LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU PALAIS ET DE SON VOILE

(3u peut les diviser en idiopathiques ou pUegmooeux et en sjiaplon-

lifjues.

1*» ABCÈS IDIOPATHIQUES*

Ils ont pour siège, le plus souvent, le voile durais* quetcpieCois la voàe piiitine« parfois la luette.

Ib succèdent à une angine gutturale ou tonsillaire« et alors ils se déveioppeut dans le tissu cellulaire du voile du palais ; ils peuvent être h coMè-

(1) Médecine opératoire, p. 477.

(2) Gontaltex: Fano, De$ tumeurtdela voûte paUaèmH ékè voUeémpàÊêm. Prnn,

ABCkS SYMPrOMATlQOtS. 591

qucucc d'une lésion trauroatique de h paroi supérieure de la bouche ; ainsi Jourdain (1) a vu un abcès se développer dans la luette après une piqûre de cet appendice. M. Toirac m*a communiqué Tobservation d'un abcès de b voûte palatine occasionné par le passage d*uue canule de fistule lacrymale à travers le plancher nasal. Jourdain rapporte une observation de dépôt phlegmoneux à la voûte du palais, survenu à la suite d'un érysipèle.

Alors se manifeste, soit dans un des côtés du voile du palais, soit dans un de ses piliers, un gonflement considérable, accompagné d'une vive douleur et d'une difficulté à écarter les mâchoires. Les organes qui circonscrivent supérieurement Tistlnne du gosier sont déformés; dans quelques cas, le bord îniérieur du voile du palais devient convexe, la luette change complètement de direction.

An bout de quelques jours, ces symptômes décroissent d'intensité ; on voit apparaître sur la tumeur un point plus saillant qui finit par se rompre dans mi eflbrt exécuté par le malade pour détacher les mucosités; par cette ouverture, s'échappe généralement une grande quantité de pus qui est expulsé pv la bouche et qui a souvent une odeur fétide. L'abcès une fois ouvert, les ptrois s'en rapprochent et se réunissent avec une grande facilité.

L'abcès phlegmoneux se reconnaît à l'intensité du gonflement et à sa circonscription ; à la déformation du voile du palais et au changement de direction deja luette, conséquences de cette tumeur ; à l'existence d'une douleur vive et persistante ; à une sensation d'élasticité et de mollesse perçue, en déprimant la tumeur avec la pulpe du doigt indicateur porté au fond de la bouche.

L'ouverture de ces abcès est nettement indiquée; J.-L. Petit (2) conseillait de la pratiquer de bonne heure ; il a inventé et préconisé pour cette opération un instrument particulier appelé pharyngolome. On arrive au même but en plongeant directement, d'avant en arrière, dans la tumeur, un bistouri à lame droite garnie d'une bandelette de linge on de sparadrap jusqu'à 2 centimètres de la pointe.

2*' ABCËS STMPT0MATIQUE5.

[Ces abcès succèdent dans le plus grand nombre des cas à une lésion de l'appareil dentaire ; M. Bazin m'a assuré que les abcès scrofuleux de cette région sont très rares. On conçoit néanmoins qu'une ostéite, une carie, une nécrose envahissant primitivement la voûte palatine puissent produire ce genre d'abcès. M. Rouyer m'a communiqué l'histoire d'un malade admis à rhôpiui des Cliniques, pour une nécrose phosphorée, et chez lequel il se développa à la voûte palatine un abcès symptomatique d'une nécrose de cette iwriion osseuse.

(1) Traité des nialadiesde la bouche, Paris, 1778, 1. 1, p. 397.

(2) OBuvret complèles. 1837» p. 401.

lA^ abcès syniptomaliqnes d*ane lésion des dents, que nous appellerons, si Ton veut, abcès dentaires, ont été signalés spécialement par Jourdain (1), par M. Oudet (2), par M. Toirac (3). La situation en est variable : on \a rencontre au niveau des parties antérieures, des parties postérieures, des parties latérales de la région, suivant que leur développement se rattache^ une maladie des dents incisives, des grosses ou des petites molaires.

Ils sont presque toujoui*s la conséquence de fluxions dentaires occasioiinées soil par Tablation d'une dent, soit par des dents cariées, soit par le plombage de dents creusées par la carie, soit par Tintroduction d*un pivot dans le canal dentaire, pour fixer une dent artificielle.

M. le docteur Toirac (U) décrit ainsi les symptômes de ces abcès : An début, il se manifeste une douleur vague au niveau de la dent qui est le point de départ de la maladie. Lorsque le malade rapproche les mâchoires, h dent douloureuse semble plus longue que dans Tétat normal ; cette sensatioii n*est pas illusoire ; elle est réelle et dépend de ce que la dent est chassée par le gonflement du périoste alvéolo-dentaire. Bientôt la dent devient légèrement branlante ; la gencive avoisinante est douloureuse et se tuméfie. Cette tuméfaction se propage bientôt au palais et y produit une véritable tamear dure, sans fluctuation appréciable d'abord ; la tumeur ne tarde pas à se ramollir et à présenter les caractères d'un véritable foyer purulent.

Ces abc^s n'ont pas toujours le même volume ; Jourdain en signale on d<; la grosseur d'un œuf de pigeon ; il rapporte un autre fait dans lequel l'abcès était étendu depuis l'arcade dentaire jusqu'à la partie la plus reculée du palais.

La marche en est variable ; d'après M. Oudet les phénomènes inflammatoires en sont peu prononcés ; la tumeur peut acquérir un très grand volume et persister ainsi pendant plusieurs mois. M. Toirac pense que h maladie marche avec lenteur, surtout chez les sujets lymphatiques ; suivant lui, on voit quelquefois des abcès circonscrits de la voûte palatine dis|)araitn* complètement.

La plupart du temps, ces sortes d'abcès s'ouvrent spontanément et cetb* ouverture permet de reconnaître une dénudation plus ou moins étendue du tissu osseux. Tantôt cotte déimdation n'entraîne aucune conséquence lâcheuse; d'autres fois, elle est suivie d'une nécrose plus ou moins étendue cir la voûte palatine.

Enfin on a vu quelquefois des abcès de la voûte palatine s'ouvrir dans les fosses nasales ; ce dernier fait a été observé par >f. Toirac

Les abcès dentaires de la voûte palatine doivent être ouverts de bonne

(1) ioc. cit.

(2) Dictionnaire de médecine m 30 vol., l. X, p. 187. ^3; Note particulière cominuoiquée.

[i) Note cuniinuniquée.

TLMLiLi; ADfeNOÏDKS. 593

iiepre, Hoit avec lliisdnimcnt tranchant, soit, comme lèvent M, Toirac (1), avec un petit cautère droit ou recourbé, chauffé à blanc

Ce dernier procédé a l'avantage de prévenir des hémorrhagies parfois très rebelles et d'empêcher une agglutination immédiate des lèvres de la plaie.

lorsque Tabcès ne se cicatrise pas et dégénère en fistule, celle-ci se couvre )>arfois de fongosités (pi1l est nécessaire de réprimer par le contact de Tazotate d'argent Si la fistule est entretenue par une lésion osseuse locale, il con- > ient de traiter cette lésion par les moyens appropriés. Enlever la dent ou les dents malades, est la première indication à remplir pour guérir cette affection. ]

Tumeurs adénoïdes.

[Les tumeni^s adénoïdes de la région palatine ont été désignées par quelques auteurs sous le nom de twneurr fibrefises, d'hyjjertrophic des glan^ dules salivaires palatines^ de tumeurs squirrheuses,

F^a dénomination de tumeurs adénoïdes, proposée par M. Velpeau, nous semble préférable, attendu qu'elle ne préjuge rien sur la nature intime du tissu morbide ; qu'elle indique seulement un des caractères essentiels de ce dernier, sa ressemblance avec le tissu glandulaire.

I^ connaissance des tumeurs adénoïdes de la région palatine date do notre époque. Toutefois, |X)ur ne pas avoir connu la nature exacte de ces tumeurs, li*s chirurgiens de la première moitié du \v\* siècle n'en ont pas moins observé quelques-uns des caractères cliniques.

Ainsi, Boyer (2) distingue à la membrane de la voûte palatine, des tumeurs dures, compactes, blanches, non susceptibles de devenir cancéreuses^ et ressemblant beaucoup à certaines épulies ; tenant par un pédicule plus oumoins épais et pouvant être facilement enlevées avec l'instrument tranchant f/obsenalion suivante est un exemple de ce genre de tumeur :

Ob8. Une dame portait, depuis plus de dix ans, une tumeur située un peu en arrière de la partie moyenne du palais, de la grosseur d'une noii, très dure, blanche, indolente et ne causant d'autre incommodité qu'une gène assez grande dans la mastication et la déglutition. Je l'emportai avec un bistouri convexe sur le plat, et après l'avoir enlevée. Je me servis d'une petite rugi ne pour détruire la portion de la membrane du palais d'où la tumeur prenait naissance. Mon intention était de cautériser avec un fer rouge, mais la malade avait une telle répugnance pour ce moyen que Je me déterminai à employer la ruginc. Celte opération ne fut suivie d'aucune hémorrbagie; le suintement sanguin qui raccompagna s'arrêta aisément par des lotions avec l'oxycral et par l'application, pendant quelques heures, d'un peu de charpie sèche. La plaie fut promptement guérie, et la tumeur ne s'est pas reproduite depuis plus de huit ans qu'elle a été emportée.

M. Veli)eau (.î) parle également de corps fibreux (extrêmement durs, qui

(1) Note particulière communiquée.

(2) Traite des maladies cihrurgicales^ o^ édition, t. V, p. 34y. ,3) Anatamie chirurgicale, t. I, p. 335.

VIDAL, T. ni. — S* KDIT. 'iti

yj^ :UALAI)1ES D(J PALAIS ET DE SU.N \OlLE.

preiineut naissance sur la muqueuse du palais et qui acc|uièreut rareiiieol un grand volume. 11 rapporte en avoir vu un de la grosseur d*uiie ooix ; ua autre du volume d*un œol

Warren (1), dans son ouvrage sur les tumeurs, dit, en termes très formels, que le squirrhe peut se développer aux dépens des glandei muqueusn du voile du palais el des parois du pharynx. Il signale raugmentaiion lente de la tumeur et les obstacles qu'elle apporte à la déglutition, lorsqu^eOe devient volumineuse ; il ajoute que cette tumeur se termine rarement par uleération.

Ce n'est que depuis quelques années que l'attention des chirurgiens a été a|)pelée d'une manière spéciale sur les tumeurs adénoïdes de la r^on palatine

Dans la séance du 18 mars 1851 de la Société de chirurgie de Paris, M. R. Marjolin annonçait qu'il avait extirpé une tumeur du voOe du pabis de nature douteuse, et l'examen de cette tumeur fait par M. Lebert avait appris qu'il s'agissait d'une hypertrophie glandulaire. Ce fait passa inaperçu, lorsque, dans la séance du 1/i janvier 1852 de la même compagnie savante, M. Michon fit une communication relative à l'ablation d'une tumeur du voik du palais qui fut soumise à un examen microscopique détaillé et que Ton admit être de nature glandulaire. M. Nélaton rappela à cette occasion qa*il avait enlevé une tumeur semblable quelques années auparavant sur une religieuse qui lui fut adressée par Récamier.

Peu de temps après, M. Ch. Robin, dans une note sur quelques hypertrophies glandulaires, publiée dans la Gazette des hôpitaux^ en 1852, donna des notions fort intéressantes sur la structure de ces tumeurs. A partir de cette époque, d'autres observations ont été recueillies dans les hôpitaux de France et en Angleterre. MiM. Yelpeau et Nélaton ont présenté dans leoi^ leçons cliniques l'histoire de ces productions morbides. £nûn, tout récemment, un élève des hôpitaux de Paris, M. J. Rouyer (2) a publié sur cf sujet une intéressante monographie qui a (ait l'objet d'un rapport de M. Ad. Richard, à la Société de chirurgie. £n conséquence, il existe anjoord'hui dans la science un certain nombre d'observations de tumeurs adénoïdes de la région palatine, recueillies avec soin el dans lesquelles on peot tix)uver tous les éléments nécessaires pour présenter i'hisloire de œs Uf meurs (3).

Etiologi£. — J'ai dépouillé avec le plus grand soin ces ofasenradott^

(1) Surgical observations on tumourjSt loUh Cases and opsratUms. Londtn, i%39 p. 353.

(2) Mémoire sur les tumeurs de la région palatine, constituées par rkypenropht des glandules salivairex. (Moniteur des hôpitaux^ 1857).

(3) J*ai rëimî dans ma tbèsf du coDcours de TagrégatioD : Des fmiMvrs de i* voù/c paialtne et du voUe du palais , toutes ces obfenraUons qu*il était soperte et reproduire ici. (Fabo.)

TUMEURS adénoïdes. 595

dans le but de saisir quelques-unes des condidons qui semblent exercer de l'influence sur le développement des tumeurs glandulaires du palais. Me; recherches sont relatives à Tâge, au sexe, à la profession, à la constitution et h Tétat de santé habituelle. Aucun observateur ne s*est préoccupé de la question d'hérédité.

Afjc. 11 a été noté dans 10 cas; les limites extrêmes sont d'une part 15 ans, de l'autre 60 ans. Voici du reste les chiffres : 15, 26, 32, 3&, 36, 38, 50, 51, 52, 60.

Profession. £lle n'a été signalée que pour un petit nombre de malades. Il y avait une religieuse, deux fondeurs en cuivre, un marchand de vin et on maçon.

Sexe» Sur douze observations, j'ai trouvé sept hommes et cinq femmes.

ConstiMion, — Santé habituelle. Parmi les malades affecta, les uns avaient tous les attributs d'une forte constitution, d'autres avaient une con* stitution chétive. Une malade présentait une maigreur remarquable. Presque tous les observateurs s'accordent sur l'état de santé habituellement bonne des malades atteints d'adénoïde palatine.

Mode de développement, La tumeur se développe généralement avec une grande lenteur et les malades en sont parfois si peu incommodés pendant plusieurs années, qu'ils ne s'en occupent pas. Ils sont avertis de Texistence de la maladie par les troubles fonctionnels qu'elle détermine lorsqu'elle a pris certaines proportions. £n général aussi, la tumeur, après avoir procédé avec une grande lenteur dans sa formation, prend un accroissement rapide au bout d'une certame période.

Pour donner une idée de cette marche essentiellement lente, il suflBt d'interroger les malades et de leur faire assigner l'époque où ils se sont aperçus pour la première fois de l'existence de leur tumeur. Sur dix observations où le fait a été noté, on trouve que la tumeur était développée depuis 5 mois, U ans, 10 ans, 12 ans, 15 ans et même 20 ans.

On ne trouve de cause occasionnelle de la maladie signalée nulle part.

Symptôniefli. — Le siège de la tumeur n'est pas toujours le même. Le plus souvent c'est le voile du palais, rarement la voûte palatine seule, plus fréquemment à la fois la voûte palatine et le voile do palais. Dans quelques cas, la tumeur a son siège sur l'une des deux moitiés du voile du palais ; la moitié gauche est notée plus fréquemment que la moitié droite^

Le volume est variable, il suffît pour en juger de rappeler les diverses comparaisons que les observateurs ont faites de la tumeur avec une noix mus* cade, une grosse châtaigne, une petite noix, une grosse noix, on oraf de pigeon, la moitié d'un œuf de poule, un ceuf de poule de quatre centimèeres dans les différents diamètres.

La tumeur est bien circonscrite de toutes parts; le plus souvent mobile^ dans quelques cas adhérente k l'os du palais. Elle présente une suifaee lisse ou légèrement bosselée. Elle est d'one consistance ferme^ élastique, dore«

596 MALADIES DU PALAIS EL DE SON \OlL£.

quelquefois un peu molle au centre. Dans quelques cas, elle douue au toudier uue sensation analogue à celle des tumeurs adénoïdes de la mamelle. La moqueuse palatine qui la recouvre glisse parfaitement sur elle ; ou peut la pincer et y déterminer des rides ; elle ne présente aucune altération de couleur ; parfois une teinte violacée ou une veine variqueuse ; le plus souvent elle &l pâle; elle est exempte d'ulcération.

On voit donc qu'un des caractères les plus importants des tuineure glandu* lalres de la région palatine est de ne contracter aucune adhérence avec les tissus environnants, de ^'enkyster. Les applications pratiques qui résultent de ce fait seront exposées plus loin.

Ces tumeurs sont remarquables par Tabseuce complète de douleurs, elles sont indolentes. Les obsen ateurs qui ont interrogé les malades dans ce sens ont tous noté ce caractère, la plupart d'entre eux ne parlent même pas de la dotdeur.

La même remarque s'applique à l'engorgement des ganglions lymphatiques : cet engorgement n'existait chez aucun malade, quelle que fût l'ancienneté de l'aflection.

Ces tumeurs déterminent sur les organes, avec lesquels elles sont en rap- |)ort, des eflets variés. Assez généralement, le voile du palais est refoulé en haut, hi luette déviée, l'isthme du gosier plus ou moins rétréci

Presque tous les malades accusent des troubles fonctionnels plus ou moins intenses. Toujours le timbre de la voix est modifié, la voix est nasonftée. La déglutition est gênée ; parfois il y a, au moment de la déglutition, un reflai de liquides par les fosses nasales. Chez quelques sujets, il existe de b dyspnée ou des accès de suffocation : d'autres fois, la respiration est nonnalc. On a noté, dans quelques cas, des envies de vomir ; chez un malade il y avait un crachotement continuel de salive.

Harclie et i«niiia«i»oas. — Les tumeurs glandulaires de la région palatine ont une marche essentiellement lente ; on a vu précédemment que qudques-unes de ces tumeurs ont persisté pendant un grand nombre d*anné<> sans donner lieu à des troubles graves dans la santé.

Le plus souvent, après être restées ^(ationnaires pendant un certain temps, elles prennent tout à coup un accroissement rapide, ce dont les malades sont avertis par l'augmentation des troubles fonctionnels des organes environnants.

Elles ne se terminent jamais ou pi*es(pie jamais par ulcération, à luoin^ qu'on ne les irrite par des applications de caustiques.

Anatomië pathologique. — Les tumeurs glandulaires de la K^ion palatine présentent des caractères analogues à ceux des tumeurs adénoïdes de la mamelle. Elles sont toujoui-s envelop|)ées d'un kyste; divisées en plusieun lobes qui sont séparés les uns des autres |)ar des tractus cellulo-libreuv. Ia coupe delà tumeur présente une coloration jaune grisâtre ou d'un gris clair ; elle offre l'aiiparencc du tissu des glandes salivaires. Par la pressiou» on eu

TUMEURS adénoïdes. 597

fait sourdre un liquide blanchâtre peu abondant, et en plusieunr points ni e matière nwlle, d'apparence caséeuse.

Toutefois, les tumeurs de ce genre ne reçoivent qu'un très petit nombre de vaisseaux, soit à la surfece, soit dans leur profondeur. Un fait qui a rté signalé par MM. Robin et Rouyer, c'est l'existence dans le tissu propre ûo la tumeur de concrétions calculeuses (i).

On a cherché à apprécier la structure de ces tumeurs, en les soumettant à une investigation microscopique. Il résulte de ces recherches que Vvn trouve les éléments suivants :

!• Des culs-de-sac glandulaires hypertrophiés très nombreux et très évidents;

2" L'épithélium libre ou en plaques agrégées ;

3" Quelques-uns de ces noyaux entourés de leurs cellules ;

4° Quelques éléments fibro-plastiques et des tractus fibreux ;

5'* Quelquefois de petits calculs formés de sels calcaires.

Dlagnostie. — On peut confondre les tumeurs adénoïdes palatines avec d'autres tumeurs qui se développent dans la même région : avec des abcès, avec des tumeurs cancéreuses, avec des kystes, avec des tumeurs syphilitiques. Bornons-nous pour le moment au diagnostic différentiel de ces tumeurs avec les abcès et le cancer.

I'' Abcès, Les abcès aigus idiopathiques en diffèrent par leur marche beaucoup plus rapide, par rexislcnce antérieure ou concomitante des phénomènes propres à l'angine, par leur forme moins bien circonscrite, par leur relief moins prononcé, par la couleur d'un rouge très foncé de la muqueuse.

I..es abcès symptomatiques d'une altération des dents se distinguent, par leur siège à la partie antérieure de la votltc palatine, par leur mollesse, leur circonscription moins exacte, la coexistence d'une affection des dents ou des alvéoles.

2** Les tumeurs cancéreuses ont une marche plus rapide ; elles ont une tendance essentiellement envahissante, elles sont douloureuses, s'ulcèrent et se compliquent au bout d'un certain temps d'un engorgement des ganglions lymphatiques du cou. La muqueuse qui les recouvre adhère rapidement à la masse morbide ; la santé générale est compromise après un certain temps.

ProB««tle et traltenient. — On a pressenti, d'après tous les détails dans lesquels nous sommes entré, que les tumeurs adénoïdes de la région palatine sont de nature bénigne ; sous ce rapport il existe (*ntre elles et les tumeurs cancéreuses une différence capitale. C'est surtout au point de vue de la possibilité d'une récidive, qu'il y a entre ces deux genres de tumeurs une distinction h établir. On peut appliquer aux tumeurs adénoïdes du palais, ce que M. Velpeau a dit des tumeurs adénoïdes de la mamelle :

(1) Consultez Tune des planches de ma thèse, oîi la forme de ees cristaaxest très bien représentée. (Faho.)

« La récidive des tumeurs se niootre, dans la pratique, sous deux former Ainsi un malade qu*on opère d'un lipome n*est pas absolument à Tabri pour cela des tumeurs graisseuses, dans quelque endroit que ce soit. Il en est àe même pour les stéatomes de la tête : ôter une de ces tumeurs d*UDe région pariétale, je suppose, ne permet point d'afGrmer qu'une tumeur semblablf ne se montrera pas plus tard sur la région pariétale opposée ou ailleurs. H faut en dire autant du méiicéris et de presque toutes les tumeurs hooMPomorphes. En sorte qu'après avoir enlevé une tumeur adénoïde, on n'est pas plus en droit de dire que la femme n'en* aura jamais d'autres, que de promettre à un malade qu'on vient d'opérer d'une loupe, qu'il est à tout jamais préservé des lipomes.

» Ce n'est point ainsi que la récidive des tumeurs cancéreuses doit être cnienduc : après l'extirpation, une tumeur adénoïde ne repullule point, à moins qu'il n'en soit resté des fragments sur le lieu qui en était d'abord k* siège ; c'est au contraire dans ce point que reviennent souvent les tumeurs cancéreuses. Il est rare de voir une même femme atteinte plusieurs fob dv tumeurs adénoïdes ; il est rare au contraire de ne pas voir les véritables cancers repulluler. Quand les tumeurs adénoïdes reviennent, c'est au bout d'un temps généralement considérable, la plaie de l'opération finit toujours par se cicatriser ; on ne l'a point encore vue se transformer en ulcère de mauvaise nature, devenir le siège de végétations cancéreuses, et former des cavenifs squirrheuses; après l'enlèvement des cancers, au contraire, la récidive est ordinairement prompte ; souvent elle ne donne pas à la plaie le temps de se cicatriser ; au lieu d'une plaie, d'un ulcère à simple purulence, on a bientôt, dans une foule de cas, une surface qui se couvre de pelotons, de végétations «icéphaloïdes, qui se creuse^ qui devient le siège d'une suppuration ichoreuse. dont le fond revêt, au bout d'un certain temps, les caraaères d'un ulcère S(]uirrheux.

» Les tumeurs adénoïdes ne repullulent jamais dans les viscères, ni borsdi* la mamelle, ne détruisent point de proche en proche les organes, n'envahissent point les tissus pour les désorganiser, ne cessent jamais de pouvoir être enlevées avec chances de guérison radicale; les cancers font tout le contraire, i

On n'a pas essayé de guérir les tumeurs adénoïdes de la région palatine par des moyens purement médicaux. Il ne serait pas impossible cependant quedes tentatives de ce genre fussent couronnées de succès. M. Yelpeau (1! a rapporté plusieurs observations de tumeurs adénoïdes du sein guéries par des topiques résolutifs et par l'administration à l'intérieur de purgatifs, d'iodure de potassium, etc.

Tout récemment, M. le docteur Rouault (2) a préconisé, pour le traitement de certaines tumeurs de nature bénigne ou même maligne, le dUarurt d'or et de sodium.

(1) Trailé des maladies du sein, 1854, p. 390.

(2) Unùm médicale, 1857, p. 94.