C. KÉRATOTOMIE INFÉRIEURE

loédé diffère de la kératotomie supérieure, eu ce (|ue le lambeau de a la partie libre tournée en bas ; la portion adhérente correspon- Mirs au diamètre transversal de la cornée.]

2° Extraction sous-conjonctivale.

méthode, proposée i)ar M. Desmarres, consiste à pratiquer à la a lambeau, comme dans l'opération d'extraction ordinaire; de plus.

270 MALADIES l)L GLOUE OCULAIRE.

ce lambeau, a))ros avoir traversé la cornée, passe sous la conjoacthe du ^èe oculaire, par un simple allongeraent de la plaie kératique. J>e celte fa^, on forme, au côté interne et au côté externe de Toeil, une double boniuonière réunie loin de la cornée par un pont de la conjonctive. Les avantage que fauteur trouve à ce procédé sont ; d'éviter le soulèvement du lainbeaa, sou infdtration et d'autres accidents consécutifs au procédé ordinaire; d eur surtout applicable aux yeux très saillants, pour lesquels ce dernier procédé est souvent dangereux. L'opération ))ent être faite par kératotomie su|)éneunf ou inférieure. Nous nous contenterons de décrire le premier procédé.

L(S& paupières sont écartées par un aide, comme nous Favoiis indique précédemment; l'œil est fixé au moyen de la pique de Pamard. Si l'on opère sur l'œil droit, la pique est tenue de la main droite, le couteau à cataracle de la main gauche.

(i La ponction et la contre -ponction sont faites comme dans le procédé ordinaire. Le couteau traverse rapidement la chambre antérieure, et, aaliei de le tenir parallèle à l'iris, lorsque le lambeau est fait environ aux drax tiers, et qu'il n'y a plus qu'une bride large d'environ U millimètres à diiiscr, le chirurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le trischant de l'instrument en arrière, en surveillant avec une grande attentiooU marche de l'incision, et de façon à la pousser sous les limites de la cornée. En manœuvrant ainsi, et en pesant un peu- sur l'iastrument, on sent tootà coup une petite secousse qui indique que la cornée est complètement inciiiée et que le couteau se trouve, dès ce moment, sous la conjonctive bulbairf. On continue de maintenir l'œil en bas avec la pique, on pousse éoeipquement le couteau vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans la plus grande étendue possible ; puis on le ramène à soi, en en cachait la |>ointe sous le pont conjonclival, et l'on agrandit l'ouverture conjonctivale dans rétendue, s'il se ()eut, d'un centimètre; un peu moins ne serait cependant pas un inconvénient.

» Lorsque le lambeau est achevé, on redescend la pointe du couteau da» la pupille, en ayant soin de laisser toujours l'instiiiment dans la plaie, et la capsule est incisée comme à l'ordinaire, c'est-à-dire en plongeant la pointe du kératotome dans la capsule. »

Il reste à extraire le cristallin. « Pour y arriver, le chirurgien soidè^b paupière, en la prenant près des cils par un pli de peau transversal; il rec<iinmande au malade de regarder droit devant lui pour que le lambeau ne presr pas trop l'iris, et si le cristallin ne traverse pas spontanément la pupille, 1 presse douncment sur la partie supérieure externe du globe, puis sur l'inlérioure. Bientôt la lentille, chassée par ces mouvements de sa capsule, inonlf dans la chambre antérieure et glisse i)eu à peu, moitié sous le lambeau conjonctival, moitié sous le lambeau kératique, d'où on l'extrait par ime lég^ pression du doigt ou de la curette. Si des débus demeurent daiu» la chambre antérieure ou dans la postérieine, on les enlève avec la curette conmaeà l'or

OPÉBATIO.N DE LA CAFABACTE. VU

ire, et To» veille à ce qu'aucun d eux ne demeure entre kn lèvres de la

3' Extraction linéaire.

iDe consiste à pratiquer Textraction d*une cataracte à travers une plaie le ou par une ponction simple de la cornée qui ne doit pas avoir plus de 6 millimètres. D'après Graefe (2), cette méthode fut d'abord appliquée Palucci à des cataractes pseudo-membraneuses ou arides siliqueoses. meinte dans ses applications à certaines cataractes, par Gibson, Arlt^ etc. , •fe en fait au contraire une méthode générale pour un grand nombre de vacles.

jtM instruments nécessaires pour pratiqtier l'opération sont : le couteau oMaire de Jaeger, ou un couteau h cataracte ordinaire, un crochet à pu-e artificielle ou un kystitome recourbé, une curette et une serretèle ou s pince très fine.

Le malade est opéré assis ou couché sur un lit; la pupille au préalable née, les paupières écartées par les doigts de l'aide, l'ceil fixé avec la pique Pamard. Le chirurgien, tenant le couteau lancéolaire de la main gauche, I opère l'œil droit, et de la main droite la pique de Pamard, pose douce- 91 la pointe du couteau, à un millimètre de la sclérotique, sur la cornée, niveau du diamètre transversal de Fœil, et en pousse la lame dans la ambre antérieure, parallèlement h l'iris, jusqu'à ce que la plaie de la cornée de.5 à 6 millimètres. A ce moment, il diminue la pression de la pique r Tttil et retire bruscjuenient le couteau liors de la chambre antérieure or y conserver Thumeur aqueuse et se ménager ainsi une entrée facile de Htmment destiné h déchirer la capsule. Il est très important que le trajet couteau à travers l'épaisseur de la cornée soit peu oblique, sans quoi la ie profonde aurait des dimensions trop exiguës pour laisser sortir le cris- Sn.

Saisissant alors un kystitome recourbé ou un simple crochet à pupille artiidle, le chirurgien pousse rapidement la pointe de l'instniment à travers centre de la plaie coméenne, jusqu'au bord interne de la pupille; tourne te pointe contre la capsule aussi près que possible de la marge interne la pupille, et, ramenant rinstrunient en dehors comme pour le retirer de d, déchire transversalement la capsule antérieure du cristallin dans la plus ■ide étendue possible. Si la cataracte est liquide, il suffit de presser légèment avec le plat du kystitome sur la lèvre externe de la plaie cornéenne, or que le cristallin s'échappe rapidement au dehors ; si la cataracte est oBe, on applique la curette de Daviel par sa surface convexe contre le Bid de la cornée, et Ton presse avec cet instrument de façon à entr'ouvrir

(I) Detmarres, loc. cit., t. III, p. 255. 'tiàrckw.pirOphthalmologie, t. I, 2« partie, p. 219.

272 MALADltS liU GLOBE OCILAIRE.

la plaie, sans loulcfois y entrer. On facilite encore la sortie du cristallin en appliquant un doigt à plat sur h bord interne de la cornée, vts-à-^is de la curette, de façoîi à exercer une pression simultanée avec la curette et avec le doigt. S'il reste des débris de la cataracte dans la capsule, oo exerce, au bout de quelques instants, une pression sur la cornée, à traten la paupière, et puis, en entr'ouvrant la plaie coméeunc, on fait sortir ki» débris. On peut même, pour faciliter cette opération, introduire Ja curette jusque dans la chambre antérieincî de l'œil.]

Appréciation. — On nc |>eut se refuser à reconnaître que la kératotomie su[)érieure expose moins que l'inférieure à l'inflammation du lambeau, à la perte de rhumeur vitrée, à la procidence de Tiris; si la cicatrice de la plaie est large et oi)aque, elle généra moins quand elle sera située dans le serment su|)érieur de la cornée que si elle occu|)ait sa moitié inférieure, et ce sont là de grands avantages. Mais, d*un autre côté, Tincisiou su|)érieure est d une exécution plus diflicile, à cause de la saillie de I orbite, de la tendance du globe oculaire à rouler en haut et en dedans, et elle laisse sortir ïm moins facilement la cataracte et ses accom|)agnements.

Kufm je rappellerai comme souvenir historique les instruments coin(4iqués au moyen des(|uels Guérin (de Bordeaux), et après lui Dinnont, incisaient la cornée. Ces instruments étaient con)i)osés d'un anneau embrassant la cornée, et d'une lame qui, cachée dans une boite, formait le corfis de l'iBslrument; cette lame passait rapidement au-devant de l'anneau et détachait en un clin d'œil le lambeau de la cornée. On prévoit k*s inconvénients d'un instrument mû par une force aveugle dans une opération qui exige tant de précision. Aussi le procédé de Guérin est-il à peu près oublié.

Accident* pendant Textraotion. — Des accidents peuvent soncnir pendant l'opération de la cataracte par extraction. Quelquefois c'est 17<ifi/ifMr vitrée qui s échappe en plus ou moins grande quantité; la difflueaceda corps vitré disi)ose à cet accident. Lue opération de cataracte pratiquée aicc l'aiguille a pour effet inévitable de diminuer la consistance du corps vitré i sa partie antérieure : aussi, (juand après une o|)ération faite sans succès a^ec l'aiguille on veut pratiquer l'extraction, on doit se tenir en ganle contn' cet accident. I^ cause la plus ordinaire de la perte de l'humeur vitrée e^ la compression du glol)e ocidaire ; elle peut être pnKluite par une a>ntractioo forte et brus(|ue des muscles de l'œil ou par l'action des doigts de raideiia du chirurgien qui lixenl cet oi*gane, ou qui cherchent à ébranler et à laire sortir le cristallin. Si l'humeur vitrée ne s'échapi)e qu'en |)etile quantité, s'il ne s'en perd qu'un huitième ou un quart, l'accident n*a |)as de suites fichcuses ; cependant, dans ce cas même, une petite )X)rtion du corps vitré déplacé reste dans la chambre antérieure, comprime le bord inférieur de la pupille, et soulève un peu le lambeau de la cornée ; souvent il en résultttz une irrégularité de la pupille et une; cicatrice large et opaque à la cornée. S'il s'est écoulé un tiers de l'humeur >itrée, il y a lieu de craindre que la

OPÊKATION DE LA C.VI ARACTE. 27.^

rue ne soit perdue. Quelquefois, cependant, on a obsei^vé le rétablissement les fouctions de Torgane, même après la perte de près de la moitié du corps filré. Quand une grande partie du corps vitré s'est échappée, Toeil s*atrophie. >*il ne s'en est écoulé qu'une petite quantité, cette humeur ne se reproduit ns; elle est remplacée par une humeur aqueuse plus abondante.

L'accident en question peut être prévenu par les précautions indiquées bns la description des différents temps de l'opération. Il sera prudent de ne jamais opérer par extraction, quand on supposera le corps vitré dans un Etat de difiluence plus ou moins prononcé : si, dans ce cas, on avait des rai- RNIS pour préférer cette méthode, on devrait choisir la kératotomie supérieure, qui expose beaucoup moins k cet accident que l'incision inférieure 00 oblique. Si, pendant l'opération, on voit s'échapper une partie du corps rilré, à l'instant on doit cesser toute compression sur l'œil ; si le cristallin D*est pas sorti, on l'extrait, ainsi que nous l'avons dit, avec la* curette, le crochet ou la pince.

Viris peut èt7*e lésé par la pointe du kératotome, au moment de la |)onclion de la cornée. Si l'humeur aqueuse s'échappe pendant le premi(;r temps de l'opération, l'iris peut se porter au-devant de la pointe ou du tranchant do couteau et être piqué ou incisé; enfin, cette membrane peut être lésée pendant qu'on divise la capsule. La blessure de l'iris est rarement suivie d'xcidents graves; cependant on ne doit rien oublier pour l'éviter. Si la pointe du kératotome a piqué l'iris en pénétrant dans l'œil, on la dégage en Rtinint un peu l'instrument, et quand elle est revenue au-devant de la memimie, on continue l'opération. Si, pendant qu'on traverse la chambre antérieore, l'iris se porte au-devant de la pointe ou du tranchant du kératotome, on s'arrête, on fait avec le doigt quelques frictions sur la cornée (Wenzel), 00 l'on repousse l'iris par une pression exercée avec le doigt sur la cornée (Weller). Si l'on ne panient pas k dégager l'iris, la plupart des praticiens conseillent de retirer le rouleau et (h; suspendre l'opération, ou de terminer b section de la cornée avec les ciseaux de Daviel ; mais, convaincus par l'expérience qu'une incision bien nette de l'iris n'est pas ordinairement suivie fime réaction dangereuse, quelques praticiens aiment mieux, en ce cas, «iporter une portion de cette membrane que de suspendre l'opération.

I^ lésion de l'iris, quoique moins grave qu'on ne pourrait le supposer Ipriorij n'est jamais exempte d'inconvénients. Si elle résulte de l'action de i pointe du couteau au moment de son introduction dans l'œil, elle peut onner lieu à un épanchement de sang, qui, troublant la transparence de hnmeur aqueuse, rend riiicision de la cornée plus difficile, et peut même Miger de sus|)endre l'opération. Il est évident cpie la blessure de l'iris peut ccasionner ime inflanimation de cette membrane dont on connait les conlèqoences possibles. Si l'on emporte une portion de l'iris avec le tranchant h couteau, la pupille sera difforme, ou il existera une pupille artiGcMle andfSBoiis de la pupille naturelle.

VIÎIAL. T. m. — .V F.DIT. 1»

27ft MALADIES DU (4L0HE OCULAIRE.

Des iractioiiK trop forles exercées sur une cataracte adhérente ou sur àes lambeaux de la capsule également adhérents à Tiris peuvent décoller inirtiellement la grande circonférence de celte membrane. Cet accident n*a pa» ordinairement de suites fâcheuses ; Tiris se recolle quelquefois, sinon le malade conserve une pupille artificielle elliptique et quelque irrégularité daib la pupille naturelle, ce qui gène peu la \ision.

Knûn, quelquefois l'iris est entraîné entre les bords de Tiocision de la cornée par une cxilaracte adhérente ; ou cette membrane, froissée, distendue par le passage dune cataracte volumineuse, est dans un état de relàcbeineot qui lui permet de s'engager dans la plaie de la cornée. Dés qu on s'aperçoit de la procidetue de l'aHs, il faut re])ousser cette membrane avec la convexité de la curette ou un stylet boutonné, et laisser le malade rouclié sur If dos, jusqu'à ce que la plaie de la cornée soit cicatrisée. Si Ton négligeait dr réduire l'iris, la présence de cette membrane entre les bords de Tincisiou de la cornée entraînerait des accidents et des suites dont nous nous occuperons en traitant des accidents consécutifs de l'opération de la cataracte par extraction.

Suites de rextraeiion. — Si aucun accident ne vient compromettre le succès de l'extraction de la cataracte, la guérison complète ne se fera p» longtem|)s attendre. Au moment où l'opération vient d'être achevée, la cornée est relâchée et plissée, ce qui nuit à la netteté de la vision. Si TappareO a été bien ai)pliqiié, le lambeau se recolle quelquefois en vingt-quatre heures; mais le plus souvent il n'est bien réuni qu'a|)rès trois ou quatre jours. Tant que la réunion du lambeau n'est [)as complète, l'humeur aqueuse s'-écoukà mesure qu'elle est sécrétée. Pendant tout ce temps, il y a un peu de photophobie. Les premiers jours il y a un léger lannoiement, et, si tout \a bien, pas d'autres douleurs (ju'un |>eu de cuisson occasionnée par TaccumulatioD des larmes et de l'humeur aqueuse au-devant de l'œil ; ce qui cesse dès cpK* ces liquides s'écoulenL Du troisième au cinquième jour, les sujets irritablo accusent une sensation à peine douloureuse, résultant du travail inflamiuatoire inséparable de l'agglutination des bords de toute solution de continuité. Les sujets peu attentifs et |)eu irritables n'éprouvent aucune sensation de CA'. genre (Weller). Après douze ou quinze jours, la guérison est complète, le malade peut se servir de ses yeux.

Les vieillards, chez lesquels ïarcus se.nilis c%t très prononcé, ne sont pa( aussitôt guéris, (^hez eux, le travail de cicatrisation est lent; tant qu'il n'est pas terminé, la cornée reste affaissée, et il se fait un écoulement contiDi d'humeur aqueuse.

Aceidents coBnéeaiifs. — Quelle que soit la métliode employée, le» suites de l'opération sont loin d'étie toujours simples et heureuses. Difléreots accidents peuvent retarder ou empêcher la guérison. Parmi ces accidents, il en est de conununs à toutes les méthodes ; ils se rapprochent, par couséifuent, de la blessure de l'œil, et doivent dépendre beaucoup de Pindivida

OPÉKATIO.N l)i: KA CATARACTE. 275

Biakide. D'aulrcs sont |>arliciilieis aux métliodes; ici le chirurgien joue un prand rôle.

i** Accidents communs à toutes les méthodes. — Ce sont des accidents aflaininatoires nerveux et la cataracte membraneuse secondaire.

Les accidents inflammatoires, plus communs que les autres, sont souvent jnès graves ; ils entraînent fréquemment la perte de la vision, quelquefois la nppuration profonde et Tatrophio de Tœil. L-inflammation est bien plus Iréquente et souvent bien plus intense à la suite de l'extraction qu*après ^abaissement et le broiement, surtout le broiement pratiqué par kératonyxis. On le concevra, si Ton considère retendue de la plaie qu'on fait à l'œil dans restriction, le peu d'irritabilité du corps vitré, qui est presque seul lésé ims le déplacement en masse et le broiement par scléroticonyxis, la simpKcHé des lésions qu'entraîne le broiement par kératonyxis. Au reste, les Averses nuances d'inflammation de l'œil qui peuvent se montrer à la suite de Topération de la cataracte et leur traitement ont été exposés plus haut ; nous répéterons seulement que ces accidents doivent être traités avec beaucoup d'énergie.

Quant à la cataracte membraneuse secondaire^ voici comment elle se feme : si le segment antérieur de la capsule, sain au moment de l'opéralioD, n'est pas largement déchiré et emporté, au moins en partie, dans la manœuvre, il pourra arriver que cette membrane, ayant conservé ses con- Boions organiques, ne perde pas sa transparence ; mais, dans l'immense njarité des cas, la capsule, partiellement détachée, irritée par le contact des iastraments, s'enflammera et deviendra opaque. En perdant sa transparence, h membrane augmente toujoui*s d'épaisseur et de densité ; si elle a subi de grandes déchirures, la rétraction et l'enroulement des lambeaux élargissent os fissures, et la vue se rétablit, au moins en partie. La cataracte membra- Bcme secondaire est un accident commun à toutes les méthodes; elle se présente, je crois, plus souvent après la scléroticonyxis qu'à la suite de la iéntonyxis et de l'extraction. On l'évite en se conformant aux règles que *ii établies pour Tincision de la capsule ; mais, quand elle existe, on ne peut I guérir que par une nouvelle opération, qu'on ne doit jamais entreprendre ivaot que Tceil soit bien remis des suites de la première opération. La cataracte membraneuse secondaire ne pourrait que diificilemenl élre léiniite par kératonyxis. On peut l'extraire comme une cataracte capsulaire nmitive. Si Ton n'a à extraire que des lambeaux membraneux isolés, on M le faire par une petite incision de la cornée, avec le crochet ou des iaoestrès fines; mais ces lambeaux membraneux, difficiles à saisir, sont «nrent déchirés par les instrumentai. On réussit cependant à les extraire en sMier quand la capsule est très épaisse ; s'ils sont très adhérents, il vaut ■on, quand on les a saisis, les exciser avec les ciseaux. L'extraction est iw doute applicable aux cataractes membraneuses secondaires; mais le ^placement par scléroticonyxis leur convient beaucoup mieux.

276 MALADIES DU i\\A)l\E OCVÎAIM..

ÏAk inanœiivic clo celle opération diffère peu de celle de In réclinaiKOii de la cataracte primitive. Avant de déplacer la cataracte caiisulaire secondaire, on détruit avec le bord et la pointe de l'aiguille les adhérences qu^elle peat avoir coni raclées avec l'iris. On déplace la membrane o))aquc par des pressions opérées avec l'aiguille sur sa face autérieure. La capsule est légère et remonte facilement; aussi est-il souvent nécessaire de répéter plusieurs fois les pressions par lesquelles on la déplace. Avant de retirer Taiguille, on doit retenir pendant quelque temps la capsule dans le fond de rœil. Ce précepte est ici de la plus grande importance. De grandes difficultés se présentent quelquefois dans cette opération. Il est fort difficile d'agir sur des larobeaai membraneux flottants. Scarpa veut que, par des mouvements de rotation imprimés à l'aiguille, on les pelotonne sur la lame de riostrument, poar les plonger ensuite dans le corps vitré, ou les faire passer dans la chambre antérieure. Mais ces manœuvres, d'une exécution difficile, ne réussissent pas toujours.

Les ncridents nerveux sont des douleurs névralgiques qui se font souvenl sentir dans TumI, le front, la tempe, la région postérieure de la tête. Elles surviennent ordinairement |)eu d'heures après l'opération, et ne sont point l'effet de l'inflammation de l'œil. Elles sont probablement la suite des lésiom du système nerveux ganglionnaire de cet organe. Une opération laborieii5r y donne plus souvent lieu qu'une o|)ératioii simple et facile. Kn contoumaot te cristallin pour arriver derrière la pupille, dans la scléroticonyxîs, on les évite pitis souvent qu'en |X)ussant l'aiguille directement de dehors en dedans. (^es douleurs ne sauraient, par elles-mêmes, compromettre le succès d'une opération ; mais connue elles n'ont ordinairement une grande violence que dans les cas où l'œil a été tourmenté par une manœuvre laborieuse, il arrife souvent (|iie les désordri^s que l'opération a occasionnés dans l'œil sont suivis d'accidents inflammatoires violents : ils se déclarent après les douleurs névralgiques, et les entretiennent souvent pendant plusieurs jours. Roux (1) croit ces douleurs de bon augure quand elles ne sont pas très violentes. Des frictions sur les parties douloureus(»s avec une pommade dans laquelle l'extrait de belladone entre dans la proportion de 6 à 8 grammes pour 30 granmies d'axonge, m'ont paru calmer assez bien ces douleurs.

Des vomissements spasmodiqii<*s surviennent assez souvent peu après l'opération, et i)euvent ne durer (|ue quelques heures ou se prolonger pendant un ou deux jours. Ils paraissent être, comme les douleurs névralgiques. Il suite de la lésion de l'appareil nerveux ganglionnaire de l'œil, des procès ciliaires et de l'iris (|ui en reçoivent des filets. Ces vomissements peuvent survenir à la suite de toutes les méth(Kl(*s; ils sont bien plus fréquents après la sclérotia)uyxis, c|uand surtout on a fait arriver l'aiguille directement derrière la pupille, sans contourner l'appareil crislallinien. Ils sont quelquefois

I) Leçons orales, l827-!8'i8.

i» videuls; alors les secousses qu'ils délermiocut peuvent vider l'œil si Ton fiil l'extraction, ou faire remonter la cataracte si elle a été seulement délacée. On préviendra ces accidents en évitant de léser Tiris et le corps iiiaire. Les procédés de scléroticonyxis dans lesquels Tappareil cristallinien it contourné par l'aiguille sont encore, sous ce rapport, très avantageux. IuimI ces vomissements surviennent, on les combat |iar Tusage des aiitipasmodiques et des calmants, tels que la valériane, le muec, le casloi^éuni, s opiacés, pris |)ar l'estomac ou en lavements.

2* Accidents ^Mrticuliet*s nux opérations ^trafiquées avec VniguUle, — >s accidents sont la réascension de la cataracte et l'amblyopie.

La réascension consécutive de la cataracte a ordinairement lieu dans les ringt-quatre heures qui suivent l'opération. Cependant fieer prétend avoir vu mnonter le cristallin vingt ou trente ans apr^s son déplacement. Cet accident s'observe plus souvent à la suite de l'abaissement direct entre le corps vitré et les membranes oculaires que dans les cas où la cataracte a été ren- Tenée et plongée dans le corps vitré (réclinaison). Alors, si la cataracte ranonte, elle se trouve placée de champ derrière la pupille, qui reste libre (■partie.

La réascension doit être plus fréquente à la suite de l'abaissement ou de la rklinaison par kératonyxis qu'après la scléroticonyxis, parce que dans le prenier cas la cataracte ne peut pas être éloignée de la pupille autant que dans le Kcond ; on l'observe plus fréquemment à la suite du déplacement des cataractes membraneuses, qui ne sont pas retenues par leur pesanteur dans le fond de l'œil.

Les mouvements inconsidérés du malade, les mouvements brusques qu'entninent les vomissements, favorisent le retour de la cataracte k sa place. Cet accident sera rare, si Ton se conforme aux règles que nous avons tracées pour la réclinaison. Il importe surtout de retenir la cataracte au fond de rœîl avec l'aiguille, assez longtemps pour que le corps vitré puisse se porter n-devant d'elle, et l'emprisonner dans la nouvelle place qu'on lui a donnée. Si c'est un simple fragment du cristallin ou un lambeau détaché de la capsule i{ui est remonté derrière la pupille, il y a lieu d'espérer que l'absorption le fera disparaître ; on ne doit pas se presser d'agir en ce cas. Si c'est le cristaBfi entier ou toute la capsule opaque, il est indispensable de revenir à Topération; mais on ne le fera jamais que quand l'inflammation consécutive il h première opération se sera entièrement dissipée ; et il est à remarquer fi'iiDe seconde opération pratiquée sur l'œil pour déprimer un cristallin lemonté, ou une cataracte membraneuse secondaire, est moins souvent suivie d'accidents inflammatoires que la première.

Quelquefois, au moment où la cataracte a été déplacée, le malade a vu Un distinctement, il n'est survenu aucune inflammation, et cependant «IQamI on découvre les yeux, bien que la pupille soit nette, le malade ne voit P^ du tout ; il existe une amôlyopie. Cet accident est l'effet de quelque

lésion éprouvée par la rétine pendant Topération. Il est plus fréquent à la suite de rabaissement direct qu^après la rédinaison, parce que dans la première méthode le cristallin, déprimé, est en contact inrunédiat avec la rétim, qui est môme quelquefois fh)issée et déchirée pendant qu'on le déplace. Il doit être plus fréquent à la suite du déplacement d'une cataracte lenticulaire que de la capsulaire. On pourra le prévenir en n'exerçant point une presâoo trop forte sur le cristallin qu'on déplace ; suivant Weller, on |)ourrait y remédier en faisant remonter ce cristallin par de grands mouvements imprimés ï Ijt^téte. Je ne sais si ces secousses ont jamais réussi. L'amblyopie coDséc4]tive à l'opération de la cataracte est souvent incurable.

3** Accidents particuliers à l'extraction. — Ces accidents sont : la procidence consécutive de l'iris et du cor[)s vitré, la kératocèle, l'opacité de b cornée.

I^ pn>cidence de l'iris, quelquefois mOme, mais rarement, da curi» vitré, peut avoir lieu tant que l'incision de la cornée n'est pas ckatriiée. Cet accident est ordinairement la suite des secousses de la loox, de l'éternumeut, des vomissements, des efforts que nécessite queUiuefoîs la défécation. Il a lieu surtout quand la cornée a été incisée tout à fait à son unioi avec la sclérotique, et qu'on n'a pas laissé un rebord de cette membraoe propre à soutenir l'iris. Il s'annonce par une photophobie soudaine, iaseftsation quelquefois très douloureuse d'un corps étranger au-devant de l'floL Quand on s'aperçoit de la procidence de l'iris au moment où elle a lico, ou doit chercher tout de suite à la réduire. On y réussit quelquefois ca exposant l'œil à Taction subite d'une vivo lumière. La solution d'extrait de belladoiie, conseillée dans ce cas par quelques cliirurgiens, est plutôt propre à augmenter la procidence par son action excentrique qu*à la faire cesser. Si l'action de la lumière est insuffisante, on tàcJie de réduire l'irii avec l'extrémité d'un stylet boutonné. Si l'on n'y parvient pas, la présence de cette membrane entre les bords de l'incision donnera lieu à une inflammation vive qui réclamera l'emploi large des antiphlogistiques, ei il se fmrmfn un sUphylôme de l'iris.

La két^atoc&le se forme ainsi : Quelquefois la cicatrisation de la cornée ne s'opèi*e d'abord que dans une partie de l'épaisseur des bords de l'indsion; alors on voit l'humeur aqueuse soulever la mince cicatrice qui s'est formée en une vésicule transparente qui est sans cesse irritée par le frottement éa paupières, qu'eMe irrite à son tour. Il en résulte des douleurs, une înflam* mation, accidents qui sont les moines que ceux qu'occasionne le stapbylôme irien. Cette vésicule doit être excisée ; on aide ensuite la cicatrisatk» pv des moyens appropriés.

Enfin, il est un accident consécutif de l'extraction, très grave et plus fréquent que les précédents : c'est V opacité de la cornée. Elie résalle * l'inflammation suppuralive de cette membrane. Ce degré d'inflamniatioB df la corn<^e peut <Hre la snite d'une prédisposition fJlciiease (cocwrAyMtiV*

arcîtê seniifs), mais résulte souvent aussi de la section de- la cornée en un trop brge biseau, du soulèvement du lambeau par la paupière inférieure. I.a kératite, ses causes et son traitement ont été décrits ailleurs, jen*y reviendrai pas. Tels sont les différents accidents qui peuvent compromettre le succès de lopération de la cataracte. Le traitement consécutif à cette opération doit aïoir pour but de les prévenir.

Pansement et soins consécutifs a l'opération.

1/inflammation est le plus fréquent de ces accidents ; on doit tout faire pour en empêcher le développement. Le malade sera placé daus un apparlouent très peu éclairé, sous des rideaux sombres, les yeux couverts d'un huideau vert ou noir, entourant la tête et tombant jusqu'au nez. Cependant on ne devra pas exagérer ces précautions jusqu'à plonger tout à fait le mabde dans les ténèbres. Après l'extraction, il est prudent d'assurer le rapfrochenient et l'immobilité des paupières au moyeu de deux bandelettes étroites de taffetas agglutinatif appliquées Verticalement, et s'étendant du fcoot à la joue. Ces bandelettes sont appliquées d'abord sur le front, le narcil, la paupière supérieure ; quand elles sont bien collées sur ces parties, on les applique de même îur la paupière inférieure et la joue. Avant de fcnner ainsi les yeux, on doit s'assurer que le lambeau de la coniée est bien appliqué, qu'il n'est pas soulevé par le bord de la paupière inférieure

00 par les cils. L'œil ne doit être soumis à aucune compression. Le bandeau doit être léger, peu serré ; il peut même être avantageusement remphoé, surtout après les o|)ératioiis faites avec raiguille, par une compresse inbibée d'eau froide qu'on renouvelle sans cesse. Je suis toujours plus par* tisan de ce moyen.

Sanson avait l'habitude de faire une saignée au pied, deux heures après l'opération, à moins que le sujet ne fût très vieux ou faible. Il est préférable de pratiquer la saignée du bras, qu'on devra répéter, pour peu que le sujet soit jeune ou sanguin, surtout s'il survient la moindre doulmir dans l'orbite

01 autour de ceUe région.

Après l'extraction, l'œil doit rester fermé et dans une complète inaction ftaâaLnt plusieurs jours. Weller recommande de n'enlever les premières bMdelettes ipie deux ou trois jours après qu'a cessé l'écoulement do l'humeur a^fueme, c'est-à-dire le cinquième ou sixième jour. O chirurgien les laisse ■ème huit ou dix jours, à moins qu'il ne survienne des accidents qui l'oMifent à découvrir l'œil plus tôt

()oand on veut découvrir l'œil, on décolle les bandelettes et les paupières ao moyen d'une é|)onge line imbibée d'eau tiède. Quelquefois les larmes l'amassent aunlevant de l'œil, et occasionnent des douleurs qu'on fait cesser il défoliant les paupière.^.

Il est des praticiens qui rraouvellent les bandelettes de deux en deat

jours, quelquefois inéme plus souvent. Chaque fois ou donne aussd issue aui

larmes. Quand le lambeau de la cornée est recollé, on peut supprimer le»

bandelettes.

Les précautions que je viens d'indiquer sont indispensables après Teitraction ; mais, après les opérations faites avec Taiguille, on peut penneUre au malade d'ouvrir de temps en temps les yeux pendant quelques minutes, et même de regarder, daus une demi-obscurité, des objets volumineui. De cette manière, les yeux ne deviennent pas sensibles à Finipression de la lumière, comme quand on laisse le malade dans une complète obscurité et les yeux fermés pendant six ou huit jours.

f^ position qui convient après Topération n'est pas la même dans les diverses méthodes. A la suite de l'abaissement et de la réclinaison, le malade doit être placé la tête très élevée, pour prévenir la réascension. Yfékt conseille même de le faire rester assis. Il est des praticiens qui lui penneUeat de se promener pendant une demi-heure le jour de l'opération, et quelque heures les jours suivants. Mais après l'extraction, la position horiiODlale est indispensable pour prévenir la procidence de l'iris et de l'humeur vitrée.

Le malade ne doit faire aucun eiïort pour aller à la selle ; il doit éviter les secousses de la toux, de l'éternument, les éclats de rire, les bâillements, qui pourraient produire le retour du cristallin à sa place, ou la procidence de l'iris et de l'humeur vitrée ; il ne doit pas trop |)arler, ne doit m priser ni fumer.

Je n'ai jamais pu imiter Dupuytren, qui, chaque jour, écartait les paupières pour examiner l'œil à la lueur d'une bougie. Cependant, dit-on, cet examen devient indispensable si l'on a lieu de soupçonner l'existence de quelque accident ; mais si aucune douleur vive, aucune céphalalgie n'existe, il est parfaitement inutile de soulever l'appareil.

On rend peu à peu au malade l'usage de ses yeux. On lui fait faire sa première sortie après le coucher du soleil. Pendant longtemps, il doit éviter avec soin de fatiguer ses yeux. Ces précautions sont d'autant plus nécessaires que la cécité était plus ancienne.

L'opération a enlevé 5 l'œil un puissant réfracteur des rayons lumineui; de là résulte une presbytie exagérée, que Ion corrige par l'usage de verres biconvexes, d'un foyer diiïérent, selon que le malade était myope ou près- ^ byte avant la formation de la cataracte. Mais, après l'opération, la visioo , s'améliore par l'exercice, surtout chez les très jeunes sujets et chez les . myopes. Dans ces derniers cas, la vision peut devenir parfaite. Aussi coovicnt-il de n'en venir que tn\s tard à l'usage des verres biconvexes, dont ou m* doit, au reste, jamais se servir que quand il n'existe plus dans l'ceil la plus légère irritatioiL

Parallèle des diverses méthodes. — La plupart des chirurgiens oot adopté exclusivement une méthode. Il devait en être ainsi quand la scieoce ne fournissait pas les moyens de distinguer entre elles les diverses espèca

OPÉRATION DE LA CATARACTE. 28i

racles, de reconnaître les diiïérents degrés de cousislauce d*uii crisnque; mais nous n'en sommes plus là, grâce aux progrès récents de irgie. S'il est vrai que beaucoup de cataractes peuvent être opérées i iodifieremment par extraction ou avec Taiguille, il est incontes- ■H que certaines conditions particulières à la cataracte, à Tœil ou ide, rendent une méthode bien préférable aux autres. Aussi, dans ;tiiel de la science, les chirurgiens ne peuvent-ils se dispenser de tr à la pratique des diverses méthodes, pour pouvoir faire l'application s ou de l'autre, suivant les cas.

lirons donc les diverses méthodes sous le rapport des difficultés du opératoire, de la gravité des lésions résultant de l'opération, de la ce et de la gravité des accidents qui surviennent pendant ou après ion, et des résultats de l'opération. J'indiquerai ensuite les diverses ances inliérentes au malade qui doivent faire adopter une méthode Sfence aux autres; enfm, passant en revue les différentes espèces et de cataractes,, j'indiquerai les méthodes et procédés qui conviennent me d'elles.

compare les méthodes sous le rapport de l'exécution, je constate que toutes offrent de grandes difficultés, que tous les procédés beaucoup de dextérité et d'habitude. On n'apprend pas facilement fe difficile : que le jeune chirurgien se souvienne de ce moL Gepenconviendra que l'inhabileté de l'opérateur et des aides sont des incon- I bien plus graves dans l'extraction que dans les autres méthodes; un UTemcnt du chirurgien ou de son aide fera plus souvent échouer tîon que les opérations pratiquées avec l'aiguille. Textraction, on fait à l'œil une blessure bien autrement grave que s opérations par l'aiguille. L'accès de l'air dans les chambres de l'œil cause puissante d'inHammation. L'incision de la cornée peut ne pas ir par première intention et déterminer une kératite suppurante, qui rîe d'une opacité do la cornée. L'expérience prouve que les déchi- 1 corps vitré produites par le déplacement en masse de la cataracte n dangereuses. Conçoit-on, enfm, une lésion plus simple que celle dte du broiement par kératonyxis ?

loddents plus ou moins graves peuvent surgir pendant la manœuvre ES les méthodes. Pendant les opérations qui se font avec l'aiguille, lUn peut passer dans la chambre antérieure, l'iris être piqué : il river qu'on ne parvienne pas à fixer la cataracte dans le corps vitré; hi qu'elle est abandonnée par l'aiguille, elle revienne derrière la

ant l'extractiou, l'iris |)cut être piqué, incisé, décollé; il peut (aire par l'incision de la cornée, l'humeur vitrée peut s'échapper. n des accidents qui surviennent pendant le déplacement ne peut être parallèle avec la perte de l'humeur vitrée, qui, si elle est considé-

282 MALADIES nu GLOnt: OCULAIRE.

rable, entraîne ratropliie et la perte de l*œil. iMalheureuseineiil cet accideoL qui n*est pas rare, sunient quelquefois pendant une opération exécutée par le chirurgien le plus habile; la maladresse de Taide, ou une contraction brusque el involontaire des muscles de Tceil et des paupières, peuveoi en être la cause. La division de Tiris par le couteau, la procidence de oetif membrane à travers l'incision de la coniée, autres accidents de l'extraction, arrivent pendant une o|>6ration exécutée avec habileté, et entraiofiit des suites fâcheuses.

Qui pourra disconvenir que les accidents qui surviennent pendant les o|rrations qui se font avec l'aiguille sont moins graves? Le passage du crisUliio dans la chambre antérieure est très rare; cet accident et la piqûre de l'iris seront presque toujours évités par un opérateur d'une certaine habileté. Si l'on se conforme exactement aux préceptes que j'ai établis plus haut, rarement on échouera dans les tentatives pour surmonter la tendance de cfrtaines cataractes à revenir à leur place, après qu'on les a détournées de Tav visuel. D'ailleurs aucun de ces accidents n'entraîne pai' lui-même la perte 4e l'œil. L'incision iinniédiate de la œrnéc fait justice du premier (passage do cristallin dans la chambre antérieure) ; le second (piqûre de l'iris), en déUrminant le resserr(*ment de la ])upille ou un épanchement de sang damlei chambres de l'œil, {)eut obliger de susfKMidre l'opération, mais ne sera p« ordinairement suiv' d'accidents bien redoutables; enfin on remédie an troisième (réascension du cristallin) par une nouvelle opération.

Parmi les accidents consécutifs communs à toutes les méthodes, il en ot qui se présentent plus souvent à la suite des o|)ératious faites avec Taiguille : tels sont les vomissements spasmodi<|ues et la cataracte membraneuse secoo* daire. f.es accidents inflammatoires, au contraire, sont plus fm|uenls aprè» l'extraction, .le vais comparer ces différents accidents sous le rapport de ia gravité.

L'inflannnation est, sans contredit, la cause la plus fréquente d'insuccès: or cet accident se présente bien plus souvent et avec des caractères bien plu graves après l'extraction qu'après l'abaissement et le broiement. Les arddents inflammatoires consécutifs à l'extraction ont ordinairement une marchr très aiguë; il nest pas rare qu'ils aicfU assez d'intensité poar déterminer b suppuration et la fonte de l'œil, et souvent la thérapeutique la mieux dirigée est alors impuissante. A la suite des opérations faites avec l'aiguille, s'il sof' vient de l'inflaunnation, elle est oitlinairement moins intense; sa marche, moins rapide, laisse au chinii*gicn le temps d'agir; elle cède souvent, a0 trop de difficulté, à un traitement convenable. Au point de vue des accident» iiiflaiiunatoires, l'opération faite» avec l'aiguille a donc un avantage incoolotable sur l'extraction.

\ al -il un rap|M)rt de com|)ensalion entre cet inconvénient de restrar* tion et les vomissements spasmodiques, la cataracte membraneuse secondaire, qui |)euvent être la suite des opérations par l'aiguille? Non, nan doute. Ui

missements spasiiiodiques sont ordinairement sans gravité, et Ton remédie rune autre opération à la cataracte membraneuse secondaire ; tandis qne i effets des inflammations consécutives à Textraction sont souvent sans mède.

Comparons maintenant entre eux les accidents consécutifs particuliers à aque méthode.

Ces accidents sont, pour les opérations faites avec l'aiguille : Tamblyopie, rêascension de la cataracte, et la persistance dans les chambres de l'œil s débris d'une cataracte broyée. Pour l'extraction, la procidence consécni« de l'iris, la kératocèle et l'opacité de la cornée. L'amblyopie à la suite de l'opération de la cataracte par l'aiguille est ordi- Évmeat sans remède. La réascension consécutive de la cataracte ne se voit 1ère après une réclinaison bien exécutée ; au reste, on y remédie par une coude opération, rarement suivie d'accidents. Les débris d'une cataracte Vjjée ne résistent à l'absorption que chez les vieillards et les sujets cacolymes, dans les cas où le broiement n'a pas été assez complet, où la capsule à p« été bien incis(*e. Si l'insuccès tient h la première cause, il ne restera im d'autre ressource que l'extraction, et la dissolution de la partie anténredu cor|)s vitré rendra cette extraction très chanceuse, si Ion a fait la «nièrr o|)ération par scléroticonyxis ; n>ai8 il y aurait injustice à mettre nr le compte de la méthode un insuccès dA au défaut de discernement du Érurgien. Si la persistance des fragments tient seulement à ce que la catacte et la capsule n'ont pas été assez divisées, on répétera le broiement, et tte seconde opération présentera toutes les chances possibles de réussite. La procidence de l'iris, consécutive à l'extraction, donne lieu à une ophaimie souvent violente, suivie d'un staphylôme de l'iris. Par un traitement fivenable, on triomphera ordinairement de ces accidents ; cependant, dans s cas, la pupille sera toujours difToruie ; il restera à la cornée une cicace qui, à la vérité, n'étant pas placée vis-à-vis de la pupille, ne gênera I beaucoup la vision, ù moins cependant qu'elle ne soil large. Les effets kt suites des kératocèles sont, à peu près, les mêmes que ceux de la prolace de l'iris. (iCS premiers accidents de l'extraction, quoique sérieux, foQl cependant pas éciiouer ro|>éralion. 11 en est autrement de l'opacité h cornée. Klle est, comme l'amblyopie qui survient après l'abaissement, leoprès sans remède; elle entraîne la cécité. Mais l'opacité de la cornée beaucoup plus fréquente après Textraction que Tamblyopie à la suite des finlions faites avec l'aiguille. Ainsi, les accidents, soil primitifs, soit conndis, relatifs à l'extraction, sont plus fréquents et plus graves que ceux i le rapportent aux opérations avec l'aiguille.

Quand le succès couronne l'opération, quelle est la méthode qui donne le altat le plus complet, le plus satisfaisant ? L'extraction a un immense lotage, c^est l'absence de tout reste de cataracte dans l'œil, quand elle a complètement exécutée, l^e broienient se rapproche du résultat de l'ex-

traction. Ainsi, une fois les accidents primitifs passés, Topéré par eilractioi a un grand avantage sur l'opéré par abaissement. Les cataractes denû-moUo qu*on plonge dans ic corps vitré y sont aussi peu à peu ab9ori)ées : les cataractes lenticulaires dures et les capsulalres résistent seules à rabsorptioa; mais la présence de la cataracte dans le fond de rœil, selon les paitisanH dp rabaissement, ne gêne nullement les fonctions de cet organe.

Il faudrait maintenant pouvoir comparer les méthodes sous le rapportées résultats. Ici les faits bien observés manquent, et cependant les partisan exclusifs de chaque méthode croient que les faits ont sanctionné la supérioriié de celle qu'ils préfèrent On est étonné de lire dans Weller qu'entre ses main, l'extraction a, dans tous les cas, rétabli la vision. Cette assertion, parsonélnogeté, empêchera qu'on y ajoute foi. D'ailleurs Weller a avancé d'autres énormités qui rendent celle-ci peu dangereuse. Personne ne contestera l'habileléde Roux, et cependant il reste bien loin de ces résultats. Je vois dans un comple rendu détaillé de la clinique de ce professeur, que, sur trente et un yeuxcp'fl a opérés par extraction, en avril et mai 1828, il a eu seize succès, dan demi-succès et treize revers (I). Peut-être ce praticien a-t-ilélé nualheareax cette année-là : mais je puis affirmer que j'ai vu souvent, à cette époque, ï l'hôpital de la Charité, des inflammations phlegmoneuses de l'œil et de vitlentes kératites faire échouer l'extraction, et que l'abaissement qui, pendul la même année, était pratiqué dans d'autres hôpitaux, était loin de doniMr lieu aux mêmes accidents. Au reste, pour que la comparaison des méthode! dans leurs résultats eût une véritable valeur, il faudrait qu'un chinirgienqn les pratiquerait toutes avec la même habileté fit des essais comparatifs en tnt grand nombre. Dupuytren a plusieurs fois tenté des essais de ce genre, rt le résultat a toujours été favorable à la scléroticonyxis. Mais les balança tenues par Dupuytren étaient si peu justes !

r:Hoix d'une méthode dans les cas particuliers.

Certaines dispositions de l'œil et de Tôrbite, certaines conditions vilakl inhérentes au sujet cataracte, rendent une méthode préférable aux aatni Ainsi, si la chambre antérieure est étroite, la cornée plaie, l'iris adhéroMl la cornée ou poussé en avant par une cataracte volumineuse; si la pupifle. étroite et adhérente par ses bords à la capsule, ne peut pas être dibtée p« l'extrait de belladone ; si les paupières sont peu fendues, les yeux caves •■ 1res mobiles; si les dimensions trop petites de la cornée ne permettent pi de donner assez d'étendue au lambeau, circonstance qui rendrait la sortie du cristallin difficile, et exposerait l'iris et les bords de l'incision de la cornée à un froissement dangereux ; si ces circDustances existent, on ne devra pii faire l'extraction. Cette méthode ne conviendra pas non plus si la cornée est

(1} Clinique des h&pHauXj t. Il, p. 64, lé et 88.

Sge d*o|)a€iti*s plus ou moins étendues, si cette membrane est dis|)osée à imniatiou, s*il existe un cercle sénile bien prononcé (rincision pratiquée le cercle séoile suppure souvent). Lorsque les yeux sont trèb vuinéraqu'H existe chez le cataracte une diathèse prédisposant aux opbthal- ., et daos les cas où une première opération faite par extraction a été e de la fonte purulente de l'œil qui y a été soumis, on de l'opacité de Hméc, l'aiguille doit encore être préférée. On peut enfin considérer me contre-indiquant l'extraction toutes les circonstances qui s'opposent que, après l'opération, le malade reste couché horizontalement sur le dans une immobilité complète : tels sont l'asthme, une toux habituelle, victère mobile de l'enfance.

Ige avancé, une grande débilité, rendant l'absorption beaucoup moins e, contre-indiquent le broiement.

s n'ai point ici à comparer sous le rappoit de leurs inconvénients les nié- A de déplacement en masse et de àroietnent ; elles s'appliquent avec un avntage aux cas qui leur conviennent; je reviendrai sur ce sujet quaiid hlirai les indications d'après les espèces et les variétés des cataractes. nnt au choix des procédés par lesquels on peut les exécuter, je rejette, la motifs qui ont été exposés plus haut (voy. page 2/i9), le procédé de oticonyxis dans lequel ou fait arriver l'aiguille directement de dehors en Di, au-devant de la cataracte. Il faut, dans tous les cas, après avoir {6 raigaille à une profondeur suffisante, la faire arriver par un de ses • entre le corps dliaire et la capsule (voy. page 250). I rédinaison est incontestablement préférable à Yabaissement direct ; sxpose bien moins à la lésion de la choroïde et de la rétine, à la réascende la cataracte ; et si à la suite de cette opération la cataracte vient à reter, placée de champ derrière la pupille, elle ne l'obstrue qu'en partie. 1 kératonyxis ne saurait convenir quand la cornée est disposée à l'innation ; une synéchie la contre-indique également. Chez les sujets dont eux très mobiles tendent sans cesse à se cacher sous la paupière supé- V (certaines cataractes congénitales), ïextraction serait souvent imprale, la sclcroticonyxis fort difficile, tandis que dans la kératonyxis l'aie empêche que l'œil ne roule en haut ; il n'est jamais perdu de vue ÉBt Topera tion.

a» quand la cataracte doit être déplacée en masse, la scléroticonyxis référable à la kératonyxis, parce que l'aiguille introduite |)ar la cornée sat éloigner assez la cataracte de l'axe visuel sans faire subir à l'iris des lements dangereux. La kératonyxis est au contraire fort avantageuse le» cas où la cataracte, molle ou liquide, doit être entièrement broyée ; ni alors préférable à la scléroticonyxis, parce que les lésions qu'elle oit dans l'œil sont beaucoup moins graves que celles qu'occasionne cette ière méthode.

vais m'efforcer d'établir eu peu de mots les données d'après lesquelles

286 MALADIES l)L liLOKE OCULAIRE.

le chirurgien appliquera aux dilîérenis cas les méthodes cl procédi* qui Ivur convicnnenL

1" Toutes les fois qu'on aura à opérer une cataracte assez consblanle |)oor qu'on puisse la déplacer en masse, on en fera la récUnaiso», à moins cepeo< daut qu'on ne vînt à lui reconnaître une dureté osseuse ou pierreuse. Ain», on o|)érera de cett(» manière les cataractes cristallines dures, demi^ures h demi-moUcs. Ces dernières, en se déplaçant, lab<ient derrière la pupille m nuage formé par l'écorce gélatiniforme du cristallin. Si celte substance ai en quantité un peu considérable, il faudra la broyer avant de retirer raigiiillf. Il im[)orte dans ces cas que la ciipsule soit bien divisée. Le noyau de on ataractes à surface gélatiniforme est sphérique, et roule facilement mas l'iiguille. Pour empêcher le cristallin de passer dans la chambre antérieure, pendant ro|)ération, on conseille d'appliquer d'abord la concavité de Taipiaile sur sa partie supérieure, et (m l'abaiiise directement de 2 ou 5 miliiinètm pour placer le noyau au-dessous de la pupille ; on le saisit ensuite par sa pvtir antérieure pour en faire la réclinaison. On opérera aussi |>ar récUnaison la cataractes capsulaires, et généralement les cataractes capsutO'ieniicuiairft solides et siliqueuses,

2*^ Le broiement sera généralement appliqué aux cataractes iigmdei. Beaucoup de cataractes congénitales, la plupart des cataractes trabécnluRi sont dans ce cas, et dans ces deux espèct's la kératonyxis présente, outre m avantages ordinaires, celui d'être d'une exécution bien moins diflkile.

o" Il est des cataractes qu'on opérera par broiement ou par extraetinn, suivant l'âge et les conditions vitales du sujet. S'il est jeune et fort» rabsoq^ tion est active chez lui et fait bientôt disparaître de rceil les débris do cristallin. S'il est dans des conditions opposées, les fragments de la cataracte nr seraient |)oint absorlxls. Dans le premier cas, le broiement convient; dav l'autre, c'est Vextracfion. Ces cataractes sont les lenticulaires molles, et certaines cataractes liquides dans lesifuelles la capsule dense et coriace pourrait résister l)eaucoup à l'absorption (C. cystique). Mais si l'on extrait ces dernières, on ne pratiquera à la cornée qu'iine incision très peu étendue; après avoir vidé la poche par une |)onclion, on en fera l'extraction avec an crodMi

/!i" Les cataractes cii{)sulaires antérieure partielle et ca|)salaire postérieure, certaines caUractes liquides, dans lesquelles le cristallin conserverait sa tn» parence, réclament encore un instant d'attention. Bien que le cristallin soit encore diaphane, dans ces cas on ne peut le laisser en place ; car, après l'opé ration |)ar laquelle on aurait enlevé la |)artie opaque de l'afipareil cristaNÎBiea, la lentille perdrait inévitablement sa transparence, et formerait une cMracte lenticulaire secondaire. Or, dans ces cas- là, on ne sera jamais lir d'avoir bien déplacé ou assez broyé le cristallin, et si ce corps reste derrièfp la pupille ou remonte pendant l'opération, sa transparence empêchera qa'ea ne le voie, l'extraction est plus sûre que les autres méthodes dans ces espècfs de cataractes.

S"* Kiifin, on extraira les cala ractes passées dans la chambre antérieure, i cataractes pien-f'uses, plâtreuses, si Ton peut les diagnostiquer, (^est ce aguostic qui est difficile; aussi ne saurais-je tropt recommander aux élèves I réfléchir à ce que j*ai dit des dilTérenles espèces, et à ?oir par eux-mêmes ips les hôpitaux ou dans les cliniques spéciales.

La kératotomie oblique, la plus usitée en France, est, je crois, généraleent préférable ; cependant une forte saillie du rebord supérieur de Torbite lurrait on rendre Texécution trop difficile. On pratiquerait alors la kératomie inférieure. Si l'œil est lr(« saillant ou affecté d'un synchysis commen> flt, on a lieu de craindre que le corps vitré ne s'échappe ; on doit, dans ce 8, donner la préférence à la kératotomie supérieure. Ce procédé devra icore être préféré, si la paupière supérieure, relâchée, couvre une grande vtie de l'œil; car, dans ce cas, une cicatrice opaque, même fort étroite, tDée à la partie inférieure de la cornée, gênerait beaucoup la vision.

Succion. — A toutes les époques chirurgicales on voit naître et mouir l'idée de l 'opération de la cataracte par succion. Elle est dans A Ibucasis (i ) ; ■ b trouve dans Guy de Chauliac; J.-B. Verduc en parle. J'ai connu au ommencement de mes études, à Paris, un jeune chirurgien de Sienne qui, eodanl les visites de Dupuytren, nous étourdissait, M. Goyrand et moi, de n invention. Il avait même fait fabriquer un instrument ad hoc par L Charrière. Enfin M. Laugier, ignorant tout ce qui est arrivé à la succion, a bit renaître. On pourrait peut-être lui prédire qu'il la verra rernourir. io attendant, je me vois obligé d'en doimer une idée, dans la crainte de mitre incomplet aux yeux de quelques estimables lecteurs. Voici donc le iBoédé de M. Laugier, décrit par lui-même :

• Line aiguille cylindrique ou fusiforme, terminée en fer de lance à une itréoiité, est vissée par l'autre extrémité sur un petit corps de pompe anaigne à la seringue d'Anel; elle sert de manche à l'aiguille. Celle-ci, inlrolite à travers la sclérotique, est plongée ensuite dans le cristallin, de tanière à y loger la |3oinle jusqu'au delà de l'ouverture allongée qu'elle féiente, et qui est l'orifice du canal creusé dans la tige de l'aiguille. Le cris- Kn a été ponctionné à sa partie inférieure externe et postérieure à travers capsule postérieure. L'aiguille ainsi engagée et tenue immobile, on fait mceoienl le vide eu tirant à soi le piston de la seringue. Les parties molles I fluides du cristallin sont aspirées par l'aiguille, et extraites sans avoir Qcbé à la capsule antérieiue. Aussitôt que la partie molle opaque <|ui exisit eotre l'aiguille et la capsule antérieure a été absorbée, l'aiguille paraît mme à nu dans la chambre antérieure, et l'on pourrait craindre qu'elle )' eût [)éuétré si l'on ne faisait la réflexion qu'elle est restée immobile i)enit le mouvement du piston. On [)eut alors la retourner sur son axe pour Ht «ou ouverture aux portions opaques situées derrière elle, et l'on con-

I) De chirurgiOy t. 1", liv. ii, sect. 23.

288 MALADIES DU GLOIU: OCtLAIRE.

tiiiue k faire agir le pislon, toujours avec ménagement et sans sec^iusse 1 1\ « (fournie on le pense bien, cette méthode ne peut être tentée que dans h cas de cataractes molles plus ou moins fluides, lesquelles peuvent très bien être opérées par Taiguille simple. D'ailleurs attendons, pour juger définitivement, que des faits ass(*z nombreux et assez concluants soient publiés.

Des cataractes fausses.

[Les cataractes fausses sont d(»s opacités placées derrière la pupille, et qui n*ont que des connexions médiates avec Tappareil cristallinien, dont elb ne font pas partie intégrante, comme les cataractes vraies.

Les cataractes fausses ont été divisées en quatre genres : la fibrineuse, la purulente^ la sanguine et la pigmentaire,

1° La cataracte fibrineuse est la conséquence d'un épancliement do lymphe plastique, 5 la suite d'une iritis ou d'une capsulite. Dans les cas de ce genre, la lymphe coagulable affecte divei-ses configurations; c'est ce qui a donné lieu à la distinction des cataractes (ibrineuses réticulée, en caillot, trabéctUaire. Dans la fibrineuse réticulée, l'opacité située derrièrr h pupille ou dans l'aire de cette dernière, a la forme d'un réseau délicat; la marge pupillaire est défoimée, l'ouverture diminuée ou quelquefois eflacéf en partie. Dans la cataracte fibrineuse en caillot, il existe dans l'aire de la pupille un caillot de lymphe plastique qui s'avance quelquefois jusque dans la chambre antérieure, à l'instar delà cataracte pyramidale; ce caillot adhère h la capsule cristalline opaque ou épaissie ; d'autres fois, il est libre. Dans la cataracte fibrineuse trabéculaire, l'opacité que forme la lymphe coagubble a la fonne d'une bandelette dirigée dans un sens ou dans un autre, dont b extrémités se partent derrière l'iris, d'où le nom de cataracte barrée qu'on a également donné à une variété de la cataracte molle (voy. page 222).

2* La cataracte purulente est le résultat d'un épanchement de pus dans les chambres de l'œil. Ce liquide reste quelquefois emprisonné dans un réseau fibrineux qui occu|)e le champ pupillaire. La cataracte se présente alors sous forme d'une tache épaisse, inégale, rugueuse, de couleur jaanàtrr. I^ vision est gravement compromise dans ces cas et la plupart du temps perdue.

3" La cataracte sanguine est formée par un ou plusieurs petits caillol^ sanguins logés dans les interstices d'un' épanchement fibrineux qui occope l'aire de la pupille. Elle résulte d'une blessure de l'œil ou d'une hémorrbagie intra-oculaire consécutive à une phlegmasie intense de l'organe.

k"* La cataracte pigmenteuse est le résultat d'un dépôt de la matièn* pigmentcuse de l'iris sur des fausses membranes occupant la face anlérieun' de la ca|)sule cristalline on remplaçant cette dernière, lorsc|ue l'apiNireil cris-

(IjL^ugiiT, Bevuc mHico- chirurgicale^ jnnvirr 1847.

1 1 été enlevé par une opération. Cette variété avait été vue par un nombre de praticiens qui ne s'étaient pas rendu un compte exact nature. C'est ainsi que Peliier considérait les filaments bruns que te l'opacité comme des prolongements de la choroïde; lil^aUher, ; des ramifications de vaisseaux gonflés ; Chélius, comme des dépôts qpies sur la face antérieure de la capsule; Rosas, comme des taches ires (voy. page 226). Au contraire, Richter, Béer, Mackenzie, Des- , ont bien saisi la nature de l'altération.

lus souvent la cataracte pigmcnteusc est la conséquence d'une iritis lée ou traumatique. Pour se rendre compte de la formation de la te, dans les cas de ce genre, il faut admettre une adhérence tempolire la face postérieure de l'iris, les fausses membranes sécrétées par hragme et la capsule cristalline; puis un retrait de l'iris, ce qui aura «séquence de laisser des plaques pigmenteuses plus ou moins épaisses Dtes à la fausse membrane qui recouvre la capsule. Mackenzie admet ibilité de la formation d'une cataracte pigmenteuse, à la suite d'un orté sur l'œil, d'après le mécanisme suivant : sous l'influence de la e exercée sur le globe oculaire, le pigment de l'iris est détaché et sur la capsule, qui devient consécutivement opaque; l'adhérence du it sur un fond devenu opaque et blanc fait d autant mieux ressortir t de la cataracte, qui ressemble alors aux nervures d'une feuille d'arbre, î nom de catnracta arborescens.

cataracte pigmenteuse se présente sous la forme d'une petite tache ru rouge brun foncé, de largeur et de forme variables, le plus souvent ileote à la surface. lorsqu'elle est rapprochée de la marge pupillaire, continue avec celle-ci, à laquelle elle est attachée par un ou plusieurs Ils ou par un très grand nombre de bandelettes fibro-albumineuses les, recouvertes de pigment. Ces adhérences ont pour résultat de • à la pupille une forme dentelée. On aperçoit quelquefois sur la tache le petits filaments qui pourraient, à un examen superficiel, en imposer e simples stries vasculaires. L'iris présente souvent des traces de l'inition qui a donné lieu à l'opacité pigmenteuse : ainsi la face antérieure lembraneest décolorée en partie ou eu totalité; d'autres fois, il existe isses membranes accolées h la face postérieure du diaphragme. ue est plus ou moins altérée, d'après la largeur de la plaque pigmeii- !t le degré d'oblitération de la pupille. Dans tous les cas, les malades rent la sensation de la lumière ; ils ont la démarche des cataractes, ils sent pas de mouches volantes, ni d'autres sensations anormales de la

peut confondre la cataracte pigmenteuse avec l'amaurose et avec la ie noire. La cataracte pigmenteuse difR're de l'amaurose par l'absence oitement de la pupille, lorsqu'on fait arriver la lumière au fond de [.'épreuve des images, d'après le procédé de Purkinje et Sanson, ne

▼lOAL, T. UI. — 5' ÉDIT. 19

290 MALADIES DU GLOBE OCULAllE.

donne qu*une seule image dans la cataracte pigmenteuse, et fournit les troif dans l'amaurose. Pour compléter le diagnostic difiérentiel, on fait l'eiaiMt avec Topbthalmoscope, qui révèle les opacités de la pupille dans les cas de cataracte pigmenteuse, et permet de voir le fond de Tceil dans l'amanroML L*édairage latéral de Tœil donne aussi de bons résultats. Pour dUKreoder la cataracte pigmenteuse de la cataracte noire, il existe d*autres sigooL Le tableau suivant permettra de comparer les caractères de ces trois afifeOionL

Amaurose.

Pupille généralemeot immobile.

Papille régulière.

Absence de phlegmasie •ntérieure des membranes oculaires.

Pupille d'un noir uniforme.

Cataracte noire.

Pupille mobile.

Papille régulière.

Absence de pblegmasie antérieure.

T«icbe noire unie k la surface, plus mate au centre qa*à la circonférence.

L'opacité noire que Ton voit à travers la pupille ocupc le fond de Tœil et est concave.

Absence d'omdre entre la marge de Tiris et la tache noire.

Vision meilleure à une forte lumière.

L*opacité noire que Ton voit à travers la pupille est en avant du fond de Toeil et convexe ou plane.

Ombre portée par l'iris SUT la capsule.

Vision meilleure à uue lumière modérée.

Cataracte pigmentefue.

Papille immobile.

Pupille irrégulière.

Phlegmasie antérieore des membranes ocalairei.

Tache noire bnme, très foncée, pulvéntlemie, {légale, quelqoefoif aîlloMét de fioisef membranes recouTeries depigaiMl.

L*opacité noire eftindevant du fomd de Tcnl cl convexe on pituu.

Absenœ d'o«6rt.

Visiom meilleore à nos forte lumière.

Pour rétablir la vision dans les cas de cataracte pigmenteuse, alors que la pupille est complètement obstruée, on peut pratiquer une pupille artificielle par Tun des procédés précédemment décrits. Lorsque la catancte est peu étendue, que la vision n*cst que peu altérée, il est préférable de s*abstenir de toute opération.]

ARTICLE XL Vleératioas de la

Sur 67^/^ malades traités par Saunders à l'infirmerie ophlhaliiikpK de Londres, 1983 avaient des ulcérations des yeux : cette proportioD, ùOBS0t on le voit, est considérable. Les ulcérations de la cornée sont donc trèf fréquentes.

ULCÉRATIONS DE LA GORIfÊE. fH

PS. — L'cnlaiice y |)rédispose, car c*est l*âge des kératites, c'est l0e des scrofules, des maladies éruptives qui influeocent les yenx. La Tîeilflse y prédispose aussi. Ceci semble contradictoire, mais on remarquera ae c'est à ces périodes extrêmes de la vie qu'on constate cette faiblesse conitatioiiiielle favorable au développement des ulcères de la cornée, qui resnUent à ceux des chiens que Ton fait périr d'inanition, ou à ceux qui wîeniient à la suite d'une lésion des nerfe de la cinquième paire. Ce sont ■rtout ces espèces d'ulcératious qui ont été comparées aux pertes de subtance des cartilages qui ont lieu par exfoliation. Ce qui rend l'analogie plus ftroitev c'est l'observation de Travers : il a remarqué que ces ulcères se proloisent surtout vers le centre de la cornée, là où la vitalité est le plus ifascure.

mjmm^êùmMm, — Les ulcérations sont plus ou moins étendues, pins ou moins profondes. Les plus superficielles ont des bords irréguliers, s'étendent te plus; elles ressemblent quelquefois à une simple usure de la oomée, telknent elles sont peu profondes. On ne les apercevrait pas en regardant l'oeil ètÎÊce. Elles occupent la moitié et plus de la cornée, quelquefois toute la aijboe. Il en est cependant de très limitées, celles-là sont encore plus diffidki à connaître. Les ulcérations superficielles occupent plus souvent les paiats les plus rapprochés de la circonférence de la cornée. Les ulcéralfons pnfiMides sont surtout fréquentes au centre de la cornée ; elles ressemblent fidquefois aux petits chancres de la couronne du gland.

Us ulcérations ont pour point de départ la face externe, la face interne, OQ les interstices de la cornée. Ce sont des pustules qui s'ouvrent, on des abcès qui se vident, ou des membranes qui sont érodées sans avoir été soukrées par aucune humeur. Cette dernière forme est ordinairement dne k ia causes anémiques. Il est des ulcères dont le fond est opaque; d'autres, Amt le fond est transparent : c'est là une différence importante. Les ulcères nperûciels sont transparents. Ce sont ordinairement des ulcères provenant d'une érosion, qui est, pour ainsi dire, par inertie, qui présentent ce caractère d'une manière marquée. Ils ont l'aspect de petites pertes de substance ^'on fait éprouver avec un bistouri bien tranchant à la cornée d'un animal récemment tué. Les ulcères qui s'étendent surtout en profondeur sont évalés en entonnoir, leur fond est grisâtre ; quelquefois, tirant plutôt sur le hlanc^ ils versent une humeur acre, sanieuse : ils sont le produit d'une kératite liée à une diathèse. Il y a donc dans leur voisinage des traces d'inllam- «ation ; ils ont pour complications et pour conséquences des fongosilés, Thypopyon, Talbugo, etc.

La photophobie, le larmoiement, sont des phénomènes presque iusépanUes de tout ulcère de la cornée. A la vérité, ils ne sont pas inhérents à Uiotes les périodes de l'ulcération; mais si ces symptômes ne sont pas observés sur le moment, on devra s'informer avec soin des antécédents. Presque toujours alors on trouvera qu'ils ont existé.

L'irritation causée ou entretenue par Tulcère est augmentée |>ar les moovements des paupières et de Tœil : aussi les malades n*osent-ils pas mouvoir ces organes. Il y a un trouble de la vision en rapport avec l'étendue, la profondeur et la position de l'ulcération. Toutes choses égales d'ailleurs, l'akération profonde sera toujoui*s plus nuisible à la vue que les ulcérations super- Qcielles. J'ai déjà dit que le fond de celles-ci était ordinairement transparent. D'ailleurs, les ulcères superficiels se réparent souvent d'une manière spontanée, sans laisser de traces sensibles. Au contraire, la terminaison des ulcères profonds est toujoui*s plus ou moins nuisible à la vue, car, dans les cas les plus heureux, il reste une cicatrice qui constitue une des taies qvf j'ai étudiées dans un précédent article. Dans les cas plus malheureni, la cornée se perfore de part en part, d'où une fistule de la cornée, une procidencc de l'iris, un staphylôme, et les déformations de la pupille, suites inéiitables de tout dérangement dans les rapports du diaphragme oculaire.

Traitement. — Dans le traitement des ulcérations de la cornée, on doit avant tout simplifier l'affection, et s'adresser à l'état de la constitution qui entretient ou cause la maladie. Ainsi, ou il existe une grande faiblesse de l'individu ou unediathèse; quelquefois les deux en même temps. C'est donc de la thérapeutique médicale qu'il faut faire d'abord; vient ensuite le traitement chirurgical. L'un et l'autre ne peuvent être bien dirigés que quand on a une connaissance jwsitive des diverses formes d'ulcérations. C'est ce qui m'engage h traiter des variétés que présentent les ulcérations de la cornée, et à déterminer le traitement de chacune d'elles d'une manière concis»'. M. Velpeau en distingue six :

Variétés. — Première variété. — Elle a son siège à quelque distance de la pupille ; l'ulcère est presque constamment au sommet d'un paquet vasculaire de forme pyramidale on triangulaire dont la base repose en dehors de la cornée sur la conjonctive. Le fond, cpii a la forme d'une petite cupule, est inégal et grisâtre, se détergeant avec lenteur ; le tissu de la cornée est i l'abr* <hi contact de l'air ; moins de douleur et de larmoiement cpie dans les autres espt'ces d'ulcères, les taches qui en résultent sont plus souvent opaques et plus larges. Les scmfulcux, les varioleux et les jeunes sujets y semblent plus particulièrement disposés.

Deuxième variété. — Les anciens l'appelaient caligo. Début par «ne tache nébuleuse située vers le centre de la cornée. Elle se couvre d'une pellicule disparaissant peu à peu , remplacée |>ar une exulcération à fwMi blanchâtre. Les sujets lymphatiques, les femmes, les enfants y paraissent pln^ disposés que les autres sujets,

Iroisième variété. — C'est d'al)ord une phlyctène demi-transparente, qui ne tarde pas h se rompre et à faire place h une excavation transparente, tantôt superficielle, tantôt pi*ofonde. Dans le premier cas, l'ulcère est désigna sous le nom d'argémon: dans le second, on l'appelle bothrion. Le foini diffère très peu du tissu cornéal ; on est obligé de regarder Tœil de |)rofl