CHAPITRE liL

LÉSIONS ORGAI^IQCES DES AMYGDAU&

Les véritables lésions organiques, les dégénérescences des fonsaies soai extrêmement rares, ce qui, comme je Tal déjà dit, est un fort argumeM contre ceux qui font jouer un grand rôle à l'inflainnnitfon dans b prochicfSmi des tissus sans analogue; car rien de plus commun que nnffanmiation de ces glandes.

(X) Yoyez ClriMaignae, Leçons cliniques sar ^hypertrophié est amygâmïes^ et iftf nnû nowselXs méthode opératoire pour hur ablation. FdHv, tSSi.

CAi>t£ll nus AM)t;UAL£î». 65^

AHTICLK !•'.

Acéphalocystcs de» ainygdales.

J*at oJteené, à l*Hôtel-Dieu de Paris, un cas d*a€éphak)cyste d*uiie toBaflle €bei une fenime blonde, lymphatiqoe, qui avait habité des lieux bas et kHHÛdesL On croyait h une hypertrophie ; la glande qui en était le nége était tris iiTeiq>pée. DnpoytreB, foulant en faire Texcicrfon, s'aperçut que dans te Mgment de i^de euteré était une moitié du kyste, et dès que h glande fat attaquée, it 8*écoula dans la bouche un liquide limpide abondant Dupvftren, éclairé alors sur la nature do Taflection, enie? a Fautre moitié èa kyste; œ qui fut facile, car il n*éuit pas très adhérent. La malade eut un érysipèle de la face, puis une douleur dans les reins ; Dupnytren diagnostiqua alors un kyste de la même nature dans un rein. Le mriade mourut, et rantopsie cadaTérique confirma ce diagnostic, qui pane pour un des plus eitraordinaires (i).

ARIIGLE U.

CMMcr des aaiygdalc».

Le cancer des amygdales se montre ordinairement sous la forme eucé* phaloîde ; mais cette dégénérescence est encore fort rare, car la plupart des auteurs, Boyer entre autres, n'en parlent pas. M. Velpeau dit cependant en avoir observé cinq : c'étaient des encéphaloïdes. J'en ai obsené un cas à la clinique de la Charité, en 1838, quand je fus appelé h remplacer ce professeur. M. Masson de Waren a pratiqué l'extirpation d'une amygdale pour un cancer, chez une femme de soixante-cinq ans. Après l'ablation de la glande, il s*écoula une assez grande quantité de sang pour néces^ter l'emploi du cautère actuel. L'opération réussit; mais cinq mois après la malade succomba à une péritonite aiguë (2). M. Velpeau a pratiqué l'extirption d'une amygdale pour un cancer de cette glande chez un cultivateur âgé de soixantehuit ans, qui souffrait de la gorge depuis deux ans : c'était la glande gauche qui était envahie par la dégénérescence. La tumeur, déjà ulcérée, saignante, putrilagineuse, remplissait presque en entier le pharynx, refoulait le voile du palais en avant. La suffocation était imminente, iM. Velpeau se décida à extirper le cancer qui en était la cause. Après avoir découvert la carotide primitive, le chirurgien passa sous ce vaisseau un (il qui servait de ligature d'attente. GeUe précaution prise contre l'hémorrhagie, il saisit la tumeuf avec une double érigne» près de sa racine, et l'attira, le plus possible, en avant et vers la ligne médiane; Ensuite, un petit couteau courbe sui* le plat»

(t> Vofts ■M» Mimm hifionqmê smr Dfàpmphrm.

(8) Thê Awt&riom MmmatM^ «m^ tcèenc^, — ¥oyei tmai ^mHô mt^Mfa*!, 1937, %•

6^0 MALADIES UBS AMÏGDAL£S.

à manche lixc, servit à fendre le côlé gauche do voile du palais et à déraciner toute la tumeur, eu agissant de lias en haut et de dedans en dehors.

L*écouIement du sang ayant été peu considérable, M. Velpeau procéda, sans désemparer et par une plaie extérieure nouvelle, à Tenlèvement d*Qn ganglion lymphatique dégénéré, lequeJ reposait contre le pharynx, an bas de kl région |)arotidienne. La ligature d'attente, devenue inutile, iiit enlevée le lendemain de Topération. La plaie était détergée, lorsque de la diarrhée cl des symptômes d'empoisonnement purulent anuoncèrent une mort qoi eut lieu le dix-septièiue jour après ro|)ération. D'après M. Velpeau, rantopsie a démontre que rien de cancéreux n'avait été laissé ni en dedans ni ci dehors du pharynx, et que les gros vaisseaux avaient été respectés. L\ de tous les organes ne fit découvrir, pour expliquer la mort, qu'une û mation du gros intestin.

Cette observation et celle déjà citée prouveraient qu*à la rignear oa [)ourrait tenter l'ablation de l'amygdale pour un cancer; mais, pour cda, i faut extirper entièrement l'organe et se rapprocher singulièrement de mseauxdontla lésion serait presifue immédiatement mortelle. (Voy. Anatowe en télé de la section.) Il est vrai que la ligature d'attente proposée par M. Velpeau |)ourrait prévenir cet accident : aussi toutes les fois qu'on aon à entreprendre une pareille opération, fcra-t-on bien d'îniiter ce chirurgieiL Dans le cas cité par V American Journal, on s'en est dispensé. Mais a-t-oo réellement extirpé toute la glande? L'obsenation ne le prouve pas.

OpérntioiiJv qu'on prnilqne sar lea amygdales*

C'est l'excision qu'on pratique le plus fréquemment; elle est très ancienne, puisqu'elle est formellcmenl indiquée dans Celse, et qu'elle a été pratiqua avant lui ; mais elle n'a été généralement adoptée que depuis les travaux de Moscati, Caqué, Museux et Louis : avant, on cautérisait encore les tonsiDe^ endurcies ou hypertrophiées; ou les liait même comme des polypes. Ilcsit évident qu'une cautérisation légère ne réduira jamais assez les glandes pour que les fonctions qu'elles entravent se rétablissent entièrement, et, si l'oa veut, par les caustiques, opérer la destruction de la partie de la glande qui déborde les piliers, on expose le malade à une inflammation qui, se propageant à la glotte, peut donner lieu à de graves accidents. La ligature a les mêmes dangers; elle fait d'ailleurs souiïnr le malade plus longtemps. Haas les deux cas, c'est-à-dire quand on cautérise profondément ou quand ou lie, la glande suppure plus ou moins ; il y a des parties mortifiées, une sanie irritante ou délétère qui se mêle à la salive, aux mucosités : le tout peut être avalé pendant le sommeil ; de là des craintes pour un empoisonnement. Si . Ion ajoute à ces dangers les difficultés de porter convenablement les caaitiques et la ligature sur les glandes, on comprendra comment on est feno à rejeter compléiemenl ces moyens pour adopter l'excision. Il y a une cirooa-

OPÉRATIONS qu'on PKATlQtE SUR LES AMYGDALES. 6^1

staoce qui a dû retarder Tadoplion générale d'une méthode aussi simple : c'est une fausse interprétation du passage de Gelse, ijui a dit : Si ne sic guident resolvuntur, hamulo excipere et scalpel lo excidere. On a cru qu1l s'agissait de Textirpation complète des glandes, et comme cette opération est réellement difficile et dangereuse, on a préféré les caustiques et la ligature. Mais excidere ne signifie pas extirper, il signifie enle\er Texcédant, ce qu'on fait en retranchant la portion des glandes qui débordent les piliers; car, lorsqu'il y a une simple hypertrophie, la seule indication est d'enle?er ce qui gène physiquement les fonctions de l'isthme du gosier, ce qui agit comme corps étranger. Si la glande était réellement dégénérée, on devrait au contraire viser à une éradication complète : tout l'organe devrait être enlevé. Sans cela, l'opération ne ferait qu'aggraver et rendre plus prompts les terribles effets de la dégénérescence. Mais la vraie extirpation des amygdales expose à des accidents très graves, à une hémorrhagie qui peut être soudainement mortelle. On en sera convaincu, si Ton songe que la glande, en dehors, n'est séparée de l'artère carotide interne que par un plan musculeux très mince, le constricteur supérieur du pharynx : aussi a-t-on observé la lésion de cette artère après des opérations pratiquées sur les tonsilles par des hommes inexpérimentés. Béclard cite un semblable accident arrivé à Angers presque sous ses yeux. Un o])érateur ambulant, et un peu charlatan, voulut extirper une amygdale avec un bistouri aigu ; il fut bientôt arrêté par une hémorrhagie qui fil promptement périr le malade. 1^ charlatan prit la fuite. On put constater par l'autopsie cadavérique la lésion de l'artère carotide interne. Tenon, A. Buns, Barclay, citent des accidents semblables. M. Champion dit qu'une hémorrhagie foudroyante suivit des scarifications qu'on venait de pratiquer sur les amygdales d'une femme que le chirurgien cité trouva morte quand il arriva auprès d'elle.

Ces faits prouvent, et surtout lo dernier, que les opérations sur les tonsilles ne doivent pas être pratiquées inconsidérément et livrées à des mains inhabiles. L'excision simple de ces glandes peut présenter de grandes difficultés. Je me rappellerai toujours ce fait : Un jeune homme désirait faire en* lever ses amygdales, bien grosses, bien gênantes, et qui lui occasionnaient au moins deux angines par an. Il me supplia de lopérer chez moi pour cacher cet événement à sa mère, dont il voulait ménager la vive sensibilité. Ce sujet avait été scrofuleux ; il avait une langue énorme et une bouche d'une profondeur considérable. Les glandes furent difficiles à saisir, encore plus difficiles à couper, car elles avaient un noyau dur que le bistouri, divisa péniblement. Après Topération, qui fut longue et douloureuse, l'opéré prit une voiture et se rendit chez lui. IJi, après un repos d'une heure, .survint une hémorrhagie abondante; le sang était rutilant. Je fus mandé pour comparaître devant la mère éploréo et le médecin ordinaire. J'avoue que mes craintes furent grandes, car le sang coulait toujours plus abondamment, et l'opéré pâlissait toujours plus. J'ordonnai le plus grand silence, la plus grande

▼IDAL, T. in. — 5* ÉDIT. 41

5((2 MAl.AmES i>£S AMVGDALES.

inimobililé, et je lis ioliXMluire d^uii U bouche des fragineiiU» de glace quuo renouvelait dès qu*ils étaient fondus. Ce réfrigérant calma ua iustaut rbémorrhagie, qui se reuouvela dans la nuit, puis le lendemain encore, car fa glace avait été négligée; je la lis administrer avec plus de soin, et le loir i ue coula plus de sang.

U |)arait que celte bémorrbagie était due à une artériole développée par le meuvent d'hypertrophie qui avait dû être très énergique (les glandes è ce jeune homme avaient un volume considérable), ou parce qa*un peo èi pilier antérieur avait été enumé. J'aurais pu, dans ce cas, cautériser on employer Talun en poudre ou les autres astringents. Je m*arrétai à rosace è la glace, qui fatigue moins le malade et qui n*oblige pas à des mouveiBeaii, à des attouchements, lesquels peuvent empêcher la formatioo do caUloL

Si ces moyens ne suffisaient pas, et même si d'abord rbéinonrhagie riat assez forte pour ne point laisser de doute sur la lésion d*aiie grocsse artère, on devrait découvrir la carotide pom* en faire immédiatement b Ugatan. L'excision étant l'opération généralement adoptée, c'est elle €]ue je décrini avec détail. Quant à V extirpation^ je l'ai décrite en citant l'opératioo pratiquée par M. Yelpeau dans un cas d'amygdale cancéreuse.

ExaSION DES AMYGDALES.

Avant d'en venir à Textrême simplicité du procédé d*exd8ion k pi» généralement employé, on a dû passer par bien des ODmpUcatkMH^ Vm exécuter cette opération, il faut : l*" tenir la bouche ouverte et la \àw^ abaissée ; 2'' saisir la glande et la fixer; Z"" la diviser.

£n passant en re>ue ces trois temps principaux de ropération, je poorr» indiquer la plupart des mo\ens imaginés pour les exécuter.

Teair la iMiaclie ouverte et «baisser la laas«e. — Pour cda Oit Ht imaginés les glossocatoches et plus d'un spéculum, Caqué employait uo ckvalet dont le manche en S tirait la commissure labiale en arrière et tenait b mâchoires écartées. LesnuKlernes ont imaginé une infinité d'instruments qi peuvent se réduire à une plai|ue d'argent qu'on applique sur la iangue« à ai manche un peu plus abaissé formant coude a\ec la plaque. Ces iniitrafHi d'ailleurs, peuvent être très bien remplacés par une spatule ou le manche d*air cuiller qui abaisse la langue, et un coin de liège qui tient les mâchoires écv^ tées. V la rigueur inéine, on peut se conteiuer de pinces destinées à sainrb amygdales pour maintenir la lai^e; la crainte d'être coupé est iiitf iilr pour empêcher le sujet de fermer la bouche, et les tractions sur l'am^fiil^ l'eu empêchent encore plus. Aujourd'hui je me contente d'une apatdk fs me sert à abaisser la base de la laitue pour bien découvrir runygdale; mt fois que celle-ci est saisie, je dépose la spatule.

Saiefar la «laadeet la ttser.-— OnnesoAgeplusBainleBMttI àfal préalable de Wiseman. On est à lechercber si ui