OLCÉRATIONS DE LA CORNÉE

oor constater son existence. Dans celte variété, le larmoiement et la photoibobie sont portés à leur plus haut degré. Suivant que Tulcère est superidei ou profond, les vaisseaux viemient de la conjonctive ou du plan vasculire profond. Dans la plupart des cas, ces vaisseaux sont plus forts et plus HMnbrcux autour de Tulcère que sur la conjonctive ou la sclérotique, ils lartent quelquefois d'un tronc commun. Celte variété a une marche partiulière : Tinjection vasculaire diminue insensiblement, elle fmit même par lisparaître complètement. La photophobie et le larmoiement cessent aussi, nais Tuicère conserve à peu près le même aspect et reste dans cet état penknt un temps plus ou moins long, quoique les malades se considèrent comme guéris. C'est là une cause incessante de récidives.

Quatrième variété, — I/ulcère succède quelquefois à un abcès large et

profond , il est alors moins régulier. Sou fond est plus ou moins grisâtre, et

verse une petite quantité de matière demi-purulente. Quand le tissu propre

de la cornée a été complètement détniit par l'ulcère, on voit s'élever peu à

peo, du fond de l'excavation, une petite bulle qui fait bientôt saillie sur la

surface libre de la cornée; c'est là une hernie de l'humeur aqueuse, qu'il est

lacile de ne pas confondre avec la hernie de l'iris (voyez plus loin, Kératocelé),

Cinquième variété. — Les anciens la désignaient sous les noms à'epi-

Cttuma^ iVulcère brûlant. AVare l'indique sous le titre d'ab7*asion de la

cornée. Au début, ce n'est pas à proi)rement parler un ulcère véritable, mais

bieo une simple excoriation des lames superficielles de la cornée, que l'on

obsene assez souvent conjointement avec la kératite aiguë.

Première apparition près de la circonférence de la cornée ; elle gagne le centre de cette membrane sans augmenter en profondeur. On l'a vue envahir ainsi la moitié de la cornée, et même plus. Abandonné à lui-même, ce genre d'excoriation peut gagner en profondeur et fmir par constituer un véritable ulcère; aussi doit-on employer les moyens suggérés par l'art pour s'en rendre maître au début. Point de vascularisation de la cornée. La photophobie et le larmoiement sont plus ou moins prononcés suivant la profon- <leur de la lésion. Les malades éprouvent des douleurs assez vives, mais superficielles, et ne s'irradiaut point dans le fond de l'orbite. Guérison radicale rare. Il reste le plus souvent une tache un peu foncée qui est un obstacle plosou moins grand à la vision; mais cette tache diminue peu à peu, et finit même le plus souvent par disparaître.

Sixième variété, — C'est l'ulcère que M. Velpeau compare à un coup Jongle, Le plus souvent il a son siège près de la sclérotique; on l'observe quelquefois aussi sur d'autres points de la cornée. D'après les observations de M. Velpeau, cette lésion semblerait atteindre plus souvent les adultes que les enfants, les hommes que les femmes. La portion de la conjonctive qui forme ordinairement la lèvre externe de l'ulcère est jtaillée à pic, manifestent épaissie et d'un rouge livide. L'autre lèvre est, au contraire, taillée ''n biseau aux dépens de la lame externe. Bientôt la petite plaie est entourée

d*une vascularisation fine, il est vrai, mais qu'on diistingue facilement ï Vm\ mi. il n'est pas rare même de rencontrer dans la cavité ulcéreuse quelques vaisseaux par£aitement isolés. Une remarque importante à faire ici, c'est que cet ulcère n'a pas une grande tendance à s'étendre; tous ses progrès se font ordinairement dans le sens de la profondeur. Lorsqu'il en existe plusieurs, il arrir «^ quelquefois qu'ils se réunissent ensemble pour envahir une plus on rooins grande partie de la cornée. C'est ici, sans contredit, l'ulcère le plus vivace, rt qui donne le plus souvent lieu à des végétations qui se montrent sur la cornée: la photophobie et le larmoiement sont aussi portés à leur plus haut de^.

L'obscurité de la thérapeutique des ulcères de la cornée est due en partie à la négligence des distinctions qu'il faut faire. J'ai déjà dit qu'il est des ulcères de la cornée qui disparaissent d'eux-mêmes, et plus souvent encore sous l'inllueuce du traitement de l'ophthalmie dont ils ne sont, dans «ne foule de cas, qu'un symptôme; mais il n'en est pas toujours ainsi. I^ thénpeutique spéciale à chaque lésion mérite d'être connue.

l'* Comme la première variété est la plus bénigne, une solution de sulfate de zinc ou le calomel en triompheront facilement. On préfère souvent à ces deux moyens la solution de nitrate d'argent. îl arrive pourtant quelquefois que ces moyens sont insuffisants. On a alors recours à la cautérisatioo ou à l'excision des vaisseaux. 2'' La seconde variété réclame aussi les mêmes moyens. Ils amènent le plus souvent la guérison. Il faut mettre id de côté les préparations de plomb. On a observé que des parcelles de cette substance, en se fixant dans le fond de l'ulcère, en rendent la cicatrice pins opaque el comme nacrée. Si la solution de nitrate d'ai^ent était insaflisanto. il faudrait encore avoir recours à la cautérisation ou à l'excision des vaisseaux, y Comme ce sont les vaisseaux de la sclérotique qui alimentent l'aicéraiion dans la troisième variété, il ne serait pas rationnel d'attaquer les vaisseaux de la conjonctive. On tente d'abord des solutions de snblimé, puis d'autres solutions astringentes. Si elles échouent, on en viendra à la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent taillé très fm. On renouvelle cette oi)ération deux ou trois fois après la chute de l'eschare, et avec les précautions souvent indiquées. Ici principalement on devra être très circonspect, surfont quand l'ulcération est profonde, car on |)ourrait hâter ainsi la perforation de la cornée (1). iMais la guérison ne sera jamais complète, c'est-à-dire qn'il

(1) J'ai souveut parlé de l'emploi du Dilrate d'argeot, car j*eo suit pariisao; je l'ai dooc suuveut employé. Je dois avertir les jeunes praticiens d'un déftaisréiiient qui peut leur arriver. Le uiiratc d'argent ne réussit pas toujours; trop souvent la naladie iif arche malgré lui, trop souveut la vue se perd malgré lui. Eb bien ! comuie le mut pierre infernale produit un cfTTrt elTrayant dans le monde, comme d'atlIeuD l'action de ce moyen est très énergique et qu'il peut réellement nuire, Teffel du nul pourra bien être attribué A la pierre infernale, et h celui qui a osé l'employer. El si un confrère malveillant est consulté après, vous êtes atteint et conviincQ d'avoir aveuglé votre malade. Ainsi, prenei vos mesures.

ULCÊRATIOfTS DE LA CORNÉE. 295

restera toujours une tache plus ou moins prononcée qui nuira plus ou moins il la Tisioii. U** Dans la quatrième variété, les topiques sont généralement sans aucune espèce d*inflnence. Ce sont surtout les émissions sanguines qui sont applicables. On préférera la saignée générale. M. Velpeau ne désespère pas de l'emploi d*un collyre avec un grain de sulfate de zinc dans une once d'ean. H espère encore ici du vésicatoire sur les paupières. La cautérisation irec le nitrate d'argent pourrait encore être appliquée quand les couches internes de la cornée font relief; mais ici surtout agissez avec les plus grands ménagements. 5" et 6" Dans les deux dernières variétés, les collyres au sulfirte de zinc, le sublimé, le calomel, peuvent être employés avec avantage. Les frictions mercurielles autour de Torbite ont eu aussi du succès. La cautérisation n'est presque plus employée dans ces cas. Les vésicatoires sur lesi paupières ont, au contraire, été salutaires, quand la cornée avait une tendance à la suppuration. Que dirai-je de la pratique qui consistait à racler les ulcères de la cornée pour prévenir Talbugo et le leucoma? Je ne pense pas que ce moyen pnisse aujourd'hui être pris au sérieux.

[Ijes Perforations de la cornée, conséquence fréquente des ulcérations de cette membrane, motivent des indications spéciales, subordonnées au nége de la perte de substance. Dans tous les cas, l'accident immédiat le plus Il craindre est la Hernie de l'iris.

Lorsque la perforation occupe le centre de la cornée, le meilleur moyen de prévenir l'issue d'une portion du diaphragme oculaire consiste à maintenir le malade dans le décubitus dorsal, pendant plusieurs jours ; à comhttre la phlegmasie et la turgescence des membranes oculaires par l'application permanente de compresses d'eau froide sur l'œil, et à pratiquer souvent, derrière les paupières, des instillations avec quelques gouttes de sulfatct neutre d'atropine dissous dans de l'eau distillée (5 centigrammes de sel pour

10 grammes d'eau). Le même traitement réussit quelquefois dans les hernies récentes de l'iris. Nous avons déjà mentionné (p. 33 de ce volume) la cautérisation de la conjonctive scléroticale an voisinage de la portion hemiée, qui a réussi dans ces cas.

La conduite à tenir dans les perforations consécutives aux ulcères de la circonférence de la cornée varie, d'après les dimensions de l'ulcère. Ce der- Bîer est-il large, au point de donner à craindre une hernie de tonte la portion de l'iris qui circonscrit la pupille, on dilatera cette dernière par des instillations d'atropine, de façon à éloigner de l'ulcération la plus grande partie de

11 circonférence de la pupille. L'ulcère est-il étroit, il est préférable de ne pis dilater la pupille, afin de permettre à une petite portion de l'iris de combler la perte de substance de la cornée. Le cbirui^ien peut n'être appelé (iQ*à l'époque où la perforation de la cornée a déjà donné passage à une partie de l'iris. Si la hernie est récente et que l'ulcération soit très large, ou «an recours aux instillations de sulfate d'atropine, non-seulement pour pré-

venir une hernie plus étendue, mais encore pour obtenir la réduction de U |K)rtion déjà herniée. Si l'ulcération de la circonférence de la cornée est située de façon qu'on n'ait à craindre que la procidcnce d'une portion très limitée de l'iris, vers les attaches ciliaires, il est préférable de ne pas chercher ï dilater la pupille, dans la crainte d'attirer vers l'ouverture coméenne une portion plus considérable de l'iris. On se contente donc du traitement anliphlogislique et d'une compression méthodique et modérée sur l'œil II sérail, au contraire, indiqué d'employer la belladone dans le cas où la hernie de l'iris augmenterait incessamment, la dilatation de la pupille ayant alors pour résultat de diminuer la largeur de l'anneau iridien, et par conséquent le volume de la hernie.]

Fistules de la cornéf.

[Elles sont aussi, la plupart du temps, la conséquence d'ulcérations de la cornée, quelquefois de plaies obliques de cette membrane par des instruments piquants (voyez page 32 de ce volume). L'ouverture qui les forme laisse continuellement s'écouler l'humeur aqueuse en quantité minime, à mesure que ce liquide est sécrété ; il en résulte une disparition de la chambre antérieure de l'œil, une propulsion de l'iris, qui s'applique sur la face postérieure delà cornée; cette dernière est plissée, chagrinée. L'œil est moins résistant à la pression que dans 1 état normal.

L'ouverture de la cornée se ferme quelquefois spontanément, auquel cas le globe oculaire reprend sa conformation primitive; le plus souvent la ûstule se reproduit au bout d'un certain temps.

Pour guérir les fistules de la cornée, on peut employer les collyres astringents, l'occlusion méthodique des paupières, la cautérisation superficielle des bords de la fistule avec un crayon de nitrate d'argent. Si ces moyens sont insuffisants et que la fistule s(î rapproche du centre de la cornée, on avive les bords en incisant ceux-ci h droite et à gauche, au moyen d'un couteau à cataracte. Après l'opération, il faut, pour prévenir l'issue de l'humeor aqueuse, maintenir les [)aupières rapprochées par des bandelettes de taffetas d'Angleterre.]

kÉRATOCkLE.

[On appelle krratocèle une tumeur formée par le soulèvement de quelqnesunos des lamelles de la cornée ou de la membrane de DescemeL On en admet tmis variétés, suivant que le kératocèle est formé aux dépens de la lamelle la plus profonde de la cornée, de la membrane de Descemet on de la lamelle antérieure de la cornée. Les deux premières variétés sont la conséquence d'ulcérations de la cornée; la troisième d'une collection purulente contenue dans l'épaisseur de cette membrane et qui s'est ouverte dans la chambre antérieure, en laissant intactes les lamelles superficielles.

HjMnpiùmem. — Le kératocèle fjostérieur, celui qui est formé aux dépens

KÊRATOCÈLE. 297

S les plus profondes de la cornée, se présente sons la forme d'une grosse comme une tête d*épingle, quelquefois plus volumineuse, t le fond d*une ulcération plus ou moins large de la cornée, de coudâtre sale, quelquefois recouverte d*une sécrétion pnmlente, ou nent transparente et semblable k une vésicule. La tumeur est le plus unique, quelquefois multiple. Dans le dernier cas, les lamelles supei*et moyennes de la cornée ont été détruites dans une grande étendue ; uperficielle des lamelles profondes s'est perforée en plusieurs points, lu desquels la lamelle la plus postérieure, enflammée et ramollie, est par la pression incessante que Thumeur aqueuse exerce sur la cornée. ratocète de la membrane de Descemet est caractérisé par une petite transparente, renfermant un liquide incolore, que Ton considère une portion d'humeur aqueuse. Pourvue d'un rétrécissement égal au s du fond de l'ulcération qui a donné passage à la beraie de la séreuse , cette variété de kératocèle, que quelques ophthalmologistes consioaune formée par une exsudation transparente plutôt que par une e la membrane de Descemet, survient consécutivement au kératocéle ir, alors que la dernière lamelle de la cornée a été détruite; elle se aussi quelquefois primitivement sous cette forme. On l'observe dans lykknes opaques de la cornée, le plus souvent à la suite d'ulcérations ites étroites et de longue durée de cette membrane. iraiocèle arUMeur se reconnaît à un soulèvement des lamelles les lerficielles de la cornée, et à un amincissement notable de cette memans le point correspondant.

ilM , terminaisons. — Le kératocèle postérieur abandonné à luiend en général à faire des progrès, jus<iu'k ce que la dernière lamelle ornée soit perforée. Il en résulte; quelquefois un kératocèle de la me de Descemet, plus souvent une évacuation de l'humeur aqueuse, nie de l'iris, une synécine antérieure, une (istule de la cornée. Les conséquences sont le résultat dos progrin» d'un kératocèle de la meme Descemet. Knfm le kératod'le antérieur se termine par la perforaa lamelle cornéenne restante ou par un staphylôme pellucide conique. tenaient. — H est préventif et curalif.

iratocèle succédant à une ulcération de la cornée ou à une suppuracette membrane, ce sont ces lésioiLs qu'il faut d'abf)rd combattre par ement appix)prié (voyez Kératite et Ulcères de la cornée), [oe la tumeur est formée, on prévient quelquefois la perforation de een soutenant cette membrane par locclusion méthodique des paut une compression méthodique exercée sur l'œil. Dans tous les cas, ipposer à la hernie de Tiris consécutive à la perforation, on dilate la nr l'instillation du sulfate neutre d'atropine. On a conseillé, dans le île de la membrane de Descemet, de cautériser la petite tumeur avec }n de pierre infernale, ou de la ponctionner avec une aiguille à cata-

racte, après quoi on tient Tœii fermé et l'on exerce sar cet organe une compression légère pour éviter l'issue de l'humeur aqueuse.]

ARTICLE Xn.

Staphylùine .

On appelle ainsi une tumeur de la cornée ayant la forme d'un grain 4e raisin. Le mot stnphyle, qui vient du grec, indique cette forme. Aojourd'hui, ou décrit sous ce nom à peu près toutes les tumeurs de FcbI qii s'élèvent sur la cornée ou la sclérotique.

rormatlon. — Voici le mécanisme du staphylôme. L'œil est paiûlemont plein, les parties qu'il renferme se contiennent mutuellement, et etto sont toutes maintenues par l'enveloppe dure (cornée et sclérotique), qn forme une espèce de coque ; c'est cette coque qui résiste à TactioD des moscks auxquels elle donne attache, et aux atteintes venues du dehors. Si celle coque est affaiblie sur un {)oint, que ce soit par inflammation, par vore, m I tout autrement, elle cède, et un ou plusieurs éléments de l'œil sortent, foU saillie, soit qu'ils se déplacent et fassent réellement hernie, soit qa'ib k développent et se produisent à l'extérieur par une espèce d'exubérance. Demours, pour expliquer la formation du staphylôme, rappelait rexpéneoce qui consiste à racler une vessie de bœuf, de manière à enlever un larabeM de la tunique externe; si l'on souille dans cette vessie, à l'instaiiC s'élève sur le point aflaihli une tumeur qui ressemble à une petite vessie superposée i une grande.

Division. — C'est tantôt la cornée transparente qui liait défaut, qui cède; tantôt c'est la sclérotique; de là deux principales e^)èces de staphylôoMS : 1" staphylômes de la cornée; 2° staphylômes de la sclérotique. Ces den variétés sont très différentes; elles méritent qu'on les décrive à part

fc

§ 1. — Staphylômes de la cornée, '

[On les divise en staphylôme transparent et en staphylôme opaque,] ^

A, Staphylôme transpareist de la cornée. ■

[On l'appelle encore cnniciff* pef lucide de la cornée^ cornée conique,'] * On prend une bonne idée de cette maladie en lisant un fait raconté pm Scarpa : « Chez une dame de trente-cinq ans dont lesjyeux étaient naturefcment saillants, le centre de la cornée s'allongea tellement, que cette membrane, au lieu de former un segment sphérique enchâssé dans la scifrotiqiie, se montrait sous la fonne d'un cône terminé par une pointe saiHante. Lo deux yeux présentaient le même phénomène; la cornée, vue de côté» ressemblait à un entonnoir transparent appliqué par sa base à la sclérotique. Dus certaines positions, le sommet du cône paraissait moins transparent que « base ; dans d'autres, la différence n'était pas sensible. Cette légère opacité.

STâPHTLÔIBS DE LA CCNOlfil. 29§

oa récUe, n'empêchait en rien la YÎsion. Si la makde regaithât une feaêtre, k sommet du staphylôme réfléchissait la tumière avec une telle puissance, qu'on Teût pris pour un brillant. Ce phénomène, toujours accompagné de resserrement de la pupille, ne permettait plus l'admission de la quantité ôr lumière nécessaire à la vision. Aussi la malade ne Toyait-elle distinctement que les objets modérément éclairés. » J'ai obsenré cette afiectioB sur une femme de soixante et dix ans que j'opérai de la cataracte à l'hôpital Necker ; elle avait de très petits yeux très enfoncés dans l'orbite. Le Mccès de l'opération fut complet , puisque la malade put reprendre sa classe (die apprenait à lire à des enfants). La cornée n'était pas précisément conique OMBme dans le cas obsenré par Scarpa ; mais an centre s'élevait une espèce k mamdon qui semblait de cnstal. Avant l'opération de la cataracte, cette était myope ; elle ne le fut plus après.

— Le staphylôme transparent de la cornée est rare, il se forme ^ k phis souvent à l'âge de la puberté ; on voit qu'il peut se prolonger jusqu'à b vieillesse, puisque la femme que j'ai opérée à Necker avait soixante et dix msw Wardrop l'a observé à huit ans, et Middlemore Ta vn sur un enfant qui venail de naître. Ce staphylôme peut donc être observé à tous les âges, et toe coogénilaL Lawrence parle de quatre enflants de la même famille affectés et cette conicité transparente de la cornée. L'observation de Scarpa, la ndenne, ceUe de Sanson et de beaucoup d'autres chirurgiens, prouvent que cme maladie aflecte le plus ordinairement les deux yeux, soit successivement, 90it en même temps.

[L'afieciion ne se montre pas, avec un degré égal de fréquence, dans Ions les pays. D'après ^hite Cooper, elle est inconnue dans le nord de l'Allenigne; moins commune dans le nord de l'Angleterre qu'au sud et à l'est; phisrareen Ecosse qu'en Angleterre; plus fréquente en Chine. Mackenzie rattache le point de départ de la maladie à un amincissement de la cornée (HT le fait de l'existence d'une facétie de cette membrane. M. Sichel est allé phB loin ; il prétend que le staphylôme transparent est le résultat d'une ulcération de la cornée (1); la cicatrice succédant à la perte de substance, étant moins épaisse et moins résistante que les autres parties, cède à la pression oÔDtniue exercée par les humeurs de l'œil. Il fonde cette opinion sur l'existence constante^ d'après lui, d'une petite opacité au sommet du cône de la ornée. M. Desmarres prétend, au contraire, que cette tache n'est pas contale ; qu'elle se développe consécutivement au staphylôme et non pas anté* mrement, et qu'elle résulte d'une inflammation ulcérative du sommet de h tumeur par le frottement répété qu exerce la paupière supérieure. Cette est conGrmée par Dixon, qui a vu survenir un staphylôme conique aucuoe inflammation antérieure de la cornée. ]

— Sanson dit que quelquefois ce staphylôme apparaît subi-

(1) Iconographie ophthalmologique, ou description, avec Ggures coloriées, des mala- *n de Torgaoe de la vue. Paris, 1852-1859, p. 550.

temeiit à la suite d'efforts et de cris. Il est i)ossible que ces circonsUDcn déterminent la protubérance de la cornée, mais il faut qn*au préalable elle ait subi une modification dans ses propriétés physiques, pour qu'elle poisse ainsi céder tout d'un coup.

[D'après Wardrop, le sommet du cônç est en général très mince. Japgcr (d'Erlangen) a signalé la même disposition, et, de plus, un épaississemeot de la circonférence de la cornée ; tandis que Middlemorc a trouvé cette dernière partie d'épaisseur normale. ]

Presque toujours la tumeur se développe lentement, et, à mesure que le cône se foime, la myopie se prononce. La surface du cône paraît lisse ; cependant, selon Brewster, le microscope ferait découvrir de petites inégalités. Le sommet du cône païait plus brillant et a plus d'épaisseur. Cette délbnn»> tion de la cornée doit nécessairement donner une autre forme et d'aotm dimensions à la chambre antérieure ; comme les dimensions sont augmentées, l'humeur aqueuse est plus abondante. L'iris et la pupille sont à Tétat normal [quelquefois l'iris est tremblotant]. Tant que la tumeur ne déborde pas ks paupières, la transparence de la cornée est conservée ; mais, dès que la tameur est découverte, il y a opacité, dessèchement, puis ulcération de 11 cornée. La vision ne peut avoir lieu que quand le malade regarde de côté, c'est-à-dire que ce sont les rayons lumineux qui ne frappent pas le sommet du cône qui i)énètrent dans l'œi).

Dans le plus grand nombre des cas, le déveloi)pement du staphylôme tranS" lurent s'arrête avant de déborder les paupières. Restent alors des difficultés dans la vision ; mais elle est conservée. [Dans quelques cas, les malades voient les images doubles ou même plus nombreuses encore.] Quaml, au contraire, la tumeiu* dépasse les paupières, de transparent, le staphylôme devient opaque [ou s'ulcère], et la vue peut être perdue.

Pronostic. — C'est cette circonstance qui rend le pronostic (âcbeux.

Traitement. — Jusqu'à ce jour, il a été imi)ossibIe de trouver un moyeo de faire disparaître cette difformité en consenant la vue. Il est |)eut-être beaua)up plus sage de se contenter de l'usage des doubles verres concavfs qui serviront à cacher la difformité et à aider la vision. [On obtient eocwe ce dernier résultat en plaçant de>ant l'œil affecté un diaphragme noir percé d'un trou. ]

On a proposé d'abaisser le cristallin ; on cite même deux cas de succès. Je ne sais si Ton doit le faire quand il n'est pas opaque, car ropération de h cataracte a ses dangers; et puisque le malade peut y voir, surtout avec des lunettes, on doit s'abstenir de toute opération. L'abaissement est, au contraire, parfaitement indiqué quand le cristallin est opaque : c'est dans oBf liareille circonstance que j'ai opéré avec succès la femme dont il a été question (page 299).

C'est à AVare que l'on doit le procédé qui consiste à évacuer à plusieyn reprises l'humeur aqueuse. Il incisait la cornée comme pour l'opération de