TORTICOLIS

rattribue à une affection d'un centre nerveux, à un état convubif, ou bien, comme Stromeyer, à une fausse position du fœtus. M. Dieffenbach va jusqu'à croire que l'engagement de la tête dans le bassin longtemps avant le terme de la grossesse, n'est pas sans influence sur cette difformité. Ces deux chirurgiens prétendent encore que le torticolis peut être causé par des tiraillements violents et de fortes pressions exercés par une des branches du forceps.

C'est plutôt du côté droit que la tête s'infléchit , surtout quand c'est par l'action anormale du stemo-cléido-mastoïdien. Ainsi, sur vingt-sept torticolis, M. fiouvier en a trouvé dix-huit à droite (i).

Ici surtout il faut bien distinguer la difformité qui vient d'une lésion des agents actifs du mouvement et celle qui se rattache à une affection des agents passifs ; cette division dans l'étiologie a fait établir un torticolis musculaire^ et un torticolis non-musculaire (2). Les torticolis non musculaires seraient ceux dont la lésion anatomique première porterait sur les oa, les ligaments, ou bien encore ceux qui sont dus à une cicatrice vicieuse du cou. Mais il est impossible, alors même que les muscles ne participent pas à l'affection, d'en foire abstraction ; car s'ils n'infléchissent pas le cou et la tête , ils contribuent à les fixerdans la position qu'ils trouvent toute faite par les lésions primitives.

Quant au torticolis musculaire, on a admis que le seul faisceau sternal du muscle sterno-mastoîdien était, dans le plus grand nombre des cas, isolément affecté; le faisceau claviculaire resterait alors à l'état sain ou subirait les modifications des muscles qui se trouvent dans la concavité de l'arc représenté par la déformation. Cette opinion, qui n'est pas toute moderne, puisque Ton conseillait déjà de ne couper qu'un chef du stemo-mastoîdien, et de n'en venir au second qu'au cas d'insuffisance de la première section (S), cette opinion est exagérée. En effet, les deux chefs du sterno-mostoîdien se confondent à une certaine hauteur : ainsi, si en bas il y a un muscle rotateur de la tête (le sternomastoîdien) et un muscle élévateur de la clavicule (lecléido-mastoîdien), dans les deux tiers supérieurs, ces deux chefs ne forment qu'un muscle qui est complètement rotateur de la tête. Ce qui est vrai, c'est que le faisceau sternal est quelquefois plus particulièrement la cause du torticolis; mais il est tout aussi bien constaté que, le plus souvent, les deux le sont phis ou moins (^), et que, par exception, le faisceau claviculaire est rétracté, tandis que l'autre n'est pour rien dans la difformité. C'était précisément le cas dont j'ai fait mention au commencement de cet article. La portion claviculaire était fortement rétractée, dure, saillante; l'autre ne l'était pas, elle était très souple et se laissait facilement déprimer.

Les modifications organiques que subissent les muscles rétractés ont été exposés , tome II , page ^89, à l'article Rétraction musculaire. Le torti-

(1) Voyei Bulletin de V Académie de médecine^ t. II, p. 956 ; t. IV, p. 518.

(2) Voyez Thèse de M. Depaul, p. 82.

(3) Dictionnaire de chirurgie de S. Cooper, article TomcoL».

(4) Bonnet, TraUé des sections tendineuses, hjon » 1841, in-8% avec pi.

colis réellement musculaire n'est pas toujours permanent II peut y aroir. comme pour le strabisme; des moments de redressements spontanés de la di^ formité, au moins dans les commencements de l'affection : JM. Fleory a me»

publié une obsenatioi Fig. 438. de torticolis ioteniÉ-

tent. Cette non-fiiiié de la dillbrroité pnwe qu'il n'y apas loujorn rétrace l'ondesmasdti, mais quelquefois snlemeut cantradurt (Voyez t. II, Maiadin des muscles^ vrkk Névroses, l'explio* tion de ces deux mots.}

saostie. — Latéteot inclinée vers l'ane da épaules. Avec cette !§• clinaison^ il y a ue rotation qui tourne la face du côté opposé ; de ce côté, le cou paraît lai^ et plus haut, soit qu'on le regarde en avant (fig. /i38, torticolisdroit chez on gif^ çon), soit qu'on le regarde du côté delà nuque (fig. 639, torticolis gauche.. Cette dernière figure représente le cou et la tête d'une jeune Glle opérée aiec succès par M. Bouvier. Sur le côté opposé à l'inclinaison , les muscles oe

se dessinent pas sous la peu qui est tendue. Du côté deTiiKclinaison, le cou existe à peine; il n'y a quelquefois entre h clavicule et le menton qn'im sillon profond, où la peau forme plusieurs plis. En avant, m sent surtout le faisceau siernal du sterno - cléido -mastoîdiefl tendu et saillant sous la peau, près de son atuche inférieureL La figure 638 montre la saillie des deux faisceaux inférieors du muscle stemo-inastofdieo; tous deux sont rétractés. La moitié de la face qui correspond à l'inclinaison est urdinairemenl atrophiée et forme un contraste avec l'autre moitié : la bouche et les yeux sont obliquement placés. Malgré l'incUnattOO

TORTICOUS. 697

et la rotation déjà grandes de la tête , le malade peut ia fléchir encore et la tourner du côté opposé à celui de la courbure; mais ordinairement il ne peut la redresser.

Ces signes indiquent bien lé torticolis ancien ; mais si Ton veut connaître

* et la gravité de la difformité, et les traitements qu'elle réclame, il faut s'eny quérir des antécédents, de la marche de la maladie, et se livrer à une exploration de la partie postérieure du cou qui pourra apprendre s'il existe ou non

^ une affection des vertèbres. Quand cette complication existe, la série des

* apophyses épineuses ne présente plus une courbe régulière; la pression

* exercée sur elles ou sur le côté détermine quelquefois d'assez vives douleurs. On s'enquiert s'il n'existe pas à la région dorsale une forte courbure latérale, car sa présence suffirait presque pour exclure une affection des os (1). Il faut dire au malade de mouvoir la tête autant que possible, tandis que, les doigts placés sur les apophyses épineuses, on examine s'il se passe quelque mouvement dans les vertèbres. Suivant les conseils de Boyer, le médecin devra lui-même tenter de ramener avec les mains la tête dans la position normale, ce qui sera possible, ajoute-t-il, si la déviation tient à la paralysie des muscles d'un côté du cou, ce qui sera impo^ible si elle tient à une contracture des muscles. Nous doutons que Boyer ait jamais observé ces phénomènes sur un torticolis ancien. On comprend qu'ils aient lieu dans le cas de paralysie récente des muscles, mais non quand la maladie est ancienne, parce qu'il existe toujours une rétraction des muscles, qu'elle ait été la suite d'une contracture ou d'une paralysie.

Traitement. — C'est peut-être la difformité contre laquelle les moyens médicaux et les topiques peuvent avoir le plus d'influence. En effet, dans le torticolis qui a été appelé musculaire^ dans celui qui tient aux tissus fibreux des articulations vertébrales, le rhumatisme, l'état nerveux, peuvent jouer un grand rôle. Il peut n'y avoir qu'une modification dans l'innervation du muscle, dans sa vitalité , modification qui constitue la contracture et non la rétraction, c'est-à-dire qui laisse la trame du muscle telle qu'elle est à l'état normal. C'est dans ce dernier cas que la difformité peut être intermittente. On voit donc qu'avant d'employer les moyens chirurgicaux, et même les moyens orthopédiques, on devra agir par les dérivatifs, par les topiques sous forme de cataplasmes, de fomentations, d'onctions; on devra même quelquefois employer le massage. Ce qui ne sera jamais négligé, surtout si le sujet est robuste, c'est le traitement antiphlogistique. Ainsi, quand réellement il y a eu avant, ou pendant l'établissement du torticolis, des symptômes inflammatoires, on devra tirer du sang et ne pas négliger les bains, surtout les bains de vapeur. Tout en admettant les moyens médicaux et la nécessité de les employer avant la chirurgie, je dois dire qu'il est des cas de torticolis

(1) Roche, Saosonet Lenoir, Nouveaux élémenis de pathologie médicO'Chirurgicale. Paris, 1844, 4« édition, t. V.

non permanent, des cas de contracture réelle qui sont assez opiniâtres pav nécessiter la section musculaire, qui est ici alors le meilleur remède

Téttotomie et orthopédie da eo«*

TÉNOTOMIE.

Les déviations du cou, et par conséquent de la tête, étant des diflomiiés très choquantes, les praticiens ont dû, de très bonne heure, fixer leur aucition sur leur traitement chirurgical : aussi c'est surtout pour le redresseniat de ces difformités que la ténotomie a d'abord été appliquée. S. Cooper :lj donne la description de cette opération, et il est dit de couper ou de nàquer un seul faisceau d*abord, et de n'attaquer l'autre que si la preoiièR opération était insuffisante. Richter, d'ailleurs, avait déjà posé ce principe, et voulait qu'on commençât par le faisceau sternal.

A. Section du muscle sterno-cléido-mastoïdien. — Cette diviàoi, avant les travaux tout récents, n'était certainement pas une opératioo trè fréquente : cependant elle faisait partie du domaine chirurgical, et elle éûit décrite dans la plupart des livres de chirurgie. Pour la pratiquer, on a soiii les procédés que j'ai décrits dans le premier et le deuxième volume. Ainsi b vraie méthode sous- cutanée a été pratiquée d^abord pour la section dustenih cléido-mastoïdien. C'est à Dupujtren qu'on en attribue généralement llnaneur. Cependant la méthode qui était le plus souvent employée consistait ï inciser la peau qui recouvre le muscle, et à attaquer celui-ci après on enméoir temps. Selon qu'on suit le principe de Tulpius ou de Sartorius, on incise les téguments perpendiculairement au faisceau musculaire, ou dans sa directioB: dans ce dernier cas, la section du muscle croise la direction de la divisioi de la peau. Il paraît que M. Magcndie, après avoir fait, comme Sanorius, une incision longitudinale à la peau, fut obligé de la transformer en u» incision cruciale.

On fera bien de ne pas entreprendre à la légère la section du stemonna»* toîdien. Sa face interne ou profonde a des rapports de la plus grande importance, car elle avoisine la veine et l'artère sous-davière, la jugulaire interaf et l'artère carotide. Sa face superficielle est en rapport avec des filets di plexus cervical, avec les veines jugulaires externe et antérieure. Comme la disposition de ces veines est très variable, on ne peut les éviter toujoun.

On a proposé de couper le muscle dans les divers points de sa longueur ; mais on est généralement convenu, aujourd'hui, d'attaquer sa portion iakrieure : là, en effet, on peut ne diviser qu'un faisceau de ce masde, que la clavicule semble porter en avant et séparer des gros vaisseaux.

On peut diviser le muscle en allant de la face cutanée à la face profonde, ou de la face profonde h la face cutanée.

Premier procédé, — On fait coucher le malade • à moins qu'oa n'aiiDe

^oiMiatredacMnirpia, art. Toitioolis.

TÊNOTOMIB. M9

mieux l'asseoir sur une chaise, en ayant soin de lui tenir la poitrine dans un état de demi-flexion. Le chirurgien, placé en face ou de côté, fait avec les deux mains un pli à la peau, selon la direction du musde. Il remet à un aide la partie du pli qu'il tient de la main droite ; cette main devenue libre, il fait avec une lancette une ponction à la base du pli et au bord externe du tendon stemal du muscle, i/i ou 18 millimètres au-dessus du sternum. Il quitte la lancette et saisit un ténotome qu'il glisse à plat sous la peau jusqu'au côté du muscle ; il en tourne le tranchant en arrière pendant que le pli delà peau est lâché ; il divise ainsi le tendon, en allant des téguments vers les parties profondes. On relâchera un peu le muscle pendant qu'on fait glisser l'instrament au-dessous de la peau ; il convient , au contraire , de le tendre et de le redresser au moment de la section du tendon lui-même. Le bistouri agissant sur un tissu fibreux tendu, le défaut de résistance indique bientôt qu'il n'y a plus rien à diviser, et l'on n'incline pas le tranchant du ténotome trop loin du côté des vaisseaux profonds du cou.

Pour la division du vaisseau claviculaire, il faut pratiquer la ponction à 3 ou U centimètres, plutôt plus en dehors, ou un peu plus près qu'un peu plus loin de la clavicule. Ce tendon, qu'on diviserait de son bord interne à son bord externe , est entouré de moins près que la portion sternale par les veines et les grosses artères.

Second procédé, — Je suppose qu'on veuille diviser le chef stemai du

muscle : il peut être saillant au point de pouvoir laisser passer derrière lui le doigt appliqué d'abord sur son côté interne, et qui, coiffé de la pea u, te

à se porter vers son bord externe. C'est le doigt médias de la maio gaocke qui doit servir ainsi, en même temps, de protecteur des parties profondes « de conducteur au ténotome ; la face palmaire de ce doigt est tournée eo avaH; une ponction est faite à la peau du côté du bord externe du faisceau nmculaire ; par cette piqûre est introduit à plat un ténotome qui va à h mcontre du doigt protecteur et conducteur (fig. liUO). A mesure qu on eakoa en dedans le ténotome, le même doigt recule devant lui ; une fois rextrénilé de l'instrument parvenue au bord interne du muscle , on relève le trancfaiM contre ce faisceau; à l'instant on augmente sa tension par un moavenMi imprimé à la tête du malade dans le sens opposé à l'inclinaison , et l'oo «tend un craquement qui annonce que l'organe rétracté est coupé. Dés qm la section est opérée, il se fait comme un vide au niveau de l'écartemeot (joi survient entre les deux bouts du muscle. La tête peut alors être redressa sans peine.

« Les accidents mentionnés comme suite de la ténotomie du con sont oie ecchymose quelquefois assez considérable , mais qui s'est toujours dissipéf promptement chez les malades traités par M. J. Guérin. OiefTenbadi, qâ disait avoir pratiqué trente-sept fois cette opération, n'aurait échoué qoe d» un seul cas. La jeune fille dont parle M. Fleury tomba dans un état de déire ner\'eux tout particulier, qui dura environ trois jours , mais dont elle sorti ensuite très rapidement On voit , en outre, que le jeune homme opéré, ie 2 décembre 1837, par M. Guérin , éprouva quelques-uns des accidents qn paraissent caractériser l'introduction de l'air dans les veines, mais sans qui en soit résulté la moindre suite fâcheuse.

La petite plaie s'est toujours cicatrisée dans l'espace de quelques joam Jusqu'ici il n'a point été question qu'elle ait suppuré , qu'elle ait fait DalDv d'inflammation au-dessous. L'épancheraent, la fluctuation dont parle Difffenbach, et qu'il combat ou prévient par la compression, ne doit point îbquiéter (1). »

B, Section du muscle trapèze. — En se durcissant et se rétractant, la portion claviculaire du muscle trapèze entraîne la tête vers l'épaule correspondante. M. Stromeyer porta le bistouri, par ponction, sous le bord antérieur de ce muscle, et le divisa des parties profondes vers la peau, difz une jeune fille dont le torticolis n'avait été qu'incomplètement détruit par la section successive des deux branches du muscle stemo-cléido-roastoidieD. Gomme l'opérateur, dit M. Yelpeau, n'aurait point pour but, en pareil cas, de couper toute la largeur du muscle, le bistouri étroit ordinaire, enfoncé par ponction, serait préférable au bistouri boutonné, aux difiérentes espèces de ténotomes, et je ne vois pas qu'il fût bien important de le Caire agir phitôl de la peau vers les parties profondes que dans le sens contraire.

C. Section du muscle peaucier. — Le muscle peaucier, sYpanoab-

(1) Velpeau, Médecine opératoire. Parif, 1839, t* édit,, 1. 1, p. S85«