OPÉRATION DU BBC- DE-LIÈVRE. S5S

Bkiidiii emportait avec de forts ciseaux une portion triangulaire à base férieure de la cloison des fosses nasales, puis il repoussait en arrière les os termaxiUaires pour les placer au niveau de Tarcade dentaire. Le lendcaio, on pratique Fopération du l)ec-de-lièvre après avoir placé snr la lèvre ip6rieure nue bandelette de sparadrap pour contenir les os remis en ace.

Ces diverses opérations ont été suivies quelquefois d'hémorrhagies et mvent par la mort. Et dans ces derniers temps même, on a mis en doute 8 diveiv succès qu*on aurait obtenus, on n'est pas convaincu surtout de la cité du tubercule osseux remis en place, de sa soudure avec le maxillaire, attê question est donc k revoir.

MrlalMi de toitfe la portion dure du palaia. — On sait quelle ifluence exerce la réunion de la lèvre sur le rapprochement des deux os lixtilaires. Gérard a observé un ras où l'écartement des os avait nn travers s doigt ; il fut effacé au bout de deux ans par le fait seul de la réunion biale.

On doit donc se hâter d'opérer. Mais l'écarlemerit de la voûte palatine diliniie de beaucoup les chances de succès de l'opération du bec-de-lièvre Imi les nouveau-nés et les enfants en bas âge. Quelle est la cause qui fait, ans ce cas, échouer la réunion ? £st>ce l'écartement plus considérable des eax moitiés de la h^vre et le tiraillement qui doit en résulter ? C'est là, sans oute, une des causes ; mais 11 en est une autre plus importante, plus active ni est signalée par M. Goyrand, d'Âix. D'après les faits observés par ce hirorgien, la langue des petits opérés est sans cesse appelée, par le senti* MDC de douleur et de démangaison inséparable de l'inflammation adhésive,

ie porter instinctivement, à travers la solution de continuité de la voûte alatine, sur les parties réunies, et elle détruit peu à peu les résultats de la nture quand les aiguilles sont enlevées. Cet accident, que M. Goyrand a vu tinrenir plusieurs fois, lui a suggéré Tidée d'un appareil ingénieux, qui, en liiDtenant la langue sur le plancher buccal pendant tout le temps nécessaire

la complète consolidation de la cicatrice, fait disparaître cette cause d'Inuccès. Ce petit appareil se compose d'une pièce de tôle légère, courbée de lanière à s'adapter au menton de l'enfant. Cette mentonnière est recouerte d'une peau de chamois. An bord su])érjeur de cette pièce, l)ord qui orrespond à l'ouverture buccale, est fixée une languette d'ivoire qui pénère dans la I)ouche de l'enfant, et arrive jusqu'au milieu de la face dorsale le la langue, qu'elle est destinée à contenir. Des parties latérales et inféicure de la mentonnière partent quatre liens, dont deux, se croisant à la luque, viennent s'attacher ensemble sur le front, et les deux autres, renontant sur les joues et les réglons temporales, vont se réunir sur le vertex. jen enfants supportent très bien la présence de cette spatule linguale, {oi doit être laissée en place huit ou dix jours après qu'on a enlevé les liguilles.

Ce petit appareil ne gêne eu rien la déglutition ; tant qa*il reste en pbce, Tenfant doit ùlte nourri à Ja cuiller et au biberou.

Dans les cas d*écartement des os, on peut aider encore la nature par un bandage compressif agissant sur les deux pommettes, ou, $i tes dentt umi déjà sorties, par des fils de métal qui lient les molaires d'uu côté avecceii& du côté opposé. Si ces moyens sont bien supportés, ils pourront abréger de beaucoup le temps nécessaire à la réunion des deux maxillaires^

Je ne parlerai pas ici de la division de la portion moUe du palais; il *en sera question au chapitre des maladies du voile du palais.

Opération d'un bec-de-lièvre compliqué de division du palais et d^im peu de saillie de l'os intermaxillaire. — M. Danyau Ta faite en deox temps:

1" Détachement des lèvres à leur insertion au maxillaire, vers les ailes do nez, qu1l faut mobiliser.

2° Le lendemain, avivement des bords du bec-de-lièvre et réunion pv les sutures.

Excision des lèvres.

Elle peut être faite dans toute l'épaisseur des lèvres pour enlever une dégénérescence, comme un cancer, ou pour corriger une diffiM*milé, comof un repli exubérant de la muqueuse.

A, Excision en V. — Le cancer est c«rné par deux incisions qui se ré«nisseut à angle aigu pour former un lambeau dont la base est du côté de» bords des lèvres ; le sommet est dirigé vers le menton, la joue ou le nez, sdoo que le cancer occupe la lèvre inférieure, une commissure ou la lèvre sopérieure : le cancer est enlevé avec le lambeau. On a ainsi fonné une plaie à bords vilis, égaux, qu'on réunit par la suture que j'ai décrite au paragraphe Bec'de-lièvre,

' B. Excision en w. — cette excision courbe, ou en demi-lune, ert surtout applicable au cancer superficiel qui occupe une grande étendue de b lèvre. Dupuytren, A. Dubois, Richeraod ont eu des prétentions à la priorité de ce procédé, et cependant Louis, Camper, Fabrice d'Aquapendante es avalent déjà parlé.

On se sert d'un bistouri ou de grands ciseaux courbes sur le plat. Dupuytren et llicherand ont ainsi fait l'ablation totale de la lèvre. Il est vraiment admirable de voir alors avec quelle rapidité la nature cherche k remplir ceUf énorme brèche, eu utilisant les parties environnantes. Chez des sujets amquels on avait enlevé la lèvre inférieure d'une commissure k l'autre et daos toute sa hauteur, on a vu les parties environnantes se relever, converger vers la bouche pour arriver jusqu'à la racine des dents, et même plus haut Bieo plus, on a vu la membrane muqueuse gingivale se réunir k la paiiie correspondante de la plaie, céder aux tractions de la couche cutanée, se renvofier eu avant et recouvrir la lèvre nouvelle, de manière à lui donner cette couleur rosée qui constitue le caractère naturel des lèvres.

CIIËILOPLASTIE. 557

li u*en est pas toujours ainsi, et la brèche n'étant nullement réparée, la Mtfole est altérée, il y a des pertes de salive qui peuvent épuiser le malade. J'est alors qu*on a recours à la cheiloplastie, que je vais bientôt décrire.

C Excision delà muqueuse exurérante. — Le malade est assis sur une rliaise basse ; il est fixé par des aides, sa tête appuyée sur la poitrine du chirurgien, qui est placé derrière lui ; un aide saisit, avec le pouce et Tinlîcateur, la commissure des lèvres du côté droit, et la tire en avant ; le chirurgien, avec la main gauche, saisit celle du côté opposé, et do la droite, irmée d'un bistouri droit et tranchant, il fait une incision étendue d'une commissure jusqu'à l'autre, en commençant sur le bord libre de la lèyre , k une distance de la face antérieure qui varie suivant l'épaisseur des tissus à mlever; il dissèque de bas en haut, jusqu'à quelques lignes du frein de la lèfre ; lorsque le lambeau se trouve séparé de la lèvre jusqu'à sa base, il le coupe avec le bistouri ou avec des ciseaux. Ordinairement il s'écoule beaucoup de sang, mais très souvent il s'arrête de lui-même. Aucun pansement ne doit être fait Après cette espèce de dédoublement de la lèvre , vient un jimflemeut qui finit par tomber; la perte de substance éprouvée par la partie [NTofonde de la lèvre est comblée au moyen d'une cicatrice qui ne peut s'accomplir que par le retrait du bord libre de la lèvre, laquelle, au lieu de se porter en dehors, tend au contraire à se porter en dedans.

Cheiloplastie.

L'art de restaurer les lèvres n'est pas nouveau, puisque Celse donne, pour cela, d'excellents conseils. Cependant les modernes pourraient, sans grande injustice |)our les anciens, s'approprier la découverte de cette opération, tant sont grands les progrès qu'elle a faits de nos jours.

C'est la méthode autoplastiqne française, celle de Franco, qui a prévalu ici ; c'est-à-dire qti'on a mobilisé les parties environnantes pour les ramener par glissement sur la brèche pour la combler.

Après avoir décrit les procédés relatifs à ceue méthode, je décrirai la méthode indienne en plusieurs temps, d'après M. Steiu, professeur à Copenhague.

A, Méthode française. — 1° Premier procédé, — Après l'incision en V, si le lambeau enlevé est considérable, si les bords de Tincision ne peuvent être réunis, on dissèque, on détache les lambeaux des parties envimnnantes, et on les rend ainsi plus mobiles, plus extensibles ; leurs bords peuvent alors se rencontrer et être réunis par la suture. C'est là un procédé de cheiloplastie qui se lie au principe de Franco, et qui a d'ailleurs été employé par des chirurgiens qui n'avaient nulle connaissance des idées du chirurgien provençal. Ce procédé sera toujours préféré quand il sera suffisant. Malheu* reusement il n'en est pas toujours ainsi, et dans les cancers qui envahissent pres(|ue toute la lèvre, ou sera souvent obligé d'employer les procédés suivants.

368 MALAUie« JIIES LIVRES.

2" Procédé de Cliopart. ^ Au UiMi (k réunir à angle aigu Ici» deux incn sionif qui partent du bord de la lèvre, comme on le £dt dans le procédé précédent, Cliopart les dirigeait perpendiculairement en bas. H formait anni un lambeau carré. L'incision, qui partait de chaque côté du mal, descendait d'autant plus sur Tos hyoïde que la lésion était plus étendue; le bnibcM était ensuite disséqué en allant du menton vers le cou ; on lui conaerr ait le plus d'épaisseur possible, en évitant néanmoins de trop dénuder la niâdioînp. Vprès cette dissection, tout le cancer était enlevé par une cmipe transifrsale. Ce nouveau bord du lambeau, tout à fait sain, était destiné à former b ièvre* inférieure; pour cela, on le relevait, en même teni|)s qu'on faiaak lécJih*.en avant la tê^ du malade. C'est ainsi qu'on mettait la noavelle iètrp au niveau de l'anciemic lèvre qu'on avait pu conserver, ou de la oonuniHHrr labiale si toute la lèvre avait été sacrifiée. C'était le moment de fitcr ce» nouveaux rapports par des points de suture qui portaient sur chaque béni du lambeau. La figure /iiO, empruntée à M. Bourgery, représente le tracé

Fig. 410.

de celte opératiou : seulement, connue le cancer, dans le cas supposé, df* passait les lèvres et empiétait sur la joue droite, on l'a cerné par un V prai|«f lioriïMMital. Donc, tout ce qui est au-dessus de la ligne horizontale, tout or qui est en dedans de la moitié supérieure de la grande ligne perpendiculairf qui part de la coiumissure labiale gauclie, et tout ce qui est cerné par le \ horizontal sera enlevé* On disséquera le kmbeau tracé au-dessous de b ligor liorizontaie, un |)eu au-dessous de la mâchoire inférieure. On comprend ifar

(.HEll.OHASTJE. 559

cette ligue horizuiiUle deviendra la lèyre supérieure, Uuidi» que la branche inférieure du V horizontal i»e joindra à sa brancbe supérieure.

â* Procédé de M. Roux (de Saint-Maxiniin). — Pour le comprendre, on n'a qu'à se représenter la lèvre inférieure taillée en demi-lune telle que je l'ai décrite, telle que Dupuytren la pratiquait. Celte incision a emporté toute la lèvre malade : il est bien entendu que la concavité du croissant est en haut. On dissèque en allant du menton vers le cou, de manière k détacher les chairs du maxillaire inférieur; sur la ligne médiane, la diasedfon descendra plus In» que sur les côtés et pourra aller jusqu'à la région hyoïdienne. On tire alors aor le bord en demi-lune, on fait fléchir la tète; les chairs détachées Qonatltuent un lambeau en forme de tablier qui remonte jusc|u 'au niveau des commiMures labiales: là il est fixé ])ar des bandelettes agglutinatives et wn bandage. Quand le mal dépasse les angles dea lèvres, les comei de Tbicision en croissant les dépassent aussi et empiètent sur les jonas; OB agrandit akMna les commissures par une es|)ècc de débridement, aaloo ieor direction, et la peau détachée, qui du menton, du cou, remonte, est fixée alors par la suture au point de la commissure qui se trouve avivé par le débridement indiqué.

A» Procédé de Mot*gan, — On a vu que, par le procédé que je viens de décrire, il n'y a qu'une incision en demi-lune ayant les cornes en haut M. Hlorgan y ajoute une incision verticale dirigée dans la direction de la symphyse du menton. Par une incision courbe, Morgan enleva tous les tissus malades, et du milieu du croissant conunença une incision qui fut dirigée vers la base de l'os hyoïde : de là, formation de deux lambeaux qui furent disséqués; on les fit remonter ensuite au-devant de la mâchoire pour remplacer la lèvre enlevée. Ces lambeaux furent réunis entre eux par la suture entortillée, et le bandage en fronde suffit pour ks contenir et les empêcher de descendre.

B. MÉTHODE INDIENNE EN PLUSIEURS TEMPS. — Procédé de M. Stein (1). — Selon Fauteur, quand on a à réparer une brèche, on doit emprunter la pièce, le lambeau, à une partie qui a le plus de rapport avec celle qui manque : c'est le moyen de reproduire le mieux possible les formes et de rétablir les fonctions. Ainsi la meilleure partie pour réparer h lèvre doit être empruntée à une lèvre. La méthode par glissement met une portion de peao à la place de la lèvre; mais ce n'est pas l'organisation musculeuse et érectile de la lèvre dle-mème. M. Stein, d'après ces considérations et d'autres qu'il a fait valoir dans un travail remarquable, s'est résolu une fois à réparer une perte de substance de la lèvre inférieure avec un emprunt fait à la lèvre supérieure. C'était a|)rès l'extirpation d'une dégénérescence de la lèvre inférieure qui occupait aussi la partie supérieure du menton : restait seulement à l'état nor*-

(1) J« vait décrire et procédé d'après an note» eidci dtMios ssManméqn^ par «o rwffère danoit, M. Lua4, élève de U, ftlaio.

560 MALADIES D£S LfeVRES.

mal un« pelitc portion de la lèvre, vers les angles. Toute la dégénéresceiioe fut cernée par deux incisions qui formaient un V ouvert en haut. Le malétam

enlevé, on a d*abord dimioDé ^*^' * * * • rétendue de la plaie par trois

points de suture entortiUée, en commençant par l'ao^ inférieur. (Voyez ûg. 611.) Ensuite, au Ueu de tiraiOer les deux lèvres de la plaie rotante pour les forcer à se réunir, on fit un emprunt ï h lèvre su(iérieure. D*abord oa la sépare des gencives par h division du frein et un pende dissection ; puis un laralMai triangulaire fut formé en traversant la lèvre avec on bistouri droit, et cela un pes aidessus du bord libre, de manière à laisser intacte l'artère coronaire. Chaque incision fut dirigée « convergeant vers la cloison du nez, de manière à former un lambeau triangr laire dont la base adhérente correspondait à la lèvre et le sommet, qa'oi

pouvait déucher , aboutisait à la sous-cloison nasale. (Vom le tracé de la fig. M 2.) Ce lambeau fiit ensuite divisé eo deux par une incision partait du sommet, et qui, cette fois coupait en bas toute la lèvre.

Voilà donc deux laodicain formés, et dont la vie est assurée par leur base. Chacao est ensuite abattu et retourné, de manière à combler le y'tk restant à la lèvre inlérienrr.

Les deux angles saillants dr ces petits lambeaux foreii fixés, à Taide d*uneaiguiHe,à l'angle rentrant de la perle de substance On fixa aux lèvre»

de cette plaie le bord de chaque lambeau, qui d'interne était devenu externp par le renversement On employa pour cela quatre points de chaque cèiê. en commençant en bas; les deux points supérieurs unissaient la mo-

Fig. 412.

CHEILOPLASTIE. 561

queusc des pclîls lambeaux au reste de la muqueuse de la lèvre iuférieurc.

Voilà le premier temps de Topératioii exécuté : ou voit que trois bouches existent, deux latérales et horizontales, l'autre médiane et verticale (fig. ^12). M. Stein laissa ainsi vingt

joorsFopéré, pendant lesquels F»g- ** 3.

il fut alimenté par un tube qui passait par la fente médiane.

Ce temps passé, on coupa de chaque côté les points rouges, U où les lambeaux tenaient encore à la lèvre supérieure.

Restaient donc deux becs-delîèvre traumatiques, un à la lèvre supérieure, un à Tinférienre; on rafraîchit leurs bords, et on les réunit facilement par des points de suture.

Le résultat définitif est représenté fig. 615. On voit que la bouche est un peu rétrécie, mais les deux lèvres existent

dans leurs parties musculeuse et muqueuse : c*est là une véritable autoplastie qui remplit mieux les deux indications de M. Martinet (de la Creuse) que les autres méthodes (1).

La forme est plus régulière , et la récidive du mal pour lequel on a opéré est moins à craindre. On conçoit que la lèvre inférieure pourrait servir à réparer la supérieure, en employant le même procédé renversé.

ApprédatloB. — Il est évident que le plus méthodique des procédés par glissement et le plus facile est celui de Chopart ; qu'après , pour la facilité , vient celui de Morgan. Il est vrai que le premier laisse deux cicatrices au menton ; que celui que je viens de décrire en laisse une ; mais celui de M. Roux (de Saint-Maximin) est beaucoup plus difficile à exécuter : c*est une des raisons qui ont empêché sa propagation.

Le professeur Roux a imaginé, dans le cas de grande perte de substance de la lèvre se propageant sur la joue , d*enlever une portion du maxillaire, pour rendre plus facile la restauration de la lèvre. La résection de la mâchoire étant une opération grave , il vaudra beaucoup mieux , dans les cas de grandes pertes de substance , employer la méthode en deux temps , et par le procédé de M. Stein, que je viens de faire connaître.

(I) Voyei Jobert de Lambille, TraUé de chirurgie plasUque. Parii, 1849, t. I, p. 34.

VIDAL, T. ni. — 5* ÉDIT.

062 MALADIES DE LA LANCiLE.

SCCTION QUATOBZliMS.

MALADlliS DE LA LANCHK.

Anatomic*.

La laugue est moMIt; «lit eit Qxcr seulement en arrière à Tos hyoïde, et, à m partie inférieure, par oo repli de la muqueuse baeeale qa*on appelle firtht âf U l<ingue. Elle est aplatie de haut en bas, mince à la pointe, augmetiUnt gradœllement d'épaisseur Juiqu*a loo tiers postérieur et s'annIncîMant de DoaTeaajMf«*è r<« hyoïde. .

La muqueoM de la face dorsale, munie d'un derme irèa é|)aif« esi paneivêe d*wr foule de petUei saillies de formes dlversei. Le» unes sont coDiquri, d'Miirrs I formes; enAo.U y en • de leiiti^lairfe« ftti se trouvent en arrière, où elles r vent un espaeten forme de V. A la fl^e Inférieure, la muqueuse, parfaitemeiit Iwe f 1 beaucoup plus mince, laisse foir par transparonre un lacis veineux très dévelop^- Sur les côtés du frein on reneonlre les oririces des canaux de Wbarton ; les roudaitt de la glande sous-linpuale s'ouvrent un peu plus en arrière.

Le /issu propre At la langue t'st composé d'un cartilage qui en oecupela partie ofdiane, et de flbres musculaires entrecroisées dans tons les sens. Le carHlafe est sonrfii fort peu apparent. Les fibres musculaires sont fournies par leannuscles lio|tiial, féiwglosse, hyoglosse, stylo- glosse. Les fibres du lingual sont fixées par leart drvieitrf mités à |a membrane d'enveloppe de la langue, les autree t'insère»! par «se delrtr» extrémités aux os voisins. Le génio*glo8se porte la langue en aTaoi» \% alylo-giair relève sa base, l'hyolosse la retire en arrière, et, par ce mécanisme, repoussa 1'^glotte sur l'ouverture du larynx pendant la déglutition.

Varière linguale vient de la carotide externe, elle prend le nom de ranine en peB^ trant dans la langue. Le tronc de cette artère, asseï volumineux relativement à forgsne, se trouve, à peu de dislance de la face inférieure entre les mosctet gtaîo-flnsi' ei lingual. Un petit, rameau s*en détache pour se distribuer an hrffti. Les «tevt act^ ranines s'anastomosent à la pointe de la langue.

Les veines principales Mnt beaucoup plus superficielles que Tartère; ellet 9mmmi i la face iuférieure un p'exus veineux que l'on aperçoit à Iravera U aaoqwaia.

Les lymphatiques se rendent dans les ganglions soui-matillairea.

Les nerfs vier nent de plusieurs sources : le lingual, appartenant à la cinqoicv paire, se distribue à la muqueuse ; l'hypoglosse, qui accompagne Tartère, aniaK >f^ muselés et s'anastomose largement avec le précédent : le glosso-pharyogieu apfivi piteelpalement à la moqueuse de la base de la langue.