EXTIRPATION DE LA GLANDE PAROTIDE

cisioD première sera cruciale si la peau est saine et si la tumeur n*a pas un très grand volume ; autrement elle sera elliptique, aûn d'emporter avec la tumeur la portion de peau altérée ou exubérante. Le grand diamètre de cette incision sera vertical et non horizontal, comme le veulent Goodiad et M. Fonthen, à moins cependant que la tumeur ne se prolonge du ôôté de la bouche.

Après la dissection des téguments, la tumeur est détachée, selon les auteurs, en commençant par sa partie supérieure (1) ; on attaque ensuite son bord postérieur. Sur ces points, la glande est bien limitée ; on est sûr de ne pas rencontrer la carotide externe en débutant A mesure qu'on descend et qu'on marche vers le fond de la région, on doit diriger le tranchant du scalpel vers la glande, et non vers les parties voisines ; le manche ici est préférable à la lame, et déchirer vaut mieux que couper. En faisant ouvrir la bouche au malade, on écarte le condyle maxillaire du conduit auditif, et Ton facilite la séparation de la glande. On parvient derrière la branche de la mâchoire; là est Tartère carotide externe, l'origine de la temporale et de la maxillaire interne. Si sur ce point la glande est malade, il faut lier la carotide externe, comme je l'ai dit tantôt; le nerf de la septième paire doit promptement être coupé, si derrière lui sont des tissus malades. Enfin, parvenu au sommet de la glande, là où elle envoie des prolongements vers les carotides, si la ligature préalable du tronc carotidien n'a pas été faite, le chirurgien concevra des craintes et prendra des précautions; il liera les dernières portions de la glande et ne coupera que devant ces ligatures. Ce ne sont pas seulement les dernières portions de la glande qui pourront imposer de pareilles précautions et inspirer de pareilles craintes, mais encore des tissus environnants qui ont dégénéré. La ligature préalable du tronc carotidien ne met pas toujours à l'abri d'une hémorrhagie, car il peut s'en faire une très grave par les veines du fond de la région parotidienne. C'est pour l'éviter et détruire les derniers restes de la glande qu'on a conseillé l'application du cautère actuel. A celte profondeur, il aurait des inconvénients ; il n'arrêterait pas mieux l'hémorrhagic que la compression. Au lieu donc de brûler les restes de la glande, il vaut mieux les lier comme je l'ai dit, et couper devant ces ligatures.

Si l'extirpation de la glande a été complète ou si la tumeur enlevée a nécessité une dissection profonde, il est préférable de panser à plat que

(1) D*après anc communication de M. Monod [Sociélé de chirurgie, février 1849), dans la dissection de la masse, après Pavoir dégagée des deax côtés, il préféra, comme Je Tai ditd*abord, Tenlever en procédant de bas en haut, de la partie qai correspond au laryni à celle qui correspond à Toreille. De cette manière, si Ton blesse la carotide, on peut terminer l'opération avant de lier cette artère. C*est ce qui est arrivé à M. Denonvilliers. M. Monod, dans la séance indiquée, a lu une observation d*extirpation de la parotide. Pour un sqairrbe, il a tout enlevé, excepté la partie supérieure, parce quelle n*élait pas altérée.

6S2 MALADIES DE LA GLANDE SOUS-lfAXILLAIBE.

de tenter la réunion immédiate , laquelle pourrait exposer à des fnécs purulentes et rendrait plus difficiles les moyens de compression, en cas dliémorrhagie.

Ligature de la glande parotide.

Les dangers de Thémorrhagie, pendant et après l'extirpation de la parotide, avaient déjà porté Roonhuysen à proposer de remplacer cette opératioo parla ligature. Il passait à travers la base de la tumeur un double ruban; il nouait ensuite les deux moitiés séparément, Tune en haut, Tautre co bu : de cette manière, il étranglait la glande sur deux points et la faisait tomber en gangrène. Mayor propose de découvrir la glande comme si l'on voulà Textirper ; on isole toute la portion qui fait relief, puis on traverse sa racine avec des rubans comme Roonhuysen, ou bien on Tattire au dehors aotatt que possible avec une pince-érigne, et Ton jette sur sa racine uue forte lig^ ture qu'on serre par degrés avec le constricteur en chapeleL

Ce procédé compte des succès. Mais si l'on examine de près les fûts, oi voit, comme d'ailleurs l'a déjà signalé M. Velpeau, on voit qu*il s*agi9BUi de la ligature de tumeurs développées sur la parotide, et non de la ligaûuv de celte glande elle-même.

Il est évident que c'est la peur du sang qui a fait naître l'idée de la ligature, qui, comme on le sait, était beaucoup plus employée avant les progrès de la chirurgie hémostatique. Mais est-on tout à fait à l'abri de rbémorriiaiie par la ligature? De deux choses l'une : ou la tumeur n'est pas formée par b parotide, ou c'est cette glande qui entre dans sa composition. £b bieo, ôiM le premier cas, une dissection bien faite expose moins à l'héraorrhagie q«e la ligature; car l'instrument avec lequel on traverse la tumeur divise n hasard, et comme on ne découvre pas les hmites du mal, dans la crainte et ne pas les dépasser, on peut enfoncer trop profondément Tinstrumeot qui porte les ligatures et léser précisément une artère que la dissection eût épargnée. Dans le second cas, c'est-à-dire quand la glande est dégénérée, il serait impossible, par la ligature, d'emporter tout le mal. Mais ce mo^ea, qui seul est insuffisant ou dangereux, peut convenir si l'ou en fait usage comme je l'ai dit tantôt, pour compléter l'extirpation.

SECTION DIZ-NEUVIËmE.

WAt.AI>IES DE LA GF^ANDB 80DS-MAXILLAIRE ET DE SON CONDUIT EXCRÉTEUR.

Anatomîe.

i" Glande sous-ma.iHllaire, — Elle fait partie du cou et de la boiiclie; elle eil, ca effet, dans la régiou sus-hyoïdienne et derrière le corps de la mâchoire. Daas la pmtioD ordinaire de la tête, cette gUnde est tout k fait cachée par Tos; elle se

PLAIES DE LA GLANDE SOUS-MAX fLLAlRE. 68S

p<*a à peu au coa, à mesure qu*on renverse la tête en arrière; alors, en effet, elle n'est sépart^e de la peau que par le peaacier ei l'aponévrose cervicale. Ceci est important à noter, pour la position h donner à la tète dans les opérations que nécessitent le.e maladies de cette glande. Elle est embrassée en bas par le digastrique, qui se recourbe au-dessous d*elle en forme de fronde; m arrière, elle touche les nsertionsdu ptérygoYdien interne; en avant, sa face interne est appliquée sur la face inférieure du mylo-hyoldien ; en arrière, elle répond au muscle hyoglotse, au nerf lingual et au ganglion nerveux sous-maxillaire. Le rapport le plus important de la glande sous- maxillaire est celui qu'elle affecte avec Tartère faciale; cette artère, en effet, se creuse un sillon sur sn Uce externe. Les ganglions lymphatiques nombreux qui longent les branches de la mâchoire répondent encore à cette face externe.

f«a glande sons-maxillairo tient 1c milieu, pour son volume, entre la parotide et la glande sublinguale; le tisiu cellulaire qui l'entoure présente beaucoup de laxité, mais ou contact même de la glande il se condense pour lui former une enveloppe très mince, moins résistante que celle de la parotide. Presque toujoun la glande •ous-maxillaire présente au-dessui du muscle mylo- hyoïdien uo prolongement dont la forme varie.

Les artères qui se distribuent k la glande sous-maxillaire viennent de la faciale et de la linguale. Les veines leur correspondent, l^s lymphatiques vont aux ganglions voisins. Les nerfs émnneni du ganglion sous-ma\illaire et du grand sympathique. Ces derniers accompagnent les artères.

2* Canal de Wharton. — On nomme ainsi le conduit excréteur de la glande sousmaaUlaire. Il est situé au-dessus du muscle mylo- hyoïdien, et vient ;^agner les cdtëi da frein de la langue, en se dirigeant obliquement en dedans et en avant. Dans ce trajet, le canal est situé d'abord entre les muscles myln-hyoldien et hyo-glosae, pnif entre le génio-glosse et la glande sublinguale, dont il longe la face interne. Sur lea côtés du frein, il se porte directement d'arrière en avant, pour s'ouvrir par un pei^ tais étroit au sommet d'une papille saillante qu'on remarque sur le plancher de la lK>uche. Le canal de Wharton est sous muqueux à sa partie antérieurct