LÉSIONS PHYSIQUES DU LARYNX ET DE LA TBAGHÊE- ARTÈRE

ARTICLE I"

Plailes du larjBx «t de lai trsichéc-sirtère.

Les plaies un peu étendues du conduit aérifère ont des effets prinnitift qui leur sont communs : 1° il y a toujours une sortie de l'air par la iolnlion de

716 IIÂIADIES DU LARYT^X ET DE LA TRACHÊE'ASTfcBE.

contînoité ; 2"" le plus souvent il y a une bémorrhagie assez abondaitf : 3*" moins fréquemment dn sang tombe dans les voies aériennes, d'où résobot de la toui, une difficulté de la respiration et même la suQbcatioo. Cesaccideab en entraînent un autre, la stase du sang dans les veines et une bémorrhagie pv C4's vaisseaux. La forme, la direction de la plaie, sa profondeur, la haotfvâ laquelle elle se trouve, modiûentces accidents et peuvent en produired^aoticL

Si un instrument piquant atteint le larynx, il y a presque toujoun esphysème par Tabsence de parallélisme entre la solution de contînoité de fa peau et celle du conduit aérifére. Lorsque l'ouverture de celui- ci est po considérable, Temphysème est peu étendu ; aussi de simples réfrigérants rf des résolutifs feront disparaître la tumeur. Mais si l'ouverture profonde or considérable; si, au lieu d'une piqûre de fleuret, c'est une épée plate, h pointe d'un sabre ou d'une baïonnette qui ont blessé le larynx, l'air sort ei abondance et avec impétuosité ; il peut s'infiltrer au loin et distendre me grande partie du corps. Le danger alors sera pins grand, et il pourra devenir nécessaire de débrider largement la plaie extérieure pour faciliter l'isne de l'air. Un pareil débridement paraît encore être nécessité dans des es de simples piqûres, mais avec lésion d'une artère dont le sang se précipilcnit dans le larynx. Il serait alors nécessaire d'inciser largement pour décmmir le vaisseau, le lier, s'il y a possibilité, pour donner issue au sang introdit dans le larynx ou l'aspirer, comme Roux l'a fait une fois avec succès.

Les plaies par instrument tranchant sont longitudinales ou transveraies. ou obliques : ces dernières sont presque toujours le résultat d*nn suicide; jamais alors l'instrument n'aura une direction complètement transversale. Les plaies longitudinales sont faciles à réunir ; on tient les lèvres rapprochées avec des agglutinatifs. Les plaies transversales ou un peu obiiqie produisent des phénomènes di/Térents, selon la iiautcur à laquelle elles oat été produites. Si la plaie a lieu entre l'os hyoïde et le cartilage tfayroide. cl qu'elle soit profonde, elle laisse la glotte intacte : aussi la voix est-elle eoooit possible, mais considérablement gênée. Cette plaie pénètre dans le phanm: aussi peut-elle donner issue aux aliments, aux liquides avalés. Si le brin lui-même est atteint, si les cordes vocales sont lésées, si la trachée est eeverte, la voix est complètement abolie tant que la plaie n'est pas réunie. II ) a une exception dans la science. M. Reynaud, de Toulon, a observé un forçat qui s'était coupé complètement le larynx au-dessous des cordes vocales. U partie supérieure de cet organe fut oblitérée. La partie inférieure comroniquait avec le pharynx. La peau du cou se réunit à la paroi antérieure de et dernier conduit, et cependant le blessé parlait encore (1).

La résistance des cartilages du larynx, l'obliquité de la plaie faite pv celui qui attente à sa vie, l'instinct conservateur qui retient sa main, font qar, dans le plus grand nombre des cas, les plaies du larynx n'ont pas une grande

(1) Vojet Jwmal hebdomadaire umvenel, U UL

PLAIBS DU LARYNX ET DE LA TRACHÊB-ARTtoE. 717

étoidue, une grande profondeur. Cependant on a vu des malheureux attenter à leur vie avec une espèce de fureur, et couper, en même temps, et toute la trachée etTcesophage. Dieffenbach a observé un de ces cas. Chose remarquable, les carotides avaient été épargnées ! Le forçat dont je viens de parler s'enfonça un bistouri dans le cou, de manière à diviser le conduit aérifère d'arrière en avant.

Dans la division cx>mplète de la trachée, il arrive quelquefois que le bout inférieur de ce conduit, s*enfonçant dans les chairs, n'est plus en rapport avec la plaie extérieure, l>ir ne pénètre pas dans les poumons, et l'asphyxie a lieu. C'est dans le délire du suicide qu'on observe ces plaies multiples du larynx. Le malheureux se frappe coup sur coup, et il tourne l'instrument dans la plaie; on voit alors des fragments de cartilage attenant aux parties molles.

Lés plaies du larynx par armes à feu ont quelque analogie avec ces plaies multiples, mais elles sont beaucoup plus tôt compliquées d'un gonflement considérable qui produit quelquefois la suffocation.

Si la plaie transversale du larynx est peu étendue, après avoir lié les vaisseaux qui ont pu être divisés, on fléchira la tête en avant; on la maintiendra ainsi avec un bandage, et la réunion ne se fera pas attendre. Mais il n'en sera pas de même si la plaie est large; alors se présentent plusieurs diflicuites. Si l'on fléchit trop la tête en avant, les bords de la plaie se renversent en dedans, les deux surfaces épidermiques se touchent, et la réunion est impossible; si la tête n'est pas assez fléchie, la plaie reste béante, elle ne se réunit pas, elle s'enflamme, le larynx aussi; de plus, si la plaie est située bas, cette inflammation se propage facilement aux bronches. Il faut alors employer la suture, qui maintiendra les bords de la plaie dans les rapports voulus pour une bonne réunion.

Dans les cas où la plaie est multiple, si elle est mâchée, s'il y a des portions de cartilages détachées, la suture est moins facile à pratiquer, elle réussit moins souvent. L'écartement des deux bouts du conduit aérien et leur rétraction peuvent être tels que toute suture devient impossible. M. Richet a observé un cas où cette difficulté s'est présentée. L'observation étant, sous beaucoup de rapports, très instructive, je vais l'analyser. Il s'agit d'une tentative de suicide : l'instrument était un rasoir. La division de la trachée a eu lieu à peu près au niveau du quatrième ou cinquième cerceau cartilagineux : elle est irrégulière, et il semble que le malade s'y soit repris à plusieurs fois pour l'achever. Le bout inférieur surtout est coupé obliquement, comme tailladé, et c'est avec peine qu'on le maintient à l'extérieur avec des (ils qui y ont été passés la veille, li> décembre 1854 : dès qu'on abandonne ce bout à lui-même, il rentre sous les téguments, se plonge derrière le sternum et jusque dans le médiastin. A chaque inspiration on le voit descendre plus profondément et remonter lors de l'expiration, ce qui tient, sans doute, aux mouvements d'abaissement et d'élévation du diaphragme. Le bout supérieur est attiré vers l'os hyoïde et se cache sous les téguments. Il y a un écartement

718 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TBACHCB-ARtaÊ.

de plas de 6 centimètres, augmenté de près de 1 centimètre daof Vm tkm, ou lorsque le malade porte la tête en arrière.

La respiration est assez facile, même lorsqu'on enlève une caurale «p a avait introduite dans le bout inférieur, lequel cependant snhit on récrédwment très marqué, dû, sans doute, à la contraction des fibres muscnlairoqù s'insèrent aux deux extrémités des cerceaux cartilagineux, et probabloMM aussi à la compi*ession des parties molles environnantes.

Déglutition assez facile. Point de Toix. L'écoulement sanguin est priiy tout à fait suspendu ; de temps à autre le malade expulse quelques matiém sanguinolentes, et sur les côtés du bout supérieur on remarque les lobes è la glande thyroïde, dont Tisthme a probablement été divisé.

On tente de rapprocher le bout inférieur du supérieur à Taide des fib^ traversent le premier; mais il est bientôt prouvé que tonte tentative de mare serait non-seulement impuissante à maintenir en contact les deux boik. tant est grande leur rétraction, mais encore qu'elle serait dangereuse, cark malade suffoque dès qu'on parvient à les rapprocher. On maintient le boit inférieur le i^us près possible des bords de la plaie, de manière à asowb respiration, et la canule est enlevée, le malade paraissant aJors respirer mm facilement

Le lendemain, 17, eut assez satisfaisant; mais on a ^Hé obligé, daa b journée, de replacer la canule, car le rétrécissement rapide de la trachée anit amené un commencement de suffocation. On tente encore d'attirer avecfe fils le bout supérieur, mais sous l'effort de ces tractions l'un d'eux cède (t amène une portion d'un cerceau cartilagineux. La canule ordinaire b trachéetomie est remplacée par une autre deux fois plus longue : elle atteint pie facilement le bout inférieur, dont la rétraction dans le médiastin a beaactNf) augmenté depuis le premier examen.

Le 18, plaie douloureuse ; oppression et toux persistante ; la nuit a été nutvaise. Eau de Sediitz; une gaze en double est placée au-devant de la caaik pour modérer l'entrée de l'air extérieur, dont la température basse seisèk très pénible au malade.

Le 20, le calme est rétabli ; la cicatrisation des bords de la plaie nvcbe rapidement, et le bout supérieur est presque complètement caché parb boursouflement des parties molles environnantes. M. Richet tente d'y iotr»duire l'extrémité du petit doigt, qui pénètre jusque dans le larynx, ce qv provoque une toux violente et consécutive. On constate qu'il s'est dé^ brnooup rétréci.

État général satisfaisant ; le malade demande à manger.

Le 21, bronchite plus intense; le malade a beaucoup de peine b détacher les crachats visqueux et sanguinolents; la plaie est gonflée et livide; poob accéléré. Saignée de 600 grammes. Le 22, le calme est de nouveau rweav. et ne s'est pas démenti depuis. Le 26, les bords cutanés de la plaie sont trh rapprochés, au point de ne plus pouvoir laisser passiige qu*b la canule ; Técv-

ftàSSê DO LABTNX ET DE LA TRAGHÈE-ânfeM. 719

temenl entre les deux bouts de la trachée ne semble pas avoir sensiblement augmenté : il est de plus de 7 centimètres et demi.

Ayant enlevé la canule et bouché avec un morceau de sparadrap Touverture par où elle était introduite, on constate que le malade peut articuler quelques paroles à voix basse ; mais l'inspiration est presque impossible, ce qui s'explique par le gonflement de la muqueuse laryngienne, et aussi par le rétrécissement de plus en plus manifeste du bout supérieur. Il se forme de toutes pièces entre les deux extrémités de la trachée une sorte de canal artificiel dont la paroi postérieure est représentée par Tcesophage, les parois htérales par les muscles environnants, les lobes de la thyroïde et le tissu cicatriciel unissant la paroi antérieure, enfin, par les téguments ramenés vers l'ouverture par ce même tissu inodulaire. Pour aider à la constitution de ce canal intermédiaire, dit M. Richet, je replace la canule, me proposant de la wpprimer dans quelques jours et d'obturer la plaie.

Le 2 janvier, le malade est dans un état assez satisfaisant; il respire avec facilité, mange trois portions, et désire ardemment qu'on tente quelque chose pour le faire parler. Ayant enlevé la canule, le canal intermédiaire parait tellement bien formé qu'on se hasarde à le laisser ainsi sans protection : le malade d'ailleurs respire bien.

Le 3, le malade a passé une nuit fort agitée ; il a suffoqué ; il fait signe qu'on lui replace la canule. On constate que la paroi postérieure du canal intermédiaire, dans le point qui correspond à l'ouverture de la plaie extérieure, s'est rapprochée de la paroi antérieure, que le passage de l'air est singulièrement diminué. Avec le doigt, on s'assure que c'est l'cesophage qui, poussé en avant, vient ainsi faire saillie dans ce trajet, et interrompt nonseulement la communication directe entre les deux bouts de la trachée, mais encore s'oppose à la respiration. Le canal intermédiaire tend d'ailleurs à perdre de jour en jour la direction rectiligne qu'il avait d'abord ; il iorme un angle obtus, saillant en avant, par changement de direction des deux extrémités trachéales, dont la supérieure se porte obliquement en arrière et en haut, l'inférieure en arrière et en bas. La canule est replacée, non sans quelque difficulté, et, renonçant alors momentanément à obtenir le passage de l'air du bout inférieur dans le supérieur par l'intermédiaire du canal de nouvelle formation, M. Richet fait construire un appareil prothétique, aujourd'hui un peu compliqué, et qui pourra plus tard être simplifié, si tout espoir de rétablir la voie naturelle est perdu.

Cette observation, qui a été lue à la Société de chirurgie (janvier 1855), prouvé la tendance des deux bouts de la trachée à s'écarter, à se rétrécir, les difficultés de la suture et la nécessité d'un appareil prothétique. On a discuté la question de savoir si l'autoplastie pourrait être tentée, afin d'avoir une cure définitive. On a reconnu les difficultés de cette opération, le peu de chance qu'elle présentait. Dans tous les cas, il faut att^idre.

720 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACBtB-AItTÈBS.

ARTICLE IL

€^r|p« étrangers du îmrjmM. «tde l« trachée artère*

Voice d*introd«c«io«. — 1® Le plus souvent ils entrent par la gbtte : m moment de rinspiration, cette ouverture 8*agrandit, il s'opère un vide dm b poitrine, et les corps étrangers, après avoir franchi la bouche, se prédpilai dans les voies aérifères. T Ils arrivent aussi par une ouverture acddeotdk du tube aérifëre, par une plaie ou toute autre solution de continoité : àBà, la trachée peut être ulcérée par un abcès, un anévrysme voisin. Je dloa plus tard le cas d'une carie des cartilages du larynx avec ulcération de la pm, ce qui constitua une fistule qui aurait pu donner passage à on corps éiraager. 3*" Les corps étrangers peuvent arriver dans le larynx par les brôodies : rr sont des tubercules, des concrétions calcaires qui , détachées des poumons, sot portés dans la partie supérieure du tube aérifère par un effort d'expintioi: il peut même arriver que des abcès du foie s'ouvrent dans les poomons, ci que le pus, passant des bronches dans la trachée, détermine les accideotspr»près aux corps étrangers. U^ Les corps étrangers peuvent être engendrés àm le conduit aérifère lui-même : ce sont des produits morbides formés dm b tissus qui entrent dans la composition de ce conduit : ainsi du pus Ibnnédai l'espace triangulaire et celluleux de la base de l'épiglotte tombe quelqocioii dans le larynx; ou bien ce sont ces tissus eux-mêmes qui, mortifiés, sedftachent et tonibent dans ce conduit : ainsi des portions d*un cartilage ooiié et qui s'est nécrosé ensuite. De fausses membranes tapissent souvent la ■■queuse des voies aérifères; sur elles s'élèvent aussi des Tégétalions véafriennes, croissent des tumeurs polypenses, etc. ; il y a même dans la somx des faits de calculs formés dans les ventricules du larynx.

Voilà des corps étrangers d'origine et de nature différentes, ce qn fÉ présumer de grandes différences pour les résultats. En effet, il n'y a ps parité, pour les suites, entre un corps étranger venu du dehors, péoétnic par la glotte, comme une parcelle d'aliments, comme un haricot, et le coqs étranger qui est produit dans le larynx, celui qui vient de la poitrine oo qâ pénètre par une solution de continuité quelconque. Dans le premier cm, l'aiïection est simple ; si le corps étranger ne séjourne pas depuis longleflips» une fois expulsé, tout doit rentrer dans l'ordre; dans le second cas, an tmtraire, il y a toujours une complication : c'est une maladie du larynx, de b trachée, avec ou sans lésion des organes environnants; c'est une maladie do poumons avec ou sans lésion des parties qui les entourent Après l'expolsioa du corps étranger, reste donc une maladie : c'est même cfuelquefdis 90V son influence que le corps étranger a été produit, et qu'il se renoavelkn peut-être. Ainsi la phthisie n'est pas guérie parce qu'un tobercnle a été eipuisé, et les affections chroniques du larynx ne sont pas jugées par celasnl qu*unc portion du cartilage nécrosé a été éliminée dans un eUbrtd'expiralioi.

Variétée. — A la rigueur, il n'y a de véritables corps étrangers que on

CORPS ÊTItANCERS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ARTÈRE. 72l

c|ui viennent de dehors, c'esl-à-dire ceux de la première catégorie; les autres appartiennent à Torganisme ou ce sont des produits morbides. Cette différence doit être notée avec soin pour le pronostic. Il sera surtout question ici des vériubles corps étrangers, de ceux qui appartiennent à ]a première catégorie.

Je ne parlerai que des corps étrangers liquides et solides.

1* Corps étrangers liquides, — Les corps étrangers liquides qui pénètrent dans le larynx et la trachée-artère sont : le sang, le pus, les tubercules ramollis, Teau et les aliments liquides. Le sang vient des poumons quand il y a apoplexie pulmonaire ou un anévr^sme qui , voisin des bronches ou de la trachée, s*est rompu dans ces canaux ; ou bien ce liquide provient d'une plaie des poumons ou des conduits qui lui transmettent Tair. Le pus vient d*une vomique ou d'un abcès du foie qui a été ouvert dans les poumons, après adhérence des deux faces du diaphragme et ulcération de cette cloison. Le pus peut être formé aussi dans les parois du larynx, au-dessus de la glotte (1), dans un organe voisin de ce conduit qui a été ulcéré et dans lequel le pus a été versé. La matière tuberculeuse liquéfiée vient des poumons, quelquefois peut-être des bronches et même du larynx. L'eau de l'amnios peut être introduite dans le larynx d'un nouveau-né au moment où il respire pour la première fois. Une grenouillette très volumineuse peut s'ouvrir spontanément, et le liquide qu'elle contient, passer de la bouche dans le larynx. L'eau ordinaire et les aliments liquides peuvent y arriver quand on boit de travers^ comme on le dit vulgairement. Ces liquides peuvent aussi être introduits par une solution de continuité de la partie supérieure du tube digestif qui correspondrait à une autre division des voies aérifères. Ce qu'il y a de remarquable, c'est le passage des boissons et même de certains aliments dans le larynx, après la trachéotomie. J'ai observé ce phénomène chez un enfant opéré de la trachéotomie à Thôpital de Lourcine, en 18/il.

Les liquides introduits en |>etite quantité dans le tube aérifère sont facilement expulsés par la toux : une partie est absorbée ; ils ne jKîuvent causer de graves accidents. Ainsi nin\ de plus fréquent et de moins dangereux que le passage d'une petite quantité de boisson dans le larynx. Il en est autrement dans les cas de pénétration d'une grande quantité de liquide, surtout ^and ce liquide sort d'une tumeur, car alors il existe une lésion qui aggrave encore la position du malade : c'est un anévrysme qui a fait irruption, c'est une Tomique qui s*est ouverte, etc.

La présence des liquides dans le tube aérifère produit des symptômes analogues à ceux que déterminent les corps solides. Comme ils interceptent plus ou moins l'air, qu'ils l'empêchent de pénétrer dans les poumons, ils doivent produire une suffocation plus ou moins marquée. Je parlerai phis

(1) J*at observé UQ cas d'abcès dans les replis arytéao-épiglottiqaes qui l'est ouvert dans le larynx et a saObqoé le malade.

VIDAI., T. III. — r»» tllIT. 46

722 MAtADIKS DU LARYNX ET DE LA TRAGHÉE-ASTÈRB.

tard de ce symptôme. Les liquides, en particalier, donneat liea à un nk muqueux à plus ou moins larges bulles que Ton entend quelquefois ï uik certaine distance, et qu'il est toujours possible de constater par l'auscultatioiL

Le traitement comporte deux indications : l"* arrêter la source du liquide; 2'' l'expulser du larynx. Le première partie ne peut être traitée ici ; ce n'eit pas le lieu de parier de la thérapeutique des abcès qui se fonneot ploi ou moins près du larynx, de parler des moyens à diriger contre la phthisie, contre les anévrysmes, etc. Quant à l'expulsion des liquides conteous dans le larynx, elle est ordinairement spontanée; on peut la £i¥onser par do opérations pratiquées sur le tube aérifère ; ce sont les différents procédés de laryngotrachéotomie qui seront décrits dans un article à la fin de ce chapitrcL

2"* Corps étrangers solides, — Le nombre des corps étrangers solides trouvés dans le tube aérifère est vraiment prodigieux et très varié. Ce soot des haricots, des noyaux de censés, des cailloux, des calculs, des moules de boutons, de petits projectiles, des pièces d'or, d'argent, des fragments d'os, de verre, des morceaux de noix, de châtaigne, de la charpie, de l'étoupe, do pilules, des morceaux de sucre, des aliments mâchés ou revenant de Testomac, des mouches, des vers lombricoïdes; on a même parlé d'une mâchoire de maquereau .

Comme on le voit, tous ces corps n'ont pas la même forme» ils ne sont po également sohdes, et il y en a qui subissent des changements pendant kor séjour dans le larynx.

Ces corps étrangers parviennent ordinairement dans le larynx par son ouverture naturelle ou par une ouverture anormale. Il en est qui viennent de poumons : ce sont des concrétions calculeuses qui peuvent bien être des tubercules pétrifiés. Il en est qui se forment dans le larynx : ainsi les cakuk observés par l\l. Pravaz, les séquestres des cartilages nécrosés.

Que l'on veuille recevoir dans la bouche un corps lancé dans l'air, ou porte la tête en arrière ; de cette manière, le trajet de la bouche au laoox est redressé ; si en même temps on fait une forte inspiration, la glotte s<m\K largement, et si le corps est lourd et peu volumineux, il se précipite dans le pharynx. C'est ainsi que pénétra la pièce d'orque venait de gagner un bouquiniste et qu'il envoya dans sa bouche pour montrer à son camarade quék était destinée à être mangée. Au moment du vomissen>ent, si Ton ferme b bouche, les matières peuvent passer dans le larynx. C'est ce qui arriva à ua infirmier de l'hôpital de la Charité, qui, gorgé de vin, allait vomir quand i aperçut Corvisart : il ferma alors la bouche pour cacher les preuves de soi indigestion ; mais les matières passèrent dans le larynx, et le malheureui foi inmiédiatement asphyxié. Une forte préoccupation, la toux, le rire, sunenant au moment de la déglutition, peuvent produire le même résulUL lie paralysie du pharynx, des autres organes qui servent à la d^utition. a ui effet semblable. J'ai parlé de l'ouverture de la trachée faite pour un croup, et à la suite de laquelle j'ai vu passer des aliments dami |o larynx.

CORPS fiTElMGERS DU LARYNX £T DE LA TRAGHÉ^ARTtCRE. 72^

Une fois introdoits dans le tube aérien, tous' les corps étrangers ne se comportent pas de la même manière, car j'ai dit tantôt qu'ils offrent beaucoup de variétés. Il en est de ronds et de très solides : ceux-là ont une tendance à changer de place, s'ils ont un petit volume ; de la glotte, ils peuvent aller dans les ventricules du larynx, dans la trachée, dans les bronches. Ceux qui représentent un disque, les pièces de monnaie, se meuvent aussi : selon la manière dont elles s'inclinent, elles peuvent rendre la suffocation plus ou moins forte. Les corps qui se meuvent et se déplacent donnent surtout lieu à ces intermittences dans la suffocation que j'indiquerai plus tard. Il est des corps anguleux aigus (fragments de verre, d'os, épingles, mâchoires de ma*quereau) qui ne se meuvent et ne se déplacent pas, ou du moins ce n'est que quand il y a ulcération des parties dans lesquelles ils sont implantés.

Ces deux premières catégories ne subissent ordinairement aucune modification dans leur volume pendant leur séjour dans le larynx* Mais il en est qui se fondent ou se gonflent par l'humidité de cet organe : ainsi les morceaux de sucre se fondent ; il en est de même de certaines pilules, ce qui est avantageux. Les haricots se gonflent, occupent ainsi plus d'espace, ce qui est une complication. Il en est qui peuvent se briser au moment où l'on en fait l'extraction: ainsi, lesperiesde verre. Les corps vivants sont en môme temps mobiles, et subissent des modifications par leur séjour dans le larynx : on parle d'une sangsue qui, en se gorgeant de sang, asphyxia promptement le malade* Les vers qui , de l'estomac , remontent dans l'œsophage et pénètrent dans le larynx, finiraient par y mourir; mais ils font périr le malade auparavant

Hjmptùtnem et diacnosUe. — Voici les symptômes observés chez les sujets qui ont un corps étranger dans le tube aérifère. Je dirai d'abord qu'on a vu la suffocation être immédiatement portée au point de faire périr le malade : exemple, le fait déjà cité et observé par G)rvisart. D'autres fois, le corps étranger est chassé au moment même de son entrée, sans trouble aucun de la respiration. On a remarqué que le corps étranger était expulsé d'autant plus facilement, qu'il était plus rapproché des bronches. L'explication satisfaisante de ce fût est encore à trouver. Dans le plus grand nombre des cas, il y a une toux violente, rude, convulsive, avec menace de suffocation ; la voix est rauque ou éteinte. Il y a anxiété, et souvent le malade est saisi d'effroi. Une douleur se manifeste dans le trajet du conduit aérifère ; elle se localise quelquefois au point d'être bien indiquée par le malade, qui y porte la main. Il s'y joint parfois des crachats écumeux et sanguinolents ; ce doit être surtout quand le corps étranger pique le larynx par ses aspérités. On a observé des diflBcultés dans la déglutition ; d'autres fois, au contraire, c'était dans le vomissement : les matières sont arrêtées par le corps étranger. Aux symptômes les plus effrayants succède parfois un calme complet. Il arrive aussi que la douleur ne cesse pas tout à fait, qu'il reste un peu de difficulté dans la respiration et un peu de râle sibilant Ce calme ne dure pas toujours. Après un temps variable, les accidents éclatent de nouveau : la toux, le rire, vn mou-

72/i MALADilS DU LARYNX ET DE LA TBACHÉE-ABTfeBE.

vement brusque, provoquent les accès, ou ils se renouvellent nns caiM connue; alors on voit le malade agité par des mouvements convalsife, la fxt devient violacée, ses yeux sont larmoyants, les veines du cou, du froot, foot gonflées; à chaque mouvement d'expiration, la saillie du conduit aériftre augmente; enfîn les membres se refroidissent, le malade perd conoaissaiice, et souvent il expire pendant cet accès. S*il résiste, c'est pour en atteodrv d'autres auxquels il succombera, à moins que, par extraordinaire, le coq» étranger ne soit chassé par une forte toux, en entier, ou après avoir subi nue division ou une espèce de dissolution. Quand il n'est pas chassé et que les efforts d'expulsion deviennent toujours plus énergiques, il se fait dans les poumons une accumulation d'air qui distend les petites bronches et les cellules qui entrent dans la composition du parenchyme ; il y a emphysème pulmonaire. L'air des poumons peut passer dans les médiastins, de Ui ao cm qui se gonfle; ou bien après une rupture de la plèvre, l'air s'épanche dae la poitrine ; il se forme un pneumothorax.

Les différences que le conduit aérifère présente dans ses diamètres, a forme et sa sensibilité; les différences dans la forme, la direction, le siège des corps étrangers, servent à expliquer les exaspérations, les espèces d'intermittence, de rémittence qu'on observe dans les symptômes. Ainsi la gloue étant très sensible et peu spacieuse, un corps qui y est engagé doit facilement produire la suffocation, surtout si l'on ajoute la contraction des mu»blés sollicitée par la présence du corps étranger. Un corps d'an petit volome peut se cacher dans les ventricules du larynx et rester longtemps iiuxKeiiL Dans la trachée, il y a moins de sensibilité, plus d'espace que dans la glotte, les corps étrangers y sont moins dangereux. S'ils tombent dans one des bronches, comme l'autre reste libre, elle fonctionnera, et les acddems seront moins graves que si le corps étranger reste dans la trachée. On va donc que si le corps est mobile, s'il monte et descend dans le tube aéril^, il peut alternativement causier des accidents graves ou une simple gèoe de h respiration. Sans changer de place, par un mouvement particulier, il peti tour à tour empêcher ou permettre le passage de l'air. C'est ce qui arrive ani pièces de monnaie : quand elles sont placées de champ, elles permetteot Ir passage de l'air; plus elles s'inclinent, plus elles diminuent la colonne d'«r; si elles deviennent presque horizontales, l'air ne peut phis passer.

Malgré ce que je viens de dire et ce qui va être dit, le diagnostic de» corps étrangers en question est quelquefois très difficile, et la science a cigistré et enregistrera encore beaucoup d'erreurs à cet endroit Quand le corps étranger occupe la partie supérieure du larynx, l'exploration directe par le doit^t peut senir à constater sa présence. Dans le Journal hMom§daire (1), 'M\ piirle d'uue arête de poisson implantée à la partie supénenrp du larynx. Dupuytren put la toucher avec l'index introduit dans b

(1) ToiM Tll, . 46 et luiv.

œRPft ÉTRANGERS DU LARÏM& ET 1>Ë LA TRACHÊE-ARTÈRE. 725

bouche. Mais comme le même chirurgien put aussi Textraire avec une pince à pansement, laquelle est droite, il est probable qu'elle n*était pas bien profondément située. Il suffit à Lamartinière d'une petite ecchymose comme la piqûre d'une puce et d'une légère élévation au cou pour reconnaître la présence d'un corps étranger; il incisa sur cette élévation pour procéder à Textraction d'une épingle. Quand c'est par une plaie du larynx qne le corps étranger a été introduit, cette solution de continuité peut servir à l'exploration ; si une partie du corps (Hraoger est restée dehors, il sera encore plus facile de le reconnaître et de l'extraire.

Quelquefois le malade indique parfaitement avec la main le siège du corp» étranger, car là existe une douleur constante ; il est rare que cette douleur manque quand les autres symptômes sont absents. Le bruit cespiratoire offre toujours quelques modifications. Certains bruits, certains mouvements perçus par le chirurgien peuvent singulièrement aider le diagnostic. Ainsi, une jeime fille de huit ans avait un haricot dans la trachée-artère : Dupuytren, appliquant l'oreille sur la région antérieure du cou, « entendit un grelottement d'une nature particulière, le choc d'un corps étranger situé dans la trachée-artère. Ce choc pouvait être facilement apprécié en écoutant simplement le bruit respiratoire (i). » M. Namera dit qu'on entend le bruit d'une petite pierre qui va et vient (2). Un sujet de cinq ans avait dans la trachée une perle de verre ; observé par fioyer au moment de l'intermittence, i' n'éprouvait aucun symptôme alarmant ; seulement, de temps à autre, la respiration était un peu gênée. Un moment^ la main appliquée au devant du cou fit percevoir un léger bruit que l'on pouvait rapporter aux mouvements d'allée et de venue du corps agité par Vair^ dans les mouvements d'inspiration et d'expiration (3).

On ne négligera pas les antécédents, en se rappelant les fréquentes erreurs de témoignage commises par les assistants et les malades, surtout quand ce sont des enfants qui sont interrogés. Cependant, si la toux convulsive, la suffocation, surviennent immédiatement après que le sujet aura avalé quelque aliment ou un objet quelconque, on s'enquerra de son volume ; si Ton dit qu'il est petit, il est probable que le corps est dans le larynx ; si son volume est considérable, sans aucun rapport avec l'ouverture du larynx, on sera porté à admettre que le corps étranger est dans l'œsophage ou dans la partie inférieure du pharynx. Cependant un corps d'un petit volume peut être retenu dans l'œsophage ou le pharynx, s'il est hérissé d'aspérités : mais par cela même qu'il est petit, il ne comprimera pas les voies aérif ères et ne produira pas les symptômes qui viennent de ce côté. Quand il y a une tumeur bien

(i) Journal hebdomadaire, t. Vil, p. 45.

(2) DubUn hospUal Reports, vol. V, p. 592.

(3) Journal hebdomadaire, t. II, p. 269. Bojer dit que c'est la main qui fit perceroir uo léger bruit: aiasi c'est là maio qui entendit, (Vojei tome \", le chapitre lar rasage des feoi daos le diagoostic.)

725 MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ABTtaE.

prononcée, bien circonscrite au cou, il est très probable que le corps étraoger est dans Toesophage. Dans tons les cas, on devra pratiquer le cathécérisme de ce canal pour lever tous les doutes.

Cette intermittence, dontj^ai déjà parlé plusieurs fols, est une cause fréquente d'erreur. Dans les moments de calme, quand l'enfant se livre i so jeux et qu'il ne se plaint d'aucune manière, comment pouvoir se persuader qu'il recèle un ennemi qui peut d'un moment à l'autre le frapper de mort? ProBostle. — L'effet des corps étrangers n'est pas toujours aussi fatiL Voici, d'ailleurs, ce qui peut arriver : 1* La mort peut survenir, inunédiatfment après l'introduction du corps, ou après quelques jours, quand par le gonflement des tissus ou par la position, la direction du corps, l'air est tout 4 frit intercepté.

2"* Ou bien le corps étranger, n'interceptant pas en entier le passage de Tair, a diminué |e volume de sa colonne ; la quantité d'air étant insnflisaiite pour entretenir longtemps la vie, die s'éteint peu à peu par une espèce d*»pbyxie lente.

3* Il y a des exemples de corps étrangers qui sont restés innocents pendaot plusieurs mois, pendant un, deux, jusqu'à dix-sept ans : témoin le fiait de Sue: Le corps étranger était un croupion de poulet.

h** Par un séjour prolongé, les corps étrangers déterminent des lestons différentes, selon leur siège et leur nature. C'est quelquefois une inflammation chronique qui épuise le sujet; quelquefois une ulcération avec carie des cartilages, perforation du larynx ou de la trachée, formation d'un abcès aa cou, élimination du corps étranger. Ce corps s'arrête qudquefois aux broocbes, qui subissent les mêmes modifications pathologiques. Il en est qui, tombés dans les poumons, ont été accusés de produire la phthisie. Il en est qui ont atrophié ces parenchymes ; d'autres ont produit une vomique, ikoot été rejetés avec le pus. On a cm un instant à la guérison ; mais ces espérances se sont évanouies, et le sujet a fini par succomber.

Tbnt ce que je viens de dire prouve que le pronostic sera généralement

grave et toujours réservé. Des diflérences sont apportées par l'âge du sujet, sa

sensibilité, parla nature, le vohime du corps étranger, la place qu'il occupe.

Chez les enfants qui ont les voies aérifères étroites et très sensibles, les

accidents seront plus prompts et plus graves.

Il y a une différence entre un corps étranger contenu dans un ventricule du larynx et celui qui est interposé aux lèvres de la glotte. Le coq» qii a franchi la glotte cause moins d'accidents; quand il est dans une bronche, il est moins nuisible que dans la trachée-artère. Mais, par compensation. 3 est plus facile de Textraire parla trachéotomie quand il est dans ce dernier conduit. J'ai déjà dit qu'un corps qui se gonfle par l'humidilé du larynx est plus dangereux que celui qui ne change pas de volume ; celui qoi, au coutraire, se dissout dans les mucosités est bien moins à craindre.

Traitement. — Une fois qu'il est bien constaté qu\m corps étraapr

LARYNGITE ET TRACHÉITE. 7Î7

existe dans le tube aérifère, il faut aller à sa recherche et l'extraire. Les vomitiis, les sternutatoires J*huile, ont obtenu quelques succès, c'est-à-dire qu'après leur emploi certains corps étrangers ont été éliminés. Mais ces succès mêmes ont été la cause de beaucoup de revers ; ils ont engagé certains chirurgiens à temporiser ou à employer une médication indirecte, et pendant ce temps le malade est mort; ou bien il s'est opéré des déplacements do corps étranger ou des lésions du tube aérifère qui ont compromis l'opération à laquelle on s'est décidé trop tard.

Ce qui fait temporiser, ce sont les moments de calme dont j'ai parlé plusieurs fois. Si ce calme est complet, si l'on ne possède pas de renseignements certains sur l'introduction du corps, et si des crachats nombreux ont été rendus et qu'on n'ait pas pu les explorer, on est autorisé à attendre ; mais il faut, avant cela, s'as§urer qu'il n'y a aucun bruit anormal dans le larynx, aucune douleur. D'ailleurs, je reviendrai sur cette question avant de décrire les diverses opérations proposées pour extraire les corps étrangers.