OPÉRATION DU BEC-DE-UËVBE

Un doigt du chirurgien, i)orté dans la bouche, tend et soulève la joue. Joe lame de ciseau, bien pointue, est enfoncée à plat sur le bord de Touverure contractée un peu au-dessus de la commissure ; elle est entre la mu- [ueuscet les autres tissus; on Tenfoncc avec précaution d'avant en arrière Daqu*au point où l'on désire établir la commissure labiale; arrivé là, le iiieau coupe les tissus qui se trouvent entre les deux lames. Au-dessous de «tte incision on en fait une semblable, ce qui circonscrit un lambeau que 'oo complète en arrière (du côté de Toreille) , par une petite incision en lemi-lune; on détache ensuite le lambeau sans toucher à la muqueuse, qui, lor ce point, représente l'épaisseur de la paroi buccale. On répète la même ipération de Taulre côté de la bouche. Alors, pour tendre le plus possible la Doqueuse^ dénudée ou dégarnie de la peau, on écarte les deux maxillaires, m isole des autres tissus cette même muqueuse à plusieurs lignes de distance, ^t comme de chaque côté elle doit servir à border deux lèvres, on Tincise MMizontalemcnt sans prolonger l'incision tout h fait jusqu*à Taugle; elle orme alors quatre bandelettes flottantes, on les replie en dehors sur chaque èf re des plaies qu'on a faites, et par une suture la muqueuse est appliquée «r la peau. On a ainsi exécuté une vraie bordure de la lèvre, ou a fait un Hirlet.

M. Campbell, au lieu de ciseaux, se sert d'un bistouri étroit qu'il plonge I plat entre la muqueuse et la peau ; il retourne ensuite le tranchant, de maaière à diviser la peau de dedans en dehor?*, en faisant sortir d'abord la [H>intc là où doit être la commissure.

M. Yelpeau a modifié la suture: pour la rendre plus facile, il passe les (ils dès que la muqueuse est dégarnie ; avec une aiguille il traverse la muqueuse de dedans en dehors, puis la peau dans le même sens. Cette aiguille entraine on fil qui servira pour un point ; il fait ainsi deux rangs de fils pour chaque côté, on pour la lèvre supérieure, l'autre pour l'inférieure. Il divise ensuite la moqueuse horizontalement entre les deux rangées de fils et noue chacun d*eox. Ce procédé a de l'analogie avec celui que le même auteur emploie poor l'opération de l'ectropion, lequel est décrit dans ce volume : on a vu qu*il passe les fils pour faire la suture avant les incisions qui doivent être faites à la paupière pour former, comme dans le bec-dc-lièvre, deux lèvres saignantes qu'on doit réunir.

D. Pbocédé de Serre. — Le professeur de Montpellier coupe la peau cl la muqueuse au même niveau par une simple incision, affronte ensuite ces deux membranes, et les fixe par des points de suture. On craint que la rétraction des tissus ne rende moins sur ce procédé que le précédent II a en tout cas on mérite incontestable, la simplicité.

Opération du bec-de-lièvre.

■iMoriqve. — La lecture de Celse prouve qoe Topératlon du bec-delièvre était pratiquée dans les temps antiques : Celse rapprochait les bords et

5^2 MALAiilËS J)ËS LÈVBhh.

les teiiail en coiitacl pai la suture; quelquefois il praliquail cmi dedaiit», du côté de la muqueuse, des iqcisions eu croissant, dont les extrémités étaieut tournées du coté de la plaie, et cela pour faciliter le ra|)procbeinent des bonb de la difformité. Les Arabes nous enseignent très peu sur ce sujet C'ert à Paré, et surtout à Franco, qu'il faut arriver pour voir naître le véritable progrès, car ces chirurgiens avaient parfaitement étudié les diverses diviiîoib de la lèvre, celles qui étaient accidentelles et celles qui étaient congénitalH. Franco rafraîchissait les lèvres du bec-de-lièvre avec les*ciseaux ou le rasoir: il les cautérisait aussi. H ne réunissait pas tout de suite; après rindsioQ il cherchait à calmer la douleur pendant deux ou trois jours. Quand il se servait du caustique, il laissait tomber Teschare. Pour réunir, il avait deux pn>cédés : 1° la suture sèche avec deux triangles agglutinatifs, dont la base étaii vers les oreilles; du sommet tronqué parlaient les fds qu*on nouait devant le bec-de-lièvre. 2*" Le second procédé était la véritable suture entortillée (1). Paré faisait très bien cette suture, et, comme je Tai déjà dit, c*est lui qui Ta, le premier, appelée suture entortillée. Je ferai remarquer que le chirurgien provençal employait aussi sur les joues des morceaux de bob entourés de linge pour pousser les lèvres en avant, et remplissait rindicatim de Louis avec un bandage que racadérnicien a imité. Franco faisait comnir Celse, des incisions intérieures quand les bords du bec-de-lièvre ne se npprochaient pas facilement C'est en parlant des complications du becrde-lièiiT que Franco raconte la belle autoplastie qu'il a faite par extension des ti»»». méthode que nos rontemjwrains appellent /;ûr glisannenf,

DoU-on opérer les enfants le Joor de la naissance on les pwtWÊÎm Jonrs, les premières semaines, le premier molst on eonvienl-ll d'attendre l'Ange de qnatre, einq et même dix ans V — Il V a ici disNdence parmi les chirurgiens. Voici les arguments des partisans de la premi^ opinion : 1° l'adhésion plus facile des chairs de l'enfant qui vient de naîUY: 2" exempt de crainte, il ne criera plus après la cessation de la douleur H fim calme à chaque pansement; 3°. une bonne confonnation des lèvres rendri l'allaitement plus facile; li"" la cicatrice sera moins ap{)arente ; 5* s*il y écartement d(\s os du palais, ils se rapprocheront d'autant plus facilenH-m. que les lèvres auront été réunies de meilleure heure. On |>eut espérer ces avantages en opérant dans la première année. Ceux qui, comme M. Bonfîb père et Bush, ont soutenu qu'il fallait opérer immédiatement après la naissance, disent qu'alors l'enfant n'est pas habitué à teter; l'instinct de succioo se perd bientôt, ce qui éloigne la crainlp de l'hémorrhagie ou du décolleroent des angles inférieurs de la division. L'enfant, n'ayant d'ailleurs pas encorr été aUnjenté, peut supporter la diète pendant trois ou quatre jours. M. Pa'H Dubois a lu à l'Académie de médecine en juillet 18^5 un mémoire 1

(1) Fraoci), Traité 4et hefnieSy p 458.

(2) BuIMh de l'Académe de médecine , t. X, p. 766.

OPÉRATlOiN DU BEC-DE-LifeVKE. 563

appuyé sur des fails, el dont les conclusions sont favorables à l'opération pratiquée inniiédiatenient après la naissance. .M. Dubois fait simplement la suture entortillée, c'est-à-dire qu'il n'emploie aucune espèce de bandage. Il ne prive pas le petit malade de l'allaitement. En effet, il peut teter avec les aiguilles et tout le temps qu'il faut à la réunion nullement entravée par la succion. Geci est à noter, car c'est ce qui fait que la pratique de M. Dubois diffère des autres chirurgiens qui, comme lui, opèrent immédiatement après la naissance. Ceux-ci, en effet, ne laissent teter l'enfant qu'après la réunion. iM. Dubois, d'ailleurs, a reproduit les arguments de Bush et de M. Boufils ; il insiste surtout, et avec raison, sur les douleurs d'une famille si longtemps en présence d'une difformité portée par un enfant qu'on n'opérera qu'à un âge avancé.

Les fauteurs de l'opération tardive allèguent que, en attendant l'âge de cfuatre ou cinq ans, l'enfant connaît déjà les inconvénients de sa difformité, dont se moquent ses camarades , ce qui lui fait désirer l'opération et éviter les mouvements qui peuvent compromettre les résultats. A cet âge, il supporte mieux la privation des aliments ; il peut d'ailleurs avaler des liquides sans remuer les lèvres, tandis qu'il y a danger de priver, pendant tiois ou quatre jours, le nouveau-né du sein de sa mère. L'amaigrissement rapidement survenu cause le relàchemenl des sutures ; les pleurs continuels empêchent aussi la réunion. D'ailleurs, uu bec-de-lièvre simple n'empêche pas l'allaitement. La cicatrice de Topéraiion faite immédiatement est aussi apparente que celle de l'opération pratiquée sur l'adulte. Lu i)ossibilité d'allaiter l'enfant pendant le temps nécessaire à la réunion, possibilité établie par >L Dubois, fait disparaître une |)artic de ces arguments, et donne un grand avantage aux partisans de 1 opération immédiate.

On voit, par ce court exposé des raisons pour et contre, que toutes n'ont pas été puisées dans les faits, ou, pour mieux dire, dans un assez grand nombre de faits. Si des arguments on passe aux autorités, on les trouve divisées en des camps presque égaux; si de là on s'élève aux résultats pratiques, on trouve que le plus grand nombre d'opérations, soit faites au moment de la naissance ou dans la première année qui la suit, soit faites de cinq à dix ans, ont réussi. Mais, il faut le dire, les partisans de l'opération immédiate deviennent toujours plus nombreux et plus puissants : ainsi Roux a fait défection; pour cela, il ne lui a fallu que le temps qui a séparé la première de la deuxième édition du Diclûmnam'. en 30 volumes. Ce chirurgien est passé dans le camp des plus pressés et l'a considérablement renforcé. M. Velpeari incline vers eux.

Vprès tout, je ne vois pas pourquoi l'on ne tenterait pas toujours l'opération immédiate, s'il est prouvé qu'elle ne peut compromettre les jours de l'enfant (1) : or, iM. Bonlils père a démontré l'innocuité de cette opération,

(1) Ou voit qu'il ne me sera |iié difficile «le me laiiser coDvainere par le» nouveaux argumeuts de M. Dubois, puisque j'en étais déjà là dans ma première édition*

dIxU maladies mes LËVRE&

pratiquée inuiiédiatement après la naissance. Si Ton échoue, eh bien! oo se résignera à attendre une autre période de la vie. La première opération De nuit en rien à celle qu*on pratiquera plus tard. On la fera alors à une épocpie le moins éloignée possible de la première enfance, si Ton vise à une certaine perfection. Le caractère de Tcnfant, sa docilité, sa coquetterie pourront singulièrement hâter cette époque. Il est des enfants qui, encore en bas âge, obéissent aux ordres les plus rigoureux des parents ; il eu est, surtout les petites filles, qui ont presque en naissant un instinct de coquetterie qui les porte à supporter, sans mot dire, de vraies souffrances, dans Tespoûr dn moindre objet qui les parc. J*ai vu une petite fille sachant à peine parler, qui demanda qu*on lui perçât les oreilles; elle supporta cette opération saib verser une larme, sans même changer de couleur, tellement elle était désireuse de se voir des pendeloques. On peut utiliser cette vanité chez les enfants et pratiquer de très bonne heure l'opération.

Dans sa séance du 9 janvier 1856, la Société de chirurgie s*est occopée de l'époque à laquelle ro|)ération du bec- de-lièvre devrait être faite. Elle a été presque unanime sur un point : temporiser quand le bec-de-lîèvre est compliqué surtout de la saillie de Tos intermaxillaire. L'opération alors oécessite un temps, offre des difficultés et expose à des dangers qui doirentla faire renvoyer à une époque où Tenfant a plus de force de résistance vilaie. Quant à l'opération pour les cas simples, la Société a incliné vers l'époque la plus rapprochée de la naissance, sans se dissimuler cependant les daogen qu'elle offrait encore à cet âge; car cette difformité marche presque toQJoais avec un certain état de débilité générale ; c'est môme ce qui fait que la mortaiité des enfants porteurs de bec-dc-lièvre est relativement très grande, ({u'on les opère ou (|u'on ne les opère pas. A la fin de la discussion M. Giiersant a résumé de la manière suivante sa pratique depuis quatorze ans :

L'opération pour les becs-de -lièvre simples réussit toujours ou presque toujours immédiatement après la naissance, ou dans le cours de la première année ; de la première à la sixième ou septième année, le succès constiUie l'exception, sans doute à cause de l'indocilité dos enfants et des efforts violonis auxquels ils se livrent A sept ans, lorsque la raison commence i prévaloir et qu'on peut faire comprendre aux petits malades la nécessité du re- )X)S, ils recommencent à guérir. Les mêmes particularités appartiennent ao bec-dc-lièvre double sans complication.

Le bcc-de-lièvrc compliqué est toujours très grave k la naissance; brsqne l'on excise le tubercule, la mort ou l'insuccès sont la règle. Â l'âge de dnit ou trois ans, mêmes résultats. En opérant dans les premiers temps de la ^k par le procédé de Blandin, on peut réussir quelquefois.

M. Guersant reconnaît tous les dangers qui résultent de la lof^oear de l'opération, des douleurs, des hémorrhagies ; aussi partage -t-il toutes les craintes de ses confrères relativement au pronostic des tentatifes opératoires.

OPÉRATION DU BEC-DE- LlfeV HE. 565

lea caft de bee-de-llévre do«Me te«dm*-t'Hl Adre les deax •pémtiona en un aenl, on en denx «enipet — La plupart des praticiens mit pour ropération en un seul temps ; ils considèrent comme exagérées ou comme imaginaires les craintes de ceux qui, comme B. Bell, redoutent l'inflammation violente et même la gangrène du tubercule médian. Selon les fauteurs de cette opinion, ces accidents seraient produits par le nombre trop considérable de piqûres supportées par cette portion de chair, qui, comme on le sait, est peu étendue. Mais d'abord, quand le tubercule est petit et pédicule, on Texcise, et, quand il a une base assez large, des aiguilles peuvent braverser ses deux bords sans le mortifier. Louis faisait l'opération en deux temps (1).

Je vais décrire l'opération applicable au bec-de-lièvre simple ; je ferai connaître ensuite les modifications nécessitées par les complications.

A, Opération du bec-de-lièvre simple; — Pour les cas simples, cette opération se compose de trois temps principaux : 1" modifier les surfaces des lèn^ anormales qu'on veut réunir, ou bien créer de nouvelles surfaces (m;ttrnnent des bords de la division) ; 2"" mettre les surfaces en contact immédiat [cooptation des bords de la division),

Avlvemenc — On y a procédé de deux manières : 1<* on a simplement modifié la surface des lèvres anormales par des caustiques ou parle vésicatoire. O procédé, d'une date très ancienne, puisque Franco Ta employé, avait été rajeuni par quelques membres de l'Académie de chirurgie, dans un moment d'opposition presque passionnée contre la suture : il est aujourd'hui généralement abandonné. 2*' On se sert de l'instrument tranchant, qui emporte une portion de chaque lèvre et crée deux nouvelles surfaces parfaitement égales, dont le contact peut être complet et immédiat sur tous les points. C'est une plaie simple qu'on a ainsi produite, et qui se trouve dans les meilleures conditions possibles pour la réunion. Ceux qui croyaient qu'il y avait perle de substance craignaient d'emporter tout le bord arrondi de la division, ians la crainte d'augmenter cette perte de substance.

Remarquez bien qu'ici il ne suffit pas seulement de réunir tant bien que Dil une partie divisée, dans un but d'utilité ; il faut de plus viser à la beauté la résultat, car c'est sur la face qu'on opère; or on sait de quel prix, dans e inonde, pour les femmes surtout, est une opération dont les traces sont mperceptibles. Jamais un pareil résultat ne pourra être obtenu par l'avivenent avec les caustir[ues ou le vésicatoire : les lèvres de la division resteront irrondies, les angles de même; quand on les rapprochera, il n'y aura contact [ue sur les points les plus saillants, et toujours il y aura une gouttière en ivant, une en arrière, et un angle plus ou moins prononcé qui interrompra a continuité de la lèvre. Or l'instrument tranchant substitue à ces surfaces irrondies des surfaces planes qui, mises en contact, se touchent par tous les

(1) Méfiioires de V Académie de chirurgie^ t. IV, ia-4.

VIDAL, T. m. — 5' ÉDIT. 35

:m maladies des lèybes.

poiuts : de là, plus» de cbmces pour une belle et eoUde réunion, qui inillieu-

reusemeot est rarement complote.

Maintenant vient la question de savoir si ce sont les cisetm on le biitioari qu*on préférera pour aviver. Les ciseaux comptent aujourd'hui le pins de partisans, parce qu'ils simplifient Topération et Ja rendent plus prompte : on n'a pas besoin de mettre sous la lèvre une plaque de liège, de carton ou de bois, commt; quand on fait usage du bistouri; Franco s'en servail déjà. Le moyen très douloureux de rafraîchir les lèvres avec des ciseaux ne sera piœ employé, dit Louis ( 1 ). Percy aussi a combattu les ciseaux. Desault et A. Duboii ont été les plus cbauds partisans de cet instrument Ce qu'on a dit sur les inégalités de la division opérée par les ciseaux, sur la difficulté de suivre aie ligne aussi droite qu*avcc le bistouri, tout cela est démenti par la moiiidre expérience. Essayez découper du linge et du papier avec les ciseanx, faita ces essais sur la peau du cadavre, et vous verrez combien, au oooCraire, b section est nette, régulière et droite. Épousant les préventions de Louis oonlrt cet instrument, on a dit sans preuves que la douleur était plus aignè pur Tavivement avec les ciseaux; or ils coupent plus rapidement, et, quand ib sont bien affilés, la section se fait en un seul temps, qui est on ne peut phK rapide. Avec le bistouri, il faut d'abord piquer pour traverser les cham, et, soit qu'on le-s divise de bas en haut, ou en sens contraire, il y a un peo de tiraillement, et il faut plus de temps qu'avec les ciseaux. D'ailleurs, enoocr ici, l'expérience s'est prononcée en faveur des ciseaux : c'est B. BcU qm l'a faite. iMais pour qu'on sache avec quelle distraction l'histoire peut être éoîte, je citerai un passage de deux livres qui ont parié de cette expérience, el ensuite le passage de B. Bell, pour rétablir toute la vérité. Dans les Nouoeati (Héments de méd. opérât. , 2* édit. , livre très estimé et très estimable, on dit: « Voulant s'assurer du fait, Bell opère d'un côté avec des dseanx, de l'asuv avec le bistouri, sans en prévenir personne ; le malade, d'abord embarrauê pour répandre^ finit par dire que la douleur avait été plus vive dans le ma où le bistouri avait été employé. » Dans un autre Uvre non moins estimé et tion moins estimable, il est dit : 9 On connaît de M. Bell une éprenve dooi le résulut ne laisse aucun doute à cet égard : ayant à faire une opératioo de bec-de-lièvre sur un sujet adulte, il excisa l'un des bords de sa division arer les ciseaux, et l'autre avec le bistouri ; le patient affirma que la douleur wait été la même des deux côtés (2). »

Voici maintenant le passage de B. Bell, traduit par Bosqnillon : « On s'était communément sei*vi jusqu'ici de cibeaux pour faire l'indsioa. et, quoiqu'ib soient aujourd'hui très généralement abandonnés dans l'idée (|u'ils meurtrissent la gencive, je les crois très propres pour cette opénrtiofl. .le ne conseillerai jamais de s'en servir pour couper une partie très épsiaM*:

(J) Mémoires de l' Académie de chirurgie^ i. IV.

(2) Dictionnaire en 30 volumes, nouveUe édiliau, arié 0lG^-Lifcvas

OPÊKATION DU BBC-I)£-L1ËVB£. 5/^1

m il est rai-e que, dâiis le bec-de*lièvre, la grofweur de la lèvre rende iflige des ciieaux peu convenable. DiiïérenU cbirurgieus lei ont employés . depuw pan ; coiAine cet objet ne peut être décidé que par rcipérience, i fluiii leur exemple pour m'assurer quelle était, entre ces deux manières npérer, celle qui méritait la préférence. J'ai, dans tm cas, fait d'un côté ndsiou avec le bistouri droit, et de l'autre avec les ciseaux; le malade mra que les ciseaux avaient produit moins de douleur, probablement irce qu'ils font Tincision en un peu moins de temps que le bistouri, et le ^ de la lèvre qui avait é(é coupé avec les ciseaux ne se gonfla et ne s'enanima pas plus que l'autre pendant le traitement. Je ne prétends pas néanloins, d'après cette observation, que les ciseaux soient préférables au bistouri ; ! la cite uniquement pour prouver que l'idée que l'on se forme communelent des ciseaux est mal fondée, et que l'on peut également bien faire ro|)é* ilioa avec les deux instruments (!).>»

Ainsi dans les Elémcjils de médecine o/jé'atoire^ ou lait hésiter le malade; «t d'abord embarrassé pour répondre. Dans le dictionnaire cité, on lui fait ire ce qu'il n'a pas dit. Maintenant, je dois ajouter que le passage cité est e la quatrième édition, et je répète que c'est d'après la traduction de Bos«lûlkio. Y aurait«il le contraire ou l'hésitation dans le texte, ou l'une et iiHre de ces assertions dans les autres éditions ?

CmmptmâîowÊ, — Selon Louis, c'est parce qu'on a cru à une perte de ibstance que, dans le bec^ic-lièvre, on en est venu à la suture qu'il blâme vtcment. C'est contre la cause de la rétraction qu'il faudrait agir ; or, la iMe est aux joues. Plus on mettra d'aiguilles, plus on sollicitera l'action es forces qui écartent les lèvres. J/>uis voulait que le bandage pât contiaer l'action de l'aide qui, pendant l'opération, pousse les lèvres en avant, lagiasant sur les joues. Mais cette action, qui rapproche les lèvres, n'o* kt pas une coaptation exacte des bords de la plaie. Louis, cependant, faijl afec un fd un point de suture simple, avec le nœud du chirurgien, à la irtie la plus basse de la division. Je répéterai ce que j'ai dit en parlant de irivement : s'il ne s'agissait que d'une réunion ordinaire, la plupart des ^Yen% unissants pourraient être employés; le plus facile à appliquer, le m commode, le moins douloureux aurait la préférence, et Ton ne balanrwà pas à employer les bandelettes aggluti natives. Mais j'ai dit qu'il fallait ac réunion parfaite, sans gouttièi-e, ni devant ni derrière la lèvre, sans luaerure sur s<m bord. Kh bien ! un pareil résidtat ne peut être obtenu je par la suture, et c'est la suture entortillée qui l'assure de 1» manière la os positive. Je sais que, dans ces derniers temps, on a renouvelé et apphlé 11 suture entortillée. Déjà Louis, l'ennemi juré des sutures, la démonait k ses élèves; il avait aussi appUqué la suture simple. Je dis encore une îsffue, pour la pc^rfection, rien ne remplace h suture entortillée et les rree^fines. H ne fiaiHlrait ftas cependant rejeter entièrement les autres

(1) Cours complet de chirurgie, par B. Bell, U IV, p. 99«

moyens d*uuioii, car ils peuvent trouver leur application : ainsi, le bandage unissant, tel que le faisait Desault, est encore conseillé et apptiqué par des chirurgiens de mérite. Roux, entre autres, craindrait de compromettre lei résultats de l'opération, s'il n'appliquait, après la suture entortillée, on baodage qui aurait pour eflet de s'opposer à l'action des muscles diductait^ de la face. Il est certain qu'un pareil bandage, bien appliqué et bien surveillé, comme le fait Roux, peut assurer le succès de l'opération ; mais, en des mains inhabiles et imprévoyantes, il pourrait avoir l'effet contraire.

Les agglutinatifs peuvent aussi être employés comme accessoires. Aioa, (juand les aiguilles qui ont servi à la suture entortillée ont été retirées, m fait bien de maintenir encore pendant quelques jours les lèvres de la pbie avec le diachylon.

La suture enclievillée peut même tix>uver son application. Après avoir lait la suture entortillée, on peut traverser toute l'épaisseur de la lèvre avec des fils qui passeront tout à fait derrière la plaie et seront ainsi en contact avec les gencives. Les chevilles qu'on placera de chaque côté serviront de moraflle et empêcheront l'action des muscles diducteurs. Je remplace aujourd'hui ce moyen par une grosse serre- fine.

Comme on le pense bien, les moyens accessoires sont surtout néceasaires quand on opère sur des enfants qui ne savent ou ne veulent pas mattnsrr les mouvements contraires à la réunion. La suture enchevillée, ou la grosse serre- fine que je propose ici, ne doit même être appliquée qu'à cet ige. quand l'opération immédiate est commandée par des complications. Chei les enfants nerveux et naturellement grimaciers, le bandage et les ^glulioatiii seraient Insuffisants : il faudrait les remplacer par la suture encbevillée. On objectera peut-être que les fils couperont les chairs; mais comme ils en embrassent une grande épaisseur, la réunion des lèvres de la plaie sera opérée avant que cette seaion des chairs soit avancée. D'ailleurs les serret-fitutt lèvent cette objection, et déjà M. P. Guersant s'en est servi avec avanta^ J'ai été conduit à cette pratique par l'observation qui m'a prouvé plusienn fois que, ch'ez les nouveau-nés, il est quelquefois impossible de contenir ks mouvements des muscies de la face, Tirritation causée par les aiguilles, et même par le bandage accessoire, les rendant encore plus énergiques et pbs fréquents. Je dis cela parce que je l'ai constaté plusieui^ fois. Cependant, 3L P. Dubois, dans le travail que j'ai cité, mentionne plusieurs enfants de naissance qui ont très bien supporté les sutures, lesquelles n'ont nullement été dérangées même par l'allaitement naturel.

Quelles sont les aiguilles à employer pour faire la suture eutortillée! Ici encore les opinions ont été très divisées, et l'on a beaucoup varié la forme des aiguilles et leur composition : on en a fait d'or, d'argent, de cuivre H est des chirurgiens (de ce nombre sont Petit et Louis) qui préféraient œllri d'argent, qui étaient flexibles (i), parce qu'elles s'accoromodaieut à la cou- Ci) Voyei Mémoires de l'Académie de chirurgiep i, IV, io-U

0PÉB4TI0N DU BEG-DE-UÈVRE. 5&9

ité de la lèvi'c et de la mâchoire, ce qui n'était pas un avantage, mais un ODTénient ; d'ailleurs, il leur fallait une pointe d'acier, ou bien elles deeot être conduites par l'espèce de lardoire de J.-L. Petit, ce qui complilit l'opération. On a donc préféré les aiguilles inflexibles; ceux qui ont intla rouille les ont faites d'or avec une pointe d'acier, laquelle pouvait î retirée après leur implantation. Aujourd'hui, ce luxe est négligé avec K>n, et l'on se sert de longues épingles d'Allemagne dont on a acéré la Dte, ou bien d'aiguilles d'acier ayant une extrémité en fer de lance, le ps arrondi et diminuant d'épaisseur à mesure qu'il s'avance vers Tautre rémité. Ces aiguilles peuvent être retirées en les tirant par le fer de lance ; sortant elles continuent le chemin qu'elles ont suivi en entrant La lieu d'aiguilles coniques comme celles-ci, je préfère des aiguilles comlement cylindriques, pour qu'on puisse les retirer par le bout le plus arable. Tantôt, en effet, il est plus facile de retirer une aiguille en lui fait suivre le chemin par lequel elle est entrée, tantôt c'est en lui faisant fonsser chemin. Avec les épingles, on n'a pas cet avantage, ou bien il faut r couper la tête avec de forts ciseaux, dès qu'elles ont été placées, ce qui it causer une espèce d'ébranlement de la plaie qui augmente encore la dour produite par la piqûre de ces mêmes épingles. Quand les épingles sont ites et que les ciseaux sont forts, cet inconvénient n'a pas lieu. ■Miael opérttfolre. — L'opérateur et le malade sont assis vis-à-vis l'un l'autre. Derrière celui-ci est un aide qui lui saisit des deux mains la face, manière à fixer la tête, à pousser les joues en avant et à comprimer les Ires faciales à leur passage devant les masséters. Si l'on opère sur on jeune ànt, il est enveloppé dans un drap et assis sur les genoux d'un aide qui itieot ses mouvements. Il est quelquefois diflBcile, surtout chez les enfants, saisir avec les doigts la lèvre à rafraîchir. On peut alors imiter Dubois, 1 engageait, avec une petite aiguille courbe, une anse de fil dans les deux ^ inférieurs de la division. Roux saisissait l'angle de cliaque lèvre avec 3 petite érigne à quatre crochets. On pourrait aussi se servir de ma pince MBéquer, dont chaque branche se termine par deux petites dents de rat. » moyens fixent et tendent un peu les parties à diviser. Pour remplir cette jcation, on a aussi proposé des moraiiies ou une plaque de liège sur laquelle èvre était pour ainsi dire clouée avec des épingles. Ces derniers moyens sont plus usités.

ivant de procéder à l'avivemeot, on incise avec le bistouri le repli de la iqaeuse qui fixe la lèvre au maxillaire. Maintenant, si l'on préfère les nux, ils ne quitteront pas la main droite, quel que soit le côté à aviver, aod on se sert de l'anse de fil, ou de l'érigue, ou de mes pinces, pour saisir Bzer le bord de la lèvre, l'opérateur les tient delà main gauche, s'il opère ' le bord gauche de la division. Si les doigts sont préférés, ils pincent ttrémité inférieure de ce bord avec le pouce qui correspond à la peau et idex appliqué sur la muqueuse. D'un seul trait, si c'est possible, la sec-

550 MALADIES DES L1ETBB&

Uon est faite: elle doit être dirigée obliquement de bas en haat, de dehors en dedans, et aller jusqu^au-dessus de l'angle supérieur de la fente Mbiile. Sans détacher le lambeau formé par ce premier coup de ciseaux, oa procède immédiatement à Tavivemcnt du côté droit, qui s*opère comme je Tiens de le dire pour le côté gauche. Cependant, si, pour fixei* la lè?re, on fait osage de Térigne, des pinces ou de l*anse de fiU on les conGe à un aide et Ton coupr en dehors du point qui a élé saisi. Si Ton se sert ^es doigts, rindex sera sur la lèvre, le pouce en dessous. Mais tandis que, pour le côté gauche, les doigts ont saisi le bord môme de la division, et4itte les ciseaux ont coupé eo dabon des doigts, ici, au contraire, les doigts sont placés en dehors de la ligne sur laquelle Tinstrument doit agir. Les deux iudsions achevées, les deux bnibeaux tombent ; s'ils tiennent encore au tissu des gencives par une bride, elle est facilement coupée.

Si l*on préfère avivcT avec le bistouri, on place sous le côté gauche de la lèvre un morceau de carton ou une lame de bou sur laquelle le bord de h lèvre est tendu et fixé avec le pouce de la main gauche, appliqué sur l'angk* inférieur. Le bistouri tenu de la main droite, sa pointe ^st plongée ao-dess» de la commissiu-e de la fente, et la lèvre est divisée dans toute son éptiaseor, obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors. Après la formatioa de ce premier lambeau, la lame de bois est placée sous le côté droit de b lèvre: c*est alors la main gauche qui sai.<dï le bistouri. Le ponce drcrtt fixe fai Kvre, dont le bord est divisé comme tantôt

Quel que soit Tinstrument einployé pour Tavivement, il est des règles qii*OQ n'omettra jamais : 1^ enlever des bords du bec-de-hèvre toute la portioa arrondie couverte d'une pellicule ronge ; 2° anticiper sur la peau ; 9" emporter complètement l'angle tronqué formé par la lèvre anormale et la lèvre natih rdle; W faire rencontrer les deux Incisious au-dessus de la commî«»re du bec-de-lièvre, pour que tout soit avivé, et qu'après la cicatrisation il œ reste pas en haut un trou, comme Ta observé Heister sur un sujet opéré par m chariatan; 5*" couper les bords égaux et bien carrément

Pour pratiquer la snttire entortillée, on se sert de deux on trois a^lle». selon h liauteor de la Jèvre, Elles pénétreront il gauche de la division et sertiront à droite, à quatre lignes environ des bords sanglants; eiies tiaretieiMM les trois qoarto de TépaisBeur de la lèvre et arriveront li^hk^chSi^erla nsqueuse, mais ne la piqueront pas. L'^igi|i{te inférieure est placée la première: <fe8t la pntii|ve générale «et la meilÉenre. Heister vent qu'on ooimnence par l'aignfle la pîus voisine du nex, et qoe les autres soient distantes de la largeur d'un inyan de paiiie. Lafaye a snivi ce précepte. Louis le Mâme : il die so casoù„ en conMaençant par le nez, on vit nu déiant de nhrean en bas qvi vendît b lènediflome (i>. 8t l'on sait fat pratique générale, on saint le bord puchcy connne on fait pour l'avitement, et Talguille, intrsdaite dn»

(i) Voysa Ménwim dt fAmâéml9 4$ MftrgtÊ^ t. IV^ ln-4, p. 40f •

OPÉRATION DU niC-DE*LliSTRE. 561

i^épaliseur même du bord vermeil de la lèvre mitorelle, traverse obliquement debaa en haut, et pénètre dans la lèvre sanglante de l'autre eàté, oblique* ment encore, mais de haut en bas ; enfin la pointe vient sortir snr le bord vermeil de la lèvre naturelle, au uiveaii de son entrée. £n faisant ainsi décrire à Taiguille une espèce de courbe dont la concavité est en bas, on a l'espérance de reformer le petit bouton naturel qui se trouve au milieu de la lèvre, ce qui, pour le dire en passant, est impossible. Il n'est pas même toujours pos* sible de rétablir la ligne naturelle de la lèvre supérieure, et d'éviter une écbancrure sur ce point. Une anse de fil est jetée sur la première aiguille. Les bouts sont confiés à un aide, qui tend ainsi et rapproche un peu fei lèvres de la plaie. On place la seconde aiguille immédiatement au-dessous de l'angle supérieur de la plaie, et, si une troisième aiguille est nécessaire, on la place au milieu de l'espace laissé par les deux autres. Chaque nouvelle aiguille suivra une ligne parfaitement horizontale, pour qu'il y ait parallélisme entre elles.

Un fil complète la suture ; il embrasse chaque aiguille, et fait des croisés en 00 de chiiïre couché ; dans l'intervalle de chaque aiguille , il forme ane X (voyez fig. 608). De cette manière, toute la plaie est couverte par le fil. Voici comment on l'applique : le milieu de ce fil est poeé sur l'aiguille inférieure; on croise deux ou trois Fig. 408.

fois les deux bouts, de manière à faire embrasser les extrémités de l'aiguille par les anneaux du 8 de chiffre. Les bouts du fil sont ensuite croisés dans Tintervalle qui sépare l'aiguille Inférieure de la voisine. On répète sur chaque aiguille le 8 de chiffre, et ainsi de suite. On finit par nouer simplement le fil au-dessus de l'aiguille supérieure. Dans cet arrangement, il faut, autant que possible, qu*il n*y ait pas superposition des fils.

On se gardera de trop serrer les fils qui se croisent en X entre les aiguilles, car, en rapprochant celles-ci, on pourrait écarter les bords de la plaie, comme on écarte les bords d'une boutonnière en rapprochant ses extrémités. Pour éviter cela, il est des chirurgiens qui ont voulu rendre indépendant chaque point de suture : ils ont donc employé un fil pour chaque aiguille, et Ton a supprimé FX formé par le fil qui allait d'une aiguille k l'autre. Chaque suture ainsi indépendante pouvait être relâchée, quand on le jugeait convenable, sans toucher aux autres. Il est des élèves de Béclard qui lui font honneur de cette modification, ignorant que plusieurs chirurgiens l'ont pro* posée et employée avant lui, parmi lesquels je puis citer B. Bell.

Les fils ne seront ni trop serrés ni trop lâches ; Thabitude seule peut donner la mesure de la constriction voulue. Dans tous les cas, on ne perdra pas de vue que le gonflement augmente la constriction. On placera sous chaque extrémité des aiguilles de petites compresses ou de petits rouleaux de sparadrap. Ledran préférait mettre au bout de chaque épingle ou aiguille une boule de cire.

Si l'on veut employer comme moyen secondaire les agglutinatife, oa applique sur chaque joue une pièce carrée d'emplfttre, dont le bord antérieiir est traversé par des anses de fd : celles d*un côté passent dans celles de l'autre ; elles se croisent sur les lèvres, entre les aiguilles, et leurs extrémités sont fixées au bonnet du malade. Ce moyen , quelquefois suffisant pour ui enfant en bas âge, ne pourra remplacer dans les autres cas, le bandage composé d'une longue bande h deux globes qui, fixée d'abord au bonnet da malade, est ramenée sur chaque joue, où se trouve un rouleau de linge, qui est poussé en avant par la bande, de manière à tenir les lèvres dans le relâchement; ou bien le bandage de Louis, qui est unissant II est appliqué de la même manière ; mais un chef de la bande est divisé en lanières ; l'autre ea boutonnières. On en fait usage pour soulager les poinls de suture.

Les résultats d'une opération parfaitement exécutée pourraient être compromis par l'omission de certains soins qu'il faut donner au malade.

L'enfant doit être surveillé nuit et jour. Si l'on ne pouvait contenir les mouvements contraires aux succès , on devrait lui administrer quelques narcotiques et chercher à le tenir endormi pendant presque tout le temps nécessaire à la réunion. On éloignera tout ce qui peut le faire rire, pleurer, éternuer, tousser. Desault recommande de bien le peigner d'avance, d'oindre les cheveux d'onguent mercuriel, de cévadille, pour tuer les poux. Un édat de rire suffit pour désunir la plaie d'un malade de Garengeot Lafiye vit la même chose à un malade qui éternua parce qu'on râpait du tabac aupiès de lui.

• Du bouillon, de légei*s potages peuvent seuls être permis, quand la Um se fera vivement sentir. Quelle que soit la promptitude avec laquelle l'adhésion s'opère, jamais on n'enlèvera les aiguilles avant la fin du deuxième jour; il vaut même toujours mieux attendre le troisième. C'est l'aiguille supérieure qui est d'abord retirée; l'inférieure demeure la dernière. On laisse o^dinai^^ ment un jour d'intervalle entre l'extraction de chaque aiguille. Pour retirer les aiguilles, on les fait tourner sur leur axe ; on les tire légèrement à soi, oa on les pousse contre soi, selon la facilité qu'elles ont de marcher d'un cdté ou de l'autre (il est bien entendu que si l'on a employé des épingles* les têtes auront été coupées). On laisse ordinairement les fils, qui, collés sur la plaie, en soutiennent encore un peu les bords. Comme, au moment où l'on retire les aiguilles, il n'y a ni bandelettes ni bandage, il faut qu'un aide maintienne les joues et les pousse un peu en avant, car un cri de reniant pourrait tout désunir. Après l'extraction des aiguilles, on i*éapplique le bandage, si on l'adopte, ou bien on se contente de bandelettes aggluiinatives, qui sont appliquées ici comme s'il s'agissait de la réunion d'une plaie ordinaire. Après dix jours, il n'y a plus rien à craindre : la cicatrice est aaseï solide pour permettre tous les mouvements de la lèvre.

Quand il a été question de la manière d'appliquer les premières aiguilles, j*al émis des doutes sur la possibilité d'éviter une échancrure, une espèce de

OPÉRATION DU BËC-DE-UkV RE. 553

>cbe qui reste sur le bord de la lèvre, après beaucoup d'o|)ératious du bec-

B-lièvre. M. Malgaigne prétend même que, par le procédé que j'ai décrit,

H ne révile jamais. Pour obvier à cet iucouvéïiient, ce chirurgien a em-

byé un moyen qui, selou Roux, aurait été imaginé, il y a longtemps, par

L Clémot, dd Rochefort : c'est une es-

&ce d'autoplastic. On rafraîchirait les

ords, en procédant de liant en bas,

omme on le voit sur le côté droit delà

gure 409, qui représente par un poin-

Ué le trajet de l'instrument ; mais, au

eu de détacher complètement le lam-

eau de chacpie côté, on s'arrête un peu

yant d'arriver au bord de la lèvre. On

»rme ainsi deux lambeaux triangu-

ires, qu'on abat de manière h porter

ers la lèvre inférieure leur sommet et à

s faire regarder par leur bord saignant,

maàe on peut le voir figure 409 (côté gauche du malade). Plus haut,

D a fait l'avivement, comme les procédés ordinaires; puis on réunit les

ords saignants des lambeaux, lesquels sont déjà en contact. On réunit aussi

D haut où il n'y a pas de lambeau. Après cette opération, au lieu d'une

cbancrui*e, on a, au contraire, une saillie qui va toujours en s'aflEaissant,

t dont ce qui déborde pourrait être retranché phis tard, si la rétraction ne

i faisait pas entièrement Cette modification n'a été tentée encore que deux

Il trois fois. Je connais un succès et un cas malheureux.

£. Opération du rec-de-lièvre compliqué. — Je viens de dire >iiunent le chirurgien devra opérer le bec-de-lièvre simple. S'il connaît et lit exécuter les règles ]X)sées, il peut, dans le plus grand nombre de cas, tpérer un succès complet, c'est-à-dire qu'il restera des traces à peine visites de la difformité et de l'opération. Il n'en est pas de même quand le ec-de-lièvre est compliqué. L'opération devra être modifiée selon les cas ae voici :

Bec-de-ifèvre double. — J'ai déjà parlé de cette complication. J'ai dit u*on devait opérer en mêpe temps les deux côtés. J'ai déjà fait mention de ablation du lambeau moyen (tubercule médian) : ainsi, ((uand il est très etit, on peut aviver les deux bords externes de chaque division et le comrendre dans l'angle qui réunit en haut les deux incisions destinées à cet vivement Quand, au contraire, le lambeau est assez large pour être cou- (ïrvé, on rafraîchit ses deux bords. Il descend ou non jusqu'au niveau du ord des lèvres. Dans le premier cas, on le traverse en entier ; on l'emirocbe avec toutes les aiguilles, ou bien seulement la première aiguille tra* erse son sommet et les autres ne saisissent que les bords. Ou fait alors une uturc de chaque côté. Quand le lambeau ne descend pas jusqu'au niveau

55/| MALADIES DKS LÈVRES.

(lu bord des lèvres, et qu'il est cependant assez fort pour être oonsené. après Tavivement de ses bords il est traversé, en entier, par la première on la seconde aiguille (en procédant de haut en bas), et la troisièine rênnit l^ deux côtés de la lèvre qui , inférieurement, alors n*ont point dMntermédiiirf.

Dupuytren s*est quelquefois servi du lambeau médian pour former la so»cloison du nez, laquelle manquait ; il le relevait sur cet organe et l'y faak après ravoir avivé.

Sailli* ée roa iartermaxiiiaire. -^ Cette saillie est quelqnefoè cmsidérable ; elle Ta été au point de placer le lambeau médian daoi noe direction horiiontale, ce qui le fait se continuer ayec le bout du net Les dents qui tiennent à la portion d*os intermaxillaire sont déjetées en aviDt. et, au lieu d*étro perpendiculairement dirigées, elles tendent à devenir horizontales. On a d'abord songé à enlever Tos intermaxillaire, soit arec h tenailles, soit avec la gouge et le maillet, toutefois après avoir incisé ks partics molles. On a renoncé k cette extraction, parce qu*on privait ks ièrm d'un point d*appui après l'opération du bec-de-lièvre. On a dit aussi qoe pa le rapprochement des deux maxillaires, il se faisait nu retrait, une dimiontion de l'arcade dentaire supérieure qui la faisait emboîter dans l'arca^ inférieure pendant la mastication. Desault, qui a surtout fait remarquer cd inconvénient, préféra conserver cette portion osseuse, en se contentant d^ la pousser en arrière par une compression modérée, progressive, qui donii deux, trois semaines. D'ailleurs, on ne doit arracher les dents qai tienneii Il cette portion d'os qu'à la dernière extrémité, car on pourra presqoe toujours les ramener plus ou moins à leur direction normale par des moyefis mécaniques : la compression, puis des fils d'or qui fixent ces incisives ï ds dents profondes, favorisent singulièrement leur redressement Les résolut^ obtenus par les dentistes de nos jours dans de pareils cas sont réelleniait remarquables. D'ailleurs, pour opérer le bec- de-lièvre, il n*est pas nécessaire d'attendre que le redressement des dents soit complet, car nne te réunie, la lèvre aura une action très efficace sur ces dents. On ne saonii croire l'influence que peut avoir la compression, cependant si doacc, si nodérée, mais continue de la lèvre sur les dénis incisives. Pour comprimer h saillie intermédiaire, on pourrait très bien se senir d'un compresseur d*aprv« le modèle de celui de Petit; une des pelotes serait à la nuque, et ramiv. qui porte la vis de pression, agirait sur la saillie osseuse.

M. Gensoul a remis de vive force l'os à sa place, apK*s avoir arrKbéte^ quatre incisives. Il saisit la partie saillante de l'os avec de fortes pinces, comme pour la briser, il l'abaissa violemment et lui donna une directios perpendiculaire ; il en fit autant pour la dent canine droite fortement port^ en avant II procéda ensuite à l'avivement du double bec-de-lièvre, fit h suture entortillée et maintint le tout avec un bandage. Le sujet avait trdze ans et fut promptement guéri. Champion fit mieux ; il replaça de vive font %ié, et cela avec les dents qu'il conserva.