FISTULES DU CANAL DE STÊNON

saut par Touverture fistuleuse, qu^on pourrait agrandir, dit-on, par une légère application de caustique. Louis donne ensuite des conseils pour effacer le coude que le conduit forme en passant sur le masséter, afin d'éviter les difficultés causées par la laxité, la mobilité du conduit Même avec ces conseils et de rhabileté, le procédé de Louis est très difficile à exécuter ; ce sont même ces difficultés qui l'ont fait abandonner.

Parla cautérisation de l'ouverture fistuleuse, on peut conserver le canal de Sténon. Elle a aussi été employée et vantée par Louis. De nos jours, elle a réussi à plusieurs chirurgiens. On doit préférer le nitrate d'argent, pour les raisons que j'ai données en parlant des fistules de la glande parotide. Je suis porté à croire que, quand la cautérisation a réussi , c'est que le canal n'avait pas été complètement coupé, ou bien il y a eu erreur de diagnostic : il existait peut-être une fistule de la glande et non une fistule du canal de Sténon. Cette erreur vient, comme je l'ai dit, de ce que l'ouverture fistuleuse de la glande, au lieu d'avoir lieu dans la région parotidienne, s*est opérée sur la joue, ou de ce que U fistule partait d'une portion de la glande parotide qui quei(|uefois se prolonge sur la joue. Quoi qu'il en soit, on doit tenter la cautérisation avant d'en venir aux autres moyens. Après avoir cautérisé, on applique sur la fistule plusieurs disques d'un emplâtre fortement adhésif qui seront disposés en pyramide; le premier disque sera le plus petit et formera le sommet. Due légère compression, une abstinence aussi prolongée que possible, l'immobilité de la mâchoire, tels sont les moyens qui aideront singulièrement l'action du caustique, car ils s'opposent aux causes qui augmentent la sécrétion salivaire.

B, Établissement d'un nouveau canal, ou pour mieux dire, d'un NOUVEAU MÉAT. — De Roy voulut guérir la fistule extérieure par une fistule intérieure ; il créa un nouvel émissaire à la salive, et, pour qu'il se perpétuât^ il perça la joue directement avec une tige de fer rougie, afin de produire une perte de substance. Dupbœnix, au lieu de fer chaud, se servit d'un bistouri pour percer la joue d'arrière en avant et de haut en bas; une canule fut placée dans la moitié interne de la plaie faite par le bistouri pour prévenir sa réunion et [iDur diriger la salive dans la bouche. La plaie extérieure fut réunie par la suture.

Monro perçait la joue avec une alêne de cordonnier, et entretenait la nouvelle voie avec une mèche ; Desaiilt se servait d'un trocart

Déguise père perça la joue sur deux points, passa dans cette double ouverture un fil de plomb recourbé dont les deux extrémités faisaient saillie dans la bouche, et dont la partie moyenne et convexe était placée dans le conduit naturel de la sali\c et correspondait à l'endroit même de l'ouverture fistuleuse. Un petit tr^)cart porté dans l'orifice fistuleux est enfoncé dans la bouche, en traversant l'épaisseur de la joue d'avant en arrière, puis d'arrière en avant. La canule du trocart sert à conduire dans la bouche le fil de plomb, dont les extrémités sont recourbées siur elles-mêmes pour éviter toca dépbn

676 MALADIES DE LA C.LAXm: PABOTIDR.

cernent. On réunit onsnilo l<»s Iwrds do l'onvcrliirc oxli»ric»uro |Mir la suiar*» eutortiliée, et sa cicatrisation a lieu orclinairemeul au bout de cfuinzc joorL La salive coulant alors dans la bouche |)ar les deux nouveaux méats qn'oa vient de créer, le fd de plomb est enlevé avec précaution.

Percy ne conduisait qu'un bout de fil dans la bouche, l'autre était enkmcé dans le bout externe du canal de Sténon. Latta faisait de ménie ; niais* ao lieu d*uu fil de plomb, il em))Ioyait une corde à boyau.

Béclard pratiqua au fond de la fistule deux piqûre; ruue au-dessus de Fautre, passa dans chacune d'elles un bout d'un fil de plomb, et, ao lira de laisser ces bouts séparés dans la bouche, il les toniit eusemble commf on le faisait pour guérir les fistules à l'anus; de cette manière, il n'y avait qu'un nouveau méat, tandis que parle procédé de Déguise ilyenadeai.

Au lieu d'un fil de plomb, M. Mirault se sert d'un fil ordiuaire (1); Rooi préférait la soie, M. Vernhes l'or.

Mais pour passser ces fils, il s'est offert des difficultés qui devaient fain* naître de nouveaux instruments ; le plus simple est celui de M. Grosser», qui se sert d'un trocart sans pavillon.

Il serait plus simple encore de seser\irde mon aiguille à lance (figure àlX page 586 de ce volume) (2), qui porte un œil vers sa pointe, et avec laquelle on passerait facilement les deux bouts du fil dans la bouche. Elle ert assez forte |)our porter un cordonnet ou un fil de plomb. D'ailleurs, ce U métallique pourrait très bien être passé dans la bouche par deux petites lardoii*es fixées à ses bouts et qu'on dégagerait ensuite. C]e serait le mo%ei le plus simple d'exécuter le procédé Déguise, qui est préférable à Unis b autres.

C. Oblitération i^v canal de Sténon. — Maisonneuve éublit unecon»pression sur ce canal entre la glande et la fistule pour fernier le passage à b salive, afin qu'elle ne pût entraver la guérison d'une plaie de la joue. (>ctf plaie, qui avait été faite par un coup de sabre, guérit au bout de vingt joars. Selon Louis, une pareille compression détermine presque nécessairement mie inûanunation de la glande [)arotide et de son canal ; elle serait donc daD9^reuse. D'ailleurs, il est probable que le succès de Maisonneuve est dâ seulement à la réunion immédiate, et ce n'est pas le seul fait €|ui prouve qu'une suture entortillée bien faite empêche la formation d'une fistule, même quand tout le canal de Sténon a été divisé. Il faut, pour cela, que la plaie soit bien nette; on l'égalise donc si elle est inégale. Avec les aiguilles, on ne prendn que la moitié de l'épaisseur de la joue la plus voisine de la peau. Alors, du ' cftié de la bouche, les bords de la plaie seront bien moins rapprochés, et b ilhre prendra cours par là.

{i)Mémoire$ de V Académie royate de médecine. Paris. 1835, t. IV, p. 34. (S) Voyex, au chapitre des maladies de la langue, son emploi daos la ligatint et cal organe: elle sera encore utile pour d'autres opérations, en particulier pov U idB périnée*

EXTIRPATION OE LA GLANDE PAKimUE. 677

W iberg propose de lier le cauaï de Slénon au lieu indique par Maisonneuve. Des expériences sur les animaux semblent appuyer les raisons que donne l'auteur de ce procédé ; mais il faudra que Tobservation de Thommc malade prononce pour que les praticiens songent à adopter Tidée de Wiberg.

D. Atrophie de la glande parotide. — On cherche à la produire par Ja compression. Il est certain que si Ton parvenait à tarir la source de la salive, la fîstule guérirait. Mais Boyer, après avoir dit que Desault est parvenu à guérir par la compression de la glande une Gstule salivaire du conduit de Sténon, fmit par trouver que l'observation publiée par Desault est loin de réunir toutes les circœistances propres à établir son opinion et à dé^ montrer l'explication qu'il en donne. C'est-à-dire que Boyer considère à peu près comme non avenue l'observation de Desault, observation qui, pour le dire en passant, ressemble à beaucoup d'observations publiées par l'ancien chirurgien de THôtel-Dieu ou ses disciples. Boyer déclarait qu'il ne croirait à une atrophie de la glande par la compression que quand l'autopsie le lui prouverait. Selon lui, le succès de Desault (si succès il y avait) n'était dû qu'à la suspension de la sécrétion salivaire, pendant un temps suffisant à l'oblitération du trajet fisluleux. D'ailleurs la compression sur la région parotidienne est difficile à faire, plus difficile à maintenir ; elle est douloureuse, car elle porte sur une grande branche du nerf de la septième paire.

Tout bien considéré, la méthode qui consiste à créer une nouvelle voie à la salive, à traiter la fistule externe par une fistule interne, cette méthode sera préférée, car elle a le plus souvent réussi, et elle est facile à exécuter, surtout si l'on veut se servir de mon aiguille à lance. Il ne faudrait pas pour cela rejeter entièrement les autres procédés, car les fistules offrant beaucoup de variétés, les moyens de les guérir ont dû varier : d'ailleurs la plupart de ceux dont j'ai fait mention comptent des succès. Ainsi il est indubitable que la cautérisation a réussi quelquefois. La réunion compte des faits favorables; pratiquée comme je l'ai indiqué plus haut, elle réussira encore plus souvent, surtout si la fistule est la suite d'une plaie sans perte de substance. Si elle est due à une gangrène de la joue, à une brûlure, le procédé de Déguise réussira plus souvent. Quant à la compression, elle pourra être faite pour seconder l'action de la suture et de la cautérisation; mais on devra la modérer. Si par elle on empêche pendant quelque temps la salive de baigner le point qui a été cautérisé ou réuni, on aura plus de chances dans remploi de la cautérisation.

Extirpation de la glande parotide.

Avant de décrire l'opération qui consiste à extirper complètement la glande parotide, je dois dire quelques mots sur la possibilité de compléter cette opération, sur ses dangers et sa convenance. Selon Bums, cette glande est tellement enclavée dans la région, tellement mêlée aux parties nombreuses qui la composent, qu'il est impossible d'effectuer une éradication complète ;

car, ayant fait une injection de mercure par le canal de Sténon, la dissectioa la plus minutieuse pratiquée par Burns ne put parvenir à détacher la glmdp sans voir s*échapper le métal par une foule de pointa attaqués par le bistouri L'expérience de Burns n'est pas probante, car, quelque soin qu*on apporte dans la dissection, on peut très bien ouvrir des conduits salivaires et enlerer toute la glande. Selon moi, la question, au point de vue opératoire, n*a pu même besoin d*étre posée aujourd'hui. Une question qu'on doit se fairp eH plutôt celle-ci : Doit-on tenter l'éradication complète de la glande parotide? Boyer, dans son bon sens chirurgical, avait répondu par la négative Ei parlant des chirurgiens qui coupaient une portion de la glande et caotérisalent le reste, Boyer dit très nettement : // est plus sage enttrre de ne point tenter l'opération (tome VI, p. 278). S'arrêter toujours o(i Boyer s'est arrêté, serait souvent se condamner à une immobilité nuisible à la sdence et à l'humanité; mais ne pas prendre en grande considération ce qu'il dit dans de pareilles questions au moment où l'action chirurgicale préoccupe tous les esprits, serait peu prudent Eh bien ! je crois que «d d'av^ance m pouvait acquérir la persuasion qu'une tumeur de la région parotidienne fit formée par la glande dégénérée, je crois que, dans ce cas, on devrait s'ahstMir d'opérer.

Je ne dis pas pour cela qu'on ne doive jamais pratiquer l'extirpation de h glande parotide ; je veux seuk^ment faire comprendre qu'on ne doit jamabl^* faire par préméditation : il faut y être entraîné par des circonstances imprévues. Ainsi, je suppose qu'on entreprenne l'extirpation d*iine tumeur de b région parotidienne qu'on ne croyait pas formée par la glande parotide. H cependant on trouve que celle-ci fait partie de la masse ; ou bien c*est ose tumeur qui, d'abord étrangère à la glande, a fmi par l'englober, par la foirf participer à la dégénérescence. Dans ces deux cas , il n'y a pas à babocer ; une fois l'opération commencée, on doit l'achever; il faut attaquer la glimie. Maintenant , doit on n'enlever que ce qui est malade , ou en faire Tablatioa complète? Je pencherais pour le premier parti, si le tissu de la glande n'avait pas été primitivement affecté, si ce n'était que par extension, et si le pareachyme de la glande était encore reconnaissable. J'imiterais alors M. Goymi qui laissa une portion de l'organe.

Il y a plusieurs raisons qui doivent éloigner le pi*aticien de commencer me opération qui consisterait à enlever entièrement une parotide tout à Ciit caacéreuse. Ainsi, on craint une hémorrhagie instantanée ou primitive; car, pour parvenir aux dernières limites de la glande , il faut ouvrir une foule d'artères, et parmi elles une artère très importante, la carotide externe, Oi coupe tout autant de nerfs, ceux surtout qui animent la fac« ; de là une paralysie d'un côté de cette région. Ou peut même aller jusqu'aux poegowgastrique et glosso-pharyugien. Ces lésions , et les accidents qui peuvent et être la conséquence, sont graves. Cependant ou sait aujourd'hui » el l'eipérience l'a prouvé, qu'une pareille extirpation ex^utée par un cUmàtpm fà