OPHTHALMIE FRANCHE, OPHTHALMITE (1), PHLEGMON OCULAIRE

CaBMs. — Les causes directes, physiques ou chimiques, doivent être plaa'»es en première ligne; ainsi les blessures de l'œil, qu'elles soient accidentelles ou pratiquées volontairement par le chirurgien, dans un but théra-

(1) La dënominalion d'ophthalmite est préférable h toute autre, en ce sem quVUe indique une phlegmasie de la totalité du glot)e oculaire. (Fano.)

OPHTHALIttlES. M

e, dans l'opération de la cataracte par exemple. Les corps étrangers, renversés, les courants d'un air froid, trop cbaud, trop humide, trop d'électricité, déterminent aussi l'oplithalinie franche. Un exercice iloDgé de Torgane: Texposition continuelle de Tœil à la lumière, à requ'il y a impossibilité de fenner complètement les paupières, dans ihthalmie et Tectropion ; Papplication subite sur Tœil d*nn corps très a contemplation de couleurs éclatantes, d'objets brillants (le prince dcicala perdit un œil à la suite d'une violente ophthalmie cpi'il s'était

en r^ardant le soleil avec un grand télescope); l'habitude de se s yeux avec de l'eau fraîche (Béer), l'insolation; l'irritation produite taines substances comme le tabac, le poivre, ont souvent produit dmîe. Quand ces causes diverses agissent seules, elles produisent une lation simple^ franche ou non combinée. Si à leur action locale ou se joint l'influence d'une cause générale, la maladie perd de sa ilè. Ainsi, la phlétore, les vives émotions, les phlegmasies de l'encées affections de l'estomac, la suppression de certaines éruptions, de !S hémorrhagies, des règles; toutes ces circonstances, qui peuvent, secours d'une cause directe, donner lieu à l'inflaimnation de l'oeil, la

moins simple (piand elles se produisent ou quand elles existent pencUon des causes directes. L'ophthalmite cesse surtout d'être simple, re dans la classe des inflammations spéciGques, quand il existe déjà iremcnt une diathèse, ou une de ces maladies qui affectent plusieurs s de l'économie, ou toute l'économie, comme les scrofules, la syphilis. pt4meg. — L'ophthahnite présente des caractères physiques ou Ir, et des caractères physiologiques ou subjectifs. Rougeur, gonfleifascurcissemcnt de la cornée, larmoiement, voilà les caractères physi- I objectifs. Les caractères subjectifs consistent surtout en des modii de la sensibilité.

aractères physiques ou objectifs. — A l'état aigu, la rougeur de la thrc est celle de l'écarlate, mais avec des nuances dont l'intensité va sentant, depuis le taraxis, qui est le premier degré de l'ophthalmie, H chémosis, cpii en est la plus haute expression. A l'état aigu, cette * s'étend un peu de la muqueuse oculaire à la muqueuse palpébrale. chronique, c'est surtout sur cette dernière membrane que la rougeur iquc. Ce qui prouve que la rougeur est superGcieUe et qu'elle est iDe injection anonnale des vaisseaux de la conjonctive, c'est qu'on phccr ces vaisseaux, soit avec un stylet mousse, soit avec le doigt, termédiaire de la paupière ; ou voit aussi ces vaisseaux se déplacer I mouvements sponunés de l'œil, ce qui n'arriverait pas si les vaise la sclérotique étaient le siège de l'inflammation. La rougeur de la tive provenant d'un abord plus considérable de sang dans sa trame, smbrane se gonfle en même temps qu'elle rougit. La turgescence est ort avec la quantité de sang qui imbibe les tissus, et comme il s'agit

9h MALADIES nu GLOBE OCULAIRE.

d*unc inflammaiion franche, cette quantité de sang est propordonneUe à l'intensité de Tinflammation. Le gonflement devient très considérable quand le tissu sous-muqueux s'imbibe de sang. La membrane qui recouvre la cornée transparente ne se gonflant pas ou extrêmement peu, et celle qui l'environne se boursouflant beaucoup, il se forme autour de la cornée transparente un bourrelet; il semble qu'il y ait un trou au centre de la sorÊice de l'œil ; de là le nom de chémosis. Mais tous les chémosis ne sont pas inflammatoires. Il en est de séreux, j'en parlerai plus tard. Le gonflement s'étend quelquefois aux paupières, à la joue même. On comprend que l'exploration de l'œil dans cet état doit être douloureuse et d'une difficulté extrême, surtout chez les enfants.

En même temps qu'on observe la rougeur et le gonflement de la conjonctive, on constate que la cornée est obscurcie ; quelquefois elle perd tellenMBt do sa diaphanéité, que l'iris n'est presque pas aperçu ou ne l'est pas dn tout; c'est surtout quand l'ophthalmite est profonde. D'ailleurs, le lannoiement et la photophobie ne permettent pas de prolonger l'examen de TcBil. Cet obscurcissement de la cornée est dû : 1° à un peu de gonflement de son tissu, car dans les inflammations vives efle est toujours un peu congestionnée ; 2** à un épanchement de lymphe dans les lames ; 3® aux larmes, à l'Inimeur morbide qui recouvre la surface cornéale ; 6° enfin, selon Wardnïp, cet obscurcissement aurait aussi pour cause une distension de tout l'œil, déterminée par une espèce d'éréthisme des muscles droits. En pressant on œil avec les doigts de manière à faire saillir la cornée, on voit effectivement que cette membrane se trouble ; ici les doigts font rofficc de muscles droits, qui, selon AVardrop, compriment l'œil.

Dans les commencements de la phlegmasie de la conjonctive, il peut y avoir sécheresse de cette membrane, comme on l'observe pour la gorge, les fosses nasales, et, en général, au début de toutes les inflammations membraneuses. Mais cette espèce de xémphlhalmie, comme le disait Hippocrate, n'est pas de longue durée; bientôt l'œil est baigné d'une humeur chaude, acre, abondante, qui devient muqueuse et même purulente. Dans quelques cas rares, elle est sanguinolente an début de l'inflammation. Cette humeur n'est pas seulement un produit de la glande lacrymale : la muqueuse ocabire^ les cryptes sébacés, la caroncule, concourent aussi à sa production; en s'épaississant, elle colle les cils et tient les paupières fermées.

2* Caractères physiologiques ou subjectifs, — Les modifications de fa sensibilité consistent en un picotement, une sensation de gravier derrière les paupières, puis une vraie douleur qui se combine avec un sentiment de chaleur. La douleur est progressive : d'abord locale et légère, elle devient bientôt vive ; elle est tensive et pulsative comme dans le panaris, quand tout le globe est fortement pris. C'est alors surtout qu'elle s'irradie vers k front, les tempes, l'occiput; mais elle est surtout très prononcée au fond de l'orbite.

OPHTHâLBUES. 95

La photophobic est progressive comme la douleur ; elle est surtout prolODcéc si la rétiue est influeacée par la phlogose et ([uaud il y a kératite. (oD-seulemeiit le malade ferme toujours les paupières, mais 41 recherche les ieux obscurs, et même dans l'obscurité il voit des points lumineux, des lîncelles, des étoiles, des fusées (pliotopsie). Dans le phlegmon oculaire, ce ihénoiuène est très prononcé; mais il n'a lieu, ordinairement, que dans les sonuncocemenb de l'inflammation. Les pn^rès très rapides de cette dernière, a compression mutuelle des éléments de l'œil, paralysent la rétine, et la pbDtophobie disparaît.

■arciM et termiBalMiiM. — L*ophthahnite présente deux périodes bien mnchées, que le praticien doit distinguer avec soin, parce qu'elles règlent u conduite. Dans la première, il y a intolérance pour la lumière ; dans la noonde, le malade peut ouvrir les yeux sans que la lumière cause trop de douleur. iUais, pour mieux étudier la marche de l'alîection, on peut la diviser m quatre degrés ou périodes.

Au premier degré, il y a picotement et rougeur partielle, arborisation de b conjonctive vers la circouféience de Tœil, avec un espace non rougi entre b oomée transparente et ce cercle arborisé. Quelquefois la rougeur |)art d'un angle de l'œil et va toucher un point de la circonférence de la cornée : c'est l'ophtlialmie angulaire; l'ophthahnie la plus grave, le vrai phlegmon oculaire, peut débuter ainsi.

Au second d^ré, il y a rougeur uniforme de la conjonctive oculaire. La |lM>tophobie, le larmoiement sont surtout prononcés ; la muqueuse est gonflée.

Au troisième degré, il y a infiltration sanguine dans le tissu sous-muqueux etchéroosis.

Au quatrième degré, il y a changement dans les caractères physiologiques, c'est-à-^ire que la sensibilité qui était exaltée semble s'émousser. La douleur m calme, ou bien elle est remplacée par un sentiment de tension ; la chaleur case aussi, elle est même quelquefois remplacée par un sentiment de froid La photophobie disparaît II y a production d'une humeur purulente; legonlemeot continue, il augmente même, et c'est à cette période qu'il s'étend aa parties voisines de l'œil; il est alors œdémateux, et la conjonctive devient kmoàlre ou bleuâtre. C'est à ce degré extrême qu'on observe la gangrène et b rupture spontanée de la cornée. Une telle terminaison est heureusement nre, surtout quand l'ophthalmite est franche.

L'opfatbalmite dure ordinairement pendant trois ou quinze jours; eUe peut voter stationnaire le même laps de temps, et son déclin peut se faire attendre ne ou plusieurs semaines. Les différences dans la rapidité de la marche sont ÉKs aux variétés d'âge, de constitution, de causes, aux circonstances hygié- ■iqnes dans lesquelles le malade se trouve.

La résolution n'est pas toujours complète ; elle est rarement égale dans loas les points de l'œil qui ont été affectés, car l'inflammation n'a pas eu la ■léme intensité partout^ et les éléments de Tceil peuvent réagir différemment;

Au lieu d*unc gangrène de la cornée, d*une destruction consécutive de l*œil, il peut arriver des accidents moins graves, en apparence, mais dont <iuel- (pies-uns peuvent avoir les mêmes résultats pour la vision. Ainsi Texccs de la phlogose peut anéantir la sensibilité de la rétine et donner lieu à une es- |)èce d*aniaurose. Selon Scarpa, la vue peut être détruite par im épanchenient entre la choroïde et la rétine, laquelle se trouve aloi-s comprimée. l>i« résultats réellement moins graves sont les abcès qui se forment sous la conjonctive, entre les lames de la cornée, dans la chambre antérieure. Ces accidents peuvent entretenir rinflamcnalion et la faire passer à Tétat chronique: Tinflammation peut même revêtir au début les caractères chroniques, mais alors on doit supposer qu'elle est sous Tinlluence d'une clause générale ; elle ne peut donc pas être considérée comme complètement franche. Quelquefois Tétat chronique est déterminé par la persistance de la cause, comme certains corps étrangers dont la ténuité est extrême ; ils sont tellement fichés dans les tissus de l'^il, qu'ils échappent aux recherches, si celles-ci ne sont pas méthodiquement dirigées.

État chroni(|ae. — Quand Tophtbalmite est chronique, la rougeur est moins vive et ordinairement moins uniforme ; ce sont des vaisseaux connue variqueux, groupés ou formant des faisceaux qui vont du cul-de-sac de la conjonctive vers la cornée transparente, cju'ils recouvrent quelquefois; mais quelquefois aussi radhérence de la conjonctive et de la cornée étant très forte, l'injection trouvant un obstacle, la rougeur s'arrête brusquement à la circonférence de la cornée, et le faisceau des vaisseaux injectés oiïre là un renflement terminal. Quand cet obstacle est franchi, les vaisseaux de la cornée s'injectent, offrent alors des dispositions, et donnent lieu à des |)hénomènes qui seront étudiés quand je traiterai de la kératite. La douleur, la chaleur, et surtout la photophobie, caractères subjectifs très ])rononcé8 quand l'inflammation est aiguë et intense, sont singulièrement modifiés. Ainsi la photophobic manque (bien entendu quand la cornée reste saine) ; îl en est de même de la douleur : la chaleur est presque nulle.

Non-seulement rophthalmite chronique a une longue durée, mais encore, dans un grand nombre de cas, quand elle cesse, ce n'est pas pour toujours, c'est pour reparaître, et cela pendant plusieurs années. Il arrive aussi que la phlegmasie chroni(|ue, parvenue à un certain degré, reste stationnairc, et le sujet est condamné h avoir toute sa vie un œil enflammé. Le plus ordinairement la maladie fait des progrès, envahit la cornée ou les éléments plus |>n>fonds de l'œil, et l'on a alors à traiter des inflammations dont il sera question plus tard.

Pronostic. ~ I^ pronostic de l'ophthalmite doit varier singulièrement, selon l'étendue de l'inflammation, son intensité, sa cause. Il est certain qu'une inflammation aiguë, bornée à la conjonctive, n'est pas une maladie grave : en moins de quatre jours elle peut être terminée. Mais, je l'ai déjà dit, il est rare que les inflammations oculaires soient ainsi bornées ; quand

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sont un peu intenses, tout l*arbre vasculaire de rœil est pris ; et comme cet arbre envoie des branches partout, il y a une surexcitation qui compromet Tensemble des éléments de cet organe. De sorte que dès que TinflammatioD persistera, dès qu'elle se montrera avec une certaine intensité, le pro- Boslic devra être résen é. Il sera grave s'il y a chémosis. Il sera plus grave encore si, après une vivedouleur, une pbotophobie très prononcée, cette sensibilité excessive vient à être émoussée subitement ; car ce sont là les avantcoureurs d'une désorganisation commençante de Fœil ou d'iuie paralysie de la rétine. Il laut considérer deux clioses dans le pronostic de Tophthalmie, la perte de la vie du sujet, et la perte de la vue. La mort peut arriver quand l'ophihalmie est, conune le disent quelques chirurgiens, interne^ qu'elle est profonde, enOn quand il y a phlegmon oculaire. On sait tous les dangers de l'inflammation avec étranglement : or, ici l'inflammation offre ce caractère ^ elle envahit on organe des plus sensibles et qui touche presque au cerveau, double ruson pour que cette ophthalmie soit une maladie des plus graves. Quant à la perte de la vue, on doit la craindre toutes les fois qu'une ophthalmie persiste et qu'elle a quelque intensité; car l'inflammation est éminemment féconde en produits qui peuvent tous altérer la transparence des milieux de l'œil.

Ces considérations sur le pronostic font sentir la nécessité d'un traitement méthodique très activement appliqué.

TndtemcBt. — Il est de précepte, eu thérapeutique, d'aller d'abord à la recherche des causes, et de procéder à leur éioignemeut avant de combattre les efiets. Mais quelquefois on est forcé de négliger ce précepte : ainsi la cause est souvent cachée, inconnue, et il y a impossibilité, dauger même, d'aller à sa recherclie. En parlant des corps étrangers du globe oculaire, nous arons montré les inconvénients qu'il y a quelquefois dans leur extraction. Quand la cause de l'ophthalmite est intense, elle peut être inconnue ; on ne pourra donc la combattre avec mélliode. Cc|)endant la congestion sanguine faisant des progrès au point de devenir promptement destructeurs, on doit iûre couler du sang avant même de connaître la cause de la congestion. Mais par cela même que cette cause persiste, il ne faut pas tout attendre des autipblogistiques. D'ailleurs, les faits prouvent que, même dans les inflammations aiguës et franches de l'œil, même eu l'absence de la cause, les plus pninants antiphlogistiques ont assez souvent échoué, tandis que des modificateurs tout à fait opposés, par exemple le nitrate d'argent, les acides concentrés, ont eu des succès remarquables, dans les cas où la muqueuse était svlout affectée. Ainsi, vouloir aujourd'hui borner la thérapeutique des «pbtbalmies aux émollients, aux émissions sanguines, quel que soit le ■ombre de celles-ci, c'est se mettre en opposition avec les faits les mieux constatés et ignorer les progrès récents de l'ophthalmologie. Cependant on ■e devrait pas aller jusqu'à imiter Guthrie, et s'abstenir presque toujours die la saignée. Ce serait volontairement se priver d'une grande ressource de b thérapeutique oculaire.

VUIAL, T. lU. — 5* *DIT. 7

La inétliode anti|)hlogisti(|uc coinpi-cnd une série de modificateurs appelés rôpercussifs, déplétifs, dérivatifs.

Dans la première période de Tophlbaimie, quand elle est |)eu intense, on peut employer les répercnssifs. L*eaii froide tient ici le premier rang; on en trouve d'ailleurs partout, et son application est facile. Les solutions mhiéraies sont aussi employées dans cette période, surtout celle d'acétate de plomb; mais c'est princii)aleinent quand l'inflammation n'est pas franche que ces collyres réussissent; alors, moins l'inflammation est franche, phis b solution peut ôtre concentrée (voyez Ophthnlmien purulentes). On fait aussi usage de ces solutions quand l'ophthalmie passe k la seconde période, quand, après la saignée, la photophobie n'existe plus.

Toutes les saignées ont été employées contre l'ophthalmie. Les praticiens ne sont pas d'accord sur celle qui doit être préférée. Ainsi, on a saigné les veines du bras, du pied; on a ouvert la veine angulaire du nez, la temporale; on a attaqué les capillaires de la paupière, de l'orbite, des tempes, des environs de l'oreille, de l'occiput, du dos du pied, etc. Cependant on est d'accord sur le point que voici : si l'ophthalmie est un peu iutense, si elle envahit plusieurs éléments de l'œil, ou doit commencer par une saignée générale avant d'en venir aux sangsue», aux ventouses scarifiées. L'espoir d'une révulsion a sou\eni fait préférer la saignée du pied. Ainsi "Wenie! voulait qu'on pratiquât toujours cette saignée; il a été imité par beaucoup de chirurgiens. Mais on sait qu'il est difficile d'obtenir beaucoup de sang de la saphène ; elle est quelquefois très petite, et môme, avec un volume considérable, ce vaisseau ne donne pas suffisamment. On peut cependant la tenter avec l'intention de lui substiltrer bientôt la saignée du bras, si le sang ne coule pas assez. Scarpa avait pour habitude de donner l'émétique en lavage immédiatement après la saignée?. C'étaient 10 centigrammes de tartre stibîé dans un dcmi-kilograinine de décoction de chiendent : on répétait c^la deux, trois ou quatre jours de suite. J'ai obsené et obtenu de bons effets delà saignée du pied, quand elle était abondante et immédiatement suivie de l'administration d'un vomitif. Il est ])robable qu'ici c'est la perturbation produite par ces deux ])uissants modificateurs qui a amené la résolution. Une pareille terminaison est singuli('rcinent favorisée par tous les moyens qui déterminent une grande détente de Torganisme. On serait en droit de craindre, et l'on a réellement craint de voir la congestion oculaire augmenter par les efforts du vomissement L'expérience a dissipé ces craintes. Les veines jugulaires étant plus voisines de l'cpil que la saphène et les veines do bras, on espérait dégorger plus direct(Muenl l'œil en saignant au cou : ici encore l'expérience n'a pas réalisé ces espérances. Il semblait, à plus Ibrtf raison, qu'on opérerait un dégorgement plus facile en ouvrant l'artère temporale : il n'en a rien été. La saignée du bras a donc mérité et conservé la préférence : il est rare ([u'oii ne la tente pas dans une ophlhalmie un pen jçrave: on doit la répéter souvent quand le sujet est fort et jeune, dans