CHAPITRE ni

LÊSrOlfS VITALES DE L'OeSOPHAGB.

I..es lésions vitales de l'œsophage sont surtout du domaine de la médecine : ainsi, i'cesophagite aiguë et chronique, les ranK>llii8ements« les perforations, les ulcérations de l'œsophage, les.spasmes» la paralysie de ce conduit, surtout chez les aliénés. Le chirurgien peut souvent être appelé à seconder les moyens médicaux, surtout dans les cas de paralysie, et c'est surtout le cathétérismei la manœuvre des sondes cssophagiennes qu'il faudra faire connaître dans ce chapitrei Je le ferai avec tous les détails nécessaires. Une lésion vitale dont les conséquences sont surtout importantes à connaître, c'est l'inflammation qui peut, dans certains cas, donner lieu aux rétrécissements que je vais étudier.

RétréclMemeiicil dia t'itosophage.

En plaçant ici les rétrécissements de l'œsophage, je ne voudrais pas qu'on pût en inférer qu'ils sont toujours la conséquence d'une inflanumation, car les dhiiinutions du calibre de l'cesophage peuvent être produites par une infinité de causes. Mais il est certain que TinlUimmation joue ici un rôle dans le plus grand nombre des cas.

Cïamieii. — Les rétrécissements de l'œsopiiage peuvent dépendre d'une lésion de ce canal lui même on d'une maladie des organes du cou, des or-» ganes de la poitrine qui ont le plus de rapports avec lui.

Parmi les lésions de l'cesophage lui-même, il en est qui portent plus spé-* rialement sur l'innervation, d'autres sur la circulation ; il an est enfin qui sont produites par des changements dans les éléments organiques du con-* duit. Qui ne voit se reproduire ici la division des rétrécissements de l'urèthre eu spasmodiqtws^ inflammatoires et organiqueifW va, en effet, des rétrécissements de l'cesophage qui sont dos à un spasme ; unies voit survenir chea des sujets irritables, nerveux; ils se lient k des névroses de cet organe on k des maladies nerveuses générales « telles ^pw l'hypodiondrie, rhystérie, la

76^ MALADIES DK L'(JES0PUAGE.

rage. Une boisson jfroide, un accès de colère, une forte commotion i des vers dans l*estomac, ont été rangés parmi les causes du rétrédsKmat spasmodique. Les symptômes ne sont pas permanents ; il y a des moonb de répit, d'intermittence, des moments où la sonde cesophaigienne parant bien Tcesophage, tandis que, dans d'autres moments, elle est opiniàtraiat arrêtée àTembouchure même du canal II est des aliments, des boissoos^ passent facilement, d'autres qui sont rejetés ; tantôt ce sont les boism chaudes, tantôt ce sont celles dont la température est basse. Si le rétrécârment porte sur l'ouverture de Tcesophage, c'est au commencement de la déglutition que le vomissement a lieu ; si, au contraire, l'obstacle existe dam b poitrine, comme chez certaines femmes hystériques, c'est plus tard, qiai le sujet croit que la déglutition s'est opérée : les bains, les antispasmodiqMs, quelquefois une influence morale, produisent un bon effet dans ces rétrèdh sements spasmodiques. Sauvages et Boyer font mention de dysphagio qn tenaient à l'imagination des malades : ce n'est qu'en agissant sur eUeqoM peut arrêter ce symptôme.

Les rétrécissements inflammatoires ne sont autre chose que des cesopbgites dues à la déglutition de substances irritantes, de ceitaîns poisom à l'action du froid^ etc. ; c'est l'angine cesophagienne. Je ne noterai ici qa'oM chose : c'est que, comme les rétrécissements inflammatoires de TiirèthR, ceux-ci peuvent être combinés avec un état nerveux, c'est-à-dire qu'H p* y avoir spasme avec gonflement, aussi observera -t-on toujours la déglvtiliBi difficile; mais, dans certains moments, il y aura moins de difficulté que te d'autres. Ainsi, quand il y a impossibilité de la déglutition, cette impoaibilité n'est pas de tous les moments. Quelquefois, en effet, l'obstacle utA pas invincible; certains aliments passent, tandis que d'autres sont rejeté: tantôt ce sont les boissons chaudes ; tantôt ce sont, au contraire, les boiasm froides, ce qui arrive précisément dans les rétrécissements spasmodiqiie^ Ces circonstances ont quelquefois obscurci le diagnostic des rétrécisBeiaafr dont il s'agit. Les rétrécissements dont les effets sont les plus perroaMfltk et dont les symptômes varient le moins, sont inodulaires; ils sont la coiséquence d'une perte de substance opérée par une lésion tranmatiqoe, bki plus souvent par une cautérisation opérée par un acide, un alcali, iotrodiii» dans le canal alimentaire par imprudence ou dans un but de suicide. Oi comprend qu'ici la cicatrisation doit s'opérer aux dépens du calibre da cotduit lésé, et qu'elle peut être très étendue.

Les rétrécissements dits organiques sont, dans le plus grand nombre do cas, des cancers de l'cesophage.

Voici les caractères anatomiques des rétréciss^nents organiques qui ^ sont pas cancéreux, ou qui ne sont pas encore cancéreux. La mcmbnie muqueuse n'est pas la même dans tous les cas : elle est quelquefob épaisâf. et elle est plus ronge et plus consistante ; elle a consenré ou perdn soa aff»renoe vSleose. Elle offre quelquefois l'aspect d*un tissu roogeâu^ cmm

RÊTRÊaSSEMENTà DE L*0BSOPHAGE. 765

érectile, avec hypertrophie des glandes mucipares, quand elles participent k l'altération. Dans certains cas, cet épaississement de la membrane muqueuse constitue à lui seul le rétrécissement. Si la maladie se prolonge, et ((u'elle ait débuté, non plus par la muqueuse, mais par le tissu cellulaire, ce tissu «'hypertrophie, devient dur, blanc, lardacé, et crie sous le scalpel. En s'épaississant ainsi, elle écarte l'une de l'autre les membranes muqueuse et musculaire. Â cette époque, la muqueuse est encore reconnaissable ; on suit également encore les fibres musculaires ; mais plus tard, si la maladie n'est pas arrêtée dans sa marche, le tissu cellulaire s'hypertrophie de plus en plus^ la muqueuse disparaît entièrement; les fibres musculaires sont atrophiées, détruites, et le conduit se trouve converti en une masse indurée, blanche, sans trace d'organisation, véritable tissu squirrheux qui peut se ramollir et s*ulcérer. Quelquefois le rétrécissement est formé par un véritable tissu cica* triciel ; il est inégal et parfois avec brides.

L'étendue des rétrécissements varie; ordinairement ils n'ont que queU ques lignes, mais ils ont quelquefois un ou plusieurs pouces de longueur. Ils ont lieu surtout à la partie supérieure de l'oesophage ; vient ensuite, pour la fréquence, la partie cardiaque du conduit, son milieu était le plus rarement affecté.

Le rétrécissement offre toujours, à son centre, une filière plus ou moins étroite qui maintient la continuité du canal. Si le rétrécissement est porté très loin, la partie supérieure de Tœsophage se dilate en forme de poche qui remonte plus ou moins haut, et quelquefois jusqu'au pharynx. Cette ampliation est quelquefois suffisante pour contenir deux Utres de liquide. C'est alors une sorte d'estomac supplémentaire, où il s'opère une espèce de digestion. La partie de l'oesophage au-dessous du rétrécissement subit le plus souvent une modification inverse : elle revient sur elle-même, avec épaississement de ses parois, mais sans altération organique.

Les lésions étrangères à l'oesophage qui peuvent diminuer son calibre ou changer sa forme sont des tumeurs produites par les artères, le plus souvent des anévrysmes des carotides, de l'aorte, ou des tumeurs provenant des ganglions du cou, de la poitrine ou bien s'élevant de la colonne vertébrale ; ce sont des abcès, le goitre, etc.

SywptAme». — Difficulté plus ou moins grande à avaler d'abord les solides et ensuite les liquides. Cette difficulté offre cela de particulier qu'elle se fait d'abord sentir au pharynx, et quand le rétrécissement occupe la partie inférieure de l'oesophage, les ^naïades en rapportent successivement le siège aux différents points de cet organe. Cette constriction sympathique de la partie supérieure de l'oesophage disparaît quelquefois vers les derniers temps de la vie, et permet au malade d'apprécier alors le véritable siège du rétrécissement.

A la difiîculté progressive de la déglutition, succède l'impossibilité de cette fonction, et les aliments sont complètement rejetés. Cette régurgitation

766 MALADUS 0£ L'OESOFHAfii.

a lieu presque immédiaiemeut, quand le rétrécJsaeinent eit trèi élefé. La aliments reviennent alors mêlés de beaucoup de salive et de macmîéL & k rétrécissement est, au contraire, très bas, près du cardia, les alioienli t^accumulent dans Tcpsopbage, le distendimt et le copvertisseDt en UM pocbc Cette régurgitation a lieu tantôt presque sans douleur et sans eflbrt», UaUi avec des efforts qui font craindre la «uibcatioo.

Quelquefois ces matières passent en partie à travers le rétrédesenieat à Taide d'une compression exercée avec la main sur les côtés du ooa. D*autm fois, après avoir aubi ujie sorte de digestion préliminaire dans U poche œsophagienne, les alinients |)énètrent dans Testoinac et le malade ks tm comme passer à la filière. Ce qui prouverait que ce travail préparatoire ot bien une sorte de digestion anticipée, c'est qu*on a trouvé dans U pock (esopbagienne un coagulum blanchâtre mêlé à une véritable pâte chymme.

Si la difiBculté de la déglutition porte sur les liquides, il n*est pas rare qu'au moment où le liquide est ingéré dans Tcesophage, il se faaie eotendrp un gargouillement

TrmUmmmnt. — L'analogie entre les rétrécissements de Turèthre et ceiii de Tcessophage a dû faire naître Tidée de les traiter par les mênies montai. On a donc pratiqué la dilatation, la cautérisation. I^ dilatation a été peooamanente, progressive. Elle est très difficilement supportée, mais elle est rationnelle. On a lait la dilatation temporaire, c'est-àdire qu'on a introdoii plusieurs fois par jour un corps dilatateur dans l'œsophage sans le biser séjourner. M. Trousseau a employé ce moyen. C'est le meilleur. On a loohi faire un catbétérisme brusque forcé; c'est le plus absurde, le plus dangereux. On ue s'est pas contenté de la dilatation, on a voulu pratiquer la eautérisatioQ ; on cite même des succès obtenus par cette méthode. Mais d'abord ces succès peu nombreux sont loin de posséder l'authenticité néceKiairr pour faire admettre dans la pratique un moyen si difficile à OMoier, et qui peut devenii* si dangereux. £n efîet, s'il y a possibilité, h la rigueur, d'éia* blir quelle est la partie de l'ossophage qui est rétrécie, il est très difficile de connaître l'étendue du rétrécissement ; pour le cautériser, il faut une qoaatité de caustique qui, eu se dissolvant, peut produire sur l'oBsophage a da» l'estomac une phlegmasie très grave. D'ailleurs, pour quels rétrécisseineab emploierait-on les caustiques? On ne pouirait y songer pour ceux qui tooi spasmodiques et ils ne sont pas admissibles pour les rétrécissements iaodnhires, pour ceux qui sont organiques, car ceux-là sont presque toojoon produits par un cancer : or que peuvent contre lui les caustiques et sufiost ici ? S'ils ont quelquefois été efficaces, c'est quand ils ont complétenieil détruit le mal : or qui peut se flatter de brûler entièrement un cancer de l'œsophage? qui oserait le tenter? La cautérisation serait encore plus dangereuse et absurde, si on l'employait dans les cas où les parois de l'cesoplii^ sont rapprochées par une tumeur voisine de ce coodoit : or il n'est goèrp possible de diagnostiquer les cas oâ le rétréciaaemeat est dâ à ima de m

GATHÉTÉRI8ME DE L'CBSOPHAGE. 707

CiuaeSt àeB cas oà il est produit par un épaississenient même des parois de l'cEsophage. Il faut donc se contenter d'employer la dilatation a?ec des sondes oesophagiennes « dont on augmentera progressivement le volume. Si elles sont supportées, on les laissera à demeure ; sinon on renouvellera souvent le cathélérisroe, comme le fait M. Trousseau. On pourrait fabriquer de ces sondes avec un ventre qu'on dilaterait quand la sonde serait engagée dans le rétrécissement. Ici, comme dans les rétrécissements de Turèthre, la récidive est fréquente : aussi ne saurait-on trop prolonger le traitement et surveiller le malade, pour le remettre à Tusage de la sonde, quand des difficultés de la déglutition se reproduisent. Dans les cas de rétrécissements très prononcés incurables avec inanition, on a proposé de faire une ouverture audessous du rétrécissement pour nourrir le malade par 11 M. SédiUot a 4)ro«poeé roBiophagotomie pour déposer directement le bol alimentaire dans l'estomac

Opérations motlTées par les inaiadicB d^ rcMoph«|;e.

Conmie la plupart de ces opérations nécessitent l'introduction préalable d'une tige dans l'œsophage, et qu'il en est même qui ne cousistent qu'en cela, je commencerai par décrire la manière de wnder l'œsophage.

Je décrirai immédiatement après les procédés qui consistent à introduire par diverses sondes cesophagiennes les aliments dans l'estomac.

Catiîêtérisme de l'oesophage.

Le cathétérisme de l'œsophage peut être fait dans le but d'explorer ce conduit, de diriger des instruments ou pour alimenter des malades qui ne peuvent pas ou ne veulent pas avaler, comme certains aliénés.

A. Cathétérisme explorateur. — On peut sonder par la bouche on par les narines. Plusieurs instruments ont été inventés dans ce but ; le plus simple et le plus commode est une longue sonde de gomme élastique, de 8 à 10 millimètres de diamètre, et qui est appelée sonde œsophagienne.

Par la bouche. — Quand on peut faire ouvrir la bouche au malade, le cathétérisme offre peu d'obstacles : il suffit de déprimer la langue avec le doigt indicateur gauche, qui peut être porté jusqu'à l'épiglotte. On fait glisser la sonde sur ce doigt, qui la conduit ainsi juscfue sur la paroi postérieure du pharynx. Cette paroi, dès lors, sert de guide à la sonde jusqu'à l'œsophage. Comme tout cathétérisme, celui-ci doit être exécuté avec douceur et ménagement pour ne pas offenser les parties, et même les perforer, comme dans un cas cité par C. Rell. Une suffocation imminente indiquerait promptement qu'on a fait fausse route, et qu'on a pénétré dans le lar\'nx. Je ne sais si l'on doit croire à ces observations dans lesquelles les malades respiraient pendant longtemps par les sondes introduites par les voies aériennes, et supportaient même des injections de bouillon, comme l'a rapporté Dfsault.

768 MALADIES DE L*0ESOPHA6E.

L'introduction d'une sonde dans Toesophage est quelquefois très diflîcie chez les personnes irritables, qui sont prises de nausées, de toux, même de suffocation, et s'agitent avec effort pour peu qu'on pénétre dans le canal : il faut alors réitérer les tentatives, afin d'accoutumer les parties au corps étruiger. La sonde laissée à demeure dans la bouche cause quelquefois des accidents. Boyer conseille alors de la ramener dans les fosses nasales au moyen d'un fil passé à son pavillon et conduit par le nez avec la sonde de Belloc

M. Velpeau a fait remarquer qu'il ne serait pas prudent de laisser cettp sonde en place trop longtemps de suite, car elle pourrait ulcérer quelque point des parties qu'elle comprime.

Quand la bouche est tenue fermée par une tumeur ou une ankykne, et qu'on doit cependant pratiquer ce cathétérisme, il faut alors tirer parti de l'absence de quelques dents pour introduire la sonde, ou en extraire une oo deux, ou bien faire glisser l'instrument derrière la grosse molaire. Mais, dans tous les cas, on ne peut guère pénétrer dans Tcesophage, âi cause de b direction vicieuse de l'instrument On doit alors se contenter de verser io matières alimentaires par l'orifice du pharynx ou diriger rinstniment parles fosses nasales.

Wmr les fosses nssaies. — Le malade, assis, a la tête renversée es arrière; un aide la soutient On introduit la sonde dans une des narines, en la poussant rapideitient jusque sur la paroi pharyngienne postérieure. Atk le doigt ou un crochet mousse porté par la bouche derrière le voile du palais, on courbe l'extrémité de la sonde pour la dégager et l'accommoder à la direction du conduit qu'elle doit parcourir. On pousse alors doucement et en ligne droite jusque dans l'cesophage, où la sonde s'engage sans obstacle. Si l'on veut éviter que la sonde archonte contre la colonne vertébrale, on la conduira à travers les fosses nasales par un mandrin courbe qui contouruera en arrière le voile du palais. On le retirera dès que la sonde sera parvenue dans l'arrière-bouche. Ce procédé est surtout préférable quand l'occlusion de b bouche empêche d'introduire dans cette cavité le doigt conducteur.

Le cathétérisme par le nez est pénible et plus difficile que le procédé par la bouche. Mais il convient mieux, quand Jes sondes doivent rester à demeure pour la nourriture des malades.

B. Cathétérisme pour l'aumentation forcée des auémés. — Je vais décrire ce cathétérisme, |el qu'on le trouve dans une thèse bien faite de M. Blanche fils.

1"* Procédé ordinaire, — On se sert d'une sonde élastique de moyen calibre, dont le pavillon est un peu plus évasé en forme d'entonnoir poor que la canule de la seringue s'y adapte exactement Cette sonde doit être fiexiUe sans être trop molle, et avant l'opération on malaxe, on assouplit l'extrémité inférieure, afin qu'en arrivant au contact de la paroi postérieure du pharynx, elle se recourbe plus facilement Cette précaution a un inconvénient, c'est de faire que la sonde se brise plus promptement au niveau des yeux dont eâ

CAinraKlUSMK 1)K l/Oi-SOPHACK. 769

percée rextréinité iufériciiic, mais on en csl quilU; pour en changer pJu» souvent ; et, d'ailleurs, comme on le verra plus lard, on remplace avec avan> lage les deux ouverlures latérales par un seul orifice qui termine directement le tube.

Le malade doit être assis dans son lit ou sur une chaise, la tête légèrement renversée en arrière sur l'oreiller; il sera maintenu par des aides et non par des liens, parce qu'il peut être nécessaire de changer brusquement sa position; pendant que l'on opère, il ne sera jamais couché sur le dos. M. Blanche possède Tobservation d'un aliéné qui était maintenu couché dans son lit pendant qu'on pratiquait sur lui le cathétérisme de l'œsophage, et qui mourut étouiïé par des matières régurgitées que la position horizontale l'empêcha de rejeter entièrement au dehors et qui pénélrèrent en partie dans les voies aérifèrcs.

Ces dispositions prises, on remplit les seringues avec les aliments à une température modérée; puis le médecin tenant la sonde comme une plume à écrire, l'introduit par l'une ou l'autre narine indiiïérenunent, avec précaution, lentement, en suivant le plancher des fosses nasales.

A la rencontre de la paroi postérieure du pharynx, on imprime à la sonde un mouvement de bascule en haut qui la fait glisser plus facilement On continue avec lenteur ; au niveau de la langue, s'il y a obstacle, il faut attendre une expiration un peu forte et en profiter pour passer dans l'intervalle laissé libre. Si l'introduction a été facile, si surtout il ne se manifeste pas d'anxiété et s'il ne survient pas subitement une toux rauque et saccadée, il est presque certain que la sonde est bien dans l'cesophage; toutefois il faut, pour s'eo assurer complètement, faire parler le malade, ou s'il ne parle pas , fermer avec le pouce le pavillon de la sonde et observer s'il n'éprouve pas de gêne dans la respiration. Ces précautions suffisent avec les malades dont la constitution n'est pas trop délabrée et qui ont encore de la résistance; mais s'il s'agit d'un individu affaibli par l'âge ou par une abstinence très prolongée , dont tous les organes soient dans un état d'atonie extrême, il faut de plus, par surcroît de prudence, ajouter d'abord quelques gouttes d'eau qui ne manqueraient pas de provoquer de la toux en arrivant dans le larynx, en cas où la sonde y serait engagée.

Lorsqu'on s'est ainsi bien assuré que l'instrument est dans l'œsophage, on engage la canule de la seringue dans le pavillon de la sonde, et Ton commence l'injection qui doit aussi être poussée avec beaucoup de lenteur, afin que les aliments ne tombent pas trop précipitamment dans l'estomac. Si les matières sont régurgitées, il faut suspendre, et suivant que les vomissements sont plus ou moins considérables, et la suffocation plus ou moins imminente, on retire la sonde ou on la laisse en place en même temps qu'on relève le malade et qu'on lui maintient la tête courbée en avant pour l'aider à vomir. Il est des aliénés qui s'étudient et qui pai*viennent à rejeter ainsi une grande partie des liquides qu'on leur injecte. Dans ce cas, l'opération ne saurait être

VIDAL, T. m. — 5» *DIT. 49

770 MALADIES DE L'CESOPHAGE.

poursuivie avec trop de lenteur, afin que le liquide ne s'écoule que goutte ï goutte : c'est le seul moyen de prévenir un accident.

L'ingestion terminée, on retire la sonde aussi lentement qu'on l'aTait introduite, en l'inclinant toujours en bas et en ayant bien soin, c^mmedamlf cathétérisme de Turèthre, de maintenir le pavillon fermé avec le pouce.

2** Procédé de St. Baillarger. — Sa sonde, qui est longue de 40 centimètres, diffère des sondes œsophagiennes ordinaires par son volume beaucoup moindre et par son extrême flexibilité. On peut lui faire des parois au» minces que possible, de manière à lui donner plus de capacité sans augmenter SQU volume. Il en est de si molles, qu'on peut les rouler autour du doi^ comme un ruban ; l'instrument est terminé par un pavillon au-dessous doqoH une virole métallique soutient une sorte de petite pince qui s'ouvre et « ferme à l'aide d'une vis. A 8 centimètres du pavillon, il y a un petit cercle blanc. L'œil inférieur est à 2 centimètres du bout de la sonde, qui est aussi arrondi que possible; l'œil supérieur est un peu plus haut, un second cerde blanc est pratiqué à 13 centimètres de l'extrémité.

Cette sonde doit être armée de deux mandrins : i** un mandrin de fertrfe petit et très flexible, terminé par un anneau à t»on extrémité externe, et no peu plus long que la sonde; 2"" un second mandrin de baleine plus long ans» que la sonde, mais recourbé à son extrémité externe. Quand ce mandrin est introduit, on engage la branche recourbée dans la petite pince du pavillon et on l'y maintient serrée.

Pour pratiquer l'opération, on commence par introduire le mandrin de baleine, et par fixer sa branche descendante dans la pince du pavillon. Od ajoute ensuite le mandrin de fer et l'on recourbe la sonde à son extrémité. Le mandrin de baleine, qui, par son élasticité, tend à se redresser, est maintenu recourbé par le mandrin de fer. II ne reste plus qu'à graisser l'instrument avec de l'huile ; le malade est assis ou demi-couché.

Quand la sonde est arrivée à l'extrémité des fosses nasales, on relève le pavillon pour faciliter l'entrée dans le pharynx ; on la fait alors glisser sur le mandrin de fer jusqu'à ce qu'on soit arrivé au premier cercle blanc. On pince la sonde à l'entrée des narines, et l'on retire le mandrin de fer. Dès que \t premier mandrin a été retiré, la tige de baleine, maintenue jusque-là coorbée, se redresse par son élasticité et redresse en même temps la sonde, qui s'applique sur la paroi postérieure du pharynx. On pousse alors rinstruroent. qui, chez beaucoup de malades, pénètre sans rencontrer d'obstacles, nuis qui, chez d'autres, vient arc-bouter sur la base de la langue Sa tige de baleine ne pouvant être brisée par les efforts très faibles qui tendent à (aire pénétrer l'instrument, celui-ci ne se recourbe pas et l'on parvient toujours, après un instant, à introduire la sonde dans l'cesophage : très souvent il suffit, pour le faire immédiatement, de fléchir fortement la tête du malade. Quelquefois on imprime à la sonde un mouvement de torsion en b faisant pénétrer au delà de l'obstacle. Quand on est arrivé dans Va»-

GATHÉTÊRISIIE DE L*0BSOPHAGE. 771

phage, on desserre la pioce du paYillon et Ton enlèTe le mandrin de baleine.

Il est nécessaire, avant de pratiquer Fopération, de toujours redresser les deux mandrins avec beaucoup de soin. On ne doit recourber la sonde qu^au moment même de Tintroduire; sans cela le mandrin de baleine, reteilu trop longtemps courbé, perdrait son élasticité et ne se redresserait plus. La courbure de la sonde doit aussi être faite avec soin ; il Êiut, autant que possible, qu'elle soit toujours la même.

Les autres temps de Topération sont les mêmes qu'avec la sonde ordinaire, et je les ai déjà décrits.

3° Procédé de M. Blanche fils. -- Le mandrin articulé qu'il propose de substituer au double mandrin de M. Baillarger est de maillechort; sa longueur totale est de UU centimètres et son diamètre de h millimètres : il pénètre donc très facilement dans une sonde élastique de moyen calibre.

Les anneaux articulés, au nombre de trente et un, occupent les deux tiers inférieurs de la longueur de rinstruroent* Ils sont disposés de manière à jouer librement dans le sens de la flexion, tout en restant accolés les uns aux autres, et à reprendre dans l'extension toute la rigidité d'une tige non articulée. Le tiers supérieur de l'instrument est constitué par un tube auquel est attaché le premier anneau de la chaîne articulée : ce tube est ouvert en haut; à un centimètre environ de l'extrémité supérieure, sur les côtés du tube, sont fixés deux anneaux; au même niveau se trouve un point de repère pour indiquer le sens de la flexion. Dans la cavité de l'instrument est placé un ressort de montre, soudé en haut à une tige rigide qui dépasse d'un centimètre l'extrémité supérieure du tube et qui est terminée par un anneau. Cette tige rigide est mobile de haut en bas dans le tube.

Voici maintenant comment l'auteur procède.

On introduit le mandrin préalablement huilé dans le tube élastique; puis, engageant l'index et le médius de la main droite dans les deux anneaux latéraux et le pouce de la même main dans l'anneau qui termine la tige rigide, et tenant l'instrument de manière que le point de repère regarde en b«s, on refoule lentement la tige dans le tube : ce mouvement fléchit le ressort, qtiî, à son tour, fléchit les anneaux articulés et donne au tiers inférieur de la sonde la courbure nécessaire pour traverser les fosses nasales et glisser sur la paroi postérieure du pharynx. On limite la longueur et le degré de cetle courbure en maintenant la sonde avec la main gauche et en appuyant plus ou moitts sur la tige rigide. Ce temps de l'opération terminé, on continue à Introdtrfr^ la sonde en ayant soin d'agir sur la tige rigide en sens inverse, c'est-à-dire en la tirant à soi. Par ce moyen, le ressort se redresse et la portion articulée, non-seulement devient rigide, et par conséquent résistante, mais encore die tend sans cesse à appliquer la sonde sur la paroi postérieure du pharynx : ainsi on évite nécessairement l'orifice laryngé, et dans les cas où la base de la langue forme un obstacle, si l'on redresse davantage {le ressort,

772 MALADIES DE l/OESOPHAGE.

le mandrin refoule la paroi postérieure du pharynx et fraye un passage à riustrument

Lorsqu'on est arrivé dans l*œsopbage, on retire lentement le mandrio ï Taide des deux doigts engagés dans les anneaux latéraux et en abandoDiiaiit la tige rigide à elle-même. De cette manière, la portion articulée reprend toute sa souplesse; elle se prête aux différentes courbures des parties qa*ette traverse, elle sort sans aucune difficulté du tube élastique, et la douleur de l'extraction du mandrin de fer est épargnée au malade.

Mais ce n'est pas là le seul avantage qu'offre le mandrin articulé ; il en a d'autres encore. Ainsi la sonde est dirigée à la volonté de l'opérateur, jusque dans l'oesophage ; en outre, le manuel opératoire est moins compliqué, puisqu'il n'y a qu'un seul mandrin au lieu de deux, et l'opération est beaucoop plus courte. Quant à la rupture du mandrin dans l'intérieur de la soude, en admettant qu'elle ait lieu, elle serait toujours sans danger, car le diamètre des anneaux articulés est tel, que ceux-ci ne pourraient, en aucun cas, paeer par les ouvertures dont est percé le tube élastique.

Opérations motivées par les (X)rps étrangers de l'oesophage.

Pour régler sa conduite, le chirurgien doit savoir ce que deviennent les corps étrangers de l'œsophage abandonnés aux seuls efforts de l'organisme : V Ils sont rejetés par le vomissement. 2^ Complètement avalés, ils parviennent à l'estomac, et cela de deux manières : peu de temps après leur introductioti dans l'oesophage par les efforts de déglutition, ou bien après que l'inflammation a cessé, quand le gonflement a disparu et que la suppuration ou une sécrétion abondante de la muqueuse cesophagiennc ont favorisé le glissement, la chute du corps dans l'estomac. 3° Le corps étraoger s'ouvre une nouvelle voie par l'inflammation ulcérative ; il va dans le tissu cellulaire former un abcès, lequel s'ouvre sur un point de la peau plus ou moi» éloigné de l'œsophage, et, avec le pus, le corps étranger est élinoiné. 6* Aa lieu de suivre cette voie, il peut passer de l'œsophage dans un autre conduit; des voies digestives, il passera dans les voies de la respiration ou de la circolation. Dupuytren a vu un corps étranger de l'œsophage passer dans la trachée, M. Rernest a observé la perforation de l'artère pulmonaire. I^IM. Laurent et Léger parlent du même accident arrivé à l'aorte. 5*" Les corps étraogers volumineux bouchent l'entrée du larynx, produisent une prompte snflbcation quand ils sont à l'embouchure de l'œsophage, car alors ils compriment l'entrée du larynx ; la suffocation est moins prompte, mais non moins sàre, par les corps étrangers déjà engagés dans l'œsophage, qui compriment fortement le conduit aérifère. 6"" Ou n'oubliera pas que l'inflammation du tissa ceUulaire profond du cou, déterminée par le corps étranger, peut à elle seule tuer le malade, et qu'il n'est pas sans exemple que des congestions cérébraici aient été produites par une pareiUe cause.

OPÉRATIONS MOriVÈKS PAR LES CORPS ÉTRANGERS. 773

Les partisans de la temporisation,, ceux surtout qui s'opposent à Fcesophagotomie, puisent leurs arguments dans les trois premières éventualités. Les praticiens qui préfèrent une chirurgie plus active opposent les deux dernières qui sont des accidents. Le chirurgien de notre époque qui s*est le plus occupé de cette question est partisan de TcBSophagotomie. Bégin, auteur d'un travail déjà cité sur Fcesophagotomie, « sans faire de grands frais d'érudition, a rassemblé plus de vingt cas de mort récemment observés dans l'armée, sans qa*un seul exemple de guérison établisse la moindre compensation en faveur de Tinaction (1). •

A l'opinion de Bégin se réunissent la plupart des chirurgiens de nos jours. Il faut donc agir dès qu'on a la conviction qu'un corps étranger un peu volumineux est engagé dans l'œsophage.

La médecine opératoire possède trois procédés pour débarrasser l'cesophage d'un corps étranger; ils correspondent aux trois premières éventualités dont il vient d'être question. Je les décrirai dans l'ordre déjà indiqué : !• Extraction par la bouche: ce procédé correspond au vomissement 2*» Pro* pulsion: le corps étranger est poussé vers l'estomac; c'est une déglutition forcée. 3* Œsopkagotomie : c'est l'extraction par voie accidentelle; le bistouri ouvre alors la voie d'élimination, laquelle est tracée par l'ulcération, quand c'est la nature qui fait tous les frais.

A. Extraction par la bouche. — - On peut opérer de deux manières. 1® Le corps est saisi par sa partie supérieure avec des pinces diversement configurées; les plus simples sont les pinces courbes à polypes, celles de Ravaton, dites de Hunter, destinées à extraire les corps étrangers de l'urèthre. On a multiplié leurs branches, et l'on a des géranorhynques (Missoux), puis on leur a donné la forme des litholabes (Blondeau). Le but est de saisir le corps étranger en même temps qu'on écarte les parois de l'œsopbagc afin de faciliter sa marche ascendante. Au lieu de se servir d'un seul instrument pour remplir ces deux indications, M. Gensoul, ayant à retirer un os de Toesophage, le saisit d'abord avec une pince coudée appelée bec-de-grue ^ puis avec une autre pince très longue, appelée acontalabolnn, dont il écarta forte* ment les mors, il dilata l'œsophage. A peine eut-il opéré ce mouvement dedi* latation, qu'il put retirer un os pour l'extraction duquel tout avait échoué. M. Gensoul termine l'observation qui a trait à ce corps étranger par déclarer que toutes les fois qu'un corps étranger est engagé dans la partie supérieure de Tcesophage, il peut toujours ôtre extrait par la bouche, quel que soit son volume (2). Il faut ajouter, selon moi, si le sujet est docile, si l'inflammation causée par le corps étranger n'est pas trop vive, et s'il n'y a pas gonflement des parties en contact avec le corps étranger. Quelquefois, avant de retirer le corps étranger, il faut le décrocher. Sans cette précaution, au lieu

(i) Journal universel hebdomadaire de méd. Paris, 1833, t. XI, p. 93, 124. (2) Gazette médicale, t. I, p. 191.

nu MâLADlË8 DE L'OKSOPHAGE.

de le retirer, on l'enfoncerait encore plus dans les ptrob de rœsopiia^e en • tirant sur iuL Voici deux faits très sérieux, qui prooYenC TotiUlé d'on pro* cédé que je conseille en pareil cas.

Une dame s'était profondément endormie par une journée fort chaude, lorsque son petit-fils, entrant dans sa chambre avec une ligne à pécher, et voyant sa grand'mère endormie la boudie ouverte, eut rinoonoevabie idée d'y déposer son hameçon, comme s*il eût voulu pécher un poiaMNi. Celle dame s*éveilla aussitôt, et, en fermant brusquement la bouche* die avala rhameçon qui pénétra de quelques pouces dans l'œsophage. La Camille, accourue à ses cris, essaya vainement de retirer le corps étranger, qui adhérait à la muqueuse de l'oesophage. Le docteur Antony Leroy, mandé sur-lechamp, pensa que l'hameçon n'était pas enfoncé profondément dans ki chairs, et il chercha auttitét à l'extraire par le procédé suivant : Le fil étant coupé 11 un pied ou deux de la bouche de U malade, il prit une balle de fini, la perça à son centre, et, y fusant passer le fil, la glissa ainsi joaqoe sv rhameçon. 11 fit ensuite passer le fil par une tige de roseau dont il avait perforé les nœuds, et porta ce dernier jusque sur la balle. Il suffit de presser légèrement sur le roseau, l'hameçon se détacha, et l'opérateur amena au dehors le roseau, la balle et l'hameçon (I).

Voici encore un fait que le professeur Beaud (de Louvain) citait dans son cours de Pathologie chirurgicale.

« Deux enfants âgés l'un de cinq et l'autre de quatre ans, tons deux fils d'un batelier, jouaient II Baom au bord du canal. L'ainé propose li son frère de jouer à la pèche, et se charge de remplir le rôle du poisson. Après bien des évolutions, il saisit l'hameçon et l'avale. Aussitôt le péchenr d'amener h ligne, et le crochet de s'implanter dans une partie assez profonde de roessphage. Aux cris poussés par l'enfant-poisson , le père accourut, mais ne pouvant parvenir II retirer le corps étranger, il fit appelar le chirurgien èa village voisin. Celui-ci demanda au batelier un hameçon semblable à cehD qui avait été avalé, choisit une balle de plomb d'un diamètre double de ceftn du crochet, y pratiqua une ouverture dans laquelle il engagea la ligne, graim la balle et la fit glisser dans l'œsophage. Le poids de la balle suffit pour dégager le crochet dont la pointe se fixa dans le plomb ; le tont fat retiré sa» douleur et avec facilité (2). »

3* Les instruments qui ont pour but d'extraire le corps étranger en le poussant de bas en haut se rapprochent plus ou moins du crochet, d'oae anse, d'un refouloir. Leur emploi offre quelquefois des difficultés et des dangers. Il faut d'abord que l'instrumrat passe sous le corps étranger, ce qai est difficile quand le corps est un peu volumineux, et quand l'œsophage, pv les contractions ou par le gonflement inflammatoire, revient fortement sar

(1) The med. Examiner, et Journal des connaitsances médico-c^érur^iccUet, iS47. t. II.

(2) Heime méiiç<Hchirurgicale^ t. III, p. 44.