ANOMALIES ET DIFFORMITÉS

eotonnoir. L'iris peut encore adhérer à la face postérieure de la cornée, ainsi que cela a été vu par Himly.

d. Divisions congénitales, — On les appelle coloboma^ iridoschisma^ fentes de l'iris. Ces divisions sont constituées par une fissure plus ou moins large qui part de la pupille et s'étend plus ou moins loin vers la grande circonférence de l'iris. Il existe quatre formes de cotoboma ; les bords de la division sont d'autant plus écartés, qu'on s'éloigne davantage de la pupille ; ou bien les bords sont parallèles; ou bien encore, ce qui arrive le plus firéquemraent, ils sont d'autant plus écartés qu'on se rapproche de la pupille ; ou bien enfin, la solution de continuité a la forme d'une demi-lune. L'étendue de la division est aussi variable : lorsqu'elle ne s'étend pas au delà du milieu de l'iris, le coloboma est dit incomplet ; se prolonge-t-elle plus loin ou jusqu'au bord ciliaire, le coloboma est complet. Dans la grande majorité des cas, la division occupe une des moitiés seulement de l'iris : Tortual l'a Tue prolongée des deux côtés de la pupille. Le coloboma s'observe plus fré* quemment à la partie inférieure de l'iris, rarement à la partie interne, plus rarement encore à la partie externe et à la partie supérieure. A toutes ces variétés il faut ajouter que la division partielle ou totale d'une des moitiés de l'iris comprend tantôt toute l'épaisseur de la membrane, tantôt les diverses couches, à l'exception de l'uvée. De là une division en colobomas pénétrants et non pénétrants. Dans le premier cas, si l'on instille à la surface de la conjonctive une préparation d'atropine, on obtient l'élargissement à la fois du coloboma et de la pupille ; dans le second, la pupille seule se dilate. La lumière n'agit pas comme la belladone sur le coloboma pénétrant

Chez les sujets atteints d'iridoschisma , la vision est tantôt normale, tantôt affaiblie; la photophobie, la myopie, ne sont pas rares; on observe encore parfois une conjonctivite catarrtiale, un clignotement des paupières, un roulement continuel des yeux. Une cataracte congénitale peut aussi accompagner ce vice de conformation.

On croit le coloboma bilatéral plus fréquent que l'unilatéral. Les hommes sont plus souvent atteints d'idioschisma que les femmes. L'hérédité n'est pas sans influence.

e. Absence de l'iris. — On l'appelle iridérémie. Il en existe trois formes: la plat y cor ie, dans laquelle l'iris est réduit à un cercle étroit, la pupille Urès large ; ï iridérémie partielle^ dans laquelle le tiers ou la moitié inférieure de l'iris manque; Vaniridie, ou iridérémie totale, caractérisée pr labsence totale de l'iris. Ce dernier vice de conformation atteint souvent les deux yeux à la fois ; les hommes en sont plus fréquemment affectés que les femmes. La vision est généralement affaiblie ; les sujets sont myopes ; la {Mupière inférieure est pendante. On a vu quelquefois l'iris être réduit à la membrane uvée.

0. Pupille. — L'ouverture pupillaire est parfois plus petite que dans l'étal normal, c'est la mierocorie; ou bien elle est très rélréde (myosis) :

10 MALADIES m: GLOBE OCTLAimE.

«■à Radias (I ' a ohsqié vm homme qvi anit b papiMe) peîoe ansN torge «piuoe tête d'épingle. UpopUle pempréseoterdesdimiaâoBSiWMklérablcRt c dt ce ^M appelle mjfrfrtaap. Le plas soufeal alon l'im mampie (in* éêrnmit . A« tie« d'occuper b partie à peo près centrale de Tiris, comme daBsTélat Barmal. b papille petit être rejrtée ver» le bord cifiaire, et leph» ipatet iIms c'est vers b partie «ipéneiwe de ce bord (coreffo;M>). An Kea d'Are wmibigft arrondie, comnie davi Tétat pbfsiologiqiie, b popfle a vue ferme otale. à fnad ifianètre tranever^, oa peipeadicobire ; elle est lapidi'mw, à bords dentelés, cordiferme »4f9C9nt\ H existe ipielf|neiMs s«r le mène iris pbuicim popffles fjfolycffrie^. L^Nirertiire firienne peut teY rétivcie par b pr^^senie d*iuie snbitaiice antre qne le tissa propre de 1 iris« et ^m n'est cependant pas b membrane pnpflbîre perforée (rore* UftÊoma rwiyMnY<rf . Enfin, r<K»ri>, on 5jfms^i> rt>it7éiifV«/e, est l'obstmction de b pupille par b membrane pnpilaire qnî a persisté après b luissance en tmablé on en partie.

à\ CniSTALLi!!. — Le$ éépbcemenis de b lentille ont été rmcontrés ^pielqneéMs^ AioN Praâ a m le cristiilin séparé dn corps ntié par Fins, tkaele l'a vn hné dans b dnmbrY anlériem^. Sionalons ponr mémoirp b cataracte confeénk^, snr bqnefle nous le^îfndron» nitérienrement ^Toyez C'«farorff\

F. HtTMEn vrmtE. — Ltiiiiersécrétion avec liqnébction tin corps Titré a été observée par Voo Abmboo ; le s^ndii^» congénital a étévn égale* ment ^on Anmmi. Fleiscinann, Otlo« Arnold, ont signalé Fabsenre dn cuqt>%itré ou b division de ce corps.

t». OKmoilii. Réti>^ — La fissure rpse |€éjentgnt b choroïde et la rétine, pendant b vie intranMérine, pent p<iwtgi après b naêsance. I>ans rirèdérèmie, les procès ciKaîres n'eùstent pai!^ Dans le coloboma de llris, le corps ciliaîre présente «pielqnefeis une division correspondant à ceHe de I îrisw 1^ rvtiue iiMm|ue a>nipiôteiikHit dans certainj^ mi\ anorroanx ; A. det^rae^e a constaté l'absence des vaèsseanx de cvfte membrane. Les ner£s optî^nes présentent ansM des anomahes : le clna$nia pent ne pas eiister ; les nerfs i^^iqiies vire nuis lUns lw« W^ir injet : iHi bien il> ?ool atropines : ils n'ont pas b même Kmcuetir ou b même épai^^nr. <Hwkpi<foi5 il n*en existe i^estii^J

.^^ruérât^ vient de TT^^Çà-:, i^hKqne, et de i>^. vc$àon: n^t f^iique, rue f0mtJk, t?estun défaut île paralk^lisme iWs axes visuek L a\e visuel est «ne %ne fictive qui. portant du ct^ntre %le b rétine, traverse le mitien dn cristdbi« b pnpdle. et ^a :!s^ temùner au centre de b amenée. Je sais qa*en pndongeant en avant le^ axes %ks detix >etix. on les ferait converger, car

il) Jkn« dir f»« Oir, md dt^wfcnU u IV» la», P^ tS».

STRABISME. il

l*ins ifest pas perte à son centre; la pupille est toujours un peu plus Vol* sine de la;, portion du cercle irien qui avoisine le nez. Une expérience bien simple prouve la convergence des axes visuelê : on n*a qu'à regarder une longue allée, on la verra se rétrécir; ses bords semblent se rapprocher déplus en plus, à mesure qu'on fixe l'allée sur un point plus éloigné. Mais Tobliquité des axes visnels est si peu considérable, qn'on les considère comme paniièles. Leur direction peut être changée : ainsi Tœil est porté vers le nés, fers Torpille, vers la joue, vers le sourcil, ce qui constitue quatre Tariétésde strabisme que voici :

Yariéiés ûm rtiaUi»tnc. — !• interne ou convergent; 2* externe ou divergent; 3° inférieur ou de9cendant; U'' supérieur ou ascendant. Ces quatre variétés sont considérées comme simples. Un seul muscle serait alors aflfecté. Il peut aussi y avoir des déviations selon les rayons intermédiaires aux quatre cardinaux. Ainsi l'œil peut être porté : i"" en dedans et en haut ; 2*" en dehors et en haut ; S"" en bas et en dedans; /i"" en bas et en dehors. On suppose «lorsqu'il y a deux muscles affectés. La première variété (strabisme interne), et la plus fréquente, c'est, pour ainsi dire, une exagération de l'état naturel ; les muscles adducteurs sont, en effet, plus puissants que les abduaeurs. Les dernières variétés (strabisme inférieur et supérieur) ont été niées par plusieurs auteurs, oitre autres par Boyer, qui cependant rapporte un bel exemple de strabisnie de la dernière espèce I Le strabisme inférieur est le plus rare.

En générai, un seul œil est affecté ; quand ils le sont tous deux, c'est ordi'> Daireinent dans le même sens. La difformité est nrains choquante que lors-a* qu'un œil est porté dans un sens, et l'autre en sens opposé; le strabisme double, véritablement horrible, est celui qui est en haut d'un côté, et en bas de l'autre.

•e^rés ém «triiMiaie. — V^ degré. — C'est cdui qui a été appelé i€tkx (mit de ta vue par Ruffon : l'axe visuel est à peine dévié. Ce degré de strabisme dépend ordinairement d'une faiblesse des muscles adducteurs; on voit alors les sujets fixer les objets qui sont à portée du toucher comme s'ils éuient 6k>ignés, c'est-à-dire qu'ils ne portent pas les globes oculaires eu dedans, comme on le fait pour i-egarder quelqu'un de prds, ce qui donne à la physio^ iioiuie uue expression singulière. Quelquefois ce n'est que l'adducteur d'uÉ œil qui est affaibli ; alors, si le sujet regarde devant lui, il regarde bien ; mais si l'œil est ainsi affecté, en regardant à gauche, cet œil droit reste fixe, tandis que le gauche se dirige vers l'objet' Boyer, qui cite un exemple de cette variété de strabisme, l'appelle incomplet.

2" drgi-é. — C'est le plus fréquent : l'œil est manifestement tourné, le n<gard manifestement louche, mais la cornée n'est pas encore cachée à moitié sous la paupière, et la pupille est à découvert.

y degré. — L'œil est tellement tourné, que, momentanément, la cornée **st presi]ue entièrement cachée : on ne voit que le blanc de l'œil, la pupille est voilée ; il y a cécité momentanée. "Wardrop parie d'un sujet qui avait

12 MALADIES Dt; GLOBE OCULAUE.

perdu un œil; cdai qui lui resuit se toaniait tellemeot eo dedans, que, pour y Toir, ce inaiade éuit obligé d'appliquer le bout de Tindicateur sur le point du globe voisin de la caitMicule lacrymale, pour arrêter son immersion dans l'orbite.

€■— gfc. — Demoors prétendait que le strabisme était congénital dans certains cas. M. Dufresse-Cbassa^e, sur cinquante-quatre cas de strabisme, en a trouTé trente-quatre qui remontaient à la naissance. On peut Tattribuer alors à une sorte d'arrêt de développement, kessler prétend qu*il provient d'une habitude vicieuse de regarder que les enfants contractent dans le bas âge 11 est difficile de dire si réellement le strabisme vient de naissance ou 8*il est contracté dans les premières années de la vie. Les renseignements manquent en général pour établir le point de départ Ce qu'il y a de bien constaté, c'est que c'est là une inûnnité qu'on observe le plus souvent dans l'enfance. Il apparaît ordinairement pendant les six premières années de la vie L'inégalité dans la force de l'onl en est une cause puissante Cette inégalité porte sur les parties intrinsèques on extrinsèques de l'organe : ainsi, la Ciiblesse de la rétine fait qu'il ne se 6xe pas convenablement, et qu'il se dévie; la faiblesse ou la paralysie d'un muscle de l'onl (ait (pi'il se tourne du côté du muscle antagoniste. C'est là le stnAisme paralytique de certains auteurs Dans ces derniers temps, presque tous les strabismes ont été attribués à la rétraction des muscles. On conçoit alors que la déviation doit être du côté du muscle rétracté. Ainsi, comme c'est plus souvent le droit interne qid est rétracté, c'est le strabisme convergent qu'on observe dans le plus grand nombre des cas. Ce strabisme musculaire peut n'être que spasmodique et non permanent : c'est celui qui paraît et disparaît selon les objets qu'on regarde, celui que quelques personnes peuvent se donner à volonté ; mais la conitHMCtion peut passera l'état de contracture: le muscle alors se raccourcit, est modifié dans sa texture, et le strabisme devient permanent. S'il n'est pas permanent, en fermant l'œil sain, l'œil dévié reprend sa position normale et fonctionne comme si rien n'était ; il |)eut se porter sur le point opposé à la déviation; Dans le strabisme permanente pendant la même expérience, l'œil sain peut bien un peu se redresser, mais il nirait pas jwiqu'au point opposé à celui par lequel le muscle contracté lontraine.

L'œil dé\ié est plus faible que l'autre : on le démontre en présentant le même objet alternativement à chaque œil ; ce qui le prouve encore, ce sont les !;uérisons obtenues quand on a pu fortiher l'œil tourné , et la possibilité, pour ainsi dire, de faire psser le strabisme d'un œil à l'autre, en couvrant l'œil sain, en le condamnant aux ténèbres, et en fortifiant l'ceil malade par un exereice assidu, bien dirigé* et à une lumière convenable Sur cette idée, qui appartient à Ruiïon, est fondé le principe de traitement qui était considéré comme le plus fécond eu succès, avant la découverte de la strabotomie.

Les habitudes vicieuses, l'imitation, prodiùsent une irrégularité dans les

forces de Tceil qui donne lieu au strabisme. Les enfants qu*on couche près d*unc croisée, près d'une glace, regardent continuellement ces objets, et deviennent louches. Une jeune fille était placée à l'école de façon qu'un rayon de soleil frappait continuellement sur un œil qu'elle était obligée de tenir fenné; cet œil s'est dévié. J'ai connu des chasseurs passionnés qui louchaient de l'œil gauche, de celui qu'ils fermaient quand ils visaient, et qu'ils avaient rhabilude de tenir souvent ainsi, même quand ils ne chassaient pas. Quelquefois l'œil est porté mécaniquement sur un des points de l'orbite par une tamenr de cette cavité. Les maladies du cristallin, de la cornée, de l'iris, obligent quelquefois l'œil à des eiïorts extraordinaires pour rencontrer la lumière; de là des déviations de son axe : ainsi, la cataracte commençante, b cataracte congénitale, des taches sur la cornée, la pupille artificielle, etc. L'œil ne pouvant recevoir la lumière par son centre, se dévie afin de présenter aux rayons lumineux les points qu'ils pourront traverser. Avec le temps, cette déviation, d'abord momentanée, devient pennanente.

SyimyiAMes et dl«gB«MiUe. — Dans le plus grand nombre des cas, il n'est pas difiBcile de reconnaître le strabisme. La divergence des axes visuels est facilement constatée, quand le sujet vous regarde; vous voyez ordinaireloent un iris de face et l'autre de profil. Ordinairement aussi il y a inclinai* sonde la tête, et, pour ainsi dire, un léger torticolis; la tête, en effet, prend l'habitude de se tourner du côté de l'œil sain, de celui dont il se sert. Pour fixer les objets éloignés, les malades emploient toujours l'œil sain ; l'autre se cache, craignant, pour ainsi dire, de troubler la vision ; il est d'ailleurs sans expression. Quelquefois, cependant, le malade ùxe avec l'œil louche les objets qui sont à une grande proximité, et se sert de l'œil sain pour les objets éloignés : il y a alors un œU pour le voisinage, l'autre pour le lointain. J'ai observé le contraire sur un de mes amis. C'est un artiste distingué qui est an peu louche d'un œil ; c'est le faible, et il s'en sert pour regarder les objets éloignés; l'antre est employé à voir de près. Il y a d'un côté presbytie, et de l'autre côté myopie, et ce côté est le côté non dévié.

Quelquefois les deux yeux peuvent fixer le même objet, mais ils ne fixent pas le même point ; alors le malade voit trouble. Ce phénomène se manifeste surtout au début du strabisme, trop souvent après l'opération nécessitée par cette déviation; mais bientôt un des yeux se condamne au repos, il perd ainsi de sa force, tandis qu'il arrive le contraire à l'autre.

11 est quelquefois difficile de distinguer les diverses variétés de strabisme, et je crois, avec Sanson, que souvent on attribue à des habitudes vicieuses des strabismes qui proviennent d'une maladie cérébrale. Ainsi, chez les très jeunes sujets, il est des irritations légères de l'encéphale, des affections vermineuses dont les préludes et même les principaux symptômes sont ignorés : le strabisme seul est constaté, et on l'attribue à l'habitude que l'enfant aura contractée en regardant toujours du côté où arrive ordinairement sa nourrice, OQ bien vers un point brillant, etc. Ceci doit être signalé, car une pareille

1/i MALADIES DU GLOBB OCULAIRE.

erreur dans la cause du strabisme peut avoir de graves conséquences, puisqu'elle peut faire négliger une affection du côté du cerveau ou du côté de l'abdomen.

Je ferai encore remarquer ici que, si le plus souvent TcBil se dévie parce qu'il est originairement faible, il arrive aussi le contraire, c'est-ànlire, que l'ceil devient plus faible, parce qu'il a été dévié. Si l'on examine Tœildans ce dernier cas, ou voit qu'il a toute sa force, toute sa portée : on n'a f|u*à fermer Tautre œil pour le constater. Quand, au contraire, le strabisme est dû à une faiblesse de l'œil, on le reconnaît par la même expérience. Dans le premier cas, la cause est extrinsèque ; dans le second, elle est intrinsèque, elle dépend d'une affection de la rétine.

On voit, par cet exemple, et par ce que j'ai déjà dit des causes, que le traitement doit varier et qu'il doit souvent être impuissant Quand le strabisme provient d'une maladie de l'orbite ou de l'œil, on doit s'adresser à cet état pathologique avant tout; rarement on en a raison. D'ailleurs, il est de ces maladies qu'on ne peut et qu'on ne doit pas Uraitcr, des dispositions qu'on ne doit pas changer: ainsi, le leucome central, la pupille artificielle, l'amaurose paralytique,

TMatoMeiit, — Le strabisme qui dépend d'une habitude vicieuse est cdui qu'on guérit le plus souvent et le plus rapidement Réublir l'harmonie dans les puissances \isuellos, fortifier TœiLfaible, affaiblir l'œil fort, faire les deux choses en même temps, c'est là le principe du traitement de Buffon. Le meilleur moyen pour remplir ces indications, c'est de couvrir l'œil fort, tandis qu'on exerce l'œil laible. Cet exercice variera selon la direction vkieuse qn^aura prise le globe oculaire. Ainsi, s'il est tourné en dehors {th-aèitme divert^U , ou dirigera le regard du côté opposé, en plaçant cmivenaUement les objets; si le strabisme est convergent, on placera l'objet du côté externe; ce sera, par exemple, un livre. M. Rognetta dit avoir beaucoup amélioré ainsi une déviation en dedans, de Tonl gaudie. La malade, d*une bewité reniarquMe^ avait Tœil droit couvert d*un bandeau; elle était couchée sur le côté gauche et lisait dans un litre qui était sur une chaise b»se, à côté de la table de nuit Le strabisme fut dissipé seixe jours apr^ ce Uraitemeat : la lecture ne durait que deux heures, mais le bandeau restait •ait et jour.

Pour rendre le parallélisoie aux axesvtsnck, on a encore couvert chaque oeil d*uiie coque de noix percée au ceiitre« de lunettes noires et seulement tnnspareiites au point central, et cela pour obliger les malades à ne regarder ^ue par ce point Mais il est arrÎTé que les enfants n'ont regardé qu*avec Tonl sain : ou, quand ks deux yeux éuient airclés. ils ne se sont servis que du moins faible, et toujours un globe ocnbire a été ^ilns dévié qu'avant le tniteflwnt On a ansn conseillé lexercke au miroir: on a obligé ks malades à regarder Timage de lenr pupille, ce qni let a henuauip faitàpiés sans succès. Li HMiche nnèn^ snr k net mmà ht stubùne est éiteimit, dn côté des

tempes quand il est couvergent, ce moyen a souvent échoué quand les malades s'y s'ont habitués; quelquefois même on a obtenu un effet contraire à celui qu'on désirait , c'est-à-dire que l'œil se portait dn côté opposé i la mouche, et devenait ainsi plus louche.

L'entonnoir de Weller, les bésicles-miroirs de Yerduc, n'ont pas produit de meilleurs résultats. L'électricité ou la galvano-acupuncture a été appliquée, soit pour exciter les muscles de l'orbite, soit pour ranimer la rétina On a aussi cautérisé avec le nitrate d'argent la conjonctive au niveau du muscle affaibli pour ranimer sa contractilité. C'est Dieffenbach qui a donné ce conseil 11 a été publié quelques faits en faveur de ces moyens qui ont cependant été bientôt délaissés.

Cette opération consiste dans la section ou la résection d*nn ou de plusieurs muscks de l'œil. Ordinairement on n*cn coupe qu'un, et c'est celui du côté delà déviation. Ainsi, le muscle droit interne pour le. strabisme convergent, le droit externe pour le strabisme divergent.

Dans un livre qui ne doit reproduire que le côté digne et utile de notre art, je m'abstiendrai de dire toute l'histoire de cette opération. Voici les documents et les noms à retenir. Stromeyer publia le premier son procédé opératoire en 1838, dans un livre écrit en allemand : il vit, dans la déviation de l'œil, Teffet d'une rétraction musculaire. L'identité étiologique le conduisit à l'identité opératoire, il proposa donc la ténotomie. La méthode de ce chirurgien resta ignorée pendant toute une année en Angleterre et même en France ! Elle fut importée chez nous en 1839 (1). Bientôt le bruit court k Paris que Dieffenbach vient d'appliquer cette méthode sur le vivant et avec succès. Mais en février 18&0, aux soupçons succède la réalité. En effet, une lettre de Dieffenbach hii-roême, adressée à l'Académie des sciences, contient tes relations de plusieurs succès. Cette lettre est suivie d'une autre communication qui relate, outre de nouveaux succès, des détails opératoires qui ouvrent la voie dans laquelle se sont précipités une foule d'inventeurs de choses parfaitement trouvées, et dont les chroniques chirurgicales doivent seules conserver les noms et les actes, avec une part généreuse de ridicule et de blâme.