération faite par Beauchêne à duré une demi-heure.

2° La tumeur extirpée par Dupuytren était énorme. Or, on sait que la soustraction subite d’un poids auquel l’organisation était, pour ainsi dire, habituée, l’expose aux défaillances. On a vu la soustraction subite d’une grande quantité de sérosité, dans des cas d’hydropisie, être suivie d’une mort prompte. 3° L'opération de Delpech fut pratiquée sur un sujet épuisé par des hémorrhagies.

L° Dans le fait de Saucerotte, le malade est amaigri, découragé par divers traitements subis sans succès.

5° Le malade de M. Putégnat était un apoplectique pour lequel on a pra-

(4) Blandin, thèse citée.

tiqué la saignée de la jugulaire, L'apoplexie n’expliquerait-elle pas, en partie, une mort prompte ? |

6° L'opération de Mirault (d'Angers) a duré une heure (1).

J'ai mis en relief ces circonstances pour prouver qu’elles sont très capables de donner lieu à une syncope compromnettante pour la vie. Si, par elles= mêmes, on ne peut expliquer tout l'accident, on ne pourra nier leur influence sur celui auquel on attribue aujourd’hui la mort, et sous ce rapport encore il était bon de faire ressortir ces détails. |

Biagnostie. — Pour mettre le jeune praticien à même de juger convé* nablement les observations publiées, et celles qu’on pourrait produire encore; et surtout afin de le tenir en garde contre les erreurs qu’il pourrait com= mettre au moment de l’opération, je vais représenter les principaux carac= tères attribués à cet accident, et discuter les éléments du diagnostic. |

Selon quelques chirurgiens, deux phénomènes caractérisent l'introduction spontanée de l’air dans les veines : 4° le bruit instantané dont j'ai déjà fait mention ; 2° la perte de connaissance avec anxiété particulière dans la région précordiale.

Mais, d’abord, la perte de connaissance, ainsi que l'anxiété, appartient à la syncope, et le bruit qui annonce réellement l'introduction de l'air dans le système veineux peut être tellement faible, qu'il passe inaperçu ; bien plus; ce bruit peut être confondu avec un autre qu'on entend quelquefois pen: dant les opérations, une véritable percussion par le jet de sang, qui rem= plit le fond de certaines plaies profondes. Blandin dit très positivement: «Nous l'avons souvent vu causer, sous ce rapport, de véritables illusions, de sorte qu'on peut assurer que l'audition du bruit de gargouillement et de lapement, pendant une opération, n'établit presque pas plus à elle seule la réalité de l'introduction de l’air dans les veines, que l'absence de ce phénomène ne suflirait pour nier que l'accident s’est développé {2). » 11 faudrait donc une réunion de signes pour être autorisé à déclarer, avec quelque certitude, que lair vient bien réellement de pénétrer dans une veine ouverte pendant une opération; il faudrait, pour cela, que la veine blessée fût assez voisine de la partie supérieure de la poitrine, ou que son canal fût tenu béant par les circonstances spéciales que j'ai déjà citées. On devrait, selon Blandin, «entendre un gargouillement saccadé et non un sifflement aigu et prolongé, comme celui qui résulte de l'introduction de l'air sous la machine pneumatique (on verra, dans l'observation de Dupuytren, que c'est ce sifflement seul qu'il a entendu); il faut aussi que l’auscultation fasse reconnaître dans la poitrine un gargouillement et un bruit de souffle particuliers. Enfin, lorsqu’à ces caractères vient se joindre la sortie d’un sang écumeux par la plaie

(4) Ces circonstances sont telles qu'on les trouve dans les observations publiées par Amussat, un des partisans les plus déclarés de introduction de l’air dans les veines. (2) Blandin, thèse cilce.

Vers

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL, — ACCIDENTS. 99 de la veine, l'accident n'est pas seulement extrêmement probable ; le diagnostic en est, suivant nous, aussi bien établi que possible (1). » Selon moi, il faut de plus qu’à l’autopsie on trouve de l'air mêlé au sang des cavités droites du cœur, une mousse sanguine, et non un gaz libre séparé du sang,

Ce tableau est presque entièrement tracé d’après Blandin : il contient les traits de l'accident en question. Qu'on le rapproche, avec ses exigences, des observations publiées, et l'on verra s'il y en a beaucoup de complétement probantes, même parmi celles qui ont été considérées comme telles par Blandin.

Mhéories. — Je ne ferai que mentionner les explications de l'accident, c’est-à-dire de la mort prompte, après l'introduction de l’air dans les veines. Les esprits prudents, avant de se livrer aux théories, se demanderont toujours si le fait a été bien constaté chez l’homme. Or je reviens encore sur mes doutes pour diriger les esprits plutôt du côté de l'observation que du côté de l'induction. Il serait smgulier de se perdre en inductions, en conjectures sur un phénomène dont la réalité serait contestable ! Je mentionnerai les théories suivantes. Bichat a avancé que les bulles d’air abordant le cerveau, au lieu du sang pur, les fonctions des centres nerveux étaient enrayées. Nysten a prétendu que les cavités droites du cœur étaient distendues par lair raréfié; d’où paralysie du cœur, impossibilité de ses contractions, comme il arrive à la vessie quand elle est trop distendue. Selon Gerdy, l'obstacle que l’air rencontre pour sortir du cœur l’oblige à passer dans l'artère pulmonaire, pour aller, par sa présence, interrompre la circulation dans une étendue considérable, et priver les poumons, et peut-être d’autres organes, lé cœur lui-même, de la quantité de sang nécessaire pour que la vie soit possible (2). M. Marchal est porté à croire que l’air étant en contact avec le sang veineux, il y a dégagement d’acide carbonique dans le cœur; ce gaz est l'agent d'intoxication vaguement entrevu jusqu'à ce jour (3). M. Mercier a admis, avec quelque fondement selon moi, une espèce de viscosité du sang par son mélange avec l'air, circonstance qui en empêcherait la libre circulation dans les capillaires pulmonaires.

… J'ai déjà fait entrevoir le peu de valeur que pouvaient avoir, en chirurgie, des théories dont la base est contestable. On ne s'étonnera pas alors de tout ce qui manquera à la thérapeutique pour être rationnelle, et surtout efficace.

Hraitement. — Le traitement curatif étant complétement inefficace, on a cherché à prévenir l'introduction de l'air dans les veines, quand le théâtre de l'opération était dans la sphère dont j'ai déjà indiqué les limites, On a conseillé de comprimer les veines qui doivent être divisées entre le cœur et la plaie, et de couper le pédicule qui les contient au dernier temps de l'opé-

(1) Blandin.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. II, p. 287. (3) Voyez les développements de cette idée dans les Annales de RAS Paris,

2942, t: VI, p:296.

ration. Mais l'application de ce moyen n’est pas toujours possible; et d’ailleurs, si la compression peut être faite, elle suspend la circulation du sang noir qui inonde la plaie, d’où de plus grandes difficultés pour l'opération. On a conseillé aussi la compression du thorax comme moyen préventif. Ce moyen ne saurait atteindre le but, car on ne peut empêcher ainsi le diaphragme de se contracter, ce qui fait que la poitrine remplit toujours les fonctions d’une pompe aspirante. Il vaut beaucoup mieux, quand on le peut, lier les veines principales avant de les couper. Si la tumeur est volumineuse, au lieu d'exercer des tractions sur elle, et par des mouvements divers lui faire faire l'office d’un soufflet, comme le disait Dupuytren, il est préférable, ainsi que l'a indiqué ce chirurgien, de la retrancher par fragments, et non en totalité et d'un seul coup.

Quand une fois l'accident est arrivé, on à conseillé d'appliquer le doigt sur l'ouverture de la veine, et de donner au malade une position horizontale, s'il était assis pendant l'opération. On fait usage immédiatement des moyens les plus propres à ranimer les forces. La compression du thorax, l'aspiration avec un tube métallique, la saignée, la compression de l'aorte, ont été conseillées. Le premier moyen a été proposé d'abord par Nysten (1) ; il a été ensuite préconisé et appliqué par Amussat, qui dit avoir, par cette pratique, sauvé la vie à un opéré. D'abord on cherche à agir sur le sternum, puis sur les côtes, pendant qu’on laisse la plaie veineuse libre et béante ; on ferme ensuite celleci, et on laisse le thorax se dilater. On continue à alterner ces deux manœuvres, jusqu’à ce que la plus grande partie de l'air qu'on croit être dans le centre circulatoire ait été expulsée. On à voulu ainsi imiter le flux et le reflux du sang veineux ; la poitrine, en s’affaissant au moment de l'expiration, exerce, en effet, sur ce reflux une influence notée par M. Poiseuille. Mais l’aflaisse= ment du thorax, dans l'expiration, est une cause très accessoire ; la véritable cause est dans la contraction de l'oreillette droite, qu’on ne saurait imiter. La compression de la poitrine est donc un moyen peu efficace.

L'aspiration à l’aide d'un tube métallique introduit par la veine jugulaire externe jusque dans le cœur, a été utile chez un chien. Mais, que je sache, elle n’a pas été essayée sur l’homme : Magendie, son inventeur, conseille d'adapter au tube une seringue dont le piston a été préalablement abaissé dans le corps de pompe. Plusieurs vétérinaires, entre autres M, Bouley, ont conseillé la saignée, qui a réussi sur des chevaux. Mais l’état de snycope chez l’homme ne permettrait guère d'y recourir sans danger. Pourrait-on tenter la compression de l'aorte? M. Mercier lui attribue l'avantage de refouler le sang vers les parties supérieures, principalement vers le cerveau, ce qui relèverait les forces. Somme toute, aucun moyen n’est réellement efficace. L'opérateur doit donc redoubler d'attention pour prévenir cet accident toutes les fois que l'instrument est porté sur une région située sur les limites du thorax.

(1) Recherches de physiologie el de chimie pathologique. Paris, 1811, in-8.