EXTIRPATION DE LA GLANDE PAROTIDE

8e possède et qui a une certaine habileté, qu'une pareille opération n'est pas immédiatement mortelle par rhémorrhagie. On se rend maître du sang en liant les vaisseaux au furet à mesure de leur division , ou mieux en les saisissant avec des serres-fines, et quand l'artère carotide externe va être attaquée, on peut comprimer la carotide primitive corrrespondante pour lier avec plus de sûreté. On répondra que cette compression n'est pas toujours possible, ce qui est vrai ; mais alors, mais seulement alors on fait la ligature préalable du tronc lui-même, comme Goodiad le conseille pour tous les cas, ce qui est une exagération. Quant aux lésions nerveuses , je doute qu'on possède des faits qui prouvent que les nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique aient réellement été divisés. Quant à ceux de la face, il est vrai qu'on les coupe ; mais les conséquences de cette section n'ont qu'une importance secondaire dans une aussi grave question. Ce qui vaut mieux encore que les réponses à ces objections, portant sur la gravité des accidents de l'opération, ce sont les faits qui prouveraient que réellement la glande malade a été complètement enlevée sans danger immédiat. A. Bérard, qui , dans une excellente thèse de concours, a rassemblé tous les faits relatifs à l'extirpation des tumeurs de la région parotidienne , les a classés en cinq catégories : !• des faits manquant des détails nécessaires pour établir leur authenticité; 2' des faits d'extirpation de tumeurs qui ne s'avançaient que peu ou point dans Téchancrure parotidienne ; 3° des faits de tumeurs dans Téchancrure parotidienne , avec ablation probable ou certaine d'une partie de la glande ; A*» des faits qui peuvent faire admettre que la glande a été probablement enlevée en totalité : ce sont ceux de Warren , Kirby, >Vidmer, Mac-Gleland , Prieyer, Raymond, Carmichaël , Gensoul ; 5" des'faits enfin qui prouvent, selon Bérard, que la glande a certainement été enlevée en entier : ces faits appartiennent à Randolphe, Smith, Lisfranc, Gensoul, Béclard, Braamberg. Pour avancer que l'ablation complète de la glande a été réellement faite , il ne faut pas se contenter , au moment de l'opération , de constater l'existence d'une excavation profonde qui semble avoir pour limite les parois mêmes de la région devenue le théâtre de l'opération , car ces parois peuvent être constituées au fond par la glande parotide aplatie. Il ne faut pas se contenter de constater la dénudation de l'apophyse mastoîde, de la branche du maxillaire inférieur, des bords des muscles masséler, ptérygoïdien, sternemastoïdien. Il faut encore , il faut surtout que l'apophyse styloïde, ses muscles, il faut que Tartère carotide interne , la veine jugulaire interne , aient été mises à nu ; car, qu'on le sache bien, quel que soit l'aplatissement delà glande par une tumeur surajoutée , elle sera toujours suflGsante pour masquer les parties que je viens de citer en dernier lieu. Eh bien ! maintenant qu'on réfléchisse à la gravité d'une opération qui pénètre à cette profondeur, et qu'on se demande si le mal s'arrêtera aux limites naturelles, et cependant si profondes, delà glande à l'état normal, quand cette glande elle-même sera malade.

Je reviens encore à mes conseils de pinidence ; je répéterai donc que si Ton pouvait savoir que Taflection a étéd*abord squirrheuse, si surtout une exploration de la région su|)érieure et profonde du cou, exploration faite par un doigt introduit par la bouche, et pénétrant jusqu'au pharynx, tands que de l'autre main on palperait le cou au-dessous de Tangle maxillaire ; a par une exploration ainsi faite on pouvait établir que la tumeur a fait do progrès vers le pharynx, surtout si des diflicultés dans la déglutition, dans h respiration, confirmaient les résultats de l'exploration par le doigt dans b bouche, alors on devrait absolument s'abstenir d'opérer.

iHannei opératoire. — Je vais décrire l'opération telle qu'on la pratiquerait si l'ablation complète de la glande devait être faite. S'il n'y a qu'une tumeur qui repose sur la glande, on s'arrêtera aux limites du mal, et rop^ ration sera plus facile et plus prompte. Pour avoir une idée des difficultés ft des dangers de cette opération, on n'a qu'à se rappeler les rapports que j'â déjà assignés à la glande parotide. Je dirai seulement ici qu'elle représente une pyramide dont la base correspond à la peau et dont le sommet touche à la colonne vertébrale ; ce sommet est en rapport avec la carotide interne, h jugulaire interne, les nerfs grand hypoglosse, pneumogastrique et grand sympathique. Pour parvenir à cette profondeur, l'instrument peut diviser l'artère faciale transversc, le nerf facial, l'artère et la veine temporale superficielle, la carotide externe, l'origine de la maxillaire interne, etc.

Tant de lésions artérielles doivent faire redouter une hémorrhagie de nature à entraver l'opération et à compromettre les jours de l'opéré : aussi, comme je l'ai déjà dit, Goodlnd fit-il la ligature préalable de l'artère carotide. Si l'on doit l'imiter ou bien placer une ligature d'attente sous ce vaisseau, ce sera quand on se décidera, en commençant à enlever toute lapartH tide ; car cette opération ne peut être complète sans division de l'artère carotide externe, vaisseau considérable et qui peut donner lieu, en très peu de temps, à une hémorrhagie fort compromettante. Si, au contraire, les antécédents, la forme, le volume, la marche de la tumeur peuveut faire safH poser qu'elle a d'abord pris naissance dans les tissus qui environnent la parotide, on se dispensera de lier préalablement le tronc carotidien, car, avec de l'habileté et des soins dans la dissection, on pourra éviter la lésion de l'artère carotide externe. Mais alors des aides seront toujours prêts à lier immédiatement les vaisseaux ((ui sen)nt divisés, et si, pendant la dissection, on voyait l'impossibilité d'épargner la carotide externe, il faudrait prolonger vers le cou l'incision pour découvrir le plus bas possible ce vaisseau; on l'entourerait de deux ligatures entre lesquelles il serait coupé, pois on continuerait la dissection en procédant de bas en haut. D'ailleurs voici la manœuvre.

Le chirurgien aura à sa disposition ligatures, éponges, pinces, enfin tout l'appareil nécessaire à l'extirpation des tumeurs profondes. Il se servira d'un scalpel |)our la dissection, car le manche devra souvent être employé. Vm-