MÉTHODES OPÉRATOIRES

A ceux qui auront lu une description convenable, et surtout qui, ayant vu opérer une seule fois, se sont livrés à quelques exercices sur le cadavre, cette opération paraîtra d'une grande simplicité. Il s*agit de découvrir et de couper des muscles dont on connaît la position. J'ai montré leur insertion antérieur^

(1) Annales d'ocuUsUquet t. XI, p. 54, et ces Annalea |>ariaieot diaprés une iraille de Berlin (SaçktischeCmtral'Zeiiu»g),

(%o)tfX b figure 56t, p. 5 de ce Tolome^, pour que ropérateor les revoie âïant de oofiuneocer. Trois temps principanx composent toute la méthode :

1* ATant tout» il faut tenir les paupières immobiles et écartées, et décon- Trir le plus possible le globe oculaire. On y parvient avec les deux crochets que la figure 363 représente au moment de leur a|i|)lication« ou avec un dilatateur des paupières à ressort, comme celui qui est représenté figure 362.

2^ Après aïoir écarté les paupières, il faut fixer Tceil et le diriger de manière que le musde soit le phs à découvert possible. On y parvient avec des crochets aigis, des érign», conune on en voit figure 363.

3* Dans le troisième temps, U iMit d*abord mettre le roiBcle à niL Les deux crochets ou deux pinces pourront former un pli aux enveloppes du muscle, comme on fait un ph à la peau, quand on veut découvrir avec précaution im organe qu'eHe recouvre. Les deux membranes qui recouvrent le muscle sont : i"" la muqueuse oculaire ; 2* ime lame fibreuse. On peut les inciser toutes deux d*un coup, soit avec im bistouri, soit avec des ciseaiu, ce qui est plus prudent H \aut encore mieux couper en deux fois les deux enveloppes. Le muscle doit être bien dénudé, bien embrassé par le crochet et coupé complètement sans laisser une de ses fibres. D'ailleurs voici la méthode primitive, qui est encore la meiDeiUT.

MÉTHOi^ OUMXAiBE. — C*est celk c|u*on peut rapporter à Stromeyer et ^ Die&nbacb.

ggcti— ém MMirlr «raU laÉtrag dte r«eil. — Coté droit. — Le& instruments nécessaires sont : un élévateur de Peflier; un crochet double mousse, supporté par ime tige simple, pour abaisser la paupière inlérieive ; deux petits crochets aigus pour saisir la conjonctive; une paire de ciseaux coiffbes sur le plat pour rindsÎMi de cette membrane, un crochet mousse simple pour gfisser au-dessous du muscle, qui sera coupé avec les mêmes dseaux qui ont servi à Hùre la section de la conjonctive. Dans b boite à opération se trouve encore un petit crochet aigu double, que l'oiiérateiir résene pour les cas où, conune dans Tessai de M. Paufi, Tonl se tournerait ooniukivement en dedans, et provoquerait, par ce mouvement, b déchirure de b conjonctive dé^ saisie par ce crochet simple; dans ces circonstances, Q implante ce crochet dans b sclérotique, et se rend ainsi maître de TceiL Une éponge et de Tcau froide complètent TapparetL

Deux aides suflfeent, ^ b rigueur, quand il sagit d un aduhe : il en but davantage quand c*est un enbnt, ou on individu des mouvements duquel on nest pas sûr. Le malade est pbcé, couMne pour Topératioa de b cataracte, sur une chaise, vis-à-vis d*une fenêtre bien éclairée ; Topérateur est sur une autre chaise im peu phis élevée, pas tout ^ bit aii-de%ant du malade, mais un peu de côté. Un des aides se tient denièft^ le mabde et fixe b tête de celui-ci contre sa poitrine, afin qu'elle y trouve un point d*appui ; m secQod akle est an-de«ant de hii, à côté et 4 droite de Topêratenr. J'ai supposé Topération sur l'onl droit, et c'est pour im strabisaie convergent

Fig. 302.

qu*oa va couper le muscle droit interne. Le chirurgien place Télévateur de Peliier sous la paupière supérieure, et le donne à l'aide situé derrière le malade ; celui-là le prend de la main droite : l'abaisseur de la paupière inférieure est tenu par l'autre aide, qui s'assure en même temps des mains du malade, ou bien on se sert de l'instrument à ressort queje représente ici (figure 362). On voit un crochet a qui représente l'élévateur, b l'abaisseur. Avec cet instrument de M. Yelpeau, à la rigueur, on peut n'avoir qu'un aide. L'opérateur ordonne au malade de porter Tœil en dehors (pour faciliter ce mouvement, il ferme ou fait fermer l'œil sain) ; alors il implante un petit crochet aigu dans la conjonctive, près de la caroncule lacrymale. Quand l'œil reste convulsivement tourné dans l'angle interne, ce qui arrive assez souvent, n^

Topérateur prend le crochet r

de la main gauche, le glisse à plat sur le globe oculaire --'

vers l'angle interne, audessous des paupières ; après l'y avoir enfoncé à distance convenable, il imprime un léger mouvement au manche, de manière à incliner la pointe du crochet en arrière ; puis,

saisissant la conjonctive, ... ^^.

il peut tirer 1 œil en dehors.

Ce crochet est tenu par la main gauche de l'aide situé derrière le malade. Le chirurgien implante ensuite son crochet dans la conjonctive, plus près de la cornée, à la distance d'une ligne et demie de celle-ci, et« le tient luimême de la main gauche.

La ûgure 363 représente ce temps de l'opération, c'est-à-dire les implanUtions des érignes. La coQjOQCtive étant alors soulevée, en forme de pli, par les deux crochets,

VIDAL, T. Ml. — 5* ÉDIT. ^

l'opérateur, amié de ciseaux combes, coupe sur ce pli, el continue à donner de petits coups de ciseaux jnsqu'à ce (jue le muscle soit à nu, en même temps qu'avec le crochet tenu de la main gauche il porte Tceil un peu plus en dehors. Il déjwse alors les ciseaux, prend le crochet mousse, et le glisse enire la sclérotique et le nmscle ; il dégage ensuite son crochet aigu devenu inutile, et prend le crochet mousse de la main gauche devenue libre. La figure 364 représente ce temps de *o|)ération. On voit le muscle mis à nu et soulevé par le crochet. Pour terminer, on coupe le muscle sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les mêmes cisea'ix qui ont servi au premier t^mps de l'opération. Au même instant, Tœil, comme délivré du lien qui le tenait enchaîné, doit se porter dans sa position normale. On fait ensuite quelques lotions d'eau froide pour enlever le sang, el l'on ordonne au malade d'ouvrir les deux yeux i>our s'assurer s'ils sont en |)arallélisme.

Côté gauche, — Le procédé précédent n'est que légèrement modifié, et l'opération peut se faire également de la main droita L'aide, situé derrière le malade, tient l'élévateur de la main gauche et le crochet de la droite; l'opérateur Y^^m HlPrç ^n Mt^^ gauche transvei^alement au-devant du front, prend un point d'appui sur cette ré^jon, et de la main courbée tient le crochet qui doit porter l'œil en dehors.

M. Phillips (1) opère pomme Dieiïenbach ; mais il résèque une portion du muscle, et il attache m)gaf:finde importance à cette résection.

xM. Velpeaii (2) a pni devoir modifier de la manière suivante le procédé de Dieiïenbach : Les deux paupières étant préalablement écartées, soit avec un dilatateur des deux paupières, comme celui que j'ai représenté, soit avec un élévateur et un abaisseur ordinaires, ce chirurgien saisit du même coup, avec une pince à griiïcs, la conjonctive et le muscle rétracté, près de l'atlaclie de celui-ci à la sclérotique; une seconde pince à griiïes est ensuite appliquée sur la conjonctive, près de la cornée, et conliée à un aide. Une traction légère et en sens opposé de ces deux instruments détermine un repli de la muqueuse oculaire. C'est sur ce point qu'avec des ciseaux droits et mousses M. Velp^n rtlvjse, et li|conjoncti\e, et la portion du muscle saisi parla première pince. Cela fait, pour que ^ division soit complète et qu'il ne reste aucune fibre wpilble de rei)ro(juirc la dilforniité, il passe dans le fond de la plaie un croc)f^( mQpsse semblable à celui de M. Phillips, et, si cet instrument ramène une portion ^\\ JH||Scle non divisée, j) la sépare avec des ciseaux.

Seetlon dcpatascl^f |||b«»|| externe, droit sapérienr, droit Iniéricnr.

— On divise Ip droit exteime pour le strabisme divergent, qui est rare.

(1) Voyez Toiivrage du docteur Ch. Phillips : De la ténotomie sous-culanéCy ou des opérations qui se pratiquent pour la guèrison des pieds 6o<j, du torticolis, de la contracture de la main et des doigts, des fausses av.kyloses, du strabisme, delà myopie, 4u bégayement^ etc. Parif, 1841, p. 227 et suiv.

(2) Annal0$d«lackirurgie française. Paris, 1842, l. IV, p. 318, 385; t. V, p. U.

L'opération est basée sur les principes que j*ai déjà exposés ; mais on notera jeiu poiuts essentiels pour que ]es premières incisions qui doivent découvrir les muscles soient convenables : 1*^ le muscle droit externe s'insèreà 9 millimètres de la cornée, donc c'est un peu plus en arrière que le droit interne ; 2** le muscle se trouve inmiédiatement au-dessus de l'angle palpébral externe , c*esl donc au-dessus de cet angle qu'il faut le chercher.

Avant de couper le droit supérieur et le droit inférieur, on se rappellera que le premier s'insère à 8 millimètres, le second à 7 millimètres de la cornée ; il ne faudrait pas confondre l'un et l'autre avec les nmscles obliques fiorres{M>ndants.

On en est venu jusqu'à couper à la fois plusieurs de ces musclés. On a agrandi pour cela l'incision de la conjonctive, et l'on est allé aussi à la recherche de tous les muscles, qu'on a coupés. Ces opérations Hnii-ont par être estimées oooime elles le méritent, et les exorbitismes affreux auxquels elles ont donné lieu témoigneront longtemps encore de ces erreurs.

ilÉTHOD£ sous-coNJONCTiVALE. — Le désir de prévenir la procidence du globe oculaire, qu'on reproche à la méthode précédente, a conduit M. J. Guério à proposer celle méthode ; elle comprend deux procédés : procédé par dissection^ procédé pur ponction.

rarocéflé par dlsMcction. — Il consiste à détacher de la sclérotique, en riucisanl, une portion de la conjonctive et du fascia, à leur insertion au globe oculaire : à mettre le muscle rétracté à découvert, à le soulever sur une branche de ciseaux courbes à ])ointe mousse, à le couper eu travers; enfm i réappliquer exactement ces membranes divisées. Ce procédé ne s'applique qu'à quelques cas particuliers.

Pmeédc par ponction. — L'instrument cjui joue le principal rôle dans celle opération est un myotome formé d'une tige coudée terminée par une lame qui forme elle-même un angle avec la tige. Cette lame, tranchante sur sou bord convexe, est perpendiculaire au plan de la courbure de la tige, et se tennine par une extrémité arrondie et mousse.

HMinei opératoire. — Le pli du fascid étant fait et l'œil accroché, connne nous Tavons indiqué plus haut, |e chirurgien plonge, à la base de ce pli, le perforateur (instrument pointu en fer de lance, à double tranchant, légèrement c(iurbé sur le plai), dont la convexité est tournée du côte de l'œil, et l'enfonce jusqu'à ce qu'il éprouve la sensation d'une résistance, c'est-àdire qu'il ait pénétré pompiéteu)ent entre les deux feuillets du fascia et dans la loge du muscle. L'inslniment doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en évitant de lui donner une trop grande obliquité; ceci pour aller de pénétrer dans l'épaisseur du fascia et de laisser la loge du muscle en arriè|*e. Quand on s'est bien assuré que celle-ci a été ouverte, on fait décrire iiU|ioinie de l'instru^nent un petit mouvement de déviation latérale dans les deux sens, afin de détruire le cloisonnement de la loge musculaire et d'agrandir aiq»i Tci^pice sous-conjonctival dans lequel le myotome doit être

cngigié ; le perforateur est alors retiré, Undis que Taide oondniie à tendre le 1^ do £»da, de manière ^ laisser voir l'ouverture et le fond de la petite plaie. Alors on introduit le myotome coudé. Linstrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale, le tranchant en dehors et le dos de la lame correspondant au bord do muscle ^ diviser, de telle façon que le premier coude de Tinstrument (celui de la lame avec le manche; corresponde au globe oculaire et le second coude au rebord orbitaire. La lame est introduite dans cette position à travers Touvertore du iascia. Lorsqu'elle a pénétré aux trob quarts environ de sa longueur, oo hii lait décrire un petit mouvement de déviation en dehors du muscle, de manière à être certain d'en porter l'exUrémité à quelque disunce du bord de ee dernier. Alors, suivant que Ton veut diviser le corps charnu du muscle seolement, ou qu'on veut comprendre dans la section la gaine musculaire et toute Tépaisseur du fascia c|ui la constitue, Tinstrument, dans le premier cas, est glissé sous le muscle, à 3 ou 6 millimètres de la plaie extérieure, et, dans le second cas, U est enfoncé de toute l'étendue de fai bme et engagé sous le mosde dans le point le plus profond de la loge. Pour exécuter ce temps du procédé, on abaisse le manche de l'instrument, en portant légèrement l'extré mité de la lame vers le globe oculaire. Ce dernier mouvement est indispensable pour éviter de passer en devant du muscle ou d'engager Tinstrumen^ dans l'épaisseur de ses fibres. On fait pénétrer la lanoe du myotome jusqu'au deU du bord opposé du muscle. Pour s'assurer que celui-ci a été entièrement soulevé et dépassé par l'instrument, ou fait exécuter à la lame de petits mou- Tements de glissement sur le globe oculaire, dans le sens vertical, jusqu'à ce qu'on sente le dos de la lame arrêté par la résisUncedu muscle. La lame de l'instrament étant ainsi complètement abaissée et en conuct immédiat avec h sclérotique, on (ait décrire au iiunche un mouvement qui a pour but de présenter le tranchant de la lame peq:)endiculairement à la direction du muscle. Cela fait, l'opérateur, tenant toujours de la main gauche l'érigne implantée dans la sclérotique, la tire verticalement et assez fortement pour produire «ne tension assez considérable des parties à diviser, llette précaution est tout à ait indispensable au succès de l'opération, car le moindre relâchement des parties paral)*serait l'action tranchante de l'instniment. Au même moment, on exécute avec ce dernier des mouveiuents de scie contre le muscle, et la section de celui-ci est instantanément opérée. Cette division s'annonce ordinairement par un bruit de craquement et par le sentiment d'une résistance Yiincue. Lorsqu'on se borne à o|)érer la divi»ion du muscle dans sa partie la phis antérieure, sans y comprendre toute l'épaisseur de sa gaine, il suflBt d*un dfort très léger pour produire cette section ; mais, lorsqu'on le divise dans on point plus profond, il faut déployer d'assez grands efforts, et tendre fe moBcle en raison des résistances que l'on rencontre. Toutefois h division dn mosde et de sa gaine s'annonce de même par un bruit de craquement i net el le sentiment d\uie résistance vaincoe^ Pour s'assorer, dans l'on

et Taotre cas, que tout ce qu'on veut diviser Ta été complètement, on fait repasser la lame du myotome par le chemin qu'elle vient de parcourir, en résumant, en quelque façon, tous les temps de l'opération, et, s'il reste quelques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées. L'instrument étant retiré, on s'assure que la section du muscle a été complète par la déviation du globe oculaire en sens inverse, et par l'impossibilité de le ramener du côté du muscle divisé au delà de la ligne médiane. Malgré les précautions que nous venons d'indiquer, il peut arriver que le globe oculaire puisse être attiré encore d'une certaine quantité dans le sens de la déviation ; en pareille circonstance, il oe faudrait pas hésiter à réintroduire le myotome et à compléter la division des fibres qui auraient pu échapper à la première opération. Gela peut arriver, surtout lorsqu'il importe de diviser la gaine dans toute l'épaisseur dn fascia.

WwuamewÊÈemt, — Il est très simple; il consiste en lotions avec l'eau fraîche pour favoriser la résorption de l'ecchymose, qui se répand souvent sous la conjonctive oculaire, et disparaît en quelques jours. On n'ouvrira que très peu les yeux pendant les trois premiers jours ; cependant ils seront libres et seulement couverts d'un léger voile ; ou l'on conseillera l'usage de lunettes conserves. * Ou en viendrait au traitement des ophthalmies s'il se manifestait des symptômes réellement inflammatoires.

Appréciation.

L'opération du strabisme a dû être mal jugée d'abord, car on s'est hâté de montrer les résultats primitifs, qui dans le plus grand nombre des cas étaient satisfaisants. £n effet , la récidive d'une difformité ou une autre diflbrraité qui remplace celle qu'on avait voulu corriger, ne se produisent ordinairement qu'après un temps assez long, après six ou huit mois. Or, après ce temps, rien de plus fréquent que la récidive, par la méthode dite sons-conjonctivale et par la méthode ordinaire, quand un muscle seul a été divisé. Si, pour éviter la récidive en appliquant cette dernière méthode, on débride largement le feuillet fibreux qui fait l'office de suspensoir du globe oculaire; si l'on va même jusqu'à diviser plusieurs muscles, on produit une exophthalmie qui peut quelquefois être portée très loin et produire une difformité bien autrement disgracieuse qu'une loucherie même prononcée. C'est sur ce point qu'il convient de faire expliquer nettement les strabotomistes, car il leur arrive plus d'une fois de compter comme succès une opération qui aura eu pour résultat de corriger une déviation latérale du globe oculaire, an prix d'une projection antérieure de ce même organe.

La diplopie après cette opération est assez fréquente, et, ce qu'il y a de pis, c'est qu'il est impossible de dire quel est le procédé opératoire qui y eipose le phu, et celui qui pourrait la faire éviter. U est impossible aussi de

21 MAI.ADIKS Dr CLOnK IMILAIRE.

j*hVis<»r cjnHs sont li»s ras de slrabiMiu* qui, api-ès ro|W^ralion, pr6spiilpnt ce singulier phénoinèiio. Ihniri'iispnu'nt il n'esl |kïs raix» cl<» loir dispai-altre la dîpli>|Me apn^ si\« huit nutis ou un au.

I.t*s véritables arriileuts. rcnx, par rxiMuple, qui auraient pu Otrt» prévus par rannb)!;ie, lt»s iuflauunatinus superficielU*s on pmfondes, ont <^lé extrêmement raii^ La hUssnriMlu nerf optique, Touverture de Tœil, qui ne peuvent être altrihuéts qu*h une iU3!ad!x*sse exlmne, ont précisément été rausi*H*s |vir ce (pfon ap|H»lle l(»s hahiliN du métier. On ne cite c|u'un exemple de ehaeun de ces accidents, «l je connais deux ca«* d«' récité dus encore à un habile. Il ) a eu un cas dbémorrhaçir çi-a\e. Mais si Ton considèiT qti'à ces quelques accitleuts on p«»:il op;vtser, non |^s des centaines, mais des miMi«*i^ d'«»iH'nititnis ciui ont été pratiquées sans aucune es|>èce de danger piHtr le nwlade, on M^ra forcé de contenir que c'est là une opération d'une innoi'uité |mrfai(em*.'nl ét^iblio.

ntiant aux ftinst^ité^s qtii s'élè^wit sur la plaie, on les excise. Il est vrai qu>lb*s nH^idiieut quelquefois, mais alors on l«*s excise ennire. L'enfoncement de la can^ncule t^st iMin^re une difîonnité consécotiTe. mais non un arcidenL

\in<i, r»>péraii.»n qui consiste à diviser le> musdes de l'œil pour guérir Ir 5arabHm«» nVxivise |Vh^ le malade à de< -rrrr /•»».*.< >>'..'«: nuis elle e«5t le l^ux Mmxeut MJïue dune dj!Ti»rmité, qui \m?i\\ 'Mn* la re|*rndtiction de celle quV n a \ini:urorri.;et\ lud'rr.f uiilri* ditTonnil*, pîu< ^ra\r. ri*xophthalruîe. tA^nMsjuoîtumuî on iKvra >\ïlviîenir, quainl le vrabiMU-- n\*>t |>as tri's jv.':î^îu>' eî ;rjinJ 1rs vu\ > »nt n..: v^'livîn'u: ^s^iiîanîs. Dans les cas rontnm-s. c\*<»->-J.i:v quaiîd le* \i»ux s<^n»nî jvtis, enfî»nc**s dans l'orbite et ttvv '',",irht*s. '^n d.*\!a !t*s ,vv:y.\ (.'«si durs ci-^ c!rv«»n>lancfs que j'ai exémté •*- : ■ ' ''': b î^b>î?>vK» q'.ïe j'ai d ,ib>ï\l d.Vrît^* .iit^c détail, et cela a^«- i!> pi'-v.-'v -t^ r:V:?t î^e-r. .^.^a«!:c*v:x. or j'ai di*îv' euli^TOTuent le muscle, j'ai ^iéV-îi. 'jf^v:: W > \'\^A.K ryv.'}yr r.\ îe. r\ en n^.!rtN«nt l'œil. Je lui ti d^wr* îï!*r' '-.z'n* vv ■.•««* r:î ^\m\. oni a m^t'iN-^ IVxhmiKr d'un orbite wl K îî>.t înv* ivvr::d :wM\î .a;!h\

1^:^ i»v:'rj î '>;vv\i;'t .v.ir, jMr.sjn-.* t'i-^: l'ex »«»*i:ltt!m!'* qiiî esrf. en fin de <\V!\>: . • 5 Tt'.vi ■•*; v.vttîHTi: .v c-, îî-.* .:^-î*\f ■- Nr^.>v». .« devrait préférer b rv'.hxîe >*:tN. . ^'li vur'xjK, e^îj n tx|>'.^' ^vis ît crîv dîflMTniîé. D'abord ctVT «'t-s; '.^ V p ^'.x i>ïii» ^ :> T*fx^r^<": s;t>< ;: ^îm^ lir5»'«nKt»t b ronjonclive «• wv?. >« -.vîti >î*;^v.of î>??'S'<:!'v «». v^*^^ '•: "«^ \'.v-< tî.y>rk'f beanconp sur >f ^-^ "î >:»s«>r*^r.?r d -'ir-!, •. ^ >>i-j tx^^'-Thi'w'^, or cr n'est ï>as h rswnç'ï'm^ir *?r. ^«sr.fv ^.s ■mv**^ ■*^'- -r^ ^' ■ ^* i**^' ''w^^fe. mats les

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